El trasplante de riñón o trasplante renal es el trasplante de órganos de un riñón en un paciente con enfermedad renal en estado terminal (ESRD). El trasplante de riñón generalmente se clasifica como trasplante de donante fallecido (antes conocido como cadavérico) o de donante vivo, según la fuente del órgano del donante. Los trasplantes de riñón de donante vivo se caracterizan además como trasplantes genéticamente relacionados (relacionados con vida) o no relacionados (con vida sin parentesco), dependiendo de si existe una relación biológica entre el donante y el receptor.
| Trasplante de riñón | |
|---|---|
 | |
| Otros nombres | Trasplante renal |
| Especialidad | nefrología |
| ICD-10-PCS | OTY |
| ICD-9-CM | 55,6 |
| Malla | D016030 |
| Código OPS-301 | 5-555 |
| MedlinePlus | 003005 |
Antes de recibir un trasplante de riñón, una persona con ESRD debe someterse a una evaluación médica exhaustiva para asegurarse de que esté lo suficientemente saludable como para someterse a una cirugía de trasplante. Si se les considera un buen candidato, se les puede colocar en una lista de espera para recibir un riñón de un donante fallecido. [1] Una vez que se colocan en la lista de espera, pueden recibir un riñón nuevo muy rápidamente o pueden tener que esperar muchos años; en los Estados Unidos, el tiempo de espera promedio es de tres a cinco años. [2] Durante la cirugía de trasplante, el riñón nuevo generalmente se coloca en la parte inferior del abdomen (vientre); Por lo general, no se extraen los dos riñones nativos de la persona a menos que exista una razón médica para hacerlo. [1]
Las personas con ESRD que reciben un trasplante de riñón generalmente viven más que las personas con ESRD que están en diálisis y pueden tener una mejor calidad de vida. [1] Sin embargo, los receptores de un trasplante de riñón deben seguir tomando inmunosupresores (medicamentos para inhibir el sistema inmunológico) por el resto de su vida para evitar que su cuerpo rechace el nuevo riñón. [1] Esta inmunosupresión a largo plazo los pone en mayor riesgo de infecciones y cáncer. [3] El rechazo del trasplante de riñón se puede clasificar como rechazo celular o rechazo mediado por anticuerpos. El rechazo mediado por anticuerpos se puede clasificar como hiperagudo, agudo o crónico, según el tiempo transcurrido desde el trasplante. Si se sospecha de rechazo, debe obtenerse una biopsia de riñón . [3] Es importante monitorear regularmente la función del nuevo riñón midiendo la creatinina sérica y otros laboratorios; esto debe hacerse al menos cada tres meses durante el resto de la vida de la persona. [3]
En 2018, se realizó un estimado de 95,479 trasplantes de riñón en todo el mundo, el 36% de los cuales provino de donantes vivos. [4] El primer trasplante de riñón exitoso fue realizado por Joseph Murray en 1954; Murray recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1990 por su trabajo en el trasplante de órganos. [5]
Historia
Una de las primeras menciones sobre la posibilidad de un trasplante de riñón fue la del investigador médico estadounidense Simon Flexner , quien declaró en una lectura de su artículo sobre "Tendencias en patología" en la Universidad de Chicago en 1907 que sería posible en el entonces- futuro para la sustitución de órganos humanos enfermos por órganos sanos mediante cirugía , incluidas las arterias, el estómago, los riñones y el corazón . [6]
En 1933, el cirujano Yuriy Vorony de Kherson en Ucrania intentó el primer trasplante de riñón humano, utilizando un riñón extraído seis horas antes de un donante fallecido para reimplantarlo en el muslo. Midió la función renal usando una conexión entre el riñón y la piel. Su primer paciente falleció dos días después, ya que el injerto era incompatible con el grupo sanguíneo del receptor y fue rechazado. [7]
