El penfigoide es un grupo de enfermedades ampollas autoinmunes poco frecuentes de la piel y las membranas mucosas . Como su nombre indica, el penfigoide es similar en apariencia general al pénfigo , [1] pero, a diferencia del pénfigo, el penfigoide no presenta acantólisis , una pérdida de conexiones entre las células de la piel. [2]
Penfigoide | |
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Vesículas y ampollas en la parte inferior de la pierna, algunas rotas dejando un área con costra en el penfigoide ampolloso. | |
Especialidad | Dermatología |
El penfigoide es más común que el pénfigo y es un poco más común en mujeres que en hombres. También es más común en personas mayores de 70 años que en personas más jóvenes. [3]
Clasificación
IgG
Las formas de penfigoide se consideran enfermedades cutáneas autoinmunes del tejido conectivo . Hay varios tipos:
- Penfigoide gestacional (PG) (anteriormente llamado Herpes gestationis )
- Penfigoide bulloso (BP) Rara vez afecta la boca
- Penfigoide de las membranas mucosas (MMP) o (penfigoide cicatricial), (sin afectación de la piel)
El penfigoide bulloso y de las membranas mucosas generalmente afecta a personas mayores de 60 años. [4] [5] El penfigoide gestacional ocurre durante el embarazo, [6] típicamente en el segundo o tercer trimestre, o inmediatamente después del embarazo.
IgA
Por lo general, se considera que el penfigoide está mediado por IgG , pero también se han descrito formas mediadas por IgA . [7]
Las enfermedades inmunobullosas mediadas por IgA a menudo pueden ser difíciles de tratar, incluso con medicamentos que suelen ser eficaces, como el rituximab. [8]
Penfigoide ampolloso
El penfigoide ampolloso es un trastorno autoinmunitario raro y crónico caracterizado por grandes ampollas subepidérmicas llamadas ampollas , que afectan predominantemente la piel y menos comúnmente las membranas mucosas. Es el tipo más común del grupo de los penfigoides, representando el 80% de los casos inmunobullosos subepidérmicos. [9] Se lo conoce más comúnmente como penfigoide cutáneo .
Presentación
Las lesiones primarias de ampollas pequeñas y grandes , conocidas como vesículas y ampollas, se encuentran en la piel y, a veces, en las membranas mucosas. [10]
Penfigoide no ampolloso
En algunos pacientes, el penfigoide comienza con manifestaciones cutáneas de PA sin ampollas, como único signo de la enfermedad. Las lesiones cutáneas pruriginosas eccematosas, papulares o similares a urticaria también pueden persistir durante semanas o meses. [11]
Fase ampollosa
La etapa ampollosa de BP muestra vesículas y ampollas, que aparecen en piel aparentemente normal o eritematosa, predominantemente en las caras de flexión de las extremidades y la parte inferior del tronco. [11] Las lesiones de la mucosa, que típicamente son erosiones de la mucosa oral, están presentes en el 10 al 30 por ciento de los pacientes. [12] Ocasionalmente, el líquido de la ampolla se tiñe de sangre. Las ampollas están tensas, de alrededor de 1 a 4 cm de diámetro, dejando áreas erosionadas y costrosas, junto con pápulas y placas urticarianas e infiltradas en un patrón anular o figurado. [11] [12]
La homología entre los antígenos del penfigoide ampolloso en la piel y los antígenos neuronales del sistema nervioso central se ha propuesto como causa del vínculo observado entre el penfigoide ampolloso y la enfermedad neurológica, junto con una predisposición genética. Los pacientes con penfigoide bulloso suelen presentar otras dos o más enfermedades crónicas, como trastornos neurológicos (demencia, enfermedad de Parkinson o accidente cerebrovascular). Sin embargo, se necesitan más estudios para explorar la relación entre estos trastornos. [12]
Causa
