LASIK

LASIK o Lasik ( láser -assisted in situ keratomileusis ), denominado comúnmente como cirugía ocular con láser o corrección de la visión con láser , es un tipo de cirugía refractiva para la corrección de la miopía , hipermetropía , y astigmatismo . [1] La cirugía LASIK la realiza un oftalmólogo que utiliza un láser o un microquerátomo para remodelar la córnea del ojo a fin de mejorar la agudeza visual . [2]Para la mayoría de las personas, LASIK proporciona una alternativa duradera a los anteojos o lentes de contacto . [3]

LASIK
US Navy 070501-N-5319A-007 El capitán Joseph Pasternak, cirujano oftalmológico del Centro Médico Naval Nacional de Bethesda, alinea el láser en el ojo del Teniente Coronel del Cuerpo de Marines Lawrence Ryder antes de comenzar la cirugía LASIK IntraLase.jpg
Cirugía LASIK con láser excimer en el Centro Médico Naval Nacional de EE. UU. Bethesda
EspecialidadOftalmología , optometría
ICD-9-CM11,71
MallaD020731
MedlinePlus007018
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LASIK es más similar a otro procedimiento correctivo quirúrgico, la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y LASEK . Todos representan avances sobre la queratotomía radial en el tratamiento quirúrgico de los defectos refractivos de la visión. Para pacientes con miopía moderada a alta o córneas delgadas que no pueden tratarse con LASIK y PRK, la lente intraocular fáquica es una alternativa. [4] [5] A partir de 2018, aproximadamente 9,5 millones de estadounidenses se han sometido a LASIK [1] [6] y, a nivel mundial, entre 1991 y 2016, se realizaron más de 40 millones de procedimientos. [7] [8] Sin embargo, el procedimiento parece ser una opción en declive para muchos en los Estados Unidos, cayendo más del 50 por ciento, de aproximadamente 1.5 millones de cirugías en 2007 a 604,000 en 2015, según la fuente de datos de atención ocular Market Alcance. [9] Un estudio en la revista Cornea determinó la frecuencia con la que se buscó LASIK en Google de 2007 a 2011. [10] Dentro de este período de tiempo, las búsquedas LASIK disminuyeron en un 40% en los Estados Unidos. [10] Países como el Reino Unido e India también mostraron una disminución, 22% y 24% respectivamente. [10] Canadá, sin embargo, mostró un aumento en las búsquedas LASIK en un 8%. [10] Para 2015 en los EE. UU., LASIK disminuyó en un 50%. Esta disminución en el interés se puede atribuir a varios factores: el surgimiento de la cirugía de cataratas refractiva , la recesión económica en 2008 y la cobertura de los medios desfavorable del comunicado de prensa de 2008 de la FDA sobre LASIK. [11]

En 2006, el British National Health Service 's Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) considera evidencia de la eficacia y los posibles riesgos de la cirugía con láser indicando que "la evidencia actual sugiere que la cirugía fotorrefractiva (láser) para la corrección de errores refractivos es seguro y eficaz para su uso en pacientes seleccionados adecuadamente. Los médicos que realizan cirugía fotorrefractiva (láser) para la corrección de errores de refracción deben asegurarse de que los pacientes comprendan los beneficios y los riesgos potenciales del procedimiento. Los riesgos incluyen no lograr la mejora esperada en la visión sin ayuda, desarrollo de nuevas alteraciones visuales, infección de la córnea y complicaciones del colgajo. Estos riesgos deben compararse con los del uso de anteojos o lentes de contacto ". [12] La FDA informa que "no se ha determinado la seguridad y eficacia de los procedimientos refractivos en pacientes con algunas enfermedades". [13]

Satisfacción

Las encuestas sobre la cirugía LASIK encuentran tasas de satisfacción del paciente entre el 92 y el 98 por ciento. [14] [15] [16] En marzo de 2008, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Refractiva y de Cataratas publicó un metanálisis de satisfacción del paciente de más de 3000 artículos revisados ​​por pares de revistas clínicas internacionales. Los datos de una revisión sistemática de la literatura realizada entre 1988 y 2008, que consta de 309 artículos revisados ​​por pares sobre "ensayos clínicos aleatorizados, bien diseñados y realizados correctamente", encontraron una tasa de satisfacción del paciente del 95,4 por ciento entre los pacientes con LASIK. [17]

Un estudio de JAMA de 2017 afirma que, en general, los síntomas preoperatorios disminuyeron significativamente y la agudeza visual sobresalió. Un metaanálisis descubrió que el 97% de los pacientes lograron una agudeza visual sin corregir (UCVA) de 20/40, mientras que el 62% logró 20/20. [18] El aumento de la agudeza visual permite a las personas acceder a ocupaciones que antes no eran una opción debido a su visión.

