El Plan de Salud de Oregón es Oregon estado 's Medicaid programa. Está supervisado por la Autoridad de Salud de Oregon .
Historia
El Plan de Salud de Oregon fue concebido y realizado en 1993 por el doctor de la sala de emergencias (y subsecuente gobernador de Oregon) John Kitzhaber , entonces senador estatal , [1] y el Dr. Ralph Crawshaw, un activista de Portland. [2] Se pretendía hacer que la atención médica estuviera más disponible para los trabajadores pobres, al mismo tiempo que se racionaban los beneficios. [1] Durante la década de 1990, Oregon fue considerado un líder nacional en la reforma de la atención médica . [3]
La ley aprobada en Oregon no era inicialmente compatible con la ley federal, por lo que se necesitaba una exención. El presidente Bill Clinton aprobó el plan el 20 de marzo de 1993, aunque requirió una revisión del plan debido a la preocupación sobre si las personas discapacitadas tendrían el mismo acceso. [4] En ese momento, Medicaid cubría a 240.000 habitantes de Oregón. [4] En 1994, el primer año de funcionamiento del plan, se inscribieron casi 120.000 nuevos miembros y las deudas incobrables en los hospitales de Portland se redujeron en un 16%. [1]
El costo del Plan de Salud de Oregon aumentó de $ 1,33 mil millones en 1993-1995 a $ 2,36 mil millones en 1999-2001, lo que llevó a medidas de ajuste presupuestario a principios de la década de 2000; [1] seguirían recortes significativos en 2003. [5]
Las nuevas inscripciones en el programa se cerraron desde mediados de 2004 [6] hasta principios de 2008, cuando se introdujo un sistema basado en lotería. Decenas de miles de habitantes de Oregón se inscribieron, compitiendo por 3,000 vacantes. [7] [8] En 2008, la Autoridad de Salud de Oregón comenzó a implementar cambios en la política de Medicaid para aumentar las tasas de detección y brindar más acceso a los servicios para los niños pequeños en riesgo de trastornos del desarrollo. Algunos de estos cambios incluyeron la revisión de los requisitos de certificación para el estado del hogar médico centrado en el paciente (PCMH) para incluir evaluaciones del desarrollo de los niños en las visitas de niño sano a los 9 meses, 18 meses y 30 meses. [9]
El Plan de Salud de Oregon se amplió para cubrir a 80.000 niños sin seguro a través de una legislación aprobada en 2009. [10] El programa ha inscrito a 38.000 niños adicionales hasta febrero de 2010. [11] En 2012, hay más de 100.000 niños inscritos.
La transformación del Plan de Salud de Oregón (Medicaid) propuesta por Oregón fue iniciada por el Proyecto de Ley 3650 de la Cámara de Representantes de Oregón, que fue aprobado por la Legislatura estatal con apoyo bipartidista en junio de 2011. En marzo, el Gobernador John Kitzhaber firmó el Proyecto de Ley 1580 del Senado de Oregón para establecer Coordinated Organizaciones de atención , que se centrarán en la prevención y coordinación de la atención física, mental y dental para los clientes del Plan de salud de Oregon.
A partir de 2012, los clientes de Oregon Health Plan tienen un nuevo tipo de plan de salud llamado Organizaciones de atención coordinada o CCO. Una CCO es una red de todo tipo de proveedores de atención médica que trabajan juntos para las personas que reciben cobertura de atención médica bajo el Plan de Salud de Oregon. Las CCO integran la atención física, mental y eventualmente dental para una mejor salud, una mejor atención y menores costos. Los CCO se centran en la prevención de enfermedades y en la mejora de la atención para mantener a los pacientes sanos y controlar las condiciones de salud existentes.
La base legal para el OHP generalmente se detalla en el Capítulo 414 de los Estatutos Revisados de Oregon . [12]
Elegibilidad
La elegibilidad básica requiere que el solicitante sea residente de Oregon , como ciudadano o no. El nivel de cobertura se basa en los ingresos, la edad, la condición física y mental.
En 2014, el Estado implementó la Ley de Asistencia Asequible 's expansión de Medicaid , doblando anteriores requisitos de elegibilidad para retroproyector en un solo requisito de ingresos; hasta el 138% del nivel federal de pobreza . [13] Para diciembre de 2014, la inscripción en los programas de Medicaid y CHIP de Oregón había aumentado a 1.030.940 personas (26% de la población del estado). [14]
Cobertura
Desde un ajuste de febrero de 2003 al Plan de Salud de Oregon, [6] consta de dos planes principales, OHP Plus y OHP Standard.
OHP Plus
OHP Plus es un paquete completo de beneficios que se ofrece a niños y adultos que son elegibles para Medicaid o para el Programa de seguro médico para niños. El paquete OHP Plus no tiene primas, pero es posible que algunos adultos deban pagar pequeños copagos por servicios ambulatorios y algunos medicamentos recetados.
En enero de 2010, la mayoría de los beneficios de la vista y algunos de los beneficios dentales se eliminaron del OHP Plus debido a los déficits presupuestarios y los beneficios se restauraron parcialmente a finales de enero de 2014.