Se conoce el mecanismo patogénico de formación de ampollas, aún se desconoce el desencadenante de la formación de anticuerpos contra los antígenos hemidesmosomas . [13] La mayoría de los casos de penfigoide ampolloso se deben a autoanticuerpos (principalmente IgG) dirigidos a antígenos (BP180 y BP230) dispuestos en la unión dermoepidérmica. [14] Sin embargo, con mayor frecuencia, el fármaco puede ser una de las causas del penfigoide bulloso, como los diuréticos tiazídicos, los antibióticos (p. Ej., Penicilinas, vancomicina), los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). (p. ej., captopril) y posiblemente bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB, p. ej., valsartán). [10]
Los fármacos implicados incluyen derivados de penicilina, sulfasalazina, ibuprofeno, fenacetina, enalapril, captopril, lisinopril, gabapentina, novoscabina, solución oftálmica de levobunolol, tetracoq, influenza, tétanos y otras vacunas, un régimen homeopático, nifedminosalicina, 5 serratiopeptidasa, losartán, cefalexina, bumetanida, fluoxetina, cloroquina, fármacos antipsicóticos, enoxaparina, ciprofloxacina, furosemida (furosemida), neurolépticos, penicilamina, gliptina más metformina, yodo intravenoso, etanercept, fluorofloxacina y topical. La vacunación contra la influenza no parece ser un desencadenante importante del penfigoide bulloso. Los traumatismos, las quemaduras, el linfedema, la fototerapia y la radiación se han visto implicados en un número muy reducido de casos. [13]
Fisiopatología
La fisiopatología del penfigoide ampolloso consta de dos componentes principales, que son inmunológicos e inflamatorios. En el componente inmunológico, los autoanticuerpos actúan contra los antígenos del penfigoide ampolloso hemidesmosomal BP230 (BPAg1) y BP 180 (BPAg2 o colágeno tipo XVII) que se localizan en la lámina lúcida de la zona de la membrana basal. Estos antígenos juegan un papel importante en los complejos de adhesión que promueven la adhesión epitelio-estromal. [9] La subclase predominante de anticuerpos que actúa contra los antígenos es la IgG4. Los anticuerpos IgG1 e IgG2 se detectan con menos frecuencia en comparación con los anticuerpos IgG4, mientras que los anticuerpos IgG3 suelen estar ausentes. [14] Cuando los autoanticuerpos se unen específicamente a los antígenos diana, el sistema del complemento y los mastocitos se activan, lo que representa el componente inflamatorio. Las células inflamatorias como los neutrófilos y los eosinófilos son luego atraídas hacia el área afectada. Se postula que liberan enzimas proteolíticas que degradan las proteínas hemidesmosomales, lo que da como resultado la formación de ampollas. [9]
También se sabe que otros factores contribuyentes potenciales, incluidos los factores genéticos, la exposición ambiental a infecciones y fármacos, así como el fenómeno de la propagación del epítopo, causan penfigoide ampolloso. [14]
Diagnóstico
El diagnóstico de penfigoide ampolloso incluye evaluación clínica, biopsia de piel para histopatología e inmunofluorescencia directa, inmunofluorescencia indirecta y prueba ELISA . Entre todos, la inmunofluorescencia directa es el estándar de oro para el diagnóstico de penfigoide ampolloso.
Evaluación clínica
Para pacientes mayores de 70 años [15] [16]
- Enfermedad cutánea con ampollas caracterizada por la presencia de ampollas tensas y erosiones que ocurren sin otra causa identificable y raramente en mucosas.
- Prurito inexplicable, erupciones eccematosas pruriginosas o placas de urticaria
Histopatología
El tejido de la lesión, preferiblemente de una vesícula intacta o el borde de una bulla intacta, se obtiene usando biopsia en sacabocados para tinción con hemotoxilina y eosina (H&E).
Los hallazgos histopatológicos típicos incluyen: [17] [13]
- División subepidérmica con numerosos eosinófilos dentro de la hendidura.
- Infiltrado de células inflamatorias cutáneas superficiales de intensidad variable con linfocitos, eosinófilos y neutrófilos.