Insatisfacción

Algunas personas con malos resultados de los procedimientos quirúrgicos LASIK informan una calidad de vida significativamente reducida debido a problemas de visión o dolor físico asociado con la cirugía. [1] Es posible que un pequeño porcentaje de pacientes necesite someterse a otra cirugía porque su afección se corrige en exceso o en defecto. Algunos pacientes necesitan usar lentes de contacto o anteojos incluso después del tratamiento. [19]

La razón más común de insatisfacción en los pacientes con LASIK es el ojo seco crónico severo. Investigaciones independientes indican que el 95% de los pacientes experimentan ojo seco en el período posoperatorio inicial. Este número se ha informado hasta en un 60% después de un mes. Los síntomas comienzan a mejorar en la gran mayoría de los pacientes en los 6 a 12 meses posteriores a la cirugía. [20] Sin embargo, se ha demostrado que el 30% de las derivaciones posteriores al LASIK a centros de atención oftalmológica terciaria se deben al ojo seco crónico. [21] [22]

Morris Waxler, un ex funcionario de la FDA que participó en la aprobación de LASIK, ha criticado posteriormente su uso generalizado. En 2010, Waxler hizo apariciones en los medios y afirmó que el procedimiento tenía una tasa de fracaso superior al 50%. La FDA respondió que la información de Waxler estaba "llena de declaraciones falsas, citas incorrectas" y "caracterización errónea de los resultados". [23]

Un estudio de JAMA de 2016 indica que la prevalencia de complicaciones de LASIK es más alta de lo indicado, y el estudio indica que muchos pacientes terminan con deslumbramiento, halos u otros síntomas visuales. [24] Cuarenta y tres por ciento de los participantes en un estudio de JAMA (publicado en 2017) informaron nuevos síntomas visuales que no habían experimentado antes.

Presbicia

En la presbicia se puede utilizar un tipo de LASIK, conocido como presbyLasik . Sin embargo, los resultados son más variables y algunas personas tienen una disminución de la agudeza visual . [25]

Aberraciones de orden superior

Las aberraciones de orden superior son problemas visuales que requieren pruebas especiales para el diagnóstico y no se corrigen con anteojos normales (anteojos). Estas aberraciones incluyen 'starbursts', 'ghosting', 'halos' y otros. [1] [26] Algunos pacientes describen estos síntomas en el posoperatorio y los asocian con la técnica LASIK, incluida la formación del colgajo y la ablación del tejido. [27]

Existe una correlación entre el tamaño de la pupila y las aberraciones. Esta correlación puede ser el resultado de una irregularidad en el tejido corneal entre la parte intacta de la córnea y la parte remodelada. La visión diurna posterior al LASIK es óptima, ya que el tamaño de la pupila es más pequeño que el colgajo LASIK.

Otros proponen que las aberraciones de orden superior están presentes preoperatoriamente. [28] Se pueden medir en micrómetros (µm) mientras que el tamaño de rayo láser más pequeño aprobado por la FDA es aproximadamente 1000 veces mayor, con 0,65 mm. La queratomileusis in situ realizada a una edad posterior aumenta la incidencia de aberraciones de frente de onda corneales de orden superior. [29] [30] Estos factores demuestran la importancia de una cuidadosa selección de pacientes para el tratamiento con LASIK.

Una hemorragia subconjuntival es una complicación post-LASIK común y menor.

Ojos secos

El 95% de los pacientes informan síntomas de ojo seco después de LASIK. [1] [31] Aunque por lo general es temporal, puede convertirse en un síndrome de ojo seco crónico y severo . La calidad de vida puede verse gravemente afectada por el síndrome del ojo seco. [32]

Las condiciones subyacentes con ojo seco, como el síndrome de Sjögren, se consideran contraindicaciones para Lasik. [33]

Los tratamientos incluyen lágrimas artificiales, lágrimas recetadas y oclusión puntual. La oclusión puntual se logra colocando un tapón de colágeno o silicona en el conducto lagrimal , que normalmente drena el líquido del ojo. Algunos pacientes se quejan de síntomas de ojo seco continuos a pesar de dichos tratamientos y los síntomas de ojo seco pueden ser permanentes. [34]

Halos

Algunos pacientes post-LASIK ven halos y estallidos de estrellas alrededor de luces brillantes durante la noche. [1] Por la noche, la pupila puede dilatarse para ser más grande que el colgajo que conduce al borde del colgajo o cambios estromales que causan una distorsión visual de la luz que no ocurre durante el día cuando la pupila es más pequeña. Los ojos pueden examinarse en busca de pupilas grandes antes de la operación y evaluarse el riesgo de este síntoma.

