El debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos ha sido un tema político centrado en el aumento de la cobertura médica, la reducción de los costos, la reforma del seguro y la filosofía de su prestación, financiación y participación del gobierno.
Detalles
Durante la presidencia de Barack Obama , quien hizo una intensa campaña para lograr la reforma de la atención médica , en marzo de 2010 se promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA).
En la próxima administración, el presidente Trump dijo que el sistema de salud debería funcionar sobre la base de los principios del libre mercado. Respaldó un plan de siete puntos para la reforma del sistema de salud:
- derogar Obamacare
- Reducir las barreras a la venta interestatal de seguros médicos.
- instituir una deducción de impuestos completa para los pagos de primas de seguros para individuos
- hacer que las cuentas de ahorro de salud sean heredables
- requieren transparencia de precios
- subvención global de Medicaid a los estados
- permitir más proveedores de medicamentos en el extranjero a través de la reducción de las barreras regulatorias
También sugirió que hacer cumplir las leyes de inmigración podría reducir los costos de atención médica. [1]
La administración Trump hizo esfuerzos para derogar la ACA y reemplazarla con una política de salud diferente (conocida como un enfoque de "derogación y reemplazo" ), pero nunca logró hacerlo a través del Congreso. [2] Luego, la administración se unió a una demanda que busca anular la ACA, y la Corte Suprema acordó a principios de marzo de 2020 que conocería el caso. Según la programación normal, el caso se conocería en el otoño de 2020 y se decidiría en la primavera de 2021. Sin embargo, como la Corte Suprema posteriormente hizo una pausa en respuesta a la pandemia de coronavirus , no está claro cuándo se escuchará el caso. [3]
Debate de costos
Los costos de atención médica en EE. UU. Fueron de aproximadamente $ 3.2 billones o casi $ 10,000 por persona en promedio en 2015. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32%), servicios médicos y clínicos (20%) y medicamentos recetados (10%). [4] Los costos de EE. UU. En 2016 fueron sustancialmente más altos que en otros países de la OCDE, con un 17.2% del PIB frente al 12.4% del PIB del siguiente país más caro (Suiza). [5] A escala, una diferencia del 5% del PIB representa alrededor de $ 1 billón o $ 3,000 por persona. Algunas de las muchas razones citadas para el diferencial de costos con otros países incluyen: Costos administrativos más altos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; mayores costos por los mismos productos y servicios; volumen / combinación de servicios más costoso con un mayor uso de especialistas más costosos; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos versus cuidados paliativos; menor uso de la intervención del gobierno en la fijación de precios; y niveles de ingresos más altos que impulsan una mayor demanda de atención médica. [6] [7] [8] Los costos de la atención médica son un factor fundamental de los costos del seguro médico, lo que genera desafíos en la asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA / Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. [9]
En 2009, EE. UU. Tuvo los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) del mundo, con un estimado de 50,2 millones de ciudadanos (aproximadamente el 16% de la población estimada en septiembre de 2011 de 312 millones) sin cobertura de seguro. Algunos críticos de la reforma replican que casi cuatro de cada diez de estos no asegurados provienen de un hogar con ingresos superiores a $ 50,000 por año y, por lo tanto, podrían no estar asegurados voluntariamente u optar por pagar los servicios de atención médica en un "pago por uso". "base. [10] Además, se estima que 77 millones de Baby Boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que, combinado con un aumento anual significativo en los costos de atención médica por persona, supondrá una enorme presión presupuestaria para los gobiernos estatales y federales de EE. [11] El mantenimiento de la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de los EE. UU. Depende significativamente de que se controlen los costos de la atención médica. [12]
Calidad de atención
Existe un importante debate sobre la calidad del sistema de salud de EE. UU. En relación con los de otros países. Médicos por un Programa Nacional de Salud , un grupo de defensa política, ha afirmado que una solución de mercado libre para la atención médica proporciona una atención de menor calidad, con tasas de mortalidad más altas, que los sistemas financiados con fondos públicos. [13] La calidad de las organizaciones de mantenimiento de la salud y la atención administrada también han sido criticadas por este mismo grupo. [14]
Según un informe de 2015 de The Commonwealth Fund , aunque Estados Unidos paga casi el doble por habitante por concepto de atención médica que otros países ricos con atención médica universal, los resultados de los pacientes son peores. Estados Unidos tiene la esperanza de vida más baja en general y la tasa de mortalidad infantil es la más alta y, en algunos casos, el doble en comparación con otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). [15] También se destacan en este informe los datos que muestran que aunque los estadounidenses tienen uno de los porcentajes más bajos de fumadores diarios, tienen la tasa de mortalidad más alta por enfermedades cardíacas, una tasa de obesidad significativamente más alta y más amputaciones debido a la diabetes. Otros problemas relacionados con la salud que se destacaron fueron que los estadounidenses mayores de 65 años tienen un porcentaje más alto de población con dos o más afecciones crónicas y el porcentaje más bajo de ese grupo de edad que vive.
Según un estudio de 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los sistemas financiados con fondos públicos de las naciones industrializadas gastan menos en atención médica, tanto como porcentaje de su PIB como per cápita, y disfrutan de resultados superiores de atención médica basados en la población. [16] Sin embargo, el comentarista conservador David Gratzer y el Instituto Cato , un grupo de expertos libertario , han criticado el método de comparación de la OMS por ser parcial; el estudio de la OMS calificó a los países por tener tratamiento de salud privado o de pago y calificó a los países en comparación con su desempeño de atención médica esperado, en lugar de comparar objetivamente la calidad de la atención. [17] [18]
Algunos investigadores médicos dicen que las encuestas de satisfacción del paciente son una forma deficiente de evaluar la atención médica. Investigadores de RAND Corporation y el Departamento de Asuntos de Veteranos pidieron a 236 pacientes de edad avanzada en dos planes de atención administrada diferentes que calificaran su atención y luego examinaron la atención en los registros médicos, como se informa en Annals of Internal Medicine . No hubo correlación. "Las calificaciones de los pacientes sobre la atención médica son fáciles de obtener e informar, pero no miden con precisión la calidad técnica de la atención médica", dijo John T. Chang, UCLA , autor principal. [19] [20] [21]
Hay pérdidas de salud debido a un seguro médico insuficiente. Un estudio de Harvard de 2009 publicado en el American Journal of Public Health encontró más de 44,800 muertes en exceso anualmente en los Estados Unidos debido a que los estadounidenses carecen de seguro médico. [22] [23] En términos más generales, las estimaciones del número total de personas en los Estados Unidos, ya sean aseguradas o no, que mueren debido a la falta de atención médica se estimaron en un análisis de 1997 en casi 100.000 por año. [24]
Un artículo de 2007 de The BMJ por Steffie Woolhandler y David Himmelstein argumentó enérgicamente que el modelo de atención médica de los Estados Unidos brindaba una atención inferior a precios inflados, y afirmó además: "El mal desempeño de la atención médica de EE. UU. Es directamente atribuible a la dependencia de los mecanismos del mercado y de -Empresas lucrativas y debería advertir a otras naciones de este camino ". [25]
Costo y eficiencia
Estados Unidos gasta una mayor proporción de su PIB en atención médica (19%) que cualquier otro país del mundo, excepto Timor Oriental (Timor-Leste). [26] El número de empleadores que ofrecen seguro médico está disminuyendo. Los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando rápidamente: desde 2001, las primas para la cobertura familiar han aumentado un 78%, mientras que los salarios han aumentado un 19% y los precios han aumentado un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . [27]
Los seguros privados en los Estados Unidos varían mucho en su cobertura; Un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairs estimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban subasegurados en 2003. Los subasegurados eran significativamente más propensos que aquellos con un seguro adecuado a renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para tales artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el seguro insuficiente afecta de manera desproporcionada a las personas con ingresos más bajos: el 73% de los asegurados insuficientes en la población del estudio tenían ingresos anuales por debajo del 200% del nivel federal de pobreza. [28]
Sin embargo, un estudio publicado por Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el plan típico de la organización de proveedores preferidos (PPO) de grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o la Opción estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [29] Un indicador de las consecuencias de la cobertura de atención médica inconsistente de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las bancarrotas personales involucran facturas médicas, [30] aunque otras fuentes lo disputan. [31]
Los defensores de las reformas de la atención médica que implican la expansión de la participación del gobierno para lograr la atención médica universal argumentan que la necesidad de proporcionar ganancias a los inversores en un sistema de salud predominantemente de libre mercado, y el gasto administrativo adicional, tienden a aumentar los costos, lo que lleva a una prestación más cara. [13]
Según el economista y exsecretario de Trabajo de Estados Unidos, Robert Reich , sólo una "gran opción pública nacional " puede obligar a las compañías de seguros a cooperar, compartir información y reducir costos. Las " cooperativas de seguros " dispersas y localizadas son demasiado pequeñas para hacer eso y están "diseñadas para fracasar" por las fuerzas adineradas que se oponen a la reforma democrática del sistema de salud. [32] [33]
Impacto en la productividad económica de EE. UU.
