Anestesiología obstétrica
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La anestesia obstétrica o anestesiología obstétrica , también conocida como anestesia ob-ginecológica o anestesiología ob-ginecológica, es una subespecialidad de la anestesiología que proporciona periparto (tiempo directamente antes, durante o después del parto) [1] alivio del dolor ( analgesia ) para el trabajo de parto y la anestesia (suprimir la conciencia) para partos por cesárea ('cesáreas'). [2]

Otras opciones de subespecialidades para anestesiología incluyen anestesiología cardíaca, anestesiología pediátrica, analgésicos, cuidados intensivos, neuroanestesia, anestesia regional, anestesia de trasplantes y anestesia traumatológica.

Alcance

Los anestesiólogos obstétricos suelen servir como consultores de los médicos obstetras y ginecólogos y brindan manejo del dolor tanto en embarazos complicados como sin complicaciones. [3] La práctica de un anestesiólogo obstétrico puede consistir principalmente en controlar el dolor durante los partos vaginales y administrar anestesia para las cesáreas; sin embargo, el alcance se está ampliando para incluir anestesia tanto para procedimientos maternos como fetales. [4]

Los procedimientos específicos para la madre incluyen cerclaje , versión cefálica externa (VCE), ligadura de trompas bilateral posparto (BTL) y dilatación y evacuación (D y E). [4] Los procedimientos específicos del feto incluyen fotocoagulación fetoscópica con láser y tratamiento intraparto ex útero (EXIT) . [4] Sin embargo, la mayor parte de la atención brindada por los anestesiólogos en la mayoría de las unidades de trabajo de parto y parto es el manejo de la analgesia del trabajo de parto y la anestesia para la cesárea. [4]

Historia

William Thomas Green Morton (1819-1868) en Boston, octubre de 1846, demostró públicamente la administración de anestesia general en procedimientos quirúrgicos como la primera práctica exitosa de este tipo. [5] Esta práctica reveló las propiedades de anulación del dolor de la inhalación de éter durante la cirugía. Los pioneros de la anestesia obstétrica ampliaron estos hallazgos a los casos de parto o parto, en particular James Young Simpson de Escocia (1811-1870), John Snow de Londres (1813-1858) y Walter Channing de los Estados Unidos de América (1786-1876). .

Antes de la anestesia de la reina Victoria en 1853, el uso de éter dietílico y cloroformo como anestésicos obstétricos enfrentó oposición social, religiosa y médica. [6] Con el cambio en las actitudes sociales, las mujeres se volvieron menos reservadas hacia esta nueva práctica y comenzaron a obligar a los médicos a administrar anestésicos potentes durante el trabajo de parto. Las objeciones médicas se desintegraron de manera similar con las publicaciones de libros de casos que reflejaban la seguridad de la anestesia obstétrica tanto para la madre como para el niño. Por lo tanto, la llegada de la anestesia obstétrica facilitó el uso de instrumentos durante el parto, ya que los obstetras tuvieron un mayor alcance en términos de estos materiales.

Tras el uso de éter como anestésico por parte de Morton, James Simpson llevó a cabo su propia prueba de anestesia obstétrica el 19 de enero de 1847 utilizando un método de gota abierta para administrar éter. [7] [8] [9] Sin embargo, debido a su efecto posanalgésico de náuseas y vómitos, luego cambió a usar cloroformo en su lugar. [8] El descubrimiento personal posterior de Simpson de las propiedades anestésicas del cloroformo inspiró ensayos posteriores con cloroformo que hizo públicos en noviembre de 1847. La publicación de los hallazgos de Simpson de la Sociedad Médico Quirúrgica no fue bien recibida y requirió una defensa significativa a partir de entonces. Tres meses después, el 7 de abril de 1847, el éter se utilizó por primera vez en la obstetricia estadounidense. [7] [8]Después de esa administración inicial documentada en el Boston Medical and Surgical Journal por NC Keep, Walter Channing describió varios casos obstétricos en los que empleó con éxito éter sulfúrico en los Estados Unidos. [7]