Las complicaciones debidas al LASIK se han clasificado como aquellas que ocurren debido a fuentes preoperatorias, intraoperatorias, posoperatorias tempranas o posoperatorias tardías: [35] Según el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, las complicaciones ocurren en menos del 5% de los casos. [31]

Otras complicaciones

  • Complicaciones del colgajo: la incidencia de complicaciones del colgajo es de aproximadamente 0,244%. [36] Las complicaciones del colgajo (como colgajos desplazados o pliegues en los colgajos que requieren reposicionamiento, queratitis lamelar difusa y crecimiento epitelial) son comunes en las cirugías corneales lamelares [37] pero rara vez conducen a una pérdida permanente de la agudeza visual. La incidencia de estas complicaciones relacionadas con el microquerátomo disminuye con el aumento de la experiencia del médico. [38]
  • Colgajo deslizado: es un colgajo corneal que se desprende del resto de la córnea. Las posibilidades de que esto ocurra son mayores inmediatamente después de la cirugía, por lo que generalmente se recomienda a los pacientes que se vayan a casa y duerman para que el colgajo se adhiera y sane. Los pacientes generalmente reciben gafas para dormir o protectores para los ojos para que los usen durante varias noches para evitar que se desprendan de la solapa mientras duermen. Un tiempo de operación corto puede disminuir la posibilidad de esta complicación, ya que hay menos tiempo para que se seque el colgajo. [ cita requerida ]
  • Partículas de la interfase del colgajo: son un hallazgo cuya importancia clínica es indeterminada. [39] Las partículas de varios tamaños y reflectividad son clínicamente visibles en aproximadamente el 38,7% de los ojos examinados mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura y en el 100% de los ojos examinados mediante microscopía confocal . [39]
  • Queratitis laminar difusa  : un proceso inflamatorio que implica la acumulación de glóbulos blancos en la interfaz entre el colgajo corneal LASIK y el estroma subyacente. Se le conoce coloquialmente como "síndrome de las arenas del Sahara" porque en el examen con lámpara de hendidura, el infiltrado inflamatorio parece similar a olas de arena. La organización USAeyes informa una incidencia del 2,3% después de LASIK. [40] Por lo general, se trata con gotas para los ojos con esteroides. A veces es necesario que el cirujano ocular levante el colgajo y extraiga manualmente las células acumuladas. No se ha informado DLK con queratectomía fotorrefractiva debido a la ausencia de creación de colgajo.
  • Infección: la incidencia de infección que responde al tratamiento se ha estimado en un 0,04%. [40]
  • Ectasia corneal post-LASIK  : una afección en la que la córnea comienza a abultarse hacia adelante en un momento variable después del LASIK, lo que provoca astigmatismo irregular. la condición es similar al queratocono .
  • Hemorragia subconjuntival: un informe muestra que la incidencia de hemorragia subconjuntival se ha estimado en 10,5%. [40] [41]
  • Cicatrices en la córnea o problemas permanentes con la forma de la córnea que hacen imposible el uso de lentes de contacto. [19]
  • Crecimiento epitelial hacia el interior - estimado en 0.01%. [40]
  • Luxaciones traumáticas del colgajo: se han informado casos de luxaciones traumáticas tardías del colgajo hasta trece años después del LASIK. [42]
  • Desprendimiento de retina : estimado en 0,36 por ciento. [43]
  • Neovascularización coroidea : estimada en 0,33 por ciento. [43]
  • Uveítis : estimada en 0,18 por ciento. [44]
  • Para escaladores: aunque la córnea suele ser más delgada después del LASIK, debido a la eliminación de parte del estroma, los cirujanos refractivos se esfuerzan por mantener el grosor máximo para evitar el debilitamiento estructural de la córnea. No se ha demostrado que la disminución de la presión atmosférica a mayores altitudes sea extremadamente peligrosa para los ojos de los pacientes con LASIK. Sin embargo, algunos escaladores de montañas han experimentado un cambio miope en altitudes extremas. [45] [46]
  • Complicaciones posoperatorias tardías: aún no se ha establecido una gran cantidad de evidencia sobre las posibilidades de complicaciones a largo plazo y puede estar cambiando debido a los avances en la experiencia, los instrumentos y las técnicas del operador. [47] [48] [49] [50]
  • La mejor pérdida de visión potencial puede ocurrir un año después de la cirugía, independientemente del uso de anteojos. [51]
  • Flotadores oculares: el estrés mecánico ocular creado por LASIK tiene el potencial de dañar el vítreo, la retina y la mácula causando flotadores como resultado.
  • Dolor neuropático ocular (neuralgia corneal); raro [52]
  • Depresión y suicidio [52]