El 1 de marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett dijo que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados los coloca en una desventaja competitiva. Comparó aproximadamente el 17% del PIB gastado por EE. UU. En atención médica con el 9% del PIB gastado por gran parte del resto del mundo, señaló que EE. UU. Tiene menos médicos y enfermeras por persona, y dijo, “ese tipo de el costo, en comparación con el resto del mundo, es como una tenia que devora nuestro cuerpo económico ". [34]
Alegaciones de desperdicio
En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Dr. Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención médica es un desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) sobretratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema, (4) las reglas onerosas y (5) el fraude. [36]
Ideas de reforma
Durante un discurso de junio de 2009, el presidente Barack Obama esbozó su estrategia de reforma. Mencionó el mantenimiento de registros electrónicos, la prevención de afecciones costosas, la reducción de la obesidad, la reorientación de los incentivos de los médicos de la cantidad de atención a la calidad, la agrupación de pagos para el tratamiento de afecciones en lugar de los servicios específicos, la mejor identificación y comunicación de los tratamientos más rentables y la reducción de la medicina defensiva. . [37]
El presidente Obama describió además su plan en un discurso de septiembre de 2009 en una sesión conjunta del Congreso. Su plan menciona: neutralidad del déficit; no permitir que las compañías de seguros discriminen en función de condiciones preexistentes; poner un tope a los gastos de bolsillo; creación de una bolsa de seguros para particulares y pequeñas empresas; créditos fiscales para personas físicas y pequeñas empresas; comisiones independientes para identificar fraude, despilfarro y abuso; y proyectos de reforma por negligencia, entre otros temas. [38] [39]
El director de la OMB, Peter Orszag, describió aspectos de la estrategia de la administración Obama durante una entrevista en noviembre de 2009: "Para ayudar a contener el crecimiento de los costos [de Medicare y Medicaid] a largo plazo, necesitamos un nuevo sistema de atención médica que haya digitalizado la información ... en en el que esa información se utiliza para evaluar lo que funciona y lo que no de manera más inteligente, y en el que estamos pagando por calidad en lugar de cantidad al mismo tiempo que fomentamos la prevención y el bienestar ". También abogó por la agrupación de pagos y las organizaciones de atención responsable , que recompensan a los médicos por el trabajo en equipo y los resultados de los pacientes. [12]
El presidente y director ejecutivo de Mayo Clinic , Denis Cortese, ha abogado por una estrategia general para guiar los esfuerzos de reforma. Argumentó que Estados Unidos tiene la oportunidad de rediseñar su sistema de salud y que existe un amplio consenso de que la reforma es necesaria. Articuló cuatro "pilares" de tal estrategia: [40]
- Centrarse en el valor, que definió como la relación entre la calidad del servicio prestado y el costo;
- Pagar y alinear los incentivos con el valor;
- Cubra a todos;
- Establecer mecanismos para mejorar el sistema de prestación de servicios de salud a largo plazo, que es el medio principal a través del cual se mejoraría el valor.
Al escribir en The New Yorker , el cirujano Atul Gawande distinguió además entre el sistema de prestación, que se refiere a cómo se brindan los servicios médicos a los pacientes, y el sistema de pago, que se refiere a cómo se procesan los pagos por los servicios. Argumentó que la reforma del sistema de prestación de servicios es fundamental para controlar los costos, pero que la reforma del sistema de pagos (por ejemplo, si el gobierno o las aseguradoras privadas procesan los pagos) es considerablemente menos importante pero atrae una parte desproporcionada de atención. Gawande argumentó que las mejoras y ahorros dramáticos en el sistema de entrega tomarán "al menos una década". Recomendó cambios que aborden la sobreutilización de la atención médica; la reorientación de los incentivos en el valor más que en las ganancias; y análisis comparativo del costo del tratamiento entre varios proveedores de atención médica para identificar las mejores prácticas. Argumentó que este sería un proceso iterativo y empírico y debería ser administrado por un "instituto nacional para la prestación de servicios de salud" para analizar y comunicar las oportunidades de mejora. [41]
Uso de la investigación de efectividad comparativa
Pueden estar disponibles varias alternativas de tratamiento para una afección médica determinada, con costos significativamente diferentes, pero sin diferencias estadísticas en el resultado. Dichos escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención, al tiempo que se reducen significativamente los costos, a través de la investigación de efectividad comparativa . Escribiendo en el New York Times , David Leonhardt describió cómo el costo del tratamiento de la forma más común de cáncer de próstata de crecimiento lento en etapa temprana varía desde un promedio de $ 2,400 (espera vigilante para ver si la condición se deteriora) hasta tan alto como $ 100,000 (radioterapia): [42]
Según el economista Peter A. Diamond y la investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica por persona en los EE. UU. También varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en el resultado. [43]
La investigación de la eficacia comparativa ha demostrado que es posible lograr importantes reducciones de costes. Peter Orszag, director de OMB , declaró: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare se podrían ahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de costo alto y medio se pudiera reducir al nivel de áreas de bajo costo". [41]
Reforma de incentivos médicos
Los críticos han argumentado que el sistema de salud tiene varios incentivos que impulsan comportamientos costosos. Dos de ellos incluyen: [44]
- Por lo general, a los médicos se les paga por los servicios prestados en lugar de un salario. Este sistema de pago (que a menudo se denomina " pago por servicio ") proporciona un incentivo financiero para aumentar los costos del tratamiento proporcionado.
- Los pacientes que están totalmente asegurados no tienen ningún incentivo financiero para minimizar el costo al elegir entre alternativas. El efecto general es aumentar las primas de seguros para todos.
Reformas de seguros
El debate ha involucrado ciertas prácticas de la industria de seguros, como la imposición de topes a la cobertura, el alto nivel de copagos incluso para servicios esenciales como procedimientos preventivos, la negativa de muchas aseguradoras a cubrir condiciones preexistentes o agregar una carga de prima para estos. condiciones y prácticas que algunas personas consideran atroces, como la carga adicional de primas para las mujeres, la consideración de haber sido agredida previamente por una pareja como una condición preexistente, e incluso la cancelación de pólizas de seguro por motivos muy endebles cuando un reclamante que ha pagado muchas primas presenta una afección médica potencialmente costosa.
Varias propuestas legislativas que se están considerando seriamente proponen multar a los empleadores más grandes que no brinden un estándar mínimo de seguro médico y exigir que las personas compren un seguro médico privado. Esta es la primera vez que el gobierno federal ha ordenado a las personas que compren un seguro, aunque casi todos los estados del sindicato exigen actualmente la compra de un seguro de automóvil. La legislación también grava ciertas pólizas de seguro de pago muy alto (las llamadas "pólizas Cadillac") para ayudar a financiar los subsidios para los ciudadanos más pobres. Estos se ofrecerán en una escala móvil a las personas que ganen menos de cuatro veces el nivel de pobreza federal para que puedan comprar un seguro médico si no están cubiertos por su empleador.
El tema de la concentración de poder por parte de la industria de seguros también ha sido un foco de debate, ya que en muchos estados muy pocas grandes aseguradoras dominan el mercado. La legislación que proporcionaría la opción de una aseguradora sin fines de lucro inspirada en Medicare pero financiada con primas de seguros ha sido un tema polémico. Se debatió mucho sobre Medicare Advantage y las ganancias de las aseguradoras que lo vendían. [45]
Algunas propuestas incluyen la opción de una aseguradora sin fines de lucro inspirada en Medicare (a veces llamada la "opción del gobierno"). Los legisladores demócratas han apoyado en gran medida los esfuerzos de reforma propuestos, mientras que los republicanos han criticado la opción del gobierno o la regulación ampliada de la atención médica.