- Espongiosis eosinofílica (específicamente en una lesión temprana o puede verse en la piel clínicamente eritematosa que rodea la ampolla)
Inmunofluorescencia directa
Los estudios de inmunofluorescencia directa (DIF) implican la detección directa de anticuerpos unidos al tejido. Las muestras de biopsia para DIF deben tomarse de la piel perilesional en lugar de la piel lesionada para la evaluación histopatológica de H&E. Las muestras DIF deben colocarse en solución de Michel o medio de transporte Zeuss en lugar de formalina.
La DIF de penfigoide ampolloso mostrará la presencia de depósitos finos, continuos y lineales de IgG y / o C3 a lo largo de la membrana basal epidérmica. Otras clases de inmunoglobulinas como IgM e IgA están presentes en aproximadamente el 20% de los casos y suelen ser menos intensas. En algunos casos con los depósitos de IgA, el paciente puede tener una lesión oral. En las primeras etapas de la enfermedad, solo C3 puede estar presente. [13]
Inmunofluorescencia indirecta
La inmunofluorescencia indirecta se utiliza para detectar anticuerpos circulantes que se dirigen a los antígenos en la zona de la membrana basal en pacientes con penfigoide. En este procedimiento, el suero del paciente se recoge y se superpone sobre piel humana normal dividida en sal y se incuba. Después de esto, la muestra se teñirá para la detección fluorescente de anticuerpos.
En el penfigoide ampolloso, la IgG circulante dirigida a la membrana basal, principalmente las proteínas hemidesmosómicas BP180 y BP230, son detectables en el 60-80% de los pacientes. Las clases de IgA e IgE también se pueden detectar, pero con menor frecuencia. [13]
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
El ELISA para penfigoide ampollar está disponible comercialmente para probar la Ig circulante contra el dominio NC16A de BP180 y BP230, conocido como antígeno 2 del penfigoide ampolloso [BPAg2] y antígeno 1 del penfigoide ampolloso [BPAg1] respectivamente. Los anticuerpos contra el dominio BP180NC16A son útiles para el diagnóstico de penfigoide ampolloso, ya que tienen una sensibilidad del 89% y una especificidad del 98%. [18]
La detección de anticuerpos BP180 y / o BP230 en suero no proporciona un diagnóstico confirmativo de penfigoide ampolloso. Un estudio ha informado que el 7% dio positivo en uno o ambos autoanticuerpos en una serie de 337 personas sin penfigoide ampolloso. [19] Los resultados de ELISA deben correlacionarse con DIF para reducir el riesgo de diagnóstico erróneo.
Tratamiento
El tratamiento para el penfigoide bulloso incluye:
1. Corticosteroides
I. Corticosteroides tópicos
ii. Corticosteroides sistémicos
2. Fármacos ahorradores de glucocorticoides
I. Fármacos inmunosupresores
ii. Medicamentos antiinflamatorios
3. Terapia biológica
I. Inmunoglobulina intravenosa
ii. Rituximab
Entre todos, los corticosteroides tópicos o sistémicos se consideran la terapia de primera línea para controlar el penfigoide bulloso. A menudo se utilizan otros fármacos y terapias inmunomoduladoras como complemento para minimizar el efecto adverso del uso prolongado de corticosteroides y mejorar la curación de la enfermedad.
Hay varios factores que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir las terapias que se administrarán al paciente: (a) la edad del paciente (b) la enfermedad subyacente como la hipertensión, la diabetes mellitus y otras enfermedades cardiovasculares (c) el efecto secundario del uso de fármacos (d) la capacidad del paciente para cumplir con la terapia (d) la gravedad y extensión de la enfermedad (e) el costo de los medicamentos.
Corticoesteroides
Se prefiere el corticosteroide tópico de alta potencia como tratamiento de primera línea debido a su eficacia y menos efectos adversos sistémicos en comparación con los corticosteroides sistémicos. Los estudios han demostrado que los pacientes con penfigoide ampolloso extenso (definido como> 10 nuevas ampollas por día) tratados con corticosteroides tópicos (crema tópica de propionato de clobetasol al 0,05%) tuvieron mejores resultados clínicos que los pacientes con penfigoide ampolloso extenso que fueron tratados con terapia sistémica con glucocorticoides (prednisona). ). [20]
Los glucocorticoides sistémicos se pueden usar en pacientes cuando existen factores que hacen que el uso de corticosteroides tópicos no sea factible, como la incapacidad del paciente de edad avanzada para aplicar la crema por su cuenta, el costo o la preferencia del paciente.