No fue hasta el 17 de junio de 1950, cuando el Dr. Richard Lawler [8] en el Hospital Little Company of Mary en Evergreen Park, Illinois, realizó un trasplante exitoso en Ruth Tucker, una mujer de 44 años con enfermedad renal poliquística . Aunque el riñón donado fue rechazado diez meses después porque no había terapia inmunosupresora disponible en ese momento (el desarrollo de medicamentos antirrechazo efectivos estaba a años de distancia), el tiempo intermedio le dio tiempo al riñón restante de Tucker para recuperarse y ella vivió otros cinco años. [9]
Jean Hamburger realizó un trasplante de riñón entre pacientes vivos en 1952 en el hospital Necker de París , aunque el riñón falló después de 3 semanas. [10] El primer trasplante verdaderamente exitoso de este tipo ocurrió en 1954 en Boston. El trasplante de Boston, realizado el 23 de diciembre de 1954 en el Hospital Brigham, fue realizado por Joseph Murray , J. Hartwell Harrison , John P. Merrill y otros. El procedimiento se realizó entre los gemelos idénticos Ronald y Richard Herrick, lo que redujo los problemas de una reacción inmunológica . Por este trabajo y posteriores, el Dr. Murray recibió el Premio Nobel de Medicina en 1990. El receptor, Richard Herrick, murió ocho años después del trasplante. [11]
En 1955, Charles Rob , William James "Jim" Dempster (St Marys y Hammersmith, Londres) llevaron a cabo el primer trasplante de donante fallecido en Reino Unido, que no tuvo éxito. [ cita requerida ] En julio de 1959, "Fred" Peter Raper (Leeds) realizó el primer trasplante de donante fallecido exitoso (8 meses) en el Reino Unido. Un año después, en 1960, se produjo el primer trasplante de riñón vivo exitoso en el Reino Unido, cuando Michael Woodruff realizó uno entre gemelos idénticos en Edimburgo. [12]
En noviembre de 1994, el Hospital Universitario Sultan Qaboos, en Omán , realizó con éxito el trasplante de riñón de cadáver más joven del mundo. El trabajo se desarrolló desde un recién nacido de 33 semanas hasta un receptor de 17 meses que sobrevivió 22 años (gracias a la pareja de órganos que le trasplantaron). [13]
Hasta el uso rutinario de medicamentos para prevenir y tratar el rechazo agudo, introducido en 1964, no se realizaba el trasplante de donantes fallecidos. El riñón era el órgano más fácil de trasplantar: la tipificación de tejidos era simple; el órgano fue relativamente fácil de extraer e implantar; los donantes vivos podrían utilizarse sin dificultad; y en caso de falla, la diálisis renal estaba disponible desde la década de 1940.
La principal barrera para el trasplante de órganos entre pacientes genéticamente no idénticos radica en el sistema inmunológico del receptor, que trataría un riñón trasplantado como un "no propio" y lo rechazaría de forma inmediata o crónica . Por lo tanto, tener medicamentos para inhibir el sistema inmunológico era esencial. Sin embargo, la supresión del sistema inmunológico de un individuo lo pone en mayor riesgo de infección y cáncer (particularmente cáncer de piel y linfoma ), además de los efectos secundarios de los medicamentos.
La base de la mayoría de los regímenes inmunosupresores es la prednisolona , un corticosteroide . La prednisolona inhibe el sistema inmunológico, pero su uso prolongado en dosis altas provoca una multitud de efectos secundarios, que incluyen intolerancia a la glucosa y diabetes , aumento de peso, osteoporosis , debilidad muscular, hipercolesterolemia y formación de cataratas . La prednisolona sola suele ser inadecuada para prevenir el rechazo de un riñón trasplantado. Por tanto, se necesitan otros agentes inmunosupresores no esteroides, que también permitan dosis más bajas de prednisolona. Estos incluyen: azatioprina y micofenolato, ciclosporina y tacrolimus.
Indicaciones
La indicación para el trasplante de riñón es la enfermedad renal en etapa terminal (ERT), independientemente de la causa primaria. Esto se define como una tasa de filtración glomerular inferior a 15 ml / min / 1,73 m 2 . Las enfermedades comunes que conducen a ESRD incluyen enfermedad renovascular, infección , diabetes mellitus y afecciones autoinmunes tales como glomerulonefritis crónica y lupus ; Las causas genéticas incluyen la poliquistosis renal y una serie de errores innatos del metabolismo. La "causa" más común es idiopática (es decir, desconocida).