La GAO informó en 2002 (utilizando datos de 2000) que: "La mediana del número de transportistas autorizados en el mercado de grupos pequeños por estado era de 28, con un rango de 4 en Hawái a 77 en Indiana. La mediana de la participación de mercado del transportista más grande era alrededor del 33 por ciento, con un rango de alrededor del 14 por ciento en Texas a alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte ". [46]
La GAO informó en 2008 (utilizando datos de 2007 en su mayor parte) que: "El número medio de operadores con licencia en el mercado de grupos pequeños por estado era 27. La participación de mercado promedio del operador más grande en el mercado de grupos pequeños era de aproximadamente 47% , con un rango de alrededor del 21% en Arizona a alrededor del 96% en Alabama. En 31 de los 39 estados que proporcionan información sobre la participación de mercado, el operador principal tenía una participación de mercado de un tercio o más. Los cinco operadores más grandes en el mercado de grupos pequeños , cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 34 de los 39 estados que suministran esta información, y representaron el 90% o más en 23 de estos estados ... la participación de mercado mediana de todos los operadores de BCBS en 38 estados reportar esta información en 2008 fue de aproximadamente 51%, en comparación con el 44% reportado en 2005 y el 34% reportado en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años ". [47]
Reforma fiscal
La Oficina de Presupuesto del Congreso también ha descrito cómo el tratamiento fiscal de las primas de seguros puede afectar el comportamiento: [48]
Un factor que perpetúa las ineficiencias en la atención médica es la falta de claridad con respecto al costo del seguro médico y quién asume ese costo, especialmente el seguro médico basado en el empleo. Los pagos de los empleadores por el seguro médico basado en el empleo y casi todos los pagos de los empleados por ese seguro están excluidos de los impuestos sobre la renta individual y la nómina. Aunque tanto la teoría como la evidencia sugieren que los trabajadores en última instancia financian su seguro basado en el empleo a través de un salario neto más bajo, el costo no es evidente para muchos trabajadores ... Si aumenta la transparencia y los trabajadores ven cuánto se están reduciendo sus ingresos para los empleadores ' contribuciones y lo que están pagando esas contribuciones, podría haber un cambio más amplio en la conciencia de costos que cambie la demanda.
En noviembre de 2009, The Economist estimó que gravar el seguro médico proporcionado por el empleador (que actualmente está exento de impuestos) agregaría $ 215 mil millones por año a los ingresos fiscales federales durante los períodos 2013-2014. [49] Peter Singer escribió en The New York Times que la exclusión actual de las primas de seguros de la compensación representa un subsidio de $ 200 mil millones para la industria de seguros privados y que probablemente no existiría sin él. [50] En otras palabras, los contribuyentes podrían estar más inclinados a cambiar el comportamiento o el sistema mismo si estuvieran pagando $ 200 mil millones más en impuestos cada año relacionados con el seguro médico. Para poner esta cantidad en perspectiva, el gobierno federal recaudó $ 1,146 mil millones en impuestos sobre la renta en 2008, [51] por lo que $ 200 mil millones representan un aumento del 17,5% en la tasa impositiva efectiva.
Paneles asesores independientes
El presidente Obama ha propuesto un "Panel Asesor Independiente de Medicare" (IMAC) para hacer recomendaciones sobre la política de reembolso de Medicare y otras reformas. La investigación de la eficacia comparativa sería una de las muchas herramientas que utiliza el IMAC. El concepto IMAC fue respaldado en una carta de varios destacados expertos en políticas de salud, como lo resumió el director de la OMB , Peter Orszag : [52]
Su apoyo a la propuesta del IMAC subraya lo que los analistas de salud más serios han reconocido durante algún tiempo: que avanzar hacia un sistema de salud que enfatice la calidad en lugar de la cantidad requerirá un esfuerzo continuo, y que un objetivo clave de la legislación debe ser establecer estructuras (como IMAC) que facilitan dicho cambio a lo largo del tiempo. Y, en última instancia, sin una estructura que ayude a contener los costos a largo plazo a medida que evoluciona el mercado de la salud, nada más que hagamos en política fiscal importará mucho, porque eventualmente el aumento de los costos de atención médica abrumará el presupuesto federal.
Tanto el director ejecutivo de Mayo Clinic, el Dr. Denis Cortese, como el cirujano / autor Atul Gawande, han argumentado que dichos paneles serán fundamentales para reformar el sistema de prestación de servicios y mejorar el valor. El columnista del Washington Post , David Ignatius, también recomendó que el presidente Obama contrate a alguien como Cortese para que tenga un papel más activo en la conducción de los esfuerzos de reforma. [53]
Reducir la obesidad
La prevención de la obesidad y el sobrepeso presenta una importante oportunidad para reducir costos. Los Centros para el Control de Enfermedades informaron que aproximadamente el 9% de los costos de atención médica en 1998 fueron atribuibles al sobrepeso y la obesidad, o tanto como $ 93 mil millones en dólares de 2002. Casi la mitad de estos costos fueron pagados por el gobierno a través de Medicare o Medicaid. [54] Sin embargo, en 2008, los CDC estimaron que estos costos casi se habían duplicado a $ 147 mil millones. [55] Los CDC identificaron una serie de afecciones costosas que es más probable que ocurran debido a la obesidad. [56] Los CDC publicaron una serie de estrategias para prevenir la obesidad y el sobrepeso, que incluyen: hacer que los alimentos y bebidas saludables estén más disponibles; apoyar la elección de alimentos saludables; alentar a los niños a ser más activos; y la creación de comunidades seguras para apoyar la actividad física. [57] [58] Se estima que el 26% de los adultos de EE. UU. En 2007 eran obesos, en comparación con el 24% en 2005. Las tasas estatales de obesidad oscilaron entre el 18% y el 30%. Las tasas de obesidad fueron aproximadamente iguales entre hombres y mujeres. [59] Algunos han propuesto un llamado " impuesto sobre las grasas " para proporcionar incentivos para un comportamiento más saludable, ya sea mediante la imposición del impuesto a los productos (como los refrescos) que se cree que contribuyen a la obesidad, [60] o a las personas sobre la base de medidas corporales, como se hace en Japón. [61]
Racionamiento de la atención
El racionamiento de la atención médica puede referirse a la restricción de la prestación de servicios de atención médica en función de una serie de criterios objetivos o subjetivos. El republicano Newt Gingrich argumentó que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones de atención médica, a lo que se refirió como un tipo de racionamiento de la atención médica. [62] El presidente Obama ha argumentado que la atención médica de EE. UU. Ya está racionada, en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes , con casi 46 millones de personas sin seguro. Argumentó que a millones de estadounidenses se les niega la cobertura o enfrentan primas más altas como resultado de condiciones médicas preexistentes. [63]
Peter Singer escribió en el New York Times en julio de 2009 que la atención médica está racionada en los Estados Unidos y defendió la mejora de los procesos de racionamiento: [64]
La atención de la salud es un recurso escaso y todos los recursos escasos están racionados de una forma u otra. En los Estados Unidos, la mayor parte de la atención médica se financia de manera privada, por lo que la mayor parte del racionamiento es por precio: usted obtiene lo que usted, o su empleador, pueden pagar para asegurarlo ... Racionar la atención médica significa obtener valor por los miles de millones que gastamos al establecer límites sobre los tratamientos que deben pagarse con cargo al erario público. Si racionamos, no estaremos emitiendo cheques en blanco a las compañías farmacéuticas por sus medicamentos patentados, ni pagaremos por los procedimientos que los médicos decidan recomendar. Cuando los fondos públicos subsidian la atención médica o la brindan directamente, es una locura no intentar obtener una buena relación calidad-precio. El debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos debe partir de la premisa de que alguna forma de racionamiento de la atención de la salud es inevitable y deseable. Entonces podemos preguntar, ¿Cuál es la mejor manera de hacerlo? "
Según PolitiFact, las compañías de seguros de salud privadas ya racionan la atención médica por ingresos, negando el seguro médico a las personas con afecciones preexistentes y poniendo límites a los pagos del seguro de salud. El racionamiento existe ahora y seguirá existiendo con o sin reforma del sistema de salud. [65] David Leonhardt también escribió en el New York Times en junio de 2009 que el racionamiento es parte de la realidad económica: "La elección no es entre racionar y no racionar. Es entre racionar bien y racionar mal. Dado que Estados Unidos dedica mucho más de su economía a la atención médica que otros países ricos, y obtiene peores resultados en muchas medidas, es difícil argumentar que ahora estamos racionando de manera muy racional ". [66]
Los comentarios del panel de la muerte de Palin se basaron en las ideas de Betsy McCaughey . [67] [68] Durante 2009, la ex gobernadora de Alaska Sarah Palin escribió en contra del presunto racionamiento, refiriéndose a lo que, según su interpretación, era un "panel de muerte" "francamente malvado" en la legislación de reforma actual conocida como HR 3200 Sección 1233 . [68] Sin embargo, Palin apoyó discusiones similares sobre el final de la vida y directivas anticipadas para los pacientes en 2008. [69] Los defensores del plan indicaron que la legislación propuesta HR 3200 permitiría a Medicare por primera vez cubrir las consultas entre pacientes y médicos sobre pacientes terminales. planificación de la vida, incluidas las discusiones sobre la redacción de un testamento en vida o la planificación de un tratamiento de hospicio. Los pacientes pueden buscar este tipo de asesoramiento por su cuenta, pero no es necesario. La disposición limitaría la cobertura de Medicare a una consulta cada cinco años. [70] El representante Earl Blumenauer , demócrata de Oregón, quien patrocinó la disposición de consejería para el fin de la vida HR 3200, dijo que la medida bloquearía los fondos para la consejería que presenta el suicidio o el suicidio asistido como una opción, y llamó referencias a paneles de muerte o eutanasia "adormece la mente". [71] El senador republicano Johnny Isakson , quien copatrocinó una provisión de consejería para el final de la vida en 2007, calificó el reclamo de eutanasia como "una locura". [72] Los analistas que examinaron la disposición sobre el final de la vida que Palin citó están de acuerdo en que la afirmación de Palin es incorrecta. [73] [74] [75] [76] [77] Según TIME y ABC, Palin y Betsy McCaughey hicieron afirmaciones falsas de eutanasia. [68] [78] [79]
El requisito federal de que los hospitales ayuden a los pacientes con cosas como testamentos en vida comenzó cuando el republicano George HW Bush era presidente. La sección 1233 simplemente permite que se les pague a los médicos por su tiempo. [73] Sin embargo, una encuesta de la NBC indica que en agosto de 2009, el 45% de los estadounidenses creían en la historia del panel de la muerte. [80]
El columnista de Slate , Christopher Beam, usó el término "muertos" para referirse a aquellos que creían que el racionamiento y la eutanasia serían probables para las personas mayores. El Rachel Maddow Mostrar transmitió un programa llamado "Obama y los deathers" en la que se discutió Maddow teorías de la conspiración que incluía "un plan secreto para matar a las personas de edad." Daily Kos y otros sitios web habían usado el término durante aproximadamente una semana antes de que Hari Sevugan , portavoz nacional del Comité Nacional Demócrata , enviara un correo electrónico con el asunto "Murkowski: Deathers 'Lying' 'Inciting Fear'". El mensaje incluía un artículo sobre unadeclaración en el ayuntamiento de la senadora Lisa Murkowski , una republicana de Alaska, de que ninguna versión de la reforma de la salud incluía "paneles de muerte".