Posición de la FDA

En octubre de 2009, la FDA, el National Eye Institute (NEI) y el Departamento de Defensa (DoD) lanzaron el Proyecto de colaboración de calidad de vida LASIK (LQOLCP) para ayudar a comprender mejor el riesgo potencial de problemas graves que pueden resultar de LASIK [ 53] en respuesta a informes generalizados de problemas experimentados por pacientes después de la cirugía ocular con láser LASIK. [54] Este proyecto examinó los resultados informados por los pacientes con LASIK (PROWL). El proyecto constaba de tres fases: fase piloto, fase I, fase II (PROWL-1) y fase III (PROWL-2). [55] Las dos últimas fases se completaron en 2014.

Los resultados del Estudio de calidad de vida LASIK se publicaron en octubre de 2014. [53]

Basado en nuestros análisis iniciales de nuestros estudios:
  • Hasta el 46 por ciento de los participantes, que no tenían síntomas visuales antes de la cirugía, informaron al menos un síntoma visual tres meses después de la cirugía.
  • Los participantes que desarrollaron nuevos síntomas visuales después de la cirugía, con mayor frecuencia desarrollaron halos. Hasta el 40 por ciento de los participantes sin halos antes de LASIK tenían halos tres meses después de la cirugía.
  • Hasta el 28 por ciento de los participantes sin síntomas de ojos secos antes de LASIK, informaron síntomas de ojo seco tres meses después de la cirugía.
  • Menos del 1 por ciento de los participantes del estudio experimentó "mucha" dificultad o incapacidad para realizar las actividades habituales sin lentes correctivos debido a sus síntomas visuales (halos, deslumbramiento, etc.) después de la cirugía LASIK.
  • Los participantes que no estaban satisfechos con la cirugía LASIK informaron todos los tipos de síntomas visuales que midió el cuestionario (visión doble / efecto fantasma, destellos, deslumbramientos y halos).

El director de la División de Dispositivos Oftálmicos de la FDA, dijo sobre el estudio LASIK "Dado el gran número de pacientes que se someten a LASIK anualmente, pueden ocurrir síntomas de insatisfacción y discapacidad en un número significativo de pacientes". [56] También en 2014, la FDA publicó un artículo que destaca los riesgos y una lista de factores y condiciones que las personas deben considerar al elegir un médico para su cirugía refractiva. [57]

Contraindicaciones

No todo el mundo es elegible para recibir LASIK. El queratocono severo o las córneas delgadas pueden descalificar a los pacientes de LASIK, aunque otros procedimientos pueden ser opciones viables. Aquellos con distrofia endotelial corneal de Fuchs , distrofia de la membrana basal del epitelio corneal, desgarros retinianos , enfermedades autoinmunes, ojos secos severos y blefaritis significativa deben ser tratados antes de ser considerados para LASIK. Las mujeres que están embarazadas o amamantando generalmente no son elegibles para someterse a LASIK. [58]

Pupilas grandes: pueden causar síntomas como deslumbramiento, halos, destellos e imágenes fantasma (visión doble) después de la cirugía. Debido a que el láser solo puede trabajar en una sección del ojo, el anillo externo del ojo no se corrige. Por la noche o cuando oscurece, los ojos del paciente se dilatan y, por lo tanto, la sección externa del ojo sin corregir y la sección interna corregida crean los problemas. [59]

La planificación y el análisis de las técnicas de remodelación de la córnea , como LASIK, han sido estandarizadas por el American National Standards Institute , un enfoque basado en el método de análisis de astigmatismo de Alpins. El sitio web de la FDA sobre LASIK afirma:

"Antes de someterse a un procedimiento refractivo, debe sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios basándose en su propio sistema de valores personales, y tratar de evitar ser influenciado por amigos que se hayan sometido al procedimiento o médicos que lo alienten a hacerlo". [60]

El procedimiento consiste en crear un colgajo delgado en el ojo, doblarlo para permitir la remodelación del tejido debajo con un láser y reposicionar el colgajo.

