La fibrosis sistémica nefrogénica es un síndrome poco común que involucra fibrosis de piel, articulaciones, ojos y órganos internos. La NSF es causada por la exposición a gadolinio en agentes de contraste de resonancia magnética basados en gadolinio (GBCA) en pacientes con insuficiencia renal. [1] [2] Los estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de NSF no está relacionada con el género o la etnia y no se cree que tenga una base genética. [2] [3] Después de que se identificaron los GBCA como una causa del trastorno en 2006, [4] y se implementaron medidas de detección y prevención, ahora se considera raro. [5]
Fibrosis sistémica nefrogénica | |
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Otros nombres | NSF |
Especialidad | Dermatología |
Causas | enfermedad iatrogénica causada por la exposición a agentes de contraste a base de gadolinio |
Factores de riesgo | la función renal alterada es el principal factor de riesgo |
Signos y síntomas
Las características clínicas de la NSF se desarrollan en unos días o meses después de la exposición a GBCA. Los síntomas principales son el engrosamiento y endurecimiento de la piel asociados con la hiperpigmentación musculosa, que por lo general se presenta de forma simétrica. La piel se vuelve fibrótica gradualmente y se adhiere a la fascia subyacente. [6] [7] Los síntomas se inician distalmente en las extremidades y progresan en sentido proximal, a veces afectando el tronco. [6] Las contracturas de las articulaciones de los dedos, codos y rodillas pueden desarrollarse como consecuencia de la afectación de la piel y pueden afectar gravemente la función física. [6] [8] Mientras que el compromiso de la piel está en primer plano, el proceso puede involucrar a cualquier órgano, por ejemplo, el ojo, [8] corazón, diafragma, pleura, pericardio y riñones, [6] [9] así como el pulmones e hígado. [10] [11]
Causas
La NSF es una enfermedad iatrogénica causada por la exposición a agentes de contraste a base de gadolinio utilizados en la resonancia magnética. [12]
Factores de riesgo
La función renal alterada reduce el aclaramiento de GBCA y es el principal factor de riesgo para el desarrollo de NSF. La etiología o duración de la insuficiencia renal parece no ser relevante, pero el riesgo de NSF depende en gran medida de la función renal residual. [7] La mayoría de los casos de NSF se han identificado en pacientes con ERC en estadio 5, [8] pero también se ha desarrollado NSF en pacientes con ERC en estadio 4 y 3, y en aquellos con lesión renal aguda , incluso si la función renal volvió a la normalidad posteriormente. después de la administración de GBCA. [13] [14] Por lo tanto, la NSF debe considerarse como un diagnóstico diferencial en cualquier paciente que haya estado expuesto a un GBCA, independientemente del nivel de función renal. [8]
Tres GBCA se han relacionado principalmente con la NSF: gadodiamida , gadopentetato de dimeglumina y gadoversetamida , aunque se han informado casos con la mayoría de los GBCA en el mercado. [15] Las dosis altas en las administraciones individuales de GBCA y las altas dosis acumuladas de GBCA durante la vida de los pacientes con disfunción renal se relacionan con un mayor riesgo de NSF. [7]
Mecanismo
La desquelación de Gd (III) es responsable de la toxicidad asociada con los complejos de gadolinio como los GBCA, y la toxicidad parece ser una consecuencia de la transmetalación de Zn 2+ , Cu 2+ y Ca 2+ in vivo. [12] [15] Esta hipótesis está respaldada por experimentos de toxicidad aguda, que demuestran que a pesar de un rango 50 veces mayor de valores de LDse para cuatro complejos de Gd (III), todos se vuelven letalmente tóxicos cuando liberan exactamente la misma cantidad de Gd (III) ). [16] También está respaldado por experimentos de toxicidad subcrónica de roedores, que demuestran un conjunto de hallazgos macroscópicos y microscópicos similares a los que se sabe que son causados por la deficiencia de Zn 2+ . [16] Bajo la hipótesis de la transmetalación, podemos esperar que los cambios sutiles en la formulación puedan afectar la seguridad intrínseca de los complejos de gadolinio, lo que de hecho se observa. [12] [15]
Diagnóstico
No hay un hallazgo de imagen específico para NSF y el diagnóstico es clínico-patológico, basado en la presentación y los hallazgos histológicos. [7]
Patología microscópica
A nivel microscópico, la NSF muestra una proliferación de fibroblastos dérmicos y células dendríticas , haces de colágeno engrosados , fibras elásticas aumentadas y depósitos de mucina . [17] Los informes de casos más recientes han descrito la presencia de cuerpos escleróticos (también conocidos como bolas elastocolágenas) en biopsias de piel de pacientes con NSF. Aunque no está presente de forma universal, se cree que este hallazgo es exclusivo de los pacientes expuestos al gadolinio, aunque no necesariamente se limita a las áreas afectadas por la NSF. [18] [19] [20]