Sevugan explicó el término "muertos" a Patricia Murphy , quien solía escribir una columna del Politics Daily llamada "The Capitolist":
Por "deather" me refiero a un oponente al cambio que a sabiendas está difundiendo información falsa sobre la existencia de un supuesto "panel de muerte" en los planes de reforma del seguro médico a pesar de que la afirmación ha sido desacreditada repetida e inequívocamente por organizaciones independientes de verificación de hechos. Al igual que los " birthers ", los "deathers" mienten vergonzosamente y trafican con rumores difamatorios para incitar al miedo y lograr su objetivo político declarado de descarrilar al presidente de los Estados Unidos. [81]
Otros, como el exsecretario de Comercio republicano Peter G. Peterson , han indicado que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas de Estados Unidos y los billones de dólares de las obligaciones de Medicare no financiadas. Calculó que entre el 25% y el 33% de los servicios de salud se prestan a los que se encuentran en los últimos meses o años de vida y abogó por las restricciones en los casos en que no se pueda mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos de salud del gobierno, mediante el establecimiento de límites de gasto y reglas de pago por uso que requieren aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que se requerirá una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Todas estas cuestiones se abordarían bajo la égida de una comisión de reforma fiscal. [82]
Costos por negligencia médica y límites a la reparación (agravio)
Los críticos han argumentado que los costos de la negligencia médica son significativos y deben abordarse mediante una reforma de responsabilidad civil . [83] Al mismo tiempo, una investigación de Hearst Newspapers concluyó que hasta 200.000 personas mueren por año por errores médicos e infecciones en los Estados Unidos. [84] Ninguno de los tres proyectos de ley principales en consideración reduce los daños recuperables en las demandas por agravio . La negligencia médica, como los errores médicos que causan daños a los pacientes, tiene varios costos directos e indirectos:
- premios del jurado a lesionados;
- compensación de trabajadores ;
- reducción de la productividad del trabajador como resultado de una lesión;
- dolor y sufrimiento de los heridos;
Cuánto son estos costos es un tema de debate. Algunos han argumentado que las demandas por negligencia son un factor importante en los costos médicos. [85] Sin embargo, el costo directo de las demandas por negligencia asciende a solo alrededor del 0,5% de todo el gasto en atención médica, y un estudio de Harvard de 2006 mostró que más del 90% de las demandas por negligencia examinadas contenían evidencia de lesiones al paciente y que las demandas frívolas eran generalmente fácilmente desestimado por los tribunales. [86] Un estudio de 2005 estimó el costo en alrededor del 0,2%, y en 2009 la aseguradora WellPoint Inc. dijo que "la responsabilidad no estaba impulsando las primas". [87] Contando los costos directos e indirectos, otros estudios estiman que el costo total de la negligencia "está vinculado a" entre el 5% y el 10% de los costos médicos totales de los Estados Unidos. [87] Un informe de 2004 de la Oficina de Presupuesto del Congreso colocó los costos de negligencia médica en el 2% del gasto en salud de EE. UU. E "incluso reducciones significativas" harían poco para reducir el crecimiento de los gastos de atención médica. [87]
El columnista conservador Charles Krauthammer argumentó que se podrían ahorrar entre $ 60 y 200 mil millones por año a través de la reforma de responsabilidad civil. [ cita requerida ] El médico y ex presidente del Comité Nacional Demócrata, Howard Dean, explicó por qué la reforma de responsabilidad civil no es parte de los proyectos de ley que se están considerando: "Cuando se va a aprobar un proyecto de ley realmente enorme como ese, cuanto más se le pone, más enemigos que crea, ¿verdad? ... Y la razón por la que la reforma de responsabilidad civil no está en el proyecto de ley es porque las personas que la redactaron no querían contratar a los abogados litigantes además de a todos los demás a los que se enfrentaban. la simple verdad." [88]
Sin embargo, incluso una reforma de responsabilidad civil exitosa podría no conducir a una menor responsabilidad agregada: por ejemplo, los comentaristas médicos han argumentado que el actual sistema de honorarios contingentes sesga el litigio hacia casos de alto valor mientras ignora los casos pequeños meritorios; Por lo tanto, alinear el litigio más estrechamente con el mérito podría aumentar el número de laudos pequeños, compensando cualquier reducción en los laudos importantes. [89] Un estudio de Nueva York encontró que solo el 1,5% de la negligencia hospitalaria dio lugar a reclamaciones; Además, la CBO observó que "los proveedores de atención médica generalmente no están expuestos al costo financiero de su propio riesgo de negligencia porque tienen un seguro de responsabilidad civil, y las primas de ese seguro no reflejan los registros o los estilos de práctica de los proveedores individuales, sino de manera más general factores como la ubicación y la especialidad médica ". [90] Dado que la responsabilidad total es pequeña en relación con la cantidad que pagan los médicos en primas del seguro por negligencia, se han propuesto mecanismos alternativos para reformar el seguro por negligencia. [91]
Abordar la escasez de médicos, enfermeras y capacidad hospitalaria
Estados Unidos enfrenta una escasez de médicos y enfermeras que se prevé que empeore a medida que Estados Unidos envejece, lo que puede hacer subir el precio de estos servicios. En un artículo de The Washington Post , el cardiólogo Arthur Feldman citó varios estudios que indican que Estados Unidos se enfrenta a una escasez "crítica" de médicos, incluidos unos 1.300 cirujanos generales para 2010. [92]
La Academia Estadounidense de Médicos de Familia predice una escasez de 40.000 médicos de atención primaria (incluidos médicos de familia, medicina interna, pediatría y obstetricia / ginecología) para 2020. El número de estudiantes de medicina que eligen la especialidad de atención primaria se ha reducido en un 52% desde 1997. Actualmente , solo el 2% de los graduados de la escuela de medicina eligen la atención primaria como carrera. Una enmienda al proyecto de ley de salud del Senado incluye $ 2 mil millones en fondos durante 10 años para crear 2,000 nuevos espacios de capacitación para residentes orientados a la medicina de atención primaria y cirugía general. Escribiendo en Forbes, un médico argumentó que esta es una "pequeña curita en el mejor de los casos", que aboga por reembolsos completos de préstamos y puestos garantizados al graduarse. [93]
Estados Unidos tenía 2,4 médicos por cada 1.000 habitantes en 2002, ocupando el puesto 52. Alemania y Francia tenían aproximadamente 3,4 y se clasificaron entre los 25 primeros. [94] El promedio de la OCDE en 2008 era de 3,1 médicos por cada 1.000 habitantes, mientras que Estados Unidos tenía 2,4. [95]
La Asociación Estadounidense de Colegios de Enfermeras citó estudios que estiman que la escasez de enfermeras registradas llegaría a 230.000 en 2025 a medida que Estados Unidos envejece, con más de 135.000 puestos vacantes durante 2007. Un 30% más de enfermeras adicionales tendría que graduarse anualmente para satisfacer la demanda. Un estudio de Price Waterhouse avanzó varias estrategias para abordar la escasez de enfermeras, incluido el desarrollo de más asociaciones público-privadas, subvenciones a nivel federal y estatal para estudiantes y educadores de enfermería, la creación de entornos de trabajo saludables, el uso de la tecnología como herramienta de capacitación y el diseño más flexible. roles para las enfermeras de práctica avanzada dado su mayor uso como proveedores de atención primaria. [96]
