La angina de Ludwig (lat .: angina ludovici) es un tipo de celulitis grave que afecta el piso de la boca. [2] Al principio, el piso de la boca se eleva y hay dificultad para tragar la saliva, que puede salir de la boca de la persona. [3] A medida que la afección empeora, las vías respiratorias pueden verse comprometidas con el endurecimiento de los espacios en ambos lados de la lengua. [4] Esta condición tiene un inicio rápido en horas.
Angina de Ludwig | |
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Otros nombres | Angina Ludovici |
Hinchazón en el área submandibular en una persona con angina de Ludwig. | |
Especialidad | Otorrinolaringología , cirugía oral y maxilofacial |
Síntomas | Fiebre, dolor, lengua levantada, dificultad para tragar, hinchazón del cuello [1] |
Complicaciones | Compromiso de las vías respiratorias [1] |
Inicio habitual | Rápido [1] |
Factores de riesgo | Infección dental [1] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas y el examen, tomografía computarizada [1] |
Tratamiento | Antibióticos , corticosteroides , intubación endotraqueal , traqueotomía [1] |
La mayoría de los casos siguen a una infección dental . [3] Otras causas incluyen un absceso parafaríngeo , fractura mandibular , corte o perforación dentro de la boca o cálculos salivales submandibulares . [5] Es una infección del tejido conectivo que se propaga a través de los espacios del tejido, normalmente con organismos virulentos e invasivos. Involucra específicamente los espacios submandibular , submental y sublingual . [1]
La prevención se realiza mediante la atención dental adecuada, incluido el tratamiento de las infecciones dentales. El tratamiento inicial generalmente es con antibióticos de amplio espectro y corticosteroides . [1] En casos más avanzados, es posible que se requiera intubación endotraqueal o traqueotomía . [1]
Con el advenimiento de los antibióticos en la década de 1940, la mejora de la higiene bucal y dental y un abordaje quirúrgico más agresivo, las tasas y el riesgo de muerte entre los infectados se han reducido significativamente. Lleva el nombre de un médico alemán, Wilhelm Frederick von Ludwig , quien describió por primera vez esta condición en 1836. [6]
Signos y síntomas
La angina de Ludwig es una forma de celulitis difusa grave con afectación bilateral, principalmente del espacio submandibular y también de los espacios sublingual y submentoniano. Se presenta con un inicio agudo y se propaga muy rápidamente, lo que significa que el diagnóstico temprano y la planificación del tratamiento inmediato son clave para salvar vidas. [7] Los signos externos pueden incluir hinchazón facial inferior bilateral alrededor de la mandíbula y la parte superior del cuello. Los signos dentro de la boca pueden incluir la elevación del piso de la boca debido a la afectación del espacio sublingual y el desplazamiento posterior de la lengua, lo que crea la posibilidad de una vía aérea comprometida. [7] Los síntomas adicionales pueden incluir inflamación dolorosa del cuello, dolor de dientes, disfagia , dificultad para respirar, fiebre y malestar general. [8] El estridor, el trismo y la cianosis también se pueden observar cuando se acerca una crisis inminente de las vías respiratorias. [8]
Causa
La causa más frecuente de angina de Ludwig es odontogénica, [9] representa aproximadamente del 75% al 90% de los casos. [9] [10] [11] [12] Las infecciones de los segundos y terceros molares inferiores suelen estar implicadas debido a que sus raíces se extienden hacia abajo por debajo del músculo milohioideo. [9] [13] Los abscesos periapicales de estos dientes también provocan una penetración cortical lingual, lo que lleva a una infección submandibular. [9]
Sin embargo, ulceraciones orales, infecciones de malignidad oral, fractura de mandíbula, infección de la glándula submandibular relacionada con sialolitiasis bilateral [9] y lesiones penetrantes del suelo de la boca [14] también se han informado como posibles causas de angina de Ludwig. De hecho, los mismos microorganismos responsables de infecciones de cabeza y cuello menos mórbidas causan infecciones extensas en todo el piso de la boca y el cuello [14] cuando se revisa críticamente la angina de Ludwig. [9] Los pacientes con enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus, desnutrición, sistema inmunológico comprometido y trasplante de órganos, también suelen estar predispuestos a la angina de Ludwig. [12]
Se encuentra que un tercio de los casos de angina de Ludwig están asociados con una enfermedad sistémica. [12] Una revisión que informó la incidencia de enfermedades asociadas con la angina de Ludwig encontró que el 18% de los casos involucraron diabetes mellitus, el 9% involucraron el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otro 5% fueron positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). [15]
