Cirugía refractiva del ojo no es esencial cirugía ocular utilizado para mejorar el estado de refracción del ojo y disminuir o eliminar la dependencia de gafas o lentes de contacto . Esto puede incluir varios métodos de remodelación quirúrgica de la córnea ( queratomileusis ), implantación de lentes o reemplazo de lentes. Los métodos más comunes en la actualidad utilizan láseres excimer para remodelar la curvatura de la córnea. La cirugía ocular refractiva exitosa puede reducir o curar trastornos comunes de la visión como miopía , hipermetropía , presbicia y astigmatismo .
Cirugía refractiva | |
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Especialidad | optometria oftalmologia |
Historia
El primer trabajo teórico sobre el potencial de la cirugía refractiva fue publicado en 1885 por Hjalmar August Schiøtz , un oftalmólogo de Noruega . [1] En 1930, el oftalmólogo japonés Tsutomu Sato hizo los primeros intentos de realizar este tipo de cirugía, con la esperanza de corregir la visión de los pilotos militares. Su enfoque fue realizar cortes radiales en la córnea, corrigiendo los efectos hasta en 6 dioptrías . Lamentablemente, el procedimiento produjo una alta tasa de degeneración corneal, sin embargo, pronto fue rechazado por la comunidad médica.
La primera técnica de cirugía refractiva competente fue desarrollada en la clínica oftalmológica Barraquer ( Bogotá , Colombia ), en 1963, por José Barraquer . Su técnica, llamada queratomileusis , que significa remodelación corneal (del griego κέρας (kéras: cuerno) y σμίλευσις (smileusis: talla)), permitió la corrección, no solo de la miopía, sino también de la hipermetropía. Implica quitar una capa de la córnea, congelarla para que pueda ser esculpida manualmente en la forma requerida y finalmente reimplantar la capa remodelada en el ojo. En 1980, Swinger realizó la primera cirugía de queratomileusis en EE. UU. [2] En 1985, Krumeich y Swinger introdujeron la técnica de queratomileusis sin congelación, [2] siguió siendo una técnica relativamente imprecisa.
En 1974, Svyatoslav Fyodorov desarrolló en la URSS un procedimiento refractivo llamado queratotomía radial (RK) y más tarde lo introdujo en los Estados Unidos. La RK implica realizar una serie de cortes en la córnea para cambiar su forma y corregir los errores de refracción. Las incisiones se realizan con un cuchillo de diamante . Después de la introducción de RK, los médicos corrigieron rutinariamente la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo mediante diversas aplicaciones de incisiones en la córnea.
Mientras tanto, experimentos en 1970 usando un dímero de xenón y en 1975 usando haluros de gas noble dieron como resultado la invención de un tipo de láser llamado láser excímero . Si bien los láseres excimer se utilizaron inicialmente para fines industriales, en 1980, Rangaswamy Srinivasan , un científico de IBM que estaba usando un láser excimer para hacer circuitos microscópicos en microchips para equipos informáticos, descubrió que el excimer también podía usarse para cortar tejidos orgánicos con alta precisión sin daño térmico significativo. El descubrimiento de un láser de corte biológico eficaz, junto con el desarrollo de computadoras para controlarlo, permitió el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía refractiva.
En 1983, Stephen Trokel, científico de la Universidad de Columbia , en colaboración con Theo Seiler y Srinivasan, realizó la primera queratectomía fotorrefractiva (PRK) o queratomileusis in situ (sin separación de la capa corneal) en Alemania . [3] La primera patente para este método, que más tarde se conoció como cirugía LASIK , fue otorgada por la Oficina de Patentes de Estados Unidos a Gholam Ali. Peyman, MD el 20 de junio de 1989. [4] Consiste en cortar un colgajo en la córnea y tirarlo hacia atrás para exponer el lecho corneal, luego usar un láser excimer para extirpar la superficie expuesta a la forma deseada y luego reemplazar el colgajo . El nombre LASIK fue acuñado en 1991 por la Universidad de Creta y el Vardinoyannion Eye. [5]
Las patentes relacionadas con las llamadas tecnologías LASIK y PRK de haz ancho se otorgaron a empresas estadounidenses, incluidas Visx y Summit, durante 1990-1995, sobre la base de la patente estadounidense fundamental otorgada a IBM (1983) que reivindicaba el uso de láser UV para la ablación de tejidos orgánicos.
En 1991, JT Lin, Ph.D. (un físico chino) obtuvo una patente estadounidense [6] para una nueva tecnología que utiliza un punto de vuelo para LASIK personalizado que se utiliza actualmente en todo el mundo. La primera patente de EE. UU. Que utiliza un dispositivo de seguimiento ocular para evitar el descentramiento en los procedimientos LASIK se otorgó a otro físico chino, el Dr. S. Lai en 1993.