La diabetes es la causa más común de trasplante de riñón y representa aproximadamente el 25% de los casos en los Estados Unidos. La mayoría de los receptores de trasplante renal están en diálisis ( diálisis peritoneal o hemodiálisis ) en el momento del trasplante. Sin embargo, las personas con enfermedad renal crónica que tienen un donante vivo disponible pueden someterse a un trasplante preventivo antes de que sea necesaria la diálisis. Si un paciente es incluido en la lista de espera para un trasplante de donante fallecido lo suficientemente temprano, esto también puede ocurrir antes de la diálisis.
Contraindicaciones y requisitos.
Las contraindicaciones incluyen insuficiencia cardíaca y pulmonar , así como enfermedad hepática y algunos cánceres. El consumo simultáneo de tabaco y la obesidad mórbida también se encuentran entre los indicadores que ponen a un paciente en mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas .
Los requisitos de trasplante de riñón varían de un programa a otro y de un país a otro. Muchos programas imponen límites a la edad (por ejemplo, la persona debe ser menor de cierta edad para ingresar a la lista de espera) y requieren que se goce de buena salud (aparte de la enfermedad renal). Las enfermedades cardiovasculares importantes, las enfermedades infecciosas terminales incurables y el cáncer suelen ser criterios de exclusión de trasplantes. Además, los candidatos suelen ser evaluados para determinar si cumplirán con sus medicamentos, lo cual es esencial para la supervivencia del trasplante. Se pueden excluir las personas con enfermedades mentales y / o problemas importantes de abuso de sustancias en curso .
En un momento se consideró que el VIH era una contraindicación completa para el trasplante. Se temía que la inmunosupresión de una persona con un sistema inmunológico debilitado pudiera provocar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, algunas investigaciones parecen sugerir que los fármacos inmunosupresores y los antirretrovirales pueden trabajar sinérgicamente para ayudar tanto a VIH carga viral / CD4 recuento de células y prevenir el rechazo activo.
Fuentes de riñones
Dado que la medicación para prevenir el rechazo es tan eficaz, no es necesario que los donantes sean similares a sus receptores. La mayoría de los riñones donados provienen de donantes fallecidos; sin embargo, la utilización de donantes vivos en los Estados Unidos va en aumento. En 2006, el 47% de los riñones donados procedían de donantes vivos. [14] Esto varía según el país: por ejemplo, solo el 3% de los riñones trasplantados durante 2006 en España provino de donantes vivos. [15] En España, todos los ciudadanos son potenciales donantes de órganos en caso de fallecimiento, a menos que expresamente opten por no participar durante su vida. [dieciséis]
Donantes vivos
Aproximadamente una de cada tres donaciones en los EE. UU., Reino Unido e Israel ahora proviene de un donante vivo. [17] [18] [19] Los posibles donantes son evaluados cuidadosamente por motivos médicos y psicológicos. Esto asegura que el donante sea apto para la cirugía y no tenga ninguna enfermedad que conlleve un riesgo indebido o la probabilidad de un resultado desfavorable para el donante o el receptor. La evaluación psicológica es para asegurar que el donante dé su consentimiento informado y no sea coaccionado. En países donde el pago de órganos es ilegal, las autoridades también pueden tratar de asegurarse de que una donación no sea el resultado de una transacción financiera.