John Snow, fue el responsable de la anestesia de la Reina y se atribuye también para influir en la opinión pública y médicos en anestesia obstétrica a través de sus diversas experiencias registradas aunque el nacimiento del octavo hijo de la Reina el príncipe Leopoldo el 7 de abril, 1853 no fue generalmente publicitados, la élite social Londres estaban al tanto del uso de cloroformo en esta entrega y lo encontraron atractivo. [7] [8] [10] Hasta ese momento, había habido una considerable oposición pública y religiosa a la anestesia obstétrica. [10] Una mujer, Eufame MacAlayne, fue enterrada viva en Escocia en 1591 solo por buscar alivio del dolor por el nacimiento de sus dos hijos. [10]Este aspecto social del parto fue reconocido por el Dr. Churchill de Dublín y posteriormente publicado sobre las estadísticas de la anestesia obstétrica. [11] Churchill sugirió que se registró que las personas más ricas tenían partos más fáciles por el uso de tales drogas. En la práctica de la anestesia obstétrica, John Snow se diferenciaba mucho de Simpson en que Snow enfatizaba las medidas de cantidad adecuadas y el retraso de la administración hasta que comenzaba la segunda etapa del trabajo de parto. [12] Snow también estuvo en desacuerdo con el argumento de Simpson de que la paciente en trabajo de parto debe ser anestesiada hasta el nivel de inconsciencia. Estas diferencias, entre otras, son la razón por la que el título "Padre de la anestesia obstétrica" ​​se ha vuelto tan controvertido. [13]

Oposición religiosa

La analgesia laboral se debatió sobre la base de la religión y la moral, que John Simpson utilizó como su propia arma contra la oposición. El literalismo bíblico llevó a muchos a interpretar los dolores de parto como un castigo por el pecado y consideraron la anestesia obstétrica como impía con respecto a la maldición primitiva. [14] Simpson defendió que "todo aquel que guarde toda la ley y, sin embargo, ofende en un punto, es culpable de todos". En este sentimiento, se refiere a muchos de los médicos que mitigan los dolores menores pero evitan los anestésicos obstétricos por temor a la oposición o la persecución religiosa. [15] El crítico Charles Meigs ejemplificó esta creencia del valor fisiológico en el dolor del parto, que el público en general apoyó a lo largo de mediados del siglo XIX.

Los beneficios naturales de tales dolores de parto, que inicialmente inhibieron la práctica de la analgesia obstétrica, se originaron en otra consideración religiosa de la perfección. Los oponentes religiosos argumentaron que los individuos de la creación de Dios y Su estándar de perfección no deberían necesitar tal interferencia obstétrica. Los procesos naturales empleados por el Todopoderoso mismo deben dejarse intactos. En apoyo de esta afirmación, M. Roussel defendió que el refinamiento de la sociedad a través de operaciones técnicas (es decir, anestesia) causa más daño que bien al proceso natural del parto. [dieciséis]

Objeciones médicas

El historiador médico Richard Shyrock sugirió que los sentimientos humanitarios motivaron a los médicos del siglo XIX, mientras que la ciencia dio forma a su práctica. [17] Los practicantes victorianos creían que si el sufrimiento era prevenible, era su deber abolirlo de cualquier forma posible. Aunque se sabía que los médicos responsables de administrar la anestesia evitaban interferir en el parto si la madre era un miembro incivilizado de la sociedad. Estas personas se quedaron con sus propios recursos, quizás beneficiándose de la asistencia de parteras. [18] Se consideró que el proceso patológico del parto era una necesidad para el éxito del parto y la atenuación del dolor de las contracciones obstaculizaría este proceso, hasta que Simpson pudo revocar esta teoría en 1854. La inhalación de agentes anestésicos no afecta el acto del parto ni la mecanismo por el cual se producen las contracciones uterinas, sino que deja a la mujer insensible al alto grado de dolor. [19] Con este hallazgo, junto con los registros estadísticos de administraciones anestésicas ejecutadas de manera segura, se suprimió la oposición médica a la analgesia obstétrica para la anulación del dolor.