Diagnóstico
Las infecciones que se originan en las raíces de los dientes se pueden identificar con una radiografía dental . [16] [17] Se usa una tomografía computarizada del cuello con material de contraste para identificar infecciones del espacio profundo del cuello. [18] Si hay sospecha de infección de la cavidad torácica , a veces se realiza una gammagrafía torácica . [17]
El edema angioneurótico, el carcinoma lingual y la formación de hematoma sublingual tras la anticoagulación deben descartarse como posibles diagnósticos. [18]
Microbiología
Existen algunos métodos que se pueden utilizar para determinar la microbiología de la angina de Ludwig. Uno de los métodos utilizados tradicionalmente es la toma de muestras de cultivo, aunque tiene algunas limitaciones. [19] [20] Al tomar muestras de pus de un paciente con angina de Ludwig, se encontró que la microbiología era comúnmente polimicrobiana y anaeróbica . [21] [22] Algunos de los microbios que se encuentran comúnmente son Estreptococos Viridans , Estafilococos , Peptostreptococos , Prevotella , Porphyromonas y Fusobacterium . [21] [22]
Tratamiento
Para cada paciente, el plan de tratamiento debe realizarse teniendo en cuenta cada uno de los diferentes factores de cada paciente. Es decir, son la etapa de la enfermedad y las condiciones comórbidas en el momento de la presentación, la experiencia del médico, los recursos disponibles y el personal son factores críticos en la formulación de un plan de tratamiento. [23] Hay cuatro principios que guían el tratamiento de la angina de Ludwig: [24] Manejo suficiente de las vías respiratorias, terapia antibiótica temprana y agresiva, incisión y drenaje para quienes fracasan en el manejo médico o forman abscesos localizados, y apoyo nutricional e hidratante adecuado. Cada uno se explicará en detalle a continuación. [ cita requerida ]
Manejo de las vías respiratorias
Se ha descubierto que el manejo de las vías respiratorias es el factor más importante en el tratamiento de pacientes con angina de Ludwig, [19] es decir, es la “principal preocupación terapéutica”. [25] Se sabe que el compromiso de las vías respiratorias es la principal causa de muerte por angina de Ludwig. [5]
- El método básico para lograr esto es permitir que el paciente se siente en una posición erguida, con oxígeno suplementario proporcionado por mascarillas o puntas nasales. [19] Los pacientes nunca deben dejarse desatendidos, particularmente si no hay intubación o si hay una vía aérea quirúrgica en su lugar. [19]
- Los métodos para el manejo de las vías respiratorias van desde el manejo conservador de las vías respiratorias, que consiste en una estrecha observación y antibióticos intravenosos , hasta la intervención de las vías respiratorias con intubación endotraqueal o traqueotomía . [19]
- Si los niveles de saturación de oxígeno son adecuados y se han administrado antimicrobianos , se puede realizar una simple observación de las vías respiratorias. [19] Este es un método adecuado para adoptar en el tratamiento de los niños, ya que un estudio retrospectivo describió que solo el 10% de los niños requirió el control de las vías respiratorias. Sin embargo, se realizó una traqueotomía al 52% de los afectados con Angina de Ludwig mayores de 15 años. [26]
- El control de las vías respiratorias es obligatorio si se requiere un procedimiento quirúrgico. [5]
- La intubación nasotraqueal flexible requiere habilidades y experiencia. [5]
- Si no es posible la intubación nasotraqueal, se puede realizar una cricotirotomía y una traqueotomía con anestesia local. Este procedimiento se realiza en pacientes con estadio avanzado de angina de Ludwig. [5]
- Se ha encontrado que la intubación endotraqueal está asociada con una alta tasa de falla con un deterioro agudo del estado respiratorio. [5]
- La traqueotomía electiva se describe como un método más seguro y lógico de manejo de las vías respiratorias en pacientes con angina de Ludwig completamente desarrollada. [27]
- También se puede utilizar la nasoendoscopia de fibra óptica, especialmente en pacientes con hinchazón del suelo de la boca . [19]
- Es importante que la incisión y el drenaje vayan precedidos de una consulta al anestesiólogo sobre posibles problemas de las vías respiratorias en la intubación. [19] Siempre debe haber un juego de traqueotomía en la sala de operaciones en caso de que sea necesario realizar una traqueotomía local o una cricotirotomía de emergencia . [19]
Antibióticos
- La terapia con antibióticos es empírica , se administra hasta obtener resultados de cultivo y sensibilidad . [19] La terapia empírica debe ser eficaz contra las especies de bacterias aeróbicas y anaeróbicas comúnmente involucradas en la angina de Ludwig. [19] Solo cuando se recuperen los resultados del cultivo y la sensibilidad, la terapia debe adaptarse a los requisitos específicos del paciente. [19]