La relación que tiene el donante con el receptor ha evolucionado a lo largo de los años. En la década de 1950, los primeros trasplantes de donantes vivos con éxito se realizaron entre gemelos idénticos. En las décadas de 1960 y 1970, los donantes vivos estaban relacionados genéticamente con el receptor. Sin embargo, durante las décadas de 1980 y 1990, el grupo de donantes se amplió aún más a personas relacionadas emocionalmente (cónyuges, amigos). Ahora la elasticidad de la relación con el donante se ha ampliado para incluir conocidos e incluso extraños ("donantes altruistas"). En 2009, el receptor de trasplantes de EE. UU., Chris Strouth, recibió un riñón de un donante que se conectó con él en Twitter , que se cree que es el primer trasplante de este tipo organizado completamente a través de las redes sociales. [20] [21]
Los intercambios y las cadenas son un enfoque novedoso para expandir el grupo de donantes vivos. En febrero de 2012, este enfoque novedoso para expandir el grupo de donantes vivos dio como resultado la cadena más grande del mundo, con 60 participantes organizada por el Registro Nacional de Riñón . [22] En 2014, el récord de la cadena más grande se rompió nuevamente con un canje que involucró a 70 participantes. [23] La aceptación de donantes altruistas ha permitido que se formen cadenas de trasplantes. Las cadenas renales se inician cuando un donante altruista dona un riñón a un paciente que tiene un donante voluntario pero incompatible. Luego, este donante incompatible 'lo paga hacia adelante' y transmite la generosidad a otro receptor que también tenía un donante dispuesto pero incompatible. Michael Rees de la Universidad de Toledo desarrolló el concepto de cadenas abiertas. [24] Esta fue una variación de un concepto desarrollado en la Universidad Johns Hopkins. [25] El 30 de julio de 2008, se envió un riñón de un donante altruista a través de una aerolínea comercial desde Cornell a UCLA, lo que desencadenó una cadena de trasplantes. [26] El envío de riñones de donantes vivos, los algoritmos de software de emparejamiento por computadora y la cooperación entre los centros de trasplantes ha permitido que se formen cadenas largas y elaboradas. [27]
En donantes de riñón cuidadosamente seleccionados, la supervivencia y el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal parecen ser similares a los de la población general. [28] Sin embargo, algunos estudios más recientes sugieren que el riesgo de por vida de enfermedad renal crónica es varias veces mayor en los donantes de riñón, aunque el riesgo absoluto es todavía muy pequeño. [29] Un artículo de 2017 en el New England Journal of Medicine sugiere que las personas con un solo riñón, incluidas aquellas que han donado un riñón para trasplante, deben evitar una dieta alta en proteínas y limitar su ingesta de proteínas a menos de un gramo por kilogramo de cuerpo. peso por día para reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad renal crónica . [30] Las mujeres que han donado un riñón tienen un riesgo más alto de hipertensión gestacional y preeclampsia que las no donantes con indicadores similares de salud inicial. [31] Tradicionalmente, el procedimiento del donante se ha realizado a través de una única incisión de 4 a 7 pulgadas (10 a 18 cm), pero la donación en vivo se realiza cada vez más mediante cirugía laparoscópica . Esto reduce el dolor y acelera la recuperación del donante. El tiempo operatorio y las complicaciones disminuyeron significativamente después de que un cirujano realizara 150 casos. Los injertos de riñón de donantes vivos tienen mayores tasas de éxito a largo plazo que los de donantes fallecidos. [32] Desde el aumento en el uso de cirugía laparoscópica, ha aumentado el número de donantes vivos. Cualquier avance que conduzca a una disminución del dolor y las cicatrices y una recuperación más rápida tiene el potencial de aumentar el número de donantes. En enero de 2009, se realizó el primer trasplante de riñón totalmente robótico en Saint Barnabas Medical Center a través de una incisión de dos pulgadas. En los siguientes seis meses, el mismo equipo realizó ocho trasplantes asistidos por robot más. [33]
En 2004, la FDA aprobó la terapia Cedars-Sinai High Dose IVIG que reduce la necesidad de que el donante vivo sea del mismo tipo de sangre (compatible con ABO) o incluso de tejido compatible . [34] [35] La terapia redujo la incidencia de que el sistema inmunológico del receptor rechazara el riñón donado en pacientes altamente sensibilizados. [35]
En 2009, en el Centro Médico Johns Hopkins , se extrajo un riñón sano a través de la vagina de la donante. Las donaciones vaginales prometen acelerar la recuperación y reducir las cicatrices. [36] Se eligió el primer donante porque se había sometido previamente a una histerectomía . [37] La extracción se realizó mediante cirugía endoscópica transluminal de orificio natural , donde se inserta un endoscopio a través de un orificio, luego a través de una incisión interna, de modo que no quede una cicatriz externa. El reciente avance de la laparoscopia de puerto único que requiere solo un punto de entrada en el ombligo es otro avance con potencial para un uso más frecuente.