Estándar OHP
OHP Standard es un paquete de beneficios limitados que cubre una cantidad limitada de adultos sin seguro médico que no son elegibles para Medicaid. En 2003, cuando OHP Standard comenzó a exigir pequeñas primas a la mayoría de los participantes adultos, alrededor de 40.000 habitantes de Oregón (muchos sin hogar, indigentes o enfermos mentales) no pudieron pagar la prima y se cancelaron su inscripción en el programa. [15] Se hicieron recortes significativos al presupuesto del Plan de Salud de Oregon en 2003. Hoy en día, las primas mensuales todavía son obligatorias, pero no hay copagos. [dieciséis]
A partir de enero de 2014, el paquete estándar del OHP se trasladó a OHP Plus como parte de la implementación estatal de la Ley federal de protección al paciente y atención asequible . [17]
Contratistas de atención administrada
Como sistema de atención administrada de Medicaid , el plan tiene contratos con varias empresas privadas y sin fines de lucro que brindan atención por una tarifa capitada . [18] En 2012, una exención de Medicaid de la Sección 1115 diseñó un nuevo tipo de plan llamado Organizaciones de atención coordinada , que incluía algunas de las organizaciones preexistentes como CareOregon, PacificSource y FamilyCare, así como asociaciones de práctica independiente . [19]
En 2017, la segunda aseguradora más grande de Medicaid, FamilyCare, cerró; [20] su área de 100.000 en Portland será absorbida en gran medida por otra aseguradora de Medicaid, Health Share. [21] Health Share está relacionado con CareOregon, que absorbió a 80.000 miembros. [22]
De 2016 a 2018, CareOregon, que fue fundada en 1994 por proveedores de la Asociación de Atención Primaria de Oregón , la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón y el Departamento de Salud del Condado de Multnomah, [23] perdió alrededor de 96 millones de dólares. [24] Varios otros planes también mostraron pérdidas. [25]
Controversia
El Plan de Salud de Oregon se convirtió en el foco del escrutinio nacional en 2003, luego de que los recortes presupuestarios profundos llevaron a que 100,000 personas en tratamiento de salud mental y / o abuso de sustancias perdieran la cobertura de medicamentos recetados bajo el programa. [26]
Durante 2008 y 2009, el Plan de Salud de Oregón generó controversia al hacer cumplir las pautas de 1994 [27] para cubrir solo la atención de confort y no para cubrir el tratamiento del cáncer como quimioterapia , cirugía y radioterapia para pacientes con menos del 5% de probabilidad de cinco años. [28]
Barbara Wagner, residente de Springfield, dijo que su oncólogo le recetó el medicamento de quimioterapia Tarceva para su cáncer de pulmón, pero que los funcionarios del Plan de Salud de Oregón le enviaron una carta en la que declinaban la cobertura del medicamento y le informaban que solo pagarían los cuidados paliativos y la muerte asistida por un médico . Ella apeló la negación dos veces, pero perdió en ambas ocasiones. [29] El fabricante de medicamentos de Tarceva, Genentech, acordó suministrarle el medicamento de $ 4,000 al mes [30] sin cargo. [31] La difícil situación de Wagner atrajo una oleada de atención de los medios de comunicación, [32] Internet, [33] [34] [35] [36] y provocó protestas de grupos religiosos. [37] [38] [39]
El 26 de agosto de 2008, el exgobernador de Oregón John Kitzhaber y Somnath Saha, médico de Portland y entonces presidenta de la Comisión de Servicios de Salud de Oregón, publicaron un artículo de opinión [40] en el periódico The Oregonian en respuesta a la tergiversación de la historia de Wagner en los medios de comunicación. Según Kitzhaber y Saha, el Plan de Salud de Oregon cubre casi toda la quimioterapia prescrita para pacientes con cáncer, incluidas las múltiples rondas de quimioterapia que recibió Wagner; La solicitud de Wagner de un tratamiento de segunda línea fue denegada debido al beneficio limitado y al costo muy alto del fármaco, lo que habría llevado a la denegación del acceso a tratamientos de primera línea bien establecidos para otros pacientes con cáncer. Kitzhaber y Saha afirmaron que "la idea de que alguna vez se haya negado el tratamiento porque la muerte sería más 'rentable' ... es a la vez abominable y una distorsión flagrante de los hechos. [E] l hecho de que [el médico ayuda a morir] es cubierto por el plan de salud no influye en la decisión en este o en cualquier otro caso ".
Wagner murió en octubre de 2008, tres semanas después de comenzar con Tarceva. [41]
Esfuerzos legislativos en curso
Tras el final de dos mandatos como gobernador de Oregón , Kitzhaber estableció el Movimiento de Arquímedes , que tiene como objetivo ser un esfuerzo de base para elaborar legislación y resolver los problemas de atención médica de Oregón. El Movimiento de Arquímedes también tiene una estrecha relación con la Fundación para la Excelencia Médica . [42] [43]
La sesión legislativa de Oregon de 2007 aprobó la Ley de Oregon Saludable (Proyecto de Ley 329 del Senado), que estableció la Junta del Fondo de Salud de Oregon . [44] Este panel asesor de siete miembros trabajó con el ex gobernador Ted Kulongoski para proponer legislación para la sesión de 2009 . Entre otros desafíos, se informó a la junta que los cambios en los requisitos federales afectarán los fondos que actualmente apoyan a 24,000 residentes de Oregón en el plan estándar del OHP. [45]
En junio de 2011, la Legislatura de Oregón con apoyo bipartidista creó la transformación de Medicaid (Plan de Salud de Oregón) con el Proyecto de Ley 3650 de la Cámara. El objetivo de esta legislación es desarrollar un sistema de prestación de atención médica administrado por la Organización de Atención Coordinada para los clientes del Plan de Salud de Oregón que son basados en la comunidad, y tienen la flexibilidad para brindar una mejor atención, mejor salud a menores costos. En marzo de 2012, el Gobernador John Kitzhaber promulgó el Proyecto de Ley 1580 del Senado de Oregón y estableció Organizaciones de Atención Coordinada para los clientes del Plan de Salud de Oregón.
En agosto de 2012, se abrieron las primeras Organizaciones de Atención Coordinada para atender a los clientes del Plan de Salud de Oregon.
Ver también
- Experimento de salud de Oregon Medicaid
Referencias
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