Corticosteroides tópicos
La crema tópica de propionato de clobetasol al 0.05% generalmente se usa y se aplica dos veces al día. Un estudio de Joly et al. demostraron que el uso de 10 a 20 g de propionato de clobetasol por día para la enfermedad moderada y de 20 a 30 g por día para la enfermedad extensa hasta 15 días después del control de la enfermedad, luego disminuido hasta la suspensión durante cuatro meses fue tan efectivo como el régimen estándar disminuyó lentamente durante 12 meses). [21]
Corticosteroides sistémicos
La prednisona generalmente se usa para tratar el penfigoide bulloso. La dosis varía entre 0,2 y 0,5 mg / kg / día y continuará hasta que la inflamación activa, la formación de nuevas ampollas y el prurito hayan cesado durante al menos 2 semanas. Luego, la dosis se reduce lentamente a lo largo de los meses. Inicialmente, la prednisolona se puede reducir en cantidades relativamente grandes (aproximadamente 10 mg) y en cantidades más pequeñas (2.5 a 5 mg) posteriormente. En caso de que el paciente desarrolle un brote de la lesión, la dosis debe aumentarse al nivel anterior o más alto y mantenerse más tiempo antes de una reducción más lenta y posterior. [22]
Fármacos ahorradores de glucocorticoides
Para los pacientes que requieren altas dosis de corticosteroides para la eliminación o el mantenimiento, se pueden usar agentes ahorradores de glucocorticoides, como medicamentos inmunosupresores y antiinflamatorios, como terapia complementaria para reducir los efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides. Los pacientes que tienen comorbilidades y contraindicaciones para los corticosteroides también pueden considerar estos agentes ahorradores de glucocorticoides.
Fármaco inmunosupresor
Los fármacos inmunosupresores incluyen azatioprina (1 a 3 mg / kg / día en dos dosis igualmente divididas), micofenolato de mofetilo (1000 a 3000 mg / día o 40 mg / kg / día en dos dosis) y metotrexato (10 a 15 mg / día). semana). [22]
Medicamentos antiinflamatorios
Los antibióticos de tetraciclina se usan a menudo en combinación con nicotinamida para tratar el penfigoide bulloso. [23] [24] Para la administración de fármacos, la tetraciclina se prescribe en 500 mg cuatro veces al día, la doxiciclina y la minociclina en 100 mg dos veces al día y la nicotinamida, 500 mg cuatro veces al día. También se ha demostrado que la dapsona es eficaz en el tratamiento del penfigoide bulloso. [25] Sin embargo, la eficacia de la dapsona es limitada. La dapsona generalmente se comienza con una dosis baja de 25 a 50 mg / día y se aumenta en 25 mg cada semana hasta que mejore la afección. La dosis máxima que se puede prescribir es de 250 mg / día. [22]
Terapia biológica
Para la enfermedad resistente al tratamiento, se deben considerar terapias biológicas como inmunoglobulina intravenosa y rituximab. [1,19,20] [9] [26] [27]
Epidemiología
El penfigoide ampolloso es principalmente una enfermedad de los adultos mayores y rara vez ocurre en los niños. La gran mayoría de los casos involucró a personas entre las edades de 60 y 80 años. Dos estudios europeos también han sugerido el aumento del riesgo de penfigoide bulloso con la edad. [28] [29]
Según los resultados de varios estudios retrospectivos, existe una incidencia creciente de penfigoide ampolloso. [30] [31] [32] El penfigoide ampolloso se puede considerar como la enfermedad ampollosa autoinmune más común en Europa, mientras que el pénfigo puede ser más común en lugares como Tailandia y Malasia. Se informa que el penfigoide ampolloso tiene una ligera preponderancia femenina. Sin embargo, se desconocen las razones de esto. [14]
Penfigoide de las membranas mucosas