Procedimientos preoperatorios

Lentes de contacto

A los pacientes que usan lentes de contacto blandos se les indica que dejen de usarlos entre 5 y 21 días antes de la cirugía. Un organismo de la industria recomienda que los pacientes que usan lentes de contacto duros dejen de usarlos durante un mínimo de seis semanas más otras seis semanas por cada tres años que se hayan usado los lentes de contacto duros. La córnea es avascular porque debe ser transparente para funcionar normalmente. Sus células absorben el oxígeno de la película lagrimal . Por lo tanto, las lentes de contacto de baja permeabilidad al oxígeno reducen la absorción de oxígeno de la córnea, lo que a veces da como resultado una neovascularización corneal: el crecimiento de vasos sanguíneos en la córnea. Esto provoca un ligero alargamiento de la duración de la inflamación y del tiempo de curación y algo de dolor durante la cirugía, por mayor sangrado. Aunque algunas lentes de contacto (en particular las RGP modernas y las lentes de hidrogel de silicona blanda) están fabricadas con materiales con mayor permeabilidad al oxígeno que ayudan a reducir el riesgo de neovascularización corneal, se advierte a los pacientes que están considerando la cirugía LASIK que eviten usar demasiado sus lentes de contacto.

Examen y educación preoperatorios

En los Estados Unidos, la FDA ha aprobado el LASIK para personas de 18 o 22 años o más porque la visión tiene que estabilizarse. Más importante aún, la prescripción ocular del paciente debe permanecer estable durante al menos un año antes de la cirugía. El paciente puede ser examinado con dilatación pupilar y educación antes del procedimiento. Antes de la cirugía, las córneas del paciente se examinan con un paquímetro para determinar su grosor y con un topógrafo, o máquina de topografía corneal, [2] para medir el contorno de su superficie. Utilizando láseres de baja potencia , un topógrafo crea un mapa topográfico de la córnea. El procedimiento está contraindicado si el topógrafo encuentra dificultades como queratocono. [2] El proceso preparatorio también detecta astigmatismo y otras irregularidades en la forma de la córnea. Con esta información, el cirujano calcula la cantidad y la ubicación del tejido corneal que se va a extraer. Al paciente se le receta y se autoadministra un antibiótico de antemano para minimizar el riesgo de infección después del procedimiento y, a veces, se le ofrece un sedante oral de acción corta como premedicación. Antes del procedimiento, se instilan gotas anestésicas para los ojos. Los factores que pueden descartar el LASIK en algunos pacientes incluyen pupilas grandes, córneas delgadas y ojos extremadamente secos. [61]

Procedimiento operatorio

Creación de solapas

Creación de colgajos con láser de femtosegundos
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Flaporhexis como método alternativo para levantar un colgajo láser de femtosegundos

Se aplica un anillo de succión corneal suave en el ojo, manteniendo el ojo en su lugar. Este paso del procedimiento a veces puede hacer que los vasos sanguíneos pequeños estallen, lo que resulta en sangrado o hemorragia subconjuntival en el blanco ( esclerótica ) del ojo, un efecto secundario inofensivo que se resuelve en varias semanas. El aumento de la succión provoca una atenuación transitoria de la visión en el ojo tratado. Una vez que el ojo está inmovilizado, se crea un colgajo cortando el epitelio corneal y la capa de Bowman . Este proceso se logra con un microquerátomo mecánico que usa una cuchilla de metal o un láser de femtosegundos que crea una serie de pequeñas burbujas dispuestas de cerca dentro de la córnea. Se deja una bisagra en un extremo de esta solapa. El colgajo se dobla hacia atrás, revelando el estroma , la sección media de la córnea. El proceso de levantar y plegar la solapa a veces puede resultar incómodo.

Remodelación láser

El segundo paso del procedimiento utiliza un láser excimer (193 nm) para remodelar el estroma corneal. El láser vaporiza el tejido de una manera finamente controlada sin dañar el estroma adyacente. No se requiere quemar con calor o cortar para extirpar el tejido. Las capas de tejido extraídas tienen decenas de micrómetros de espesor.