Además, EE. UU. Tampoco mide favorablemente frente a los países de la OCDE en términos de camas de hospital de cuidados agudos. Solo cuatro países de la OCDE tienen menos camas hospitalarias de cuidados agudos per cápita que EE. UU., Que tiene 2,7 por 1.000 habitantes frente a un promedio de la OCDE de 3,8. Japón tiene 8,2 camas de cuidados intensivos por cada 1.000 habitantes. [95]
Abordar el fraude a Medicare
La Oficina de Administración y Presupuesto informó que se hicieron $ 54 mil millones en "pagos indebidos" a Medicare ($ 24 mil millones), Medicaid ($ 18 mil millones) y Medicaid Advantage ($ 12 mil millones) durante el año fiscal 2009. Esto fue el 9.4% de los $ 573 mil millones gastados en estas categorías. [97] La Oficina de Responsabilidad del Gobierno enumera a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" debido a su vulnerabilidad a los pagos indebidos. [98] [99] [100] Se auditan menos del 5% de las reclamaciones de Medicare. [101] El fraude a Medicare representa aproximadamente $ 60 mil millones en pagos de Medicare cada año y "se ha convertido en uno de los delitos, si no el más rentable, en Estados Unidos". [102] Los delincuentes establecen empresas falsas y luego facturan a Medicare por los servicios fraudulentos prestados a pacientes válidos de Medicare que nunca reciben los servicios. Estos costos aparecen en los estados de cuenta de Medicare que se proporcionan a los titulares de tarjetas de Medicare. El programa paga más de $ 430 mil millones por año a través de más de mil millones de reclamos, lo que dificulta la aplicación. [102] Su presupuesto de ejecución es "extremadamente limitado" según un funcionario de Medicare. El fiscal general de los Estados Unidos, Eric Holder, dijo en una entrevista: "Claramente, es necesario realizar más auditorías y en tiempo real". [102] La administración Obama proporcionó a Medicare $ 200 millones adicionales para combatir el fraude como parte de su paquete de estímulo, y miles de millones de dólares para computarizar registros médicos y actualizar las redes, lo que debería ayudar a Medicare a identificar reclamos fraudulentos. [102]
Sistema de pago de un solo pagador
En un sistema de pagador único, el gobierno o una agencia sin fines de lucro regulada por el gobierno canaliza los pagos de atención médica para cobrar primas y liquidar las facturas de los proveedores médicos, en lugar de las compañías de seguros con fines de lucro. Muchos países utilizan sistemas de pagador único para cubrir a todos sus ciudadanos.
Las más de 1300 compañías de seguros de salud de EE. UU. Tienen diferentes formas y procesos de facturación y reembolso, lo que requiere altos costos por parte de los proveedores de servicios (principalmente médicos y hospitales) para procesar los pagos. Por ejemplo, la Clínica Cleveland, considerada un sistema hospitalario de bajo costo y mejores prácticas, tiene 1.400 empleados de facturación para apoyar a 2.000 médicos. [103] Además, las compañías de seguros tienen sus propias funciones generales y márgenes de beneficio, muchos de los cuales podrían eliminarse con un sistema de pagador único. El economista Paul Krugman estimó en 2005 que la conversión del actual sistema de seguros privados a un sistema de pagador único ahorraría $ 200 mil millones por año, principalmente a través de los gastos generales de las compañías de seguros. [104] Un grupo de defensa estimó ahorros de hasta $ 400 mil millones anuales para 2009 y más allá. [105]
El sistema de EE. UU. Se compara a menudo con el de su vecino del norte, Canadá (ver Comparación de los sistemas de atención de salud canadiense y estadounidense ). El sistema de Canadá se financia en gran medida con fondos públicos. En 2006, los estadounidenses gastaron aproximadamente US $ 6.714 per cápita en atención médica, mientras que los canadienses gastaron US $ 3.678. [106] Esto representó el 15 por ciento del PIB de Estados Unidos en ese año, mientras que Canadá gastó el 10 por ciento. Un estudio de la Escuela de Medicina de Harvard y el Instituto Canadiense de Información de Salud determinó que alrededor del 31% de los dólares estadounidenses para la atención médica (más de $ 1,000 por persona por año) se destinaba a costos administrativos de atención médica. [107]
Los defensores argumentan que cambiar los EE. UU. A un sistema de atención médica de pagador único proporcionaría cobertura universal, daría a los pacientes la libre elección de proveedores y hospitales, y garantizaría una cobertura integral y un acceso equitativo para todos los procedimientos médicamente necesarios, sin aumentar el gasto general. El cambio a un sistema de pagador único también eliminaría la supervisión de los revisores de atención administrada, lo que eliminaría un impedimento potencial para la relación médico-paciente. [108] Los opositores argumentan que cambiar a un sistema de pagador único crearía más problemas y contratiempos. La Asociación Médica Estadounidense argumentó que el sistema de pagador único se vería agobiado por tiempos de espera más largos, sería ineficiente en lo que respecta a la innovación médica y el mantenimiento de las instalaciones, y una gran burocracia podría "causar una disminución en la autoridad de los pacientes y sus médicos sobre toma de decisiones clínicas ". [109]
Aunque los estudios indican que los demócratas tienden a apoyar más un sistema de pagador único que los republicanos, ninguno de los proyectos de ley de reforma debatidos en el Congreso de los Estados Unidos cuando los demócratas tenían mayoría entre 2007 y 2010 incluía propuestas para implementar un sistema de salud de pagador único. Los defensores argumentan que el mayor obstáculo para el sistema universal de pagador único en los EE. UU. Es la falta de voluntad política. [110]
Privatizar Medicare con un sistema de cupones
El representante Paul Ryan (R) ha propuesto la Hoja de ruta para el futuro de Estados Unidos , que es una serie de reformas presupuestarias. Su versión de enero de 2010 del plan incluye la transición de Medicare a un sistema de cupones, lo que significa que las personas recibirían un cupón que podría utilizarse para comprar un seguro médico en el mercado privado. Esto no afectaría a las personas cercanas a la jubilación o actualmente inscritas. [111] Se incluye una serie de gráficos y tablas que resumen el impacto del plan. [112] Los economistas han elogiado y criticado características particulares del plan. [113] [114] La CBO también puntuó parcialmente el proyecto de ley. [115]
Propuestas del Congreso para la reforma de la atención médica
El 7 de noviembre de 2009, la Cámara aprobó su versión de un proyecto de ley de reforma del seguro médico, la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos , 220-215, pero esto no se convirtió en ley.
El 24 de diciembre de 2009, el Senado aprobó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . [116] [117] El presidente Obama promulgó esta ley en marzo de 2010.
Los republicanos continúan afirmando que tenían un proyecto de ley viable para extender la cobertura a todos los estadounidenses y no costar nada al contribuyente, aunque no se ha presentado nada públicamente para respaldar la afirmación. [118] La primera ley de empoderamiento de los pacientes, que se propuso como una enmienda de reemplazo al proyecto de ley del Senado durante el margen de beneficio del proyecto de ley. Sin embargo, este proyecto de ley alternativo fue rechazado por el Comité de Finanzas del Senado. La Oficina de Presupuesto del Congreso dijo que no reduciría el porcentaje de personas en edad de trabajar que no tienen seguro durante los próximos 10 años, y que estimó que alentaría a las aseguradoras de salud a reducir en lugar de aumentar la cobertura de seguro, ya que eliminaría las reglas de cobertura obligatorias. que se aplican actualmente en algunos estados. Este proyecto de ley le habría dado a la industria de seguros un mayor acceso a los fondos del gobierno a través de nuevos subsidios a los seguros. [119] No tenía ninguna disposición tributaria y aunque reduciría el déficit durante 10 años en $ 18 mil millones, esta fue una reducción del déficit considerablemente menor que los proyectos de ley de la Cámara o del Senado.