Técnicas
Procedimientos de colgajo
La ablación con láser excímero se realiza bajo un colgajo corneal laminar de espesor parcial.
- Queratoplastia lamelar automatizada (ALK): el cirujano usa un instrumento llamado microquerátomo para cortar un colgajo delgado del tejido corneal. El colgajo se levanta como una puerta con bisagras, se extrae el tejido objetivo del estroma corneal , nuevamente con el microquerátomo, y luego se vuelve a colocar el colgajo.
- Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK): el cirujano usa un microquerátomo o un láser de femtosegundo para cortar un colgajo del tejido corneal (generalmente con un grosor de 100 a 180 micrómetros). El colgajo se levanta como una puerta con bisagras, pero a diferencia de ALK, el tejido objetivo se extrae del estroma corneal con un láser excimer. Posteriormente se reemplaza el colgajo. Cuando el colgajo se crea con un láser de femtosegundos de la marca IntraLase, el método se llama IntraLASIK; otros láseres de femtosegundos, como el Ziemer, crean un colgajo de manera similar. Los láseres de femtosegundos tienen numerosas ventajas sobre los procedimientos mecánicos basados en microquerátomos. Las complicaciones del colgajo relacionadas con el microquerátomo, como colgajos incompletos, ojales o erosión epitelial, se eliminan con el procedimiento con láser de femtosegundo. [7] La ausencia de fragmentos metálicos microscópicos de la hoja también reducirá el riesgo de queratitis lamelar. [7]
- Extracción de lentículas refractivas (ReLEx):
- ReLEx "FLEx" (extracción de lentículas de femtosegundos): un láser de femtosegundos corta una lentícula dentro del estroma corneal. Posteriormente, se corta un colgajo tipo LASIK que se puede levantar para acceder al lentículo. Este se elimina mediante disección manual con una espátula roma y unas pinzas.
- ReLEx "SMILE" ( Extracción de lentículas de incisión pequeña ): una técnica más nueva sin colgajo, un láser de femtosegundo corta una lentícula dentro del estroma corneal. El mismo láser se utiliza para cortar una pequeña incisión a lo largo de la periferia del lenticlue aproximadamente 1/5 del tamaño de una incisión de colgajo LASIK estándar. Luego, el cirujano utiliza un instrumento especialmente diseñado para separar y extraer el lentículo a través de la incisión, dejando intactas las laminillas anteriores de la córnea. No se utiliza ningún láser excimer en los "procedimientos ReLEx". [8]
Procedimientos de superficie
El láser excimer se utiliza para realizar la ablación de la parte más anterior del estroma corneal. Estos procedimientos no requieren un corte de espesor parcial en el estroma. Los métodos de ablación de superficie difieren solo en la forma en que se maneja la capa epitelial.
- La queratectomía fotorrefractiva (PRK) es un procedimiento ambulatorio que generalmente se realiza con gotas oftálmicas anestésicas locales (como con LASIK / LASEK). Es un tipo de cirugía refractiva que reforma la córnea mediante la eliminación de cantidades microscópicas de tejido del estroma corneal, utilizando un rayo de luz controlado por computadora ( láser excimer ). La diferencia con LASIK es que se quita la capa superior del epitelio (y se usa una lente de contacto de vendaje), por lo que no se crea un colgajo. El tiempo de recuperación es más largo con PRK que con LASIK, aunque el resultado final (después de 3 meses) es aproximadamente el mismo (muy bueno). Más recientemente, se ha realizado una ablación personalizada con LASIK, LASEK y PRK.
- La queratectomía fotorrefractiva transepitelial (TransPRK) es una cirugía ocular asistida por láser para corregir los errores de refracción de la córnea del ojo humano. Emplea láser excimer para extirpar la capa externa de la córnea, el epitelio, así como su tejido conectivo, el estroma, para corregir la potencia óptica del ojo.
- La queratomileusis subepitelial asistida por láser (LASEK) es un procedimiento que también cambia la forma de la córnea utilizando un láser excimer para extirpar el tejido del estroma corneal, debajo del epitelio corneal, que se mantiene casi intacto para actuar como un vendaje natural . El cirujano usa una solución de alcohol para aflojar y luego levantar una capa delgada del epitelio con una hoja de trépano (generalmente con un grosor de 50 micrómetros). [9] Durante las semanas posteriores a LASEK, el epitelio cicatriza, sin dejar un colgajo permanente en la córnea. Este proceso de curación puede implicar un malestar comparable al de la PRK.