Intercambio de órganos
En el mundo en desarrollo, algunas personas venden sus órganos ilegalmente. Estas personas se encuentran a menudo en una situación de extrema pobreza [38] o son explotadas por vendedores. Las personas que viajan para hacer uso de estos riñones a menudo se conocen como "turistas de trasplantes". Esta práctica se opone a una variedad de grupos de derechos humanos, incluido Organs Watch, un grupo establecido por antropólogos médicos, que fue fundamental para exponer los anillos internacionales de venta ilegal de órganos. Estos pacientes pueden tener mayores complicaciones debido a un control deficiente de las infecciones y estándares médicos y quirúrgicos más bajos. Un cirujano ha dicho que el comercio de órganos podría legalizarse en el Reino Unido para prevenir dicho turismo, pero el Fondo Nacional de Investigación del Riñón no considera que esto sea la respuesta al déficit de donantes. [39]
En el mercado negro ilegal, es posible que los donantes no reciban suficiente atención después de la operación, [40] el precio de un riñón puede estar por encima de $ 160,000, [41] los intermediarios toman la mayor parte del dinero, la operación es más peligrosa tanto para el donante como para el receptor. y el comprador a menudo contrae hepatitis o VIH . [42] En los mercados legales de Irán, el precio de un riñón es de $ 2,000 a $ 4,000. [42] [43]
Un artículo de Gary Becker y Julio Elias sobre "Introducción de incentivos en el mercado de donaciones de órganos vivos y cadáveres" [44] decía que un mercado libre podría ayudar a resolver el problema de la escasez de trasplantes de órganos. Su modelo económico pudo estimar el precio de los riñones humanos ($ 15,000) y los hígados humanos ($ 32,000).
Jason Brennan y Peter Jaworski de la Universidad de Georgetown también han argumentado que cualquier objeción moral al mercado de órganos no es inherente al mercado, sino más bien a la actividad en sí. [45]
Ahora se está legalizando la compensación monetaria para los donantes de órganos en Australia y Singapur . Las organizaciones de enfermedades renales de ambos países han expresado su apoyo. [46] [47]
Donantes
Donantes fallecidos
Los donantes fallecidos se pueden dividir en dos grupos:
- Donantes con muerte cerebral (BD)
- Donación después de la muerte cardíaca (DCD) donantes
Aunque los donantes con muerte cerebral (o "latidos del corazón") se consideran muertos, el corazón del donante sigue bombeando y manteniendo la circulación . Esto hace posible que los cirujanos comiencen a operar mientras los órganos aún están siendo perfundidos (sangre suministrada). Durante la operación, se canula la aorta , después de lo cual la sangre del donante será reemplazada por una solución de almacenamiento helada, como UW ( Viaspan ), HTK o Perfadex . Dependiendo de qué órganos se trasplanten, se puede usar más de una solución simultáneamente. Debido a la temperatura de la solución, y dado que se vierten grandes cantidades de solución fría de NaCl sobre los órganos para un enfriamiento rápido, el corazón dejará de bombear.
Los donantes de 'donación después de muerte cardíaca' son pacientes que no cumplen con los criterios de muerte cerebral pero, debido a la improbable posibilidad de recuperación, han optado por un testamento en vida o por medio de la familia para que se les retire el apoyo. En este procedimiento, se interrumpe el tratamiento ( se apaga la ventilación mecánica ). Tras pronunciarse un tiempo de muerte, el paciente es trasladado de urgencia al quirófano donde se recuperan los órganos. La solución de almacenamiento se enjuaga a través de los órganos. Dado que la sangre ya no circula, la coagulación debe evitarse con grandes cantidades de agentes anticoagulantes como la heparina . Se deben seguir varias pautas éticas y de procedimiento; Lo más importante es que el equipo de recuperación de órganos no debe participar en la atención del paciente de ninguna manera hasta después de que se haya declarado la muerte.
Aumento de donantes
Muchos gobiernos han aprobado leyes en virtud de las cuales el sistema predeterminado es un sistema opcional para aumentar el número de donantes.