HR 3962, Ley de atención médica asequible para Estados Unidos, "Proyecto de ley de la Cámara" | HR 3590, Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, "Proyecto de ley del Senado" | |
---|---|---|
Financiación | Aplica una sobretasa del 5.4% a los ingresos superiores a $ 500,000 para individuos y $ 1,000,000 para familias. [120] | Aumenta el impuesto sobre la nómina de Medicare del 1,45% al 2,35% en ingresos superiores a $ 200 000 para individuos y $ 250 000 para familias. [120] |
Aborto | Las compañías de seguros que aceptan subsidios federales no podrán cubrir el aborto. [120] | A las compañías de seguros que participen en los intercambios recién creados se les permitirá incluir cobertura de aborto, pero se debe emitir un cheque por separado a la compañía de seguros participante. [120] Cada estado tendrá la opción de evitar que el dinero federal financie abortos en sus intercambios de seguros. [121] |
Opción pública | Si. [120] | No. En cambio, el gobierno federal ordenará que las bolsas de seguros estatales recién creadas incluyan al menos dos planes nacionales creados por la Oficina de Gestión de Personal . De estos dos planes nacionales, al menos uno tendrá que ser un plan privado sin fines de lucro. [122] [123] |
Intercambios de seguros | Se creará una única bolsa de seguros nacional para albergar planes de seguros privados, así como una opción pública. Los estados individuales podrían ejecutar sus propios intercambios bajo pautas federales. [121] [122] | Cada estado creará su propio intercambio de seguros bajo pautas federales. [121] |
Elegibilidad de Medicaid | Ampliado al 150% del nivel de pobreza federal [120] | Ampliado al 133% del nivel de pobreza federal [120] |
Inmigrantes ilegales | Se les permite participar en los intercambios de seguros, pero no pueden recibir subsidios federales. | No pueden participar en el intercambio ni recibir subvenciones. |
Estimación de costos de CBO | $ 1,050 mil millones de dólares en 10 años. [124] El déficit se reduciría en un total de $ 138 mil millones en 2010-2019 después de la recaudación de impuestos y las reducciones de costos. [125] | $ 871 mil millones en 10 años. [122] El déficit se reduciría en un total de 132.000 millones de dólares en 2010-2019 después de la recaudación de impuestos y las reducciones de costos. [126] |
Toma efecto | 2013 | 2014 |
Similitudes entre los proyectos de ley de la Cámara y el Senado
Los dos proyectos de ley son similares en varios aspectos. En particular, ambos proyectos de ley: [127] [128]
- Exigir beneficios mínimos de seguro médico para la mayoría de los estadounidenses
- Eliminar los límites máximos anuales y de por vida establecidos por la aseguradora en la cobertura y limitar los montos de copago
- Eliminar los copagos de ciertos servicios, como exámenes médicos y algunas vacunas.
- Imponer un nuevo impuesto especial sobre los dispositivos médicos y los medicamentos, incluidas las vacunas [129] [130] (el gobierno federal comenzó a gravar las vacunas en 1987 [131] ).
- Establecer intercambios de seguros médicos que faciliten las comparaciones de precios y coberturas y las compras para las personas y las pequeñas empresas que compran cobertura de atención médica.
- Evitar que las aseguradoras vendan en el mercado pólizas de seguro que no cumplan con los estándares mínimos de cobertura.
- Evitar que las aseguradoras nieguen cobertura a personas con problemas de salud preexistentes.
- Prevenir la discriminación sexual por parte de las aseguradoras (especialmente la discriminación actual contra las mujeres) al establecer las primas.
- Limitar la discriminación por edad por parte de las aseguradoras al establecer las primas de las pólizas.
- Restringir la capacidad de las aseguradoras para rescindir las pólizas por las que han estado cobrando primas.
- Exigir a las aseguradoras que cubran a los hijos adultos hasta los veintitantos años como parte de la cobertura familiar.
- Ampliar la elegibilidad para Medicaid en la escala de ingresos (al 133% de la línea de pobreza en el proyecto de ley del Senado y al 150% en el proyecto de ley de la Cámara)
- Ofrecer créditos fiscales a determinadas pequeñas empresas (menores de 25 trabajadores) que brindan seguro médico a los empleados.
- Imponer una sanción a los empleadores que no ofrecen seguro médico a sus trabajadores.
- Imponer una sanción a las personas que no tienen seguro médico (excepto a los indígenas estadounidenses (actualmente cubiertos por el Servicio de Salud para Indígenas), las personas con objeciones religiosas y las personas que pueden mostrar dificultades económicas)
- Proporcionar subsidios de asistencia para el seguro médico para aquellos que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza que deben comprar un seguro para ellos mismos.
- Ofrecer un nuevo programa voluntario de seguro de atención a largo plazo.
- Pagar nuevos gastos, en parte, mediante la reducción de fondos excesivamente generosos (según la ley existente) otorgados a aseguradoras privadas que venden planes de atención médica privatizados a personas mayores (los llamados planes Medicare Advantage ), lo que ralentiza el crecimiento de los pagos de los proveedores de Medicare [ cita requerida ] , reduciendo los precios de los medicamentos de Medicare y Medicaid [ cita requerida ] , recortando otros gastos de Medicare y Medicaid a través de mejores estructuras de recompensas y aumentando los impuestos sobre paquetes de atención médica muy generosos (generalmente ofrecidos a ejecutivos senior) y multas a las empresas más grandes que no brindan servicios de salud a sus empleados cobertura de atención médica y ciertas personas que no contratan un seguro médico.
- Imponer un límite de $ 2,500 en las contribuciones a una cuenta de gastos flexible (FSA), beneficios de salud antes de impuestos, para pagar los costos de la reforma de la atención médica.
Diferencias en los proyectos de ley de la Cámara y el Senado
La mayor diferencia entre las facturas, actualmente, está en cómo se financian. Además de los elementos enumerados en el punto anterior, la Cámara depende principalmente de un impuesto adicional sobre los ingresos superiores a $ 500,000 ($ 1 millón para las familias). El Senado, mientras tanto, se basa en gran medida en un "impuesto especial" para los planes de seguro de alto costo " Cadillac ", así como en un aumento en el impuesto sobre la nómina de Medicare para las personas con altos ingresos. [128] [132]
La mayoría de los economistas creen que el impuesto al consumo es el mejor de los tres recaudadores de ingresos anteriores, ya que (debido al crecimiento de los costos de atención médica) aumentaría lo suficientemente rápido como para mantenerse al día con los nuevos costos de cobertura, y ayudaría a presionar a la baja en general. crecimiento de los costos de atención médica. [133] [134] En contraste, el mandato de seguros del proyecto de ley de la Cámara de Representantes ha sido descrito como "un asalto económico a los jóvenes" por, por ejemplo, Robert J. Samuelson para The Washington Post . [135]
A diferencia del proyecto de ley de la Cámara, el proyecto de ley del Senado también incluiría una Comisión de Medicare que podría modificar los pagos de Medicare para mantener bajo el crecimiento de los costos.
Los servicios comercializados como atención preventiva son un tema de debate continuo. Años de estudio han demostrado que la mayoría de los servicios comunes no brindan ningún beneficio a los pacientes. [136] [137] Los proyectos de ley de la Cámara y el Senado ordenarían la compra de pólizas que paguen el 100% del costo de ciertos servicios, sin copago; cuando el proyecto de ley del Senado fue enmendado para exigir el pago de pruebas que un panel federal y US News & World Report dijeron "hacen más daño que bien", [138] The New York Times escribió: "Este lamentable episodio no es un buen augurio para los esfuerzos de reforma frenar el gasto en otros procedimientos basados en pruebas científicas sólidas de sus posibles beneficios y riesgos para los pacientes ". [139]
Diferencias en la forma en que cada cámara determina los subsidios
La forma en que cada proyecto de ley determina los subsidios también es diferente. Cada proyecto de ley subsidia el costo de la prima y los gastos de bolsillo, pero son más o menos generosos según la relación entre los ingresos de la familia y el nivel de pobreza federal.