- EPI-LASIK es una nueva técnica similar a LASEK que utiliza un epi-queratomo (en lugar de una hoja trépano y alcohol), para eliminar la capa superior del epitelio (generalmente con un grosor de 50 micrómetros), que posteriormente se reemplaza. Para algunas personas, puede proporcionar mejores resultados que el LASEK normal, ya que evita la posibilidad de efectos negativos del alcohol y la recuperación puede implicar menos molestias.
- Transepithelial No-touch (C-TEN) personalizado es una estrategia innovadora para la cirugía corneal que evita cualquier manipulación corneal a través de un abordaje transepitelial completo asistido por láser. Dado que la C-TEN se planifica en función de la morfología de cada ojo individual, puede tratar una gran variedad de patologías corneales, desde refractivas hasta terapéuticas. [10] C-TEN a veces se denomina ablación superficial avanzada (ASA)
Procedimientos de incisión corneal
- La queratotomía radial ( RK ), desarrollada por el oftalmólogo ruso Svyatoslav Fyodorov en 1974, utiliza incisiones en forma de radios, siempre realizadas con un cuchillo de diamante, para alterar la forma de la córnea y reducir la miopía o el astigmatismo ; esta técnica es, en dioptrías medias a altas, generalmente reemplazada por otros métodos refrectores.
- La queratotomía arqueada ( QA ), también conocida como queratotomía astigmática, utiliza incisiones curvilíneas en la periferia de la córnea para corregir altos niveles de astigmatismo no patológico, hasta 13 dioptrías. La AK se utiliza a menudo para la corrección de astigmatismo alto posqueratoplastia o astigmatismo posquirúrgico de cataratas. [ cita requerida ]
- Las incisiones de relajación limbal ( LRI ) son incisiones cerca del borde exterior del iris, que se utilizan para corregir un astigmatismo menor (por lo general, menos de 2 dioptrías). Esto a menudo se realiza junto con la implantación de una lente intraocular.
Otros procedimientos
- La queratocoagulación radial , también conocida como termoqueratoplastia radial , fue inventada en 1985 por Svyatoslav Fyodorov y se usa para corregir la hipermetropía colocando un anillo de 8 o 16 pequeñas quemaduras alrededor de la pupila y empinar la córnea con un anillo de constricción de colágeno. También se puede utilizar para tratar tipos seleccionados de astigmatismo. Ahora generalmente se reemplaza por queratoplastia térmica con láser / termoqueratoplastia con láser.
- La queratoplastia térmica con láser (LTK) es una queratoplastia térmica sin contacto realizada con un láser de holmio , mientras que la queratoplastia conductiva (CK) es una queratoplastia térmica realizada con una sonda eléctrica de alta frecuencia. La queratoplastia térmica también se puede utilizar para mejorar la presbicia o la visión de lectura después de los 40 años.
- Los segmentos de anillos corneales intraestromales (Intacs) están aprobados por la FDA para el tratamiento de grados bajos de miopía.
- La implantación de lentes intraoculares fáquicos ( PIOL ) dentro del ojo también se puede utilizar para cambiar los errores de refracción. El tipo más nuevo de intervención es un tipo de PIOL llamado lente de colámero implantable ( ICL ) que utiliza una lente flexible biocompatible que se puede insertar en el ojo a través de una incisión de 3 mm. El ICL se utiliza para corregir la miopía en un rango de −0,5 a −18 dioptrías, y de +0,5 cilindros de potencia a +6,0 para los modelos Toric ICL.
- Generalmente, la cirugía refractiva se puede dividir en: cirugía corneal, cirugía escleral, cirugía relacionada con el cristalino (incluida la implantación de LIO fáquico, extracción de cristalino transparente, fotofacorducción y fotofacomodulación para la corrección de la presbicia)
- Para la corrección de la presbicia, D. Miller, H. Gray PhD y un grupo de Acufocus desarrollaron originalmente una incrustación corneal que consiste en un anillo negro poroso que rodea una pequeña abertura transparente. La incrustación se coloca debajo de un colgajo LASIK o en un bolsillo estromal. [11] [12]
El uso de láseres de infrarrojos medios y UV para el tratamiento de la presbicia mediante ablación del tejido escleral fue propuesto y patentado por primera vez por JT Lin, Ph.D en las patentes estadounidenses n.º 6.258.082 (en 2001) y n.º 6.824.540 (en 2004).