Desde diciembre de 2015, la Ley de Trasplantes Humanos (Gales) de 2013 aprobada por el Gobierno de Gales ha habilitado un registro de donación de órganos de exclusión voluntaria, el primer país del Reino Unido en hacerlo. La legislación se considera 'consentimiento', por lo que se considera que todos los ciudadanos no tienen ninguna objeción a convertirse en donantes, a menos que hayan optado por no participar en este registro. [48]
Compatibilidad
En general, el donante y el receptor deben ser compatibles con el grupo sanguíneo ABO y la compatibilidad cruzada ( antígeno leucocitario humano - HLA). Si un donante vivo potencial es incompatible con su receptor, el donante podría cambiarse por un riñón compatible. El intercambio de riñón, también conocido como " donación de riñón emparejado " o "cadenas", ha ganado popularidad recientemente.
En un esfuerzo por reducir el riesgo de rechazo durante un trasplante incompatible, se han desarrollado protocolos de densensibilización y ABO incompatibles que utilizan inmunoglobulina intravenosa ( IGIV ), con el objetivo de reducir los anticuerpos ABO y HLA que el receptor pueda tener contra el donante.
En la década de 1980, se desarrollaron protocolos experimentales para trasplantes ABO incompatibles utilizando una mayor inmunosupresión y plasmaféresis . A lo largo de la década de 1990, estas técnicas se mejoraron y se publicó un importante estudio sobre los resultados a largo plazo en Japón. [49] Ahora, varios programas en todo el mundo realizan rutinariamente trasplantes ABO incompatibles. [50]
El nivel de sensibilización a los antígenos HLA del donante se determina realizando una prueba de anticuerpos reactivos en panel en el receptor potencial. En los Estados Unidos, hasta el 17% de todos los trasplantes de riñón de donantes fallecidos no tienen desajuste de HLA. Sin embargo, la compatibilidad de HLA es un factor pronóstico relativamente menor de los resultados del trasplante. De hecho, los donantes vivos no emparentados son ahora casi tan comunes como los donantes vivos (genéticamente) emparentados.
Procedimiento
En la mayoría de los casos, los riñones existentes que apenas funcionan no se extirpan, ya que se ha demostrado que la extirpación aumenta las tasas de morbilidad quirúrgica. Por lo tanto, el riñón generalmente se coloca en una ubicación diferente del riñón original. A menudo, esto se encuentra en la fosa ilíaca, por lo que a menudo es necesario usar un suministro de sangre diferente:
- La arteria renal del nuevo riñón, que anteriormente se ramificaba desde la aorta abdominal en el donante, a menudo está conectada a la arteria ilíaca externa en el receptor.
- La vena renal del nuevo riñón, que previamente drenaba a la vena cava inferior en el donante, a menudo está conectada a la vena ilíaca externa en el receptor.
El uréter donante se anastomosa con la vejiga receptora. En algunos casos se coloca un stent ureteral en el momento de la anastomosis, asumiendo que permite un mejor drenaje y cicatrización. Sin embargo, utilizando una técnica de Lich-Gregoir modificada, Gaetano Ciancio desarrolló una técnica que ya no requiere la colocación de un stent ureteral, evitando muchas complicaciones relacionadas con el stent. [51]
Existe un desacuerdo en los libros de texto de cirugía con respecto a qué lado de la pelvis del receptor utilizar para recibir el trasplante. Campbell's Urology (2002) recomienda colocar el riñón del donante en el lado contralateral del receptor (es decir, se trasplantaría un riñón del lado izquierdo en el lado derecho del receptor) para asegurar que la pelvis renal y el uréter estén anteriores en caso de que se requieran cirugías futuras. En un caso en el que haya dudas sobre si hay suficiente espacio en la pelvis del receptor para el riñón del donante, el libro de texto recomienda usar el lado derecho porque el lado derecho tiene una selección más amplia de arterias y venas para la reconstrucción. Smith's Urology (2004) afirma que cualquier lado de la pelvis del receptor es aceptable; sin embargo, los vasos correctos son "más horizontales" entre sí y, por lo tanto, más fáciles de usar en las anastomosis. No está claro qué se entiende por las palabras "más horizontal". Glen's Urological Surgery (2004) recomienda colocar el riñón en el lado contralateral en todas las circunstancias. No se expone explícitamente ninguna razón; sin embargo, se puede suponer que el fundamento es similar al de Campbell, es decir, para asegurar que la pelvis renal y el uréter estén más anteriores en caso de que sea necesaria una futura corrección quirúrgica.