El penfigoide de las membranas mucosas (MMP), o penfigoide cicatricial, es un trastorno ampolloso subepidérmico autoinmune crónico, poco común, que afecta predominantemente a las mucosas y tiene tendencia a la cicatrización de las áreas afectadas. [11] Puede afectar cualquier membrana mucosa, pero el sitio más comúnmente afectado es la mucosa oral, seguida de la conjuntiva, la piel, la faringe, los genitales externos, la mucosa nasal, la laringe, el ano y el esófago. [33] Dado que la MMP puede provocar complicaciones graves, como ceguera y compresión de las vías respiratorias, es posible que sea necesario iniciar un tratamiento temprano y enérgico. [34]
Presentación
La cicatrización es una consecuencia común de la MMP que distingue esta variante de la afectación de la mucosa en el penfigoide ampolloso, que por lo general no cicatriza. Las estrías blancas reticuladas que representan la fibrosis de la mucosa a menudo están presentes en los sitios de lesiones curadas y pueden ocurrir limitaciones funcionales secundarias a la cicatrización. Por ejemplo, la MMP que afecta la mucosa ocular puede provocar simbléfaron, anquiloblefaron y eventual ceguera, y la afectación progresiva de la laringe y la tráquea puede provocar asfixia. [14]
Enfermedad bucal
Afecta con mayor frecuencia a la boca, incluida la mucosa bucal, la encía, la lengua, los labios bermellones y el paladar. La gingivitis descamativa es la manifestación más frecuente. [35] [34] La encía está eritematosa y los pacientes suelen quejarse de sangrado al cepillarse los dientes. [34] La rotura de las lesiones vesiculobullosas orales deja erosiones limpias, no inflamadas e indoloras. Se conserva el borde bermellón de los labios, que es típico del pénfigo. La ronquera por afectación laríngea se puede observar en el 8% de los casos. Un subconjunto de pacientes sólo tiene enfermedad oral, que tiene un curso relativamente benigno en comparación con los pacientes con afectación de la cavidad oral y otras mucosas y piel. [34]
Enfermedad ocular
El ojo está afectado en el 65% de los casos. Inicialmente se presentó con conjuntivitis unilateral (como ardor o lagrimeo excesivo), luego fibrosis debajo del epitelio conjuntival. [35] [36] La contracción de la conjuntiva conduce a la obliteración del saco conjuntival. [35] Los simbléfaron son hebras fibrosas que conectan la conjuntiva del párpado con el globo. [34] Además, la reducción del desgarro con erosión y neovascularización de la córnea conduce a la opacificación y perforación de la córnea. [35] La cicatrización del párpado produce entropión (giro hacia adentro del párpado) y triquiasis (giro hacia adentro de las pestañas). [37] En última instancia, estas condiciones conducen a la ceguera en aproximadamente el 20% de los casos. Es fundamental acudir al seguimiento porque la recaída ocurre en el 22% de los que estaban en remisión y no estaban en tratamiento. [35]
Otras membranas mucosas
Los sitios menos comunes que pueden verse afectados son la nasofaringe, el esófago y la uretra. [35] La afectación nasofaríngea puede producir ulceraciones del tabique y obstrucción de las vías respiratorias que pueden requerir traqueotomía. [35] La enfermedad esofágica puede presentarse con ulceraciones, disfagia, odinofagia y estenosis. La estenosis en la uretra, el orificio vaginal y el recto también se debe a la inflamación crónica y la formación de cicatrices. [35]
Enfermedad de la piel
Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan lesiones cutáneas, con vesículas tensas o ampollas, principalmente en cara, cuello y cuero cabelludo. La curación de la erosión es con o sin cicatrices atróficas. [35] Las lesiones cutáneas del penfigoide de las membranas mucosas se presentan en 2 subtipos: (1) se presenta como una erupción generalizada de ampollas tensas sin cicatrices (2) se presenta como ampollas localizadas sobre una base eritematosa, lo que resulta en cicatrices atróficas. [36]
El penfigoide de las membranas mucosas también se asocia con malignidad
