La detección del cáncer de próstata es el proceso de detección que se utiliza para detectar el cáncer de próstata no diagnosticado en hombres sin signos ni síntomas . [1] [2] Cuando el tejido prostático anormal o el cáncer se detecta temprano, puede ser más fácil de tratar y curar, pero no está claro si la detección temprana reduce las tasas de mortalidad. [2]
Examen de detección de cáncer de próstata | |
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Propósito | Detectar el cáncer de próstata (cuando no hay síntomas) |
El cribado precede al diagnóstico y al tratamiento posterior. El examen rectal digital (DRE) es una herramienta de detección, durante la cual la próstata se evalúa manualmente a través de la pared del recto. La segunda herramienta de detección es la medición del antígeno prostático específico (PSA) en la sangre . La evidencia sigue siendo insuficiente para determinar si el cribado con PSA o DRE reduce la mortalidad por cáncer de próstata. [1] Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que el cribado de PSA da como resultado "ninguna diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad específica por cáncer de próstata ...". [3]Se determinó que los estudios estadounidenses tenían un alto sesgo. Los estudios europeos incluidos en esta revisión fueron de bajo sesgo y uno informó "una reducción significativa en la mortalidad específica por cáncer de próstata". En esta revisión no se evaluó el cribado de PSA con DRE. El DRE no se evaluó por separado. [3]
Las pautas generalmente recomiendan que la decisión de realizar un cribado o no debe basarse en una toma de decisiones compartida , [4] para que los hombres estén informados de los riesgos y beneficios del cribado. [5] [6] La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda que se desaconseje el cribado para quienes se espera que vivan menos de diez años, mientras que para quienes tienen una esperanza de vida más larga, la persona en cuestión debe tomar una decisión. En general, concluyen que, basándose en investigaciones recientes, "no está claro si los beneficios asociados con las pruebas de PSA para la detección del cáncer de próstata compensan los daños asociados con la detección y el tratamiento innecesario posterior". [7]
Las biopsias de próstata se utilizan para diagnosticar el cáncer de próstata, pero no se realizan en hombres asintomáticos y, por lo tanto, no se utilizan para la detección. [8] [9] La infección después de la biopsia de próstata ocurre en aproximadamente el 1%, mientras que la muerte ocurre como resultado de la biopsia en el 0,2%. [10] [11] La biopsia de próstata guiada por imágenes de resonancia magnética ha mejorado la precisión diagnóstica del procedimiento. [12] [13]
Antígeno específico de la próstata
![](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/b/b9/PSA_KLK3_PDB_2ZCK.png/220px-PSA_KLK3_PDB_2ZCK.png)
El antígeno prostático específico (PSA) es secretado por las células epiteliales de la glándula prostática y puede detectarse en una muestra de sangre. [14] El PSA está presente en pequeñas cantidades en el suero de hombres con próstata sana, pero a menudo se eleva en presencia de cáncer de próstata u otros trastornos de la próstata. [15] El PSA no es un indicador único de cáncer de próstata, pero también puede detectar prostatitis o hiperplasia prostática benigna . [dieciséis]
Un borrador del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2018 ajustó la oposición anterior a la detección de PSA. [17] Sugiere una toma de decisiones compartida con respecto a la detección en hombres sanos de 55 a 69 años de edad. [17] La recomendación final para ese grupo de edad establece que el cribado solo debe realizarse en aquellos que lo deseen. [18] En los mayores de 70 años, la detección sigue sin recomendarse. [18]
La detección con PSA se ha asociado con una serie de daños que incluyen sobrediagnóstico , aumento de la biopsia de próstata con daños asociados, aumento de la ansiedad y tratamiento innecesario. [19] La evidencia que rodea a la detección del cáncer de próstata indica que puede causar poca o ninguna diferencia en la mortalidad. [3]
Por otro lado, hasta el 25% de los hombres diagnosticados en sus 70 o incluso 80 años mueren de cáncer de próstata, si tienen cáncer de próstata de alto grado (es decir, agresivo). [20] Por el contrario, algunos argumentan en contra de las pruebas de PSA para hombres que son demasiado jóvenes, porque demasiados hombres tendrían que ser examinados para encontrar un cáncer y demasiados hombres recibirían tratamiento para el cáncer que no progresaría. El cáncer de próstata de bajo riesgo no siempre requiere tratamiento inmediato, pero puede ser susceptible de vigilancia activa. [21] Una prueba de PSA no puede "probar" la existencia de cáncer de próstata por sí misma; los niveles variables del antígeno pueden deberse a otras causas. [22]