El monto del subsidio otorgado a una familia para cubrir el costo de una prima se calcula utilizando una fórmula que incluye los ingresos de la familia en relación con el nivel de pobreza federal. El nivel federal de pobreza está relacionado con un porcentaje determinado que define cuánto de los ingresos de esa familia se puede destinar a la prima del seguro médico. Por ejemplo, según el proyecto de ley de la Cámara de Representantes, una familia que se encuentre en el 200% del nivel de pobreza federal no gastará más del 5,5% de sus ingresos anuales en primas de seguro médico. Según el proyecto de ley del Senado, la misma familia no gastaría más del 6,3% de sus ingresos anuales en primas de seguro médico. La diferencia entre la contribución máxima de la familia a las primas del seguro médico y el costo de la prima del seguro médico la paga el gobierno federal. Para comprender cómo cada proyecto de ley puede afectar los diferentes niveles de pobreza e ingresos, consulte la calculadora de subsidios de Kaiser Family Foundation .
Subsidios bajo el proyecto de ley de la Cámara
El plan de la casa subsidia el costo del plan y los gastos de bolsillo. El costo del plan se subsidia de acuerdo con el nivel de pobreza de la familia, disminuyendo el subsidio a medida que el nivel de pobreza se acerca al 400%. Los gastos de bolsillo también se subvencionan de acuerdo con el nivel de pobreza en las siguientes tasas. Los gastos de bolsillo están subsidiados inicialmente y no se les permite exceder una cantidad particular que aumentará con las primas del seguro básico.
Para aquellos que hacen entre | Esta gran parte de los gastos de bolsillo están cubiertos | Y el individuo (familia) no gastará más de esto en gastos de bolsillo. |
---|---|---|
hasta el 150% del FPL | 97% | $ 500 ($ 1,000) |
150% y 200% del FPL | 93% | $ 1,000 ($ 2,000) |
200% y 250% del FPL | 85% | $ 2,000 ($ 4,000) |
250% y 300% del FPL | 78% | $ 4,000 ($ 8,000) |
300% y 350% del FPL | 72% | $ 4.500 ($ 9.000) |
350% y 400% del FPL | 70% | $ 5,000 ($ 10,000) |
Subsidios bajo el proyecto de ley del Senado
El plan del Senado subsidia el costo del plan y los gastos de bolsillo. El costo del plan se subsidia de acuerdo con el nivel de pobreza de la familia, disminuyendo el subsidio a medida que el nivel de pobreza se acerca al 400%. Los gastos de bolsillo también se subvencionan de acuerdo con el nivel de pobreza en las siguientes tasas. Los gastos de bolsillo están subsidiados inicialmente y no se les permite exceder una cantidad particular que aumentará con las primas del seguro básico.
Para aquellos que hacen entre | Esta gran parte de los gastos de bolsillo están cubiertos |
---|---|
hasta el 200% del FPL | 66% |
200% y 300% del FPL | 50% |
300% y 400% del FPL | 33% |
El Proyecto de Ley del Senado también busca reducir los costos de bolsillo al establecer pautas sobre cuánto de los costos de salud se pueden transferir a una familia dentro del 200% del umbral de pobreza. Una familia dentro del 150% del FPL no puede tener más del 10% de sus costos de salud incurridos como gastos de bolsillo. Una familia entre 150% y 200% del FPL no puede tener más del 20% de sus costos de salud incurridos como gastos de bolsillo.
El proyecto de ley de la Cámara y el Senado diferiría, un poco, en su impacto general. El proyecto de ley del Senado cubriría a 31 millones de personas adicionales, a un costo del presupuesto federal de casi $ 850 mil millones (sin contar los mandatos no financiados) durante diez años, reduciría el déficit de diez años en $ 130 mil millones y reduciría el déficit en la segunda década en aproximadamente 0,25% del PIB. Mientras tanto, el proyecto de ley de la Cámara cubriría a 36 millones de personas adicionales, costaría aproximadamente $ 1050 mil millones en provisiones de cobertura, reduciría el déficit de diez años en $ 138 mil millones y reduciría ligeramente el déficit en la segunda década. [128]
Comentario sobre el análisis de costos
Vale la pena señalar que ambos proyectos de ley se basan en una serie de "trucos" para obtener sus cifras favorables de reducción del déficit. Por ejemplo, ambos instituyen un seguro público de atención a largo plazo conocido como la Ley CLASS; debido a que este seguro tiene un período de adquisición de derechos de 5 años, parecerá que aumenta los ingresos en la primera década, aunque se deberá pagar todo el dinero. espalda. Si la Ley CLASS se resta de los proyectos de ley, el proyecto de ley del Senado reduciría el déficit en $ 57 mil millones en diez años y la Cámara en $ 37 mil millones. Además de la Ley CLASS, ninguno de los proyectos de ley representa los costos de actualizar los pagos de los médicos de Medicare, a pesar de que la Cámara lo hizo sobre una base financiada con déficit poco después de aprobar su proyecto de ley de atención médica. [140]
El proyecto de ley del Senado también comienza la mayoría de las disposiciones un año más tarde que el proyecto de ley de la Cámara para que los costos parezcan menores:
Impacto presupuestario de los proyectos de ley de la Cámara y el Senado
Cambios en la cobertura bajo los proyectos de ley de la Cámara y el Senado
Disposiciones sobre el costo bruto de cobertura en los proyectos de ley de la Cámara y el Senado
El cirujano Atul Gawande escribió en The New Yorker que los proyectos de ley del Senado y la Cámara aprobados contienen una variedad de programas piloto que pueden tener un impacto significativo en el costo y la calidad a largo plazo, aunque estos no se han incluido en las estimaciones de costos de la CBO. Dijo que estos programas piloto cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en salud, excepto la reforma por negligencia / agravio. Argumentó que una estrategia de prueba y error, combinada con la asociación entre la industria y el gobierno, es la forma en que EE. UU. Superó un desafío similar en la industria agrícola a principios del siglo XX. [141]
Cabildeo
Los sectores de salud y seguros dieron casi $ 170 millones a los miembros de la Cámara y el Senado en 2007 y 2008, con un 54% para los demócratas, según datos compilados por el Center for Responsive Politics . El cambio en los partidos fue aún más pronunciado durante los primeros tres meses de 2009, cuando los demócratas recolectaron el 60% de los $ 5,4 millones donados por las empresas de atención médica y sus empleados, según muestran los datos. Los legisladores que presiden los comités clave han sido los principales receptores, algunos de los cuales recibieron más de $ 1.0 millón en contribuciones. [142]
Matt Taibbi escribió en Rolling Stone que el presidente Obama y los senadores clave que han defendido los sistemas de pagador único en el pasado no están dispuestos a enfrentar a las compañías de seguros y sus poderosos esfuerzos de cabildeo. Los políticos clave del Comité de Finanzas del Senado involucrados en la elaboración de la legislación han recibido más de $ 2 millones en contribuciones de campaña de la industria de la salud. Varias de las firmas invitadas a testificar en las audiencias enviaron cabilderos que anteriormente habían trabajado para el senador Max Baucus , presidente del comité. El Sr. Baucus declaró en febrero de 2009 que: "Puede llegar un momento en que podamos presionar por el sistema de pagador único. En este momento, no llegará a la primera base en el Congreso". [143]
George McGovern escribió que se entregaron importantes fondos de campaña al presidente y miembro minoritario de rango del Comité de Finanzas del Senado, que tiene jurisdicción sobre la legislación de atención médica: "El presidente Max Baucus de Montana, demócrata, y su comité de acción política han recibido casi $ 4 millones del lobby de la salud desde 2003. El republicano de mayor rango, Charles Grassley de Iowa, ha recibido más de $ 2 millones. Es un error que un político juzgue los motivos personales de otro. Pero los senadores Baucus y Grassley son firmes oponentes de la sistema de pagador único, al igual que otros miembros del Congreso de alto rango que han sido generosamente recompensados por el lobby de los seguros ". [144]
Debate sobre métodos de organización política
Gran parte de la cobertura del debate ha involucrado cómo las diferentes partes compiten para expresar sus puntos de vista, más que las propuestas de reforma específicas. El debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos se ha visto influenciado por el fenómeno de la protesta del Tea Party , y los periodistas y los políticos dedicaron tiempo a reaccionar ante él. [145] [146] [147] Los partidarios de un mayor papel del gobierno en la atención médica, como el ex ejecutivo de relaciones públicas de seguros Wendell Potter del Center for Media and Democracy , cuya financiación proviene de grupos como la Fundación Tides , [148] argumentan que la hipérbole generada por este fenómeno es una forma de astroturfing corporativo , que él dice que solía escribir para CIGNA . [149] Los que se oponen a una mayor participación del gobierno, como Phil Kerpen de Americans for Prosperity -cuya financiación proviene principalmente de la corporación Koch Industries- [150] contra-argumentan que esas corporaciones se oponen a un plan público , pero algunos intentan presionar para que el gobierno acciones que los beneficiarán injustamente, como obligar a las empresas privadas a comprar un seguro médico para sus empleados. [151] El periodista Ben Smith se ha referido a mediados de 2009 como "El verano del césped artificial", dados los esfuerzos de organización y coordinación realizados por varios grupos tanto a favor como en contra de la reforma. [147]