Malignidad: MMP con anticuerpos dirigidos contra laminina 332 (anteriormente conocida como laminina 5 y epiligrina) se ha asociado con un mayor riesgo de malignidad interna. En una cohorte de 35 pacientes con este tipo de penfigoide (diagnosticado con inmunoprecipitación), 10 (29 por ciento) desarrollaron neoplasias malignas de órganos sólidos, 7 de las cuales fueron diagnosticadas dentro de los 14 meses posteriores al diagnóstico de MMP. [14] También se notificaron casos de linfoma no Hodgkin y linfoma cutáneo de células T en pacientes individuales con MMP anti-laminina 332. Se desconoce la relación fisiopatológica de este subtipo de MMP con el cáncer. Sin embargo, la expresión de laminina 332 se ha detectado en células malignas y la laminina 332 parece ser capaz de promover el crecimiento, la invasión y la metástasis de las células tumorales. [14]
Las manifestaciones clínicas de MMP en pacientes con anticuerpos laminina 332 son similares a las características de MMP con otros perfiles de anticuerpos. [14] Por lo tanto, el examen clínico no puede distinguir de manera confiable la MMP anti-laminina 332 de otras formas de MMP. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los hallazgos de un estudio retrospectivo de 154 pacientes con MPP que asoció la detección de anticuerpos de laminina 332 a través de un nuevo ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) con una mayor probabilidad de enfermedad grave.
Dado que las pruebas de laboratorio de diagnóstico para anticuerpos de laminina 332 no están disponibles comercialmente, la sospecha de laminina 332 se basa principalmente en los hallazgos de microscopía de inmunofluorescencia. [14] Aunque no es exclusivo de la laminina 332 MPP, la detección de anticuerpos unidos al lado dérmico de la piel con división de la zona de la membrana basal (división con sal) sugiere la posibilidad de este diagnóstico.
Hasta que estén disponibles las pruebas definitivas para los anticuerpos de laminina 332, recomendamos que los pacientes con MMP en quienes los estudios de inmunofluorescencia indirecta (IIF) sérica revelen anticuerpos unidos al lado dérmico de la piel dividida en la zona de la membrana basal se sometan a exámenes de detección de cáncer apropiados para su edad y sexo. [14] Se debe realizar una evaluación adicional para la neoplasia maligna según se indique en función de una revisión de los síntomas, el examen físico y los resultados de las pruebas de detección apropiadas para la edad.
Causa
Los autoanticuerpos dirigidos a componentes de la zona de la membrana basal se han identificado como patógenos en el penfigoide de la membrana mucosa. Los antígenos incluyen el antígeno penfigoide ampolloso de 180 kD (BP180), laminina 332, beta-4-integrina y otros antígenos que no se descubren por completo se identifican frente a la membrana basal. [34] La complicación de la terapia con D-penicilamina puede desencadenar y causar penfigoide de las membranas mucosas. También ocurre después de una inflamación ocular aguda grave en pacientes con síndrome de Stevens-Johnson. [38]
Fisiopatología
Los autoanticuerpos se dirigen a las proteínas de la zona de la membrana basal que son responsables de promover la adhesión dentro de la zona de la membrana basal de la mucosa y la piel. Las principales proteínas de la zona de la membrana basal identificadas incluyen:
- C-terminal de BP180
- BP230
- Laminina 332 (también conocida como laminina 5 o epiligrina)
- Colágeno tipo VII de integrina alfa-6-beta-4.
En contraste con el objetivo del N-terminal de BP180 que se encuentra en los hemidesmosomas y la lámina lúcida superior en el penfigoide ampolloso, el antígeno diana en MMP es el C-terminal de BP180 que se encuentra en la lámina lúcida inferior y la lámina densa. Esto da como resultado una separación más profunda que tiene más probabilidades de cicatrizar en comparación con una ampolla más superficial que es poco probable que cicatrice en el penfigoide ampolloso.