Trasplante de riñón-páncreas
Ocasionalmente, el riñón se trasplanta junto con el páncreas . Los cirujanos de la Universidad de Minnesota, Richard Lillehei y William Kelly, realizaron el primer trasplante simultáneo de páncreas-riñón exitoso en el mundo en 1966. [52] Esto se realiza en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 , en quienes la diabetes se debe a la destrucción de las células beta. del páncreas y en quien la diabetes ha causado insuficiencia renal ( nefropatía diabética ). Casi siempre se trata de un trasplante de donante fallecido. Solo se han realizado unos pocos trasplantes de páncreas de donantes vivos (parciales). Para las personas con diabetes e insuficiencia renal, las ventajas del trasplante temprano de un donante vivo (si está disponible) son muy superiores a los riesgos de la diálisis continua hasta que un riñón y páncreas combinados estén disponibles de un donante fallecido. [ cita requerida ] Un paciente puede recibir un riñón vivo seguido de un páncreas de donante en una fecha posterior (PAK, o páncreas-after-riñón) o un riñón-páncreas combinado de un donante (SKP, riñón-páncreas simultáneo).
El trasplante solo de las células de los islotes del páncreas aún se encuentra en la etapa experimental, pero parece prometedor. Esto implica tomar un páncreas de un donante fallecido, descomponerlo y extraer las células de los islotes que producen insulina . Luego, las células se inyectan a través de un catéter en el receptor y generalmente se alojan en el hígado. El receptor aún necesita tomar inmunosupresores para evitar el rechazo , pero no se requiere cirugía. La mayoría de las personas necesitan dos o tres inyecciones de este tipo, y muchas no están completamente libres de insulina.
Post operacion
La cirugía de trasplante dura aproximadamente tres horas. [53] El riñón del donante se colocará en la parte inferior del abdomen y sus vasos sanguíneos se conectarán a las arterias y venas del cuerpo del receptor. Cuando esto se complete, se permitirá que la sangre fluya nuevamente a través del riñón. El último paso es conectar el uréter del riñón del donante a la vejiga. En la mayoría de los casos, el riñón pronto comenzará a producir orina.
Dependiendo de su calidad, el nuevo riñón generalmente comienza a funcionar de inmediato. Los riñones de donantes vivos normalmente requieren de 3 a 5 días para alcanzar niveles de funcionamiento normales, mientras que las donaciones de cadáveres extienden ese intervalo a 7 a 15 días. La estadía en el hospital suele ser de 4 a 10 días. Si surgen complicaciones, se pueden administrar medicamentos adicionales ( diuréticos ) para ayudar al riñón a producir orina.
Los medicamentos inmunosupresores se utilizan para impedir que el sistema inmunológico rechace el riñón del donante. Estos medicamentos deben tomarse por el resto de la vida del receptor. El régimen de medicación más común en la actualidad es una mezcla de tacrolimus , micofenolato y prednisolona . En cambio, algunos receptores pueden tomar ciclosporina , sirolimus o azatioprina . El riesgo de rechazo temprano del riñón trasplantado aumenta si se evitan o se retiran los corticosteroides después del trasplante. [54] La ciclosporina, considerada un inmunosupresor revolucionario cuando se descubrió por primera vez en la década de 1980, causa irónicamente nefrotoxicidad y puede resultar en daño iatrogénico al riñón recién trasplantado. El tacrolimus, que es un fármaco similar, también causa nefrotoxicidad. Los niveles sanguíneos de ambos deben controlarse de cerca y si el receptor parece tener una función renal en declive o proteinuria, puede ser necesaria una biopsia de trasplante de riñón para determinar si esto se debe a rechazo [55] [56] o intoxicación por ciclosporina o tacrolimus.
Imagen
Después de la operación, los riñones se evalúan periódicamente mediante ecografía para evaluar las imágenes y los cambios fisiológicos que acompañan al rechazo del trasplante. Las imágenes también permiten la evaluación de las estructuras de apoyo, como la arteria, la vena y el uréter del trasplante anastomosados , para garantizar que tengan una apariencia estable.
