En el seguro de salud en los Estados Unidos , una organización de proveedores preferidos ( PPO ), a veces denominada organización de proveedores participantes u opción de proveedor preferido , es una organización de atención administrada de médicos , hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado con un asegurador o un administrador externo para brindar atención médica a tarifas reducidas a los clientes del asegurador o del administrador.
Una organización de proveedores preferidos es un acuerdo de atención médica basado en suscripción. [1]Una membresía permite un descuento sustancial por debajo de las tarifas cobradas regularmente de los profesionales designados asociados con la organización. Las propias organizaciones de proveedores preferidos ganan dinero cobrando una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red, a diferencia del seguro habitual con primas y pagos correspondientes pagados total o parcialmente por el proveedor de seguros al médico. Negocian con los proveedores para establecer listas de tarifas y manejar disputas entre aseguradoras y proveedores. Los PPO también pueden contratar entre sí para fortalecer su posición en ciertas áreas geográficas sin formar nuevas relaciones directamente con los proveedores. En teoría, esto será mutuamente beneficioso ya que se facturará a la PPO a la tarifa reducida cuando sus asegurados utilicen los servicios del proveedor "preferido", y el proveedor verá un aumento en su negocio ya que casi todos los asegurados en la organización solo usarán proveedores que son miembros. Los PPO han ganado popularidad porque, aunque tienden a tener primas ligeramente más altas queLas HMO y otros planes más restrictivos ofrecen a los pacientes más flexibilidad en general. [2]
En 1980, se organizó una PPO temprana en Denver en el Centro Médico St. Luke por sugerencia de Samuel Jenkins, [3] un empleado del Grupo Segal que consultó con hospitales sobre los fondos fiduciarios de Taft-Hartley . [4] : 6 Para 1982 se contabilizaban 40 planes y para 1983 habían surgido variantes como la organización de proveedores exclusivos. [3] En la década de 1980, las PPO se extendieron en las ciudades del oeste de los Estados Unidos , particularmente en California, debido a las leyes estatales favorables. [3]
Otras características de una organización de proveedores preferidos generalmente incluyen la revisión de la utilización, donde los representantes de la aseguradora o el administrador revisan los registros de los tratamientos brindados para verificar que sean apropiados para la afección que se está tratando, en lugar de que se realicen en gran parte o únicamente para aumentar la cantidad de gente debida. Otra característica casi universal es un requisito de precertificación, en el que las admisiones hospitalarias programadas (que no sean de emergencia) y, en algunos casos, la cirugía ambulatoria, deben contar con la aprobación previa de la aseguradora y, a menudo, deben someterse a una "revisión de utilización" por adelantado. [5]
Una PPO es un acuerdo de beneficios de atención médica que es similar a una organización de proveedores exclusivos (EPO) en estructura, administración y operación. Sin embargo, a diferencia de los miembros de EPO, a los miembros de PPO se les reembolsa el uso de proveedores de atención médica fuera de su red de médicos y hospitales designados. Sin embargo, cuando usan proveedores fuera de la red, los miembros de PPO reciben un reembolso a una tarifa reducida que puede incluir deducibles y copagos más altos, porcentajes de reembolso más bajos o una combinación de estas sanciones financieras. Los miembros de EPO, por otro lado, no reciben reembolso ni beneficio si visitan proveedores de atención médica fuera de su red designada de médicos y hospitales. Los EPO permiten el reembolso fuera de la red en casos de emergencia, según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio .[6]