Se ha demostrado que los anticuerpos contra la subunidad de la integrina beta-4 de la integrina alfa-6-beta-4 están asociados con la enfermedad ocular, mientras que se sugiere que la afectación oral está relacionada con la reacción de los anticuerpos hacia la subunidad alfa-6. Además, MMP con reacción de anticuerpos contra laminina 332 tiene una asociación con un mayor riesgo de malignidad interna.
De manera similar al penfigoide ampolloso, otros factores como los factores genéticos, las exposiciones ambientales y el fenómeno de la propagación del epítopo pueden dar lugar a MMP. Múltiples estudios también han informado una asociación de HLA-DQB1 * 0301 con MPP. [14] [39] [40] [41] [42]
Diagnóstico
El diagnóstico de penfigoide ampolloso incluye evaluación clínica, biopsia de piel para histopatología e inmunofluorescencia directa, inmunofluorescencia indirecta y prueba ELISA. Entre todos, la inmunofluorescencia directa es el estándar de oro para el diagnóstico del penfigoide de las membranas mucosas.
Evaluación clínica
- Presencia de ampollas tensas y erosiones que se producen en la piel sin otra causa identificable.
- Gingivitis descamativa o mucositis que afecta las mucosas oral, ocular, nasal, genital, anal, faríngea, laríngea y / o esofágica.
- Presencia de erupciones eccematosas pruriginosas o placas de urticaria sin causa identificable.
- Edad del paciente mayor de 60 años.
Histopatología
El tejido de la lesión, preferiblemente de una vesícula intacta o el borde de una bulla intacta, se obtiene usando biopsia en sacabocados para tinción con hemotoxilina y eosina (H&E).
Los hallazgos son ampolla subepidérmica con infiltración dérmica de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. Los hallazgos adicionales incluyen fibrosis subepidérmica que es consistente con la naturaleza cicatricial del penfigoide de la membrana mucosa en las lesiones más antiguas y la infiltración de células plasmáticas. [37] [36]
Estudios de inmunofluorescencia directa
Los estudios de inmunofluorescencia directa (DIF) implican la detección directa de anticuerpos unidos al tejido. Las muestras de biopsia para DIF deben tomarse de la piel perilesional en lugar de la piel lesionada para la evaluación histopatológica de H&E. Se encuentran bandas lineales de depósitos de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal. Ocasionalmente, también se puede observar la deposición lineal de IgA en la zona de la membrana basal. [43] [44] Las biopsias múltiples y repetidas aumentan la sensibilidad de los estudios DIF para diagnosticar MMP.
Inmunofluorescencia indirecta
La inmunofluorescencia indirecta se utiliza para detectar anticuerpos circulantes que se dirigen a los antígenos en la zona de la membrana basal en pacientes con penfigoide. En los primeros estudios que utilizaron técnicas de rutina, solo un tercio de los pacientes con MPP dieron positivo en la prueba. Los anticuerpos circulantes IgG e IgA se encuentran en el suero del paciente. Para aumentar la probabilidad de detectar anticuerpos circulantes, se debe utilizar suero concentrado y / o piel dividida en la zona de la membrana basal humana. [37] [45] [46]
Pruebas serológicas específicas de antígeno
Se pueden detectar autoanticuerpos dirigidos contra una variedad de antígenos, incluidos BP180, BP230, laminina 332 y colágeno de tipo VII. [47] [48] [49] Sin embargo, esta prueba no se puede utilizar como la única herramienta de diagnóstico para la prueba, ya que la prueba ELISA tiene una sensibilidad limitada.
Tratamiento
Los factores que determinan el tipo de terapia que se usa para el penfigoide de las membranas mucosas son: [1] sitio (s) de afectación, [2] gravedad de la enfermedad, [3] tasa de progresión.
La mucosa oral es el sitio más común afectado en el penfigoide de las membranas mucosas.