- La cobertura empírica debe consistir en una penicilina con un inhibidor de B-lactamasa como amoxicilina / ticarcilina con ácido clavulánico o un antibiótico resistente a beta-lactamasa como cefoxitina , cefuroxima , imipenem o meropenem . [19] Esto debe administrarse en combinación con un fármaco eficaz contra los anaerobios como la clindamicina o el metronidazol . [19]
- Se sugieren antibióticos parenterales hasta que el paciente deje de tener fiebre durante al menos 48 horas. [19] La terapia oral puede comenzar a durar 2 semanas, con amoxicilina con ácido clavulánico , clindamicina , ciprofloxacina , trimetoprim-sulfametoxazol o metronidazol . [19]
Incisión y drenaje
- La incisión quirúrgica y el drenaje son los métodos principales para el manejo de infecciones profundas graves y complicadas del cuello que no responden al tratamiento médico en 48 horas. [19]
- Está indicado en los casos de: [19]
- Compromiso de las vías respiratorias
- Septicemia
- Condición de deterioro
- Infección descendente
- Diabetes mellitus
- Evidencia palpable o radiográfica de formación de abscesos
- Deben realizarse incisiones submandibulares bilaterales además de una incisión submentoniana en la línea media . Se puede acceder a los espacios supramilohioideos mediante disección roma a través del músculo milohioideo desde abajo. [19]
- Los drenajes Penrose se recomiendan en los espacios supramilohioideo e inframilohioideo bilateralmente. Además, también deben colocarse drenajes pasantes desde el espacio submandibular hasta el espacio submentoniano en ambos lados. [19]
- El proceso de incisión y drenaje se completa con el desbridamiento del tejido necrótico y una irrigación completa. [19]
- Es necesario marcar los desagües para identificar su ubicación. También deben suturarse con bucles para que sea posible avanzar sin volver a anestesiar al paciente mientras los drenajes se vuelven a suturar a la piel. [19]
- Luego se aplica un apósito absorbente . Se puede construir un retenedor de vendaje de red para evitar el uso de cinta. [19]
Soporte nutricional
El apoyo nutricional e hidratante adecuado es esencial para decidir los resultados en cualquier paciente después de la cirugía, especialmente en los niños pequeños. [24] En este caso, el dolor y la hinchazón en la región del cuello generalmente causarían dificultades para comer o tragar, lo que reduciría la ingesta de alimentos y líquidos del paciente. Como resultado, los pacientes sufren pérdida de peso debido a la pérdida de grasa, músculo y piel inicialmente, seguida de huesos y órganos internos en la fase tardía. Mientras tanto, a nivel celular, las células serían menos capaces de mantener la homeostasis en presencia de factores estresantes como infecciones y cirugías. Por lo tanto, los pacientes deben estar bien nutridos e hidratados para promover la cicatrización de las heridas y combatir las infecciones. [28]
Cuidado postoperatorio
La extubación , que consiste en retirar el tubo endotraqueal para liberar al paciente de la ventilación mecánica, solo debe realizarse cuando se demuestre que las vías respiratorias del paciente están permeables, lo que permite una respiración adecuada. Esto se indica por una disminución de la hinchazón y la capacidad del paciente de respirar adecuadamente alrededor de un tubo endotraqueal sin manguito con el lumen bloqueado. [28]
Durante la estadía en el hospital, la condición del paciente será monitoreada de cerca por:
- Realizar cultivos y pruebas de sensibilidad para decidir si es necesario realizar algún cambio en el curso de antibióticos del paciente.
- Observar la temperatura corporal del paciente: un aumento implica una mayor infección.
- monitorear el recuento de glóbulos blancos del paciente : una disminución implica un drenaje efectivo y suficiente
- repetición de tomografías computarizadas para probar el estado de salud restaurado del paciente o, si la infección se extiende, las áreas anatómicas que se ven afectadas. [28]
Además, se recomienda no dejar nunca desatendidos a los niños pequeños con una inflamación significativa del cuello y siempre deben estar sentados para evitar la asfixia. [24]
Etimología
El término "angina", se deriva de la palabra latina " angere ", que significa "estrangulamiento"; y la palabra griega " ankhone ", que significa "estrangular". Poniéndolo en contexto, la angina de Ludwig se refiere a la sensación de estrangulamiento y asfixia, secundaria a la obstrucción de la vía aérea, que es la complicación potencial más grave de esta afección. [22]
Ver también
- Anticor
Referencias
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