Realizar la ablación con láser en el estroma corneal más profundo proporciona una recuperación visual más rápida y menos dolor que la técnica anterior, la queratectomía fotorrefractiva (PRK). [62]

Durante el segundo paso, la visión del paciente se vuelve borrosa, una vez que se levanta el colgajo. Solo podrán ver la luz blanca que rodea la luz naranja del láser, lo que puede provocar una leve desorientación. El láser excimer utiliza un sistema de seguimiento ocular que sigue la posición de los ojos del paciente hasta 4.000 veces por segundo, redirigiendo los pulsos del láser para una ubicación precisa dentro de la zona de tratamiento. Los pulsos típicos son alrededor de 1 milijulio (mJ) de energía de pulso en 10 a 20 nanosegundos. [63]

Reposicionamiento del colgajo

Una vez que el láser ha remodelado la capa estromal, el cirujano vuelve a colocar cuidadosamente el colgajo LASIK sobre el área de tratamiento y verifica la presencia de burbujas de aire, residuos y un ajuste adecuado en el ojo. El colgajo permanece en posición por adhesión natural hasta que se completa la cicatrización.

Cuidado posoperatorio

Los pacientes generalmente reciben un ciclo de gotas oftálmicas antibióticas y antiinflamatorias. Estos se continúan en las semanas posteriores a la cirugía. A los pacientes se les pide que descansen y se les dan anteojos oscuros para proteger sus ojos de las luces brillantes y ocasionalmente gafas protectoras para evitar que se froten los ojos cuando duermen y para reducir la sequedad ocular. También deben hidratar los ojos con lágrimas sin conservantes y seguir las instrucciones para las gotas recetadas. Ocasionalmente, después del procedimiento, se coloca una lente de contacto con vendaje para ayudar a la curación y, por lo general, se retira después de 3 a 4 días. Los cirujanos deben informar adecuadamente a los pacientes sobre la importancia de una atención posoperatoria adecuada para minimizar el riesgo de complicaciones. [64]

El LASIK guiado por frente de onda es una variación de la cirugía LASIK en la que, en lugar de aplicar una simple corrección de solo miopía / miopía y astigmatismo (solo aberraciones de orden inferior como en el LASIK tradicional), un oftalmólogo aplica una corrección que varía espacialmente, guiando a la computadora -Láser excimer controlado con mediciones de un sensor de frente de onda . El objetivo es lograr un ojo ópticamente más perfecto, aunque el resultado final aún depende del éxito del médico en predecir los cambios que ocurren durante la cicatrización y otros factores que pueden tener que ver con la regularidad / irregularidad de la córnea y el eje de cualquier residuo. astigmatismo. Otro factor importante es si el láser excimer puede registrar correctamente la posición del ojo en 3 dimensiones y seguir el ojo en todas las direcciones posibles del movimiento ocular. Si se realiza un tratamiento guiado por frente de onda con un registro y seguimiento menos que perfectos, las aberraciones preexistentes pueden empeorar. En pacientes mayores, la dispersión de partículas microscópicas ( cataratas o cataratas incipientes) puede desempeñar un papel que supera cualquier beneficio de la corrección del frente de onda. [65] [66] [67] [68]

Al tratar a un paciente con astigmatismo preexistente, la mayoría de los láseres LASIK guiados por frente de onda están diseñados para tratar el astigmatismo regular según lo determinado externamente por la topografía corneal . En pacientes que tienen un elemento de astigmatismo inducido internamente, por lo tanto, la corrección del astigmatismo guiada por el frente de onda puede dejar un astigmatismo regular (un efecto de cilindro cruzado). Si el paciente tiene astigmatismo irregular preexistente, los abordajes guiados por frente de onda pueden dejar atrás tanto el astigmatismo regular como el irregular. Esto puede resultar en una agudeza visual menos que óptima en comparación con un enfoque guiado por frente de onda combinado con planificación vectorial, como se muestra en un estudio de 2008. [69] Por lo tanto, la planificación vectorial ofrece una mejor alineación entre el astigmatismo corneal y el tratamiento con láser, y deja un astigmatismo menos regular en la córnea, lo que es ventajoso ya sea que coexista o no astigmatismo irregular.

El astigmatismo "sobrante" después de una corrección láser puramente guiada por superficie se puede calcular de antemano y se denomina astigmatismo residual ocular (ORA). ORA es un cálculo de astigmatismo debido a la óptica de la superficie no corneal (interna). El enfoque puramente basado en refracción representado por el análisis de frente de onda en realidad entra en conflicto con la experiencia quirúrgica corneal desarrollada durante muchos años. [68]