La interpretación clínica contradictoria del trabajo de parto obstétrico como dolor natural, en oposición a la incomodidad inducida por una condición anormal o enferma, llevó a los obstetras y parteras a respaldar el tratamiento de laissez-faire. A partir de entonces se determinó que las funciones naturales y animales de la crianza de los niños no requerían la ayuda de obstetras o analgesia posterior del trabajo de parto. Siguiendo una era de filosofía natural, los médicos evocaron la capacidad de los animales salvajes y los 'individuos salvajemente' para dar a luz descendencia en regiones donde la práctica de la crianza de los niños nunca se había reducido a una forma de arte. La comparación de cualquier práctica obstétrica con la mera ciencia fingida, incluida la administración de agentes anestésicos, prolongó aún más el avance de este campo considerablemente a lo largo del siglo XIX. [20]

Implicaciones sociales

La distinción social de la práctica de la analgesia laboral fortaleció la división entre la sociedad civilizada y la salvaje, al tiempo que destacó los roles de género en la práctica médica. Los resultados del trabajo de parto sin ayuda en comunidades incivilizadas, específicamente la vitalidad tanto de la madre como del feto, no se documentaron bien. La noticia de esta práctica 'anti-obstétrica' no se extendió a la comunidad civilizada, lo que permitió que persistieran los medios de interferencia obstétrica a través de la intervención general y anestésica. [21] Se favoreció la documentación y la evidencia estadística durante el desarrollo de la anestesia obstétrica para determinar la viabilidad de las estrategias del médico. El diario obstétrico de la partera Martha Ballard(1735-1812) es históricamente valorada porque documentó los detalles de todas las llamadas de las parteras, así como la asistencia médica, el uso de instrumentos y los síntomas. Al ser una de las primeras mujeres en proporcionar una historia de la práctica obstétrica, las notas de Martha Ballard sobre la marginación de las mujeres en la práctica médica y la arrogancia de los médicos varones se tomaron en consideración cuidadosamente.

Morfina

El aislamiento de la morfina a principios del siglo XIX fue otro hito en la anestesia obstétrica. [7] [8] Sin embargo, el fármaco no se utilizaría ampliamente hasta la invención de la aguja hipodérmica en la década de 1850. [7] [8] El primero en usar una jeringa hipodérmica en los Estados Unidos fue Fordyce Barker , quien recibió la jeringa de HJ Simpson como regalo durante una visita a Edimburgo. [8] Con el tiempo, el uso de morfina para controlar el dolor durante el trabajo de parto perdió popularidad debido a sus efectos de depresión respiratoria en el recién nacido y fue reemplazado en gran parte por meperidina, un narcótico sintético, fabricado por primera vez en Alemania en 1939, que tuvo un efecto menor. sobre la depresión respiratoria. [7] [8]La meperidina sigue siendo popular en obstetricia en la actualidad. [8]

Anestésicos locales

Probablemente el descubrimiento más importante en la anestesia obstétrica fue la introducción de la anestesia regional , [8] en la que se utilizan anestésicos locales para bloquear el dolor de un área grande (o distribución nerviosa). La cocaína, el primer anestésico local [9], fue utilizada tópicamente en oftalmología en 1884 por Carl Koller. [8] [9] William Halstead completó el primer bloqueo nervioso ; [8] August Bier, la primera anestesia espinal clínica ; [8] Sicard y Cathlein, el abordaje caudal de la anestesia epidural en 1901; [8] y Fidel Pages, el abordaje epidural lumbar en 1921. [7][8] En 1921, Kreiss informó en Alemania del primer parto vaginal bajo analgesia espinal. [8] A George Pitkin se le atribuye la popularización de la anestesia raquídea obstétrica en los Estados Unidos. [8] Charles B. Odom introdujo la analgesia epidural lumbar en obstetricia en 1935. [7] [8]

Investigaciones

El anestesiólogo depende de varios monitores de pacientes durante la operación para cuidar al paciente de forma segura. Estos incluyen, pero no se limitan a, pulsioximetría , capnografía , electrocardiograma , monitorización no invasiva de la presión arterial y temperatura. [22] En algunos casos, se puede utilizar la monitorización de gases en sangre arterial. [22]

Tratos

La anestesia para el trabajo de parto y el parto vaginal incluye varias modalidades que incluyen técnicas farmacológicas y no farmacológicas. [23]