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales de NSF incluyen esclerosis sistémica cutánea difusa o cutánea limitada, escleromixedema, lipodermatoesclerosis, escleroedema diabeticorum, enfermedad de injerto contra huésped, fascitis eosinofílica; síndrome de eosinofilia-mialgia; porfiria cutánea tarda y otros trastornos. La ausencia casi universal de afectación de la piel facial en la FSN, la presencia de placas amarillas en la esclerótica de los ojos, la ausencia del fenómeno de Raynaud y otras diferencias en la presentación pueden ayudar al diagnóstico adecuado. Los antecedentes de exposición a GBCA favorecerían la NSF como diagnóstico diferencial. [6] [8]
Prevención
La única medida conocida para la prevención de la NSF es el no uso o el uso cauteloso de GBCA en pacientes con insuficiencia renal, incluido el uso preferencial de GBCA macrocíclicos más seguros. Se recomienda realizar la diálisis inmediatamente después del examen de resonancia magnética para los pacientes que ya están en tratamiento de diálisis, pero no hay evidencia para introducir la diálisis en pacientes no dializados para la prevención de la FSN. [6] El cribado de la función renal deteriorada se realiza de forma rutinaria y ha reducido drásticamente la incidencia de NSF. [5]
Tratamiento
Se han intentado múltiples terapias para la NSF, con una mejoría clínica variable. Ninguno ha sido tan eficaz como la restauración de la función renal. La restauración de la función renal mediante el tratamiento del proceso de la enfermedad subyacente, la recuperación de una lesión renal aguda (LRA) o la realización de un trasplante de riñón pueden retrasar o detener la progresión de la NSF. Se han informado algunos casos de trasplante curativo de riñón y es apropiado considerar el trasplante como tratamiento. [6] [7]
Epidemiología
La NSF afecta a hombres y mujeres en cantidades aproximadamente iguales y se ha informado en pacientes de diferentes regiones étnicas y geográficas. Afecta con mayor frecuencia a personas de mediana edad, pero hay informes de casos que ocurren desde la niñez hasta la senescencia. [6] [7]
Historia
Esta condición se denominó originalmente "dermopatía fibrosante nefrogénica", ya que inicialmente solo se observó afectación de la piel en pacientes con función renal deteriorada, y luego se renombró como "fibrosis sistémica nefrogénica" para describir mejor su naturaleza sistémica. [12] El término "fibrosis sistémica asociada a gadolinio" también se ha propuesto para reflejar el hecho de que la insuficiencia renal no es en sí misma la causa de la FSN. [12]
Los primeros casos de NSF se identificaron en 1997, [21] pero se describió por primera vez como una entidad patológica independiente en 2000. [22] En 2006, se estableció el vínculo entre la NSF y los agentes de contraste de resonancia magnética basados en gadolinio. [4] [23] [24] Como resultado, se han recomendado restricciones en el uso de GBCA en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (una medida de la función renal ) menor de 60 y especialmente menor de 30 ml / min / 1,73 m 2 y La NSF ahora se considera rara. [5]
Después de varios años de controversia, durante los cuales hasta 100 pacientes daneses sufrieron intoxicación por gadolinio después del uso del agente de contraste Omniscan , la compañía médica noruega Nycomed admitió que era consciente de algunos peligros del uso de agentes a base de gadolinio en su producto. [25]
Tanto con ácido gadopentético (gadopentetato de dimegulumina (Magnevist)) como con gadodiamida (Omniscan) se consideró que el riesgo superaba los beneficios y, como resultado, la EMA recomendó que se suspendiera la licencia para el ácido gadopentético intravenoso y la gadodiamida. [26]
Tras una decisión legalmente vinculante emitida por la Comisión Europea y aplicable en todos los Estados miembros de la UE (fecha de decisión de la Comisión: 23/11/2017), Magnevist y Omniscan intravenosos ya no están autorizados para su uso en Europa. Magnavist, sin embargo, todavía está autorizado en Europa como medio de contraste intraarticular para RM. La indicación autorizada para el uso de ácido gadobenico de medios quelatados lineales (también conocido como gadobenato de dimeglumina; MultiHance) y ácido gadoxético (Primovist) se ha limitado a la obtención de imágenes hepáticas en fase retardada únicamente. [27]
Referencias
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enlaces externos
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