Por lo tanto, el camino hacia la "supervisión" puede requerir un enfoque más personalizado del astigmatismo corneal de lo que generalmente se intenta, y cualquier astigmatismo restante debe ser regular (en lugar de irregular), que son principios fundamentales de la planificación vectorial que se pasan por alto por un frente de onda puramente. -Plan de tratamiento guiado. [68] Esto fue confirmado por el estudio de 2008 mencionado anteriormente, que encontró una mayor reducción en el astigmatismo corneal y mejores resultados visuales en condiciones mesópicas usando tecnología de frente de onda combinada con análisis de vector que usando solo tecnología de frente de onda, y también encontró aberraciones equivalentes de orden superior ( ver más abajo ). [69] La planificación de vectores también resultó ventajosa en pacientes con queratocono . [70]

No se pueden encontrar buenos datos que comparen el porcentaje de procedimientos LASIK que emplean guía de frente de onda versus el porcentaje que no lo hacen, ni el porcentaje de cirujanos refractivos que tienen una preferencia de una forma u otra. La tecnología Wavefront continúa posicionándose como un "avance" en LASIK con supuestas ventajas; [71] [72] [73] [74] sin embargo, está claro que no todos los procedimientos LASIK se realizan con guía de frente de onda. [75]

Aún así, los cirujanos afirman que los pacientes generalmente están más satisfechos con esta técnica que con los métodos anteriores, particularmente con respecto a la menor incidencia de "halos", el artefacto visual causado por la aberración esférica inducida en el ojo por métodos anteriores. Un metanálisis de ocho ensayos mostró una menor incidencia de estas aberraciones de orden superior en pacientes que se sometieron a LASIK guiado por frente de onda en comparación con el LASIK no guiado por frente de onda. [76] Basándose en su experiencia, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos ha descrito a WFG-Lasik como dando "resultados de visión superiores". [77]

El LASIK asistido por topografía está destinado a ser un avance en precisión y reducir los efectos secundarios de la visión nocturna. El primer dispositivo asistido por topografía recibió la aprobación de la FDA el 13 de septiembre de 2013. [78] [79]

Los primeros trabajos de Barraquer

En la década de 1950, la técnica del microquerátomo y la queratomileusis fue desarrollada en Bogotá , Colombia, por el oftalmólogo español José Barraquer . En su clínica, cortaba colgajos delgados (una centésima de mm de grosor) en la córnea para alterar su forma. Barraquer también investigó qué parte de la córnea debía dejarse inalterada para proporcionar resultados estables a largo plazo. [80] A este trabajo le siguió el del científico ruso Svyatoslav Fyodorov , quien desarrolló la queratotomía radial (RK) en la década de 1970 y diseñó las primeras lentes de contacto implantables de cámara posterior ( lente intraocular fáquica ) en la década de 1980.

Cirugía refractiva con láser

En 1980, Rangaswamy Srinivasan , en el laboratorio de IBM Research , descubrió que un láser excimer ultravioleta podía grabar tejido vivo, con precisión y sin daño térmico en el área circundante. Llamó al fenómeno "fotodescomposición ablativa" (APD). [81] Cinco años más tarde, en 1985, Steven Trokel del Edward S. Harkness Eye Institute de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, publicó su trabajo utilizando el láser excimer en la queratotomía radial. El escribio,

"El aplanamiento corneal central obtenido mediante incisiones radiales con bisturí de diamante se ha duplicado mediante incisiones radiales con láser en 18 ojos humanos enucleados. Las incisiones, realizadas con radiación de luz ultravioleta lejana de 193 nm emitida por el láser excimer, produjeron un aplanamiento corneal que oscilaba entre 0,12 y 5,35 dioptrías. Tanto la profundidad de las incisiones corneales como el grado de aplanamiento corneal central se correlacionaron con la energía láser aplicada. La histopatología reveló los bordes notablemente suaves de las incisiones láser ". [82]

Junto con sus colegas, Charles Munnerlyn y Terry Clapham, Trokel fundó VISX USA inc. [83] Marguerite B. MacDonald MD realizó la primera cirugía ocular con láser refractivo VISX humano en 1989. [84]

Patentar

Se han emitido varias patentes para varias técnicas relacionadas con LASIK. Rangaswamy Srinivasan y James Wynne presentaron una solicitud de patente sobre el láser excimer ultravioleta , en 1986, emitida en 1988. [85] En 1989, Gholam A. Peyman obtuvo una patente estadounidense para utilizar un láser excimer para modificar la curvatura corneal. [86] Fue,

