En el seguro de salud en los Estados Unidos , una organización de proveedores preferidos ( PPO ), a veces denominada organización de proveedores participantes u opción de proveedores preferidos , es una organización de atención administrada de médicos , hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado con un aseguradora o un administrador externo para brindar atención médica a tarifas reducidas a los clientes de la principal aseguradora o del administrador.
Una organización proveedora preferida es un arreglo de atención médica basado en suscripción . [1]Una membresía permite un descuento sustancial por debajo de las tarifas cobradas regularmente por los profesionales designados asociados con la organización. Las propias organizaciones de proveedores preferidos ganan dinero cobrando una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red (a diferencia del seguro habitual con primas y pagos correspondientes pagados total o parcialmente por el proveedor de seguros al médico). Negocian con los proveedores para establecer tablas de tarifas y manejan disputas entre aseguradoras y proveedores. Los PPO también pueden contratarse entre sí para fortalecer su posición en ciertas áreas geográficas sin establecer nuevas relaciones directamente con los proveedores. Esto será mutuamente beneficioso en teoría, ya que el PPO se facturará a una tarifa reducida cuando sus asegurados utilicen los servicios del proveedor "preferido".y el proveedor verá un aumento en su negocio ya que casi todos los asegurados de la organización solo utilizarán proveedores que sean miembros. Las PPO han ganado popularidad porque, aunque tienden a tener primas ligeramente más altas queLas HMO y otros planes más restrictivos ofrecen a los pacientes más flexibilidad en general. [2]
En 1980, se organizó una PPO temprana en Denver en el St. Luke's Medical Center por sugerencia de Samuel Jenkins, [3] un empleado del Grupo Segal que consultó con hospitales sobre fondos fiduciarios de Taft-Hartley . [4] : 6 Para 1982, se contaron 40 planes y para 1983 habían surgido variaciones como la organización de proveedor exclusivo. [3] En la década de 1980, los PPO se extendieron en ciudades del oeste de los Estados Unidos , particularmente en California, debido a leyes estatales favorables. [3]
Otras características de una organización de proveedores preferidos generalmente incluyen la revisión de la utilización, donde los representantes de la aseguradora o el administrador revisan los registros de los tratamientos proporcionados para verificar que sean apropiados para la afección que se está tratando, en lugar de que se realicen en gran parte, o únicamente, para aumentar el número de tratamientos. personas debidas. Otra característica casi universal es un requisito de precertificación, en el que las admisiones hospitalarias programadas (que no sean de emergencia) y, en algunos casos, la cirugía ambulatoria, deben tener la aprobación previa de la aseguradora y, a menudo, deben someterse a una "revisión de utilización" por adelantado. [5]
Una PPO es un arreglo de beneficios de atención médica que es similar a una organización de proveedores exclusivos (EPO) en estructura, administración y operación. Sin embargo, a diferencia de los miembros de la EPO, los miembros de la PPO reciben un reembolso por utilizar proveedores de atención médica fuera de su red de médicos y hospitales designados. Sin embargo, cuando utilizan proveedores fuera de la red, los miembros de la PPO reciben un reembolso a una tasa reducida que puede incluir deducibles y copagos más altos, porcentajes de reembolso más bajos o una combinación de estas sanciones financieras. Los miembros de la EPO, por otro lado, no reciben ningún reembolso o beneficio si visitan proveedores de atención médica fuera de su red designada de médicos y hospitales. Las EPO permiten reembolsos fuera de la red en casos de emergencia, según la Ley de Atención Médica Asequible .[6]