Para la lesión leve de la mucosa oral, se utilizan esteroides tópicos de alta potencia, como propionato de clobetasol al 0,05%. Se indica a los pacientes que apliquen la pomada o el gel 2-3 veces al día después de secar la mucosa oral para mejorar la adherencia de la mediación a la mucosa oral. Se indica a los pacientes que eviten beber o comer durante al menos 30 minutos después de la aplicación. La bandeja dental también se puede fabricar para ayudar en la aplicación de esteroides tópicos en los sitios de lesión ocluidos en pacientes con afectación gingival. Además, el tacrolimus tópico, un inhibidor de la calcineurina, también ha demostrado ser eficaz para controlar la enfermedad, incluidos algunos pacientes que no respondieron bien a los corticosteroides tópicos. La pomada tópica de tacrolimus al 0,1% se aplica dos o tres veces al día y se reduce gradualmente después de la mejora de la cicatrización del penfigoide. Otro método consiste en utilizar corticosteroides intralesionales (acetónido de triamcinolona, dilución de 5 a 10 mg / ml; repetido cada 2 a 4 semanas). La terapia intralesional se usa cuando el paciente no responde a las terapias locales.
Para la enfermedad de moderada a grave (incluidas las que involucran mucosa ocular, nasofaríngea o anogenital) y pacientes que no respondieron adecuadamente a la terapia local, se deben usar agentes sistémicos. En tales casos, se utilizan corticosteroides sistémicos y dapsona. La dosis de dapsona varía de 50 a 200 mg al día. Se ha demostrado que la dapsona es eficaz en el tratamiento del penfigoide de las membranas mucosas que no responde a los corticosteroides sistémicos. [37] Mientras que para los corticosteroides sistémicos, se prescriben entre 0,25 y 0,5 mg / kg de prednisolona por día (se usa una dosis dos veces al día durante la etapa aguda y se cambia a una sola dosis diaria por la mañana después de que cesa la formación de nuevas ampollas). A partir de entonces, la dosis de prednisolona se reduce lentamente a lo largo de los meses en combinación con terapia tópica o un agente ahorrador de glucocorticoides (p. Ej., Dapsona, azatioprina).
Pacientes con penfigoide grave de las membranas mucosas que no se puede controlar con la intervención anterior y que necesitarían regímenes inmunosupresores agresivos y terapias biológicas para controlar las lesiones. [37] La azatioprina o la ciclosfosfamida son las opciones de fármacos inmunosupresores que se pueden utilizar. A veces, los agentes inmunosupresores y la prednisolona se pueden combinar si la dapsona no mejora la afección. Por último, en pacientes que no responden a la terapia convencional, rituximab puede ser una opción. [35]
No hay pruebas suficientes de que la ciclofosfamida combinada con corticosteroides sea eficaz para tratar el penfigoide de las membranas mucosas. [50]
Aparte de eso, se deben dar instrucciones de higiene bucal a los pacientes ya que el cuidado bucal es una parte fundamental en el tratamiento del penfigoide de las membranas mucosas. [51] Antes de las comidas, se aconseja a los pacientes que se enjuaguen con peróxido de hidrógeno (diluido con agua a una concentración de 1: 4 o 1: 6) y difenhidramina para reducir el dolor. Luego, el paciente se enjuaga con peróxido de hidrógeno para eliminar las partículas de comida y los desechos y luego se enjuaga con dexametasona para obtener un efecto antiinflamatorio. El peróxido de hidrógeno, el elixir de dexametasona y el elixir de difenhidramina se diluyen cada uno con agua a una concentración de 1: 4 o 1: 6 y se les indica que no traguen al final. [35]
Epidemiología
Las MMP afectan principalmente a la población de edad avanzada de entre 60 y 80 años y rara vez a los niños. Las mujeres se ven afectadas con el doble de frecuencia que los hombres. [52] No se conoce una predilección racial o geográfica, pero varios estudios han sugerido que existe una asociación del haplotipo inmunogenético específico HLA-DQB1 * 0301 con MMP. [11] [39] [40] [41] [42]
Ver también
- Lista de afecciones cutáneas
- Lista de antígenos diana en penfigoide
Referencias
- ^ " penfigoide " en el Diccionario médico de Dorland
- ^ Penfigoide en los encabezados de temas médicos de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.(MeSH)
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