"Un método y aparato para modificar la curvatura de una córnea viva mediante el uso de un láser excimer. Se retira una capa delgada de la córnea viva, dejando una superficie interna expuesta sobre ella. Luego, la superficie o la capa delgada se exponen al láser haz a lo largo de un patrón predeterminado para realizar la ablación de las porciones deseadas. La capa delgada se vuelve a colocar sobre la superficie. La ablación de un área central de la superficie o capa delgada hace que la córnea sea menos curvada, mientras que la ablación de un área anular separada del centro de la superficie o capa hace que la córnea sea más curvada. El patrón predeterminado deseado se forma mediante el uso de un diafragma variable, un orificio giratorio de tamaño variable, un espejo móvil o un cable de fibra óptica móvil a través del cual el rayo láser se dirige hacia la superficie interna expuesta o se quita delgado capa." [85]

Las patentes relacionadas con las llamadas tecnologías LASIK y PRK de haz ancho se otorgaron a empresas estadounidenses, incluidas Visx y Summit, durante 1990-1995, sobre la base de la patente estadounidense fundamental otorgada a IBM (1988) que reivindicaba el uso de láser UV para la ablación de tejidos orgánicos. [85]

Implementación en EE. UU.

La técnica LASIK se implementó en los EE. UU. Después de su exitosa aplicación en otros lugares. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) inició una prueba del láser excimer en 1989. La primera empresa en recibir la aprobación de la FDA para utilizar un láser excimer para la queratectomía foto-refractiva fue Summit Technology (fundador y director ejecutivo, Dr. David Muller). [87] En 1992, bajo la dirección de la FDA, el oftalmólogo griego Ioannis Pallikaris introdujo LASIK en diez centros VISX. En 1998, el "Kremer Excimer Laser", número de serie KEA 940202, recibió la aprobación de la FDA por su uso singular para realizar LASIK. [88] Posteriormente, Summit Technology fue la primera empresa en recibir la aprobación de la FDA para fabricar y distribuir láseres excimer en masa. Le siguieron VISX y otras empresas. [88]

El láser excimer que se utilizó para las primeras cirugías LASIK por I. Pallikaris

Pallikaris sugirió que un microquerátomo podría levantar un colgajo de córnea antes de realizar la PRK con el láser excimer. La adición de un colgajo a PRK se conoció como LASIK.

Desde 1991, ha habido nuevos desarrollos como láseres más rápidos; áreas de manchas más grandes; incisiones de colgajo sin bisturí; paquimetría corneal intraoperatoria ; y técnicas "optimizadas por frente de onda" y "guiadas por frente de onda" que fueron introducidas por el Centro de Ciencia Óptica Ultrarrápida de la Universidad de Michigan. El objetivo de reemplazar el LASIK estándar en la cirugía refractiva es evitar el debilitamiento permanente de la córnea con incisiones y entregar menos energía a los tejidos circundantes. Más recientemente, se han desarrollado técnicas como la queratectomía Epi-Bowman que evitan tocar la membrana basal epitelial o la capa de Bowman. [89]

Técnicas experimentales

  • LASIK "simple": LASEK , Epi-LASIK ,
  • PRK guiado por frente de onda,
  • Lentes intraoculares avanzadas .
  • Corrección de la visión intraestromal con láser de femtosegundos: utilizando la corrección de femtosegundos, por ejemplo, Femtosecond Lenticule EXtraction , FLIVC o IntraCOR),
  • Keraflex: una solución termobioquímica que ha recibido la marca CE de corrección refractiva. [90] y se encuentra en ensayos clínicos europeos para la corrección de la miopía y el queratocono. [91]
  • Láser Technolas FEMTEC: para la ablación IntraCOR sin incisión para la presbicia, [92] con ensayos en curso para la miopía y otras afecciones. [93]
  • LASIK con láser de femtosegundo IntraLase: los primeros ensayos que comparan el LASIK con microqueratomos para la corrección de la miopía no sugieren diferencias significativas en seguridad o eficacia. Sin embargo, el láser de femtosegundos tiene una ventaja potencial en la previsibilidad, aunque este hallazgo no fue significativo ». [94]

Una revisión sistemática que comparó PRK y LASIK concluyó que LASIK tiene un tiempo de recuperación más corto y menos dolor. [95] Las dos técnicas después de un período de un año tienen resultados similares. [95]

Una revisión sistemática de 2017 encontró incertidumbre en la agudeza visual, pero encontró que en un estudio, los que recibieron PRK tenían menos probabilidades de lograr un error de refracción y tenían menos probabilidades de tener una corrección excesiva que en comparación con LASIK. [96]

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  • ¿Qué es LASIK? - Administración de Alimentos y Medicamentos
  • Cirugía ocular con láser - Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos
  • Ectasia después de LASIK en EyeWiki