La escala ecográfica principal en la evaluación cuantitativa del ultrasonido es con una evaluación multipunto del índice resistivo (RI), comenzando en la arteria y vena renal principal y terminando en los vasos arqueados . Se calcula de la siguiente manera:
- RI = (velocidad sistólica máxima - velocidad diastólica final) / velocidad sistólica máxima
El valor normal es ≈ 0,60, siendo 0,70 los límites superiores de la normalidad. [57] [58]
La renografía con radioisótopos postrasplante se puede utilizar para el diagnóstico de complicaciones vasculares y urológicas. [59] Además, la renografía postrasplante temprana se usa para evaluar la función retardada del injerto. [60] [61]
Dieta
Se desaconseja a los receptores de trasplantes de riñón que consuman productos de pomelo, granada y té verde. Se sabe que estos productos alimenticios interactúan con los medicamentos de trasplante, específicamente tacrolimus, ciclosporina y sirolimus; los niveles sanguíneos de estos medicamentos pueden aumentar, lo que puede provocar una sobredosis. [62]
El rechazo agudo ocurre en el 10 al 25% de las personas después del trasplante durante los primeros 60 días. [ cita requerida ] El rechazo no significa necesariamente la pérdida del órgano, pero puede requerir tratamiento adicional y ajustes de medicación. [63]
Complicaciones
Los problemas después de un trasplante pueden incluir:
- Complicaciones postoperatorias, como hemorragia, infección, trombosis vascular y complicaciones urinarias [64]
- Rechazo de trasplantes (hiperagudo, agudo o crónico) [64]
- Infecciones y sepsis debido a los medicamentos inmunosupresores que se requieren para disminuir el riesgo de rechazo.
- Trastorno linfoproliferativo postrasplante (una forma de linfoma debido a inmunosupresores). Esto ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes, especialmente en los primeros 2 años después del trasplante [64].
- Tumores de piel [65]
- Desequilibrios en los electrolitos, incluidos el calcio y el fosfato, que pueden provocar problemas óseos.
- Proteinuria [56]
- Hipertensión
- Recurrencia de la causa original de insuficiencia renal
- Otros efectos secundarios de los medicamentos incluyen inflamación gastrointestinal y ulceración del estómago y el esófago, hirsutismo (crecimiento excesivo de cabello en una distribución de patrón masculino) con ciclosporina, pérdida de cabello con tacrolimus, obesidad , acné , diabetes mellitus tipo 2 , hipercolesterolemia y osteoporosis .
La edad y el estado de salud de un paciente antes del trasplante afectan el riesgo de complicaciones. Los diferentes centros de trasplantes tienen un éxito diferente en el manejo de las complicaciones; y por lo tanto, las tasas de complicaciones son diferentes de un centro a otro.
La vida media de un riñón de un donante fallecido es de diez años y de quince años para un riñón de un donante vivo. Cuando un trasplante falla, un paciente puede optar por un segundo trasplante o puede tener que volver a la diálisis durante un tiempo intermedio. Algunos pacientes (generalmente mayores) optan por no regresar a la diálisis y recibir tratamiento con cuidados de apoyo (sin diálisis ni trasplantes).
Las infecciones debidas a los fármacos inmunosupresores utilizados en personas con trasplante de riñón ocurren con mayor frecuencia en áreas mucocutáneas (41%), el tracto urinario (17%) y el tracto respiratorio (14%). [66] Los agentes infecciosos más comunes son bacterianos (46%), virales (41%), micóticos (13%) y protozoarios (1%). [66] De las enfermedades virales, los agentes más comunes son el citomegalovirus humano (31,5%), el herpes simple (23,4%) y el herpes zóster (23,4%). [66] El virus BK se reconoce cada vez más como un factor de riesgo de trasplante. [67] La infección es la causa de muerte en aproximadamente un tercio de las personas con trasplante renal y las neumonías representan el 50% de las muertes de pacientes por infección. [66]
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Hemorragia posoperatoria después de un trasplante de riñón como se observa en la ecografía [68]
Hemorragia posoperatoria después de un trasplante de riñón como se observa en la ecografía [68]
Hemorragia posoperatoria después de un trasplante de riñón como se observa en la ecografía [68]