No farmacológico

Las técnicas no farmacológicas incluyen respiración Lamaze , acupuntura , acupresión , técnica LeBoyer, estimulación nerviosa transcutánea, masaje, hidroterapia, posicionamiento vertical, presencia de una persona de apoyo, inyecciones de agua intradérmica y biorretroalimentación, entre muchas más. [24]

La inmersión en agua en la primera etapa del trabajo de parto puede reducir el uso de la epidural por parte de las mujeres. [25] Un metanálisis mostró que la presencia de una persona de apoyo (doula, miembro de la familia) puede tener beneficios, incluido un menor uso de analgesia farmacológica, una menor duración del trabajo de parto y una menor incidencia de cesáreas. [24] [26] La hipnosis justifica una mayor investigación. [23]

Medicamentos

Los anestesiólogos obstétricos emplean los siguientes agentes y técnicas farmacológicas:

  • Agentes parenterales (IV): opioides como meperidina , morfina (rara vez se usa en la actualidad) y fentanilo [23] [24]
  • Agentes de inhalación: anestésicos volátiles como isoflurano , sevoflurano y desflurano [23] u óxido nitroso. [24]
  • Las técnicas de anestesia y analgesia neuroaxial (regional): (por ejemplo, epidural, espinal, espinal-epidural combinada) se utilizan con mayor frecuencia en los Estados Unidos en la actualidad. Estas técnicas regionales se consideran la forma más eficaz de aliviar el dolor del trabajo de parto (partos vaginales) con altas tasas de satisfacción materna. [24] Otros bloqueos nerviosos para el trabajo de parto incluyen los bloqueos paracervical y pudendo que se dirigen a diferentes distribuciones nerviosas. [24]

La anestesia para cesáreas (cesáreas) utiliza con mayor frecuencia anestesia neuroaxial (regional) debido a su mejor perfil de seguridad tanto para la madre como para el bebé. [24] [27] Sin embargo, para emergencias o casos en los que no se puede usar la anastesia neuroaxial, se usa anestesia general en su lugar. [24] Los fármacos utilizados para inducir la anestesia general incluyen tiopental , propofol , etomidato y ketamina . [24] La inconsciencia se mantiene usando agentes de inhalación y se usan agentes relajantes musculares según sea necesario. [24] Los opioides se usan con menos frecuencia antes del parto debido al temor a los efectos adversos en el recién nacido. Sin embargo, en determinadas circunstancias, es importante atenuar las respuestas hipertensivas a la inducción y la incisión y los opioides de acción ultracorta (remifentanilo y alfentanilo) parecen ser eficaces y seguros. [28]

Capacitación

Estados Unidos

En los Estados Unidos, la anestesiología obstétrica es una subespecialidad de la anestesiología (es decir, un anestesiólogo se capacita durante un año adicional como becario para calificar como anestesiólogo obstétrico). [ cita requerida ]

Después de obtener una licenciatura de cuatro años, los estudiantes se inscriben en una educación de posgrado de cuatro años que conduce a un título en medicina (el título de Doctor en Medicina (MD)) o en medicina osteopática (el título de Doctor en Medicina Osteopática (DO)) . [29] Después de recibir un título médico, los estudiantes deben completar una residencia de cuatro años en un programa de anestesiología aprobado [30] y aprobar exámenes de certificación para convertirse en anestesiólogos generales certificados por la junta. [29] Los anestesiólogos obstétricos luego completan un año adicional de estudio (beca) para obtener experiencia especializada. [29]Actualmente, la anestesia obstétrica no está asociada con un período de certificación adicional sobre la certificación de la junta en anestesiología. [30]

Cuestiones éticas y médico-legales

Los anestesiólogos utilizan transfusiones de sangre seguras en determinadas situaciones como terapia para pacientes con baja capacidad de transporte de oxígeno o para corregir problemas de coagulación. [31] Ciertas religiones (por ejemplo, los testigos de Jehová ) prohíben el uso de transfusiones de sangre basándose en sus creencias religiosas. [32] La ética médica se sustenta en los cuatro pilares de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. [33] Sobre la base de la autonomía del paciente, una persona que se considera que tiene capacidad y rechaza una transfusión de sangre por motivos religiosos tiene derecho a hacerlo. [34] [35]

Referencias

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