Expectativas
La investigación realizada por el Centro de Investigación Magill para la Corrección de la Visión de la Universidad Médica de Carolina del Sur mostró que la tasa de satisfacción general del paciente después de la cirugía LASIK primaria fue del 95,4%. Además, diferenciaron entre LASIK miópico (95,3%) y LASIK hiperópico (96,3%). Llegaron a la conclusión de que la gran mayoría (95,4%) de los pacientes estaban satisfechos con su resultado después de la cirugía LASIK. [13]
Los oftalmólogos utilizan varios enfoques para analizar los resultados de la cirugía refractiva y alteran sus técnicas para proporcionar mejores resultados en el futuro. [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] Algunos de estos enfoques están programados en los dispositivos que utilizan los oftalmólogos para medir la refracción del ojo y la forma del córnea, como la topografía corneal . [23]
Riesgos
Si bien la cirugía refractiva se está volviendo más asequible y segura, es posible que no se recomiende para todos. Las personas con ciertas enfermedades oculares que involucran la córnea o la retina , las mujeres embarazadas y los pacientes que tienen afecciones médicas como glaucoma , diabetes , enfermedad vascular no controlada o enfermedad autoinmune no son buenos candidatos para la cirugía refractiva. El queratocono , un adelgazamiento progresivo de la córnea, es un trastorno corneal común. El queratocono que ocurre después de una cirugía refractiva se llama Ectasia Corneal . Se cree que un adelgazamiento adicional de la córnea mediante cirugía refractiva puede contribuir al avance de la enfermedad [24], lo que puede llevar a la necesidad de un trasplante de córnea . Por tanto, el queratocono es una contraindicación para la cirugía refractiva. La topografía y la paquimetría de la córnea se utilizan para detectar córneas anormales. Además, la forma de los ojos de algunas personas puede no permitir una cirugía refractiva eficaz sin eliminar cantidades excesivas de tejido corneal. Aquellos que estén considerando la cirugía ocular con láser deben someterse a un examen ocular completo .
Aunque el riesgo de complicaciones está disminuyendo en comparación con los primeros días de la cirugía refractiva, [25] todavía existe una pequeña posibilidad de problemas graves. Estos incluyen problemas de visión como imágenes fantasma, halos, destellos, visión doble y síndrome del ojo seco. [26] Con los procedimientos que crean un colgajo permanente en la córnea (como LASIK), también existe la posibilidad de un desplazamiento accidental del colgajo traumático años después de la cirugía, [27] con resultados potencialmente desastrosos si no se brinda atención médica inmediata. [28]
Para los pacientes con estrabismo , los riesgos de complicaciones como diplopía y / o aumento del ángulo del estrabismo deben evaluarse cuidadosamente. En caso de que se vayan a realizar tanto cirugía refractiva como cirugía de estrabismo , se recomienda que la cirugía refractiva se realice primero. [29]
Niños
La cirugía refractiva pediátrica implica otros riesgos además de la cirugía refractiva en adultos, sin embargo, puede estar indicada especialmente para niños cuyo desarrollo cognitivo o visual está fallando debido a un error refractivo, [30] en particular en casos de error refractivo alto bilateral, [31] anisometropía , [32] ambliopía anisométrica [31] [33] o endotropía acomodativa . [32] [34]
Las intervenciones en niños pequeños pueden requerir anestesia general para evitar riesgos debido a movimientos involuntarios, y los niños tienen un mayor riesgo de frotarse o manipularse los ojos después de la cirugía. Los cambios en el error de refracción que ocurren durante el desarrollo normal de la edad deben tenerse en cuenta, y los niños tienen un mayor riesgo de desarrollar neblina corneal posoperatoria. [35] [36] Este riesgo es particularmente relevante en relación con los niños miopes . [37]
Un estudio evaluó el resultado de las intervenciones LASEK en 53 niños de 10 meses a 16 años que tenían ambliopía anisometrópica . La elección de LASEK se hizo porque se consideró que daría menos complicaciones que LASIK y menos dolor posoperatorio que la PRK. En la intervención, que se realizó bajo anestesia general, se corrigió el error de refracción en el ojo más débil para equilibrar el error de refracción del otro ojo. La cirugía de estrabismo se realizó más tarde si fue necesario. Después de un año, más del 60% había mejorado en la agudeza visual mejor corregida (MAVC) en el ojo más débil. En particular, más del 80% mostró estereopsis después de la operación, mientras que menos del 40% había mostrado estereopsis antes. [38]
Además de los procedimientos refractivos corneales (LASIK, PRK y LASEK), también se realizan en niños procedimientos refractivos intraoculares ( lentes intraoculares fáquicos , intercambio de lentes refractivos y extracción de lentes transparentes ). [39]
Ver también
- Ortoqueratología : lentes de contacto que se usan solo por la noche para remodelar el ojo.
Referencias
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enlaces externos
- DJO | Revista digital de oftalmología