Argumentos sobre la reforma del sistema de salud
Argumentos liberales
Algunos han argumentado que la atención médica es un derecho humano fundamental. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado para la salud y el bienestar de sí mismo y de su familia, incluidos alimentos, vestido, vivienda y atención médica y los servicios sociales necesarios. " [152] De manera similar, Franklin D. Roosevelt defendió el derecho a la atención médica en su propuesta de 1944 para una Segunda Declaración de Derechos . [153]
Los liberales fueron los principales defensores tanto del Seguro Social como de Medicare , que a menudo son el objetivo de importantes expansiones del gobierno que tienen una abrumadora satisfacción entre los beneficiarios. [154] El presidente Obama argumentó durante una sesión conjunta del Congreso en septiembre de 2009 que el gobierno tiene la responsabilidad moral de garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a una atención médica de calidad. También se refirió a una carta del difunto senador Ted Kennedy . [155]
El economista y columnista del New York Times Paul Krugman ha argumentado que las estrategias republicanas y conservadoras para oponerse a la atención médica se basan en el despecho: "En este punto, el principio rector de uno de los dos grandes partidos políticos de nuestra nación es el despecho puro y simple. Si los republicanos piensan algo podría ser bueno para el presidente, están en contra, sea o no bueno para Estados Unidos ". Argumentó que la oposición republicana a los ahorros de Medicare propuesta por el presidente está "totalmente en desacuerdo tanto con las tradiciones del partido como con lo que los conservadores dicen creer. Piense en lo extraño que es para los republicanos posicionarse como defensores del gasto irrestricto de Medicare". En primer lugar, el Partido Republicano moderno se considera a sí mismo el partido de Ronald Reagan, y Reagan fue un feroz oponente de la creación de Medicare, advirtiendo que destruiría la libertad estadounidense. (Honestamente). En la década de 1990, Newt Gingrich intentó forzar recortes drásticos en Medicare. financiamiento. Y en los últimos años, los republicanos han criticado repetidamente el crecimiento del gasto en prestaciones sociales, crecimiento que está impulsado en gran medida por el aumento de los costos de la atención médica ". [156]
Argumentos conservadores y libertarios
Los argumentos conservadores y libertarios contra el papel del gobierno en la atención médica surgieron en la década de 1910, a medida que aumentaba la preocupación pública por los problemas de acceso a la atención médica y los altos costos médicos. En la década de 1930, la legislación del presidente Franklin D. Roosevelt para la atención médica universal fue vehementemente rechazada y atacada por la Asociación Médica Estadounidense. [157]
El presidente Truman, que era un firme partidario del proyecto de ley Wagner-Murray-Dingell que instauraría un programa nacional de seguro médico financiado con impuestos, fue elegido a fines de la década de 1940 y la AMA gastó más de $ 1 millón en una campaña de reforma contra la salud, denunciando el proyecto de ley y alimentado aún más por la retórica del socialismo de la guerra fría. Como ilustran estas tensiones, la propaganda de la Guerra Fría y el socialismo fueron tan centrales en los debates de la atención médica que las ideas sobre el seguro médico y la accesibilidad se volvieron inseparables de la política.
Gran parte de la retórica conservadora a lo largo de la historia de Estados Unidos se ha centrado en la propaganda de la Guerra Fría y la ideología económica neoliberal. Esta retórica aparece incluso en el lenguaje utilizado por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), que ha descrito las políticas de salud universales como “medicina socializada”. La AMA y muchos médicos desempeñaron roles políticos activos que se opusieron a muchos movimientos de base por el seguro médico obligatorio, debido a sus incentivos privados / lucrativos, así como a su antipatía hacia el “socialismo”.
El presidente republicano Reagan se pronunció en contra de la Medicina Socializada , en la que "criticó al Seguro Social por suplantar los ahorros privados y advirtió que la medicina subsidiada restringiría la libertad de los estadounidenses" y que "muy pronto su hijo no decidirá cuándo está en la escuela, dónde irá o lo que hará para ganarse la vida ".
La economía de la atención médica sigue siendo fundamental dentro de los argumentos conservadores, ya que muchos políticos introducen la idea del libre mercado en la atención médica. Por ejemplo, el columnista conservador del Partido Republicano Bill Kristol abogó por varias reformas de libre mercado en lugar del plan Clinton durante el período 1993-1994. [158] El periodista investigador y columnista John Stossel ha señalado que "los seguros invitan al despilfarro. Esa es una razón por la que el cuidado de la salud cuesta tanto y, a menudo, es tan poco amigable para el consumidor. En las pocas áreas donde hay mercados libres en el cuidado de la salud, como los cosméticos medicina y cirugía ocular Lasik: el servicio al cliente es excelente y los precios continúan bajando ". [159] El senador republicano y médico Tom Coburn ha declarado que el sistema de salud en Suiza debería servir como modelo para la reforma estadounidense. Escribió para New York Sun que la reforma debería involucrar un método basado en el mercado que transfiera los beneficios fiscales de la atención médica a las personas en lugar de a los empleadores, así como otorgar a las personas créditos fiscales adicionales para poder pagar una mayor cobertura. [160]
Algunos críticos de los proyectos de ley aprobados en 2009 los llaman una "toma del control del cuidado de la salud por parte del gobierno". [161] FactCheck llamó a la frase un "mantra" injustificado. [162] (Factcheck también ha criticado una serie de otras afirmaciones hechas durante 2009 por defensores de ambos lados del debate). [163] CBS News lo describió como un mito "mezclado con algunas causas reales de preocupación". [164] El presidente Obama cuestiona la noción de una toma de poder del gobierno y dice que no quiere que los burócratas del gobierno se entrometan más de lo que quiere que los burócratas de las compañías de seguros lo hagan. [165] Otras fuentes sostienen que los proyectos de ley equivalen a una adquisición por parte del gobierno o una adquisición por parte de una empresa, o ambas. [166] [167] [168] [169] [170] Este debate se da en el contexto de una "revolución ... transformando la forma en que se brinda la atención médica:" de 2002 a 2008, el porcentaje de consultorios médicos propiedad de médicos disminuyó de más del 70% a menos del 50%; a diferencia de la práctica tradicional en la que la mayoría de los médicos atendían a pacientes en clínicas pequeñas de propiedad privada, en 2008 la mayoría de los médicos se habían convertido en empleados de hospitales, casi todos los cuales pertenecen a corporaciones o al gobierno. [171]
Los republicanos también argumentan que el impuesto especial propuesto sobre dispositivos médicos y medicamentos aumentaría la carga fiscal sobre los fabricantes de vacunas. [172] [173]
Algunos conservadores argumentan que obligar a la gente a comprar un seguro privado es inconstitucional ; [174] legisladores en 38 estados han presentado proyectos de ley que se oponen a la nueva ley, [175] y 18 estados han presentado una demanda en la corte federal desafiando los mandatos no financiados sobre individuos y estados. [176] [177] [178] [179]
El senador Judd Gregg (R) dijo en una entrevista con respecto a la aprobación de la reforma del sistema de salud: "Bueno, en mi opinión, estamos avanzando por un camino hacia ... la europeización de nuestra nación. lo que realmente lo impulsa es ese espíritu emprendedor individualista que sale y se arriesga cuando nadie más está dispuesto a hacerlo o se le ocurre una idea que a nadie más se le ocurre y que todo se empaña, el gobierno más grande e intrusivo se vuelve, especialmente si sigues un modelo europeo ". [180]
Ver también
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- Política de salud
- Economía de la Salud
- Cooperativa de seguros de salud
- Historia de la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos
- Lista de grupos de defensa de la reforma de la salud en los Estados Unidos
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enlaces externos
- Informe especial de PBS: Reforma sanitaria AHORA en PBS
- Reforma de la atención médica en los Estados Unidos en Curlie
- Malhotra, Umang, Solving the American Healthcare Crisis , iUniverse, 2010. ISBN 978-1-4401-8018-7