Examen rectal digital
Durante un examen rectal digital (DRE), un proveedor de atención médica desliza un dedo enguantado en el recto y presiona la próstata para verificar su tamaño y detectar cualquier bulto en el lado accesible. Si el examen sugiere anomalías, se realiza una prueba de PSA. Si se encuentra un nivel elevado de PSA, se realiza una prueba de seguimiento. [2]
Una revisión de 2018 recomendó no realizar pruebas de detección de cáncer de próstata en atención primaria con DRE debido a la falta de evidencia de la efectividad de la práctica. [23]
La USPSTF no recomienda el examen rectal digital como herramienta de detección debido a la falta de evidencia de beneficios. [24] Aunque el DRE se ha utilizado durante mucho tiempo para diagnosticar el cáncer de próstata, ningún estudio controlado ha mostrado una reducción en la morbilidad o mortalidad del cáncer de próstata cuando se detecta mediante DRE a cualquier edad. [25] [26]
La Asociación Estadounidense de Urología en 2018 declaró que para los hombres de 55 a 69 años, no pudieron encontrar evidencia que respalde el uso continuo de DRE como prueba de detección de primera línea; sin embargo, en los hombres remitidos por un PSA elevado, el tacto rectal puede ser una prueba secundaria útil. [27]
Pruebas de seguimiento
Biopsia
Las biopsias de próstata se consideran el estándar de oro para detectar el cáncer de próstata. [8] [9] La infección es un posible riesgo. [10] Las técnicas guiadas por resonancia magnética han mejorado la precisión diagnóstica del procedimiento. [12] [13] Las biopsias se pueden realizar a través del recto o el pene .
Ultrasonido
La ecografía transrectal (TRUS) tiene la ventaja de ser rápida y mínimamente invasiva, y mejor que la resonancia magnética para la evaluación de tumores superficiales. [2] También brinda detalles sobre las capas de la pared rectal, precisos y útiles para la estadificación del cáncer de recto primario. Si bien la resonancia magnética es mejor en la visualización de cánceres localmente avanzados y estenosantes, para la estadificación de los ganglios linfáticos perirrectales, tanto la TRUS como la resonancia magnética son capaces. TRUS tiene un campo de visión pequeño, pero 3D TRUS puede mejorar el diagnóstico de enfermedades anorrectales. [28]
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética se usa cuando el cribado sugiere una malignidad. [29] Este modelo minimiza potencialmente las biopsias de próstata innecesarias al tiempo que maximiza el rendimiento de la biopsia. [30] [ dudoso ] [ cita requerida ] A pesar de las preocupaciones sobre el costo de las resonancias magnéticas, en comparación con la carga de costos a largo plazo del estándar de atención basado en biopsias de PSA / TRUS, se ha descubierto que el modelo de imágenes es costoso -eficaz. [ dudoso ] [ cita requerida ] Las imágenes de resonancia magnética se pueden usar para pacientes que han tenido una biopsia negativa previa pero su PSA continúa aumentando. [31] No se ha llegado a un consenso sobre cuál de las técnicas de biopsia dirigida por resonancia magnética es más útil. [32]
Otras imágenes
La imagenología PET / TC con 68 Ga -PSMA se ha convertido, en un período de tiempo relativamente corto, en el estándar de oro para la reestadificación del cáncer de próstata recurrente en los centros clínicos en los que esta modalidad de imagen está disponible. [33] Es probable que se convierta en la modalidad de diagnóstico por imágenes estándar en la estadificación del cáncer de próstata primario de riesgo intermedio a alto. [33] Se está explorando el potencial para guiar el tratamiento y facilitar una biopsia prostática más precisa. [33] En el paradigma teranóstico, lasimágenes de PET / TC con 68 Ga-PSMA son críticas para detectar la enfermedad ávida de antígeno de membrana específica de la próstata que luego puede responder aterapiasdirigidas con 177 Lu -PSMA o 225 Ac -PSMA. [33] Para la recidiva local,lo más apropiado es la PET / RM con 68 Ga-PSMA o la PET / TC en combinación con mpMR. [34] PSMA PET / CT puede ser potencialmente útil para localizar el cáncer cuando se combina con MRI multiparamétrica (mpMRI) para la atención primaria de próstata. [35] La resonancia magnética multiparamétrica de próstata (mpMRI) es útil para evaluar la recurrencia del cáncer de próstata primario después del tratamiento. [36]
Otro
Existen varios biomarcadores para el cáncer de próstata. Estos incluyen: [37]
- La puntuación 4K combina el PSA total, libre e intacto junto con la calicreína 2 humana . [38] Se utiliza para tratar de determinar el riesgo de una puntuación de Gleason superior a 6. [38]
- El Prostate Health Index (PHI) es un análisis de sangre basado en PSA para la detección temprana del cáncer de próstata. Puede usarse para determinar cuándo se necesita una biopsia. [38] [29]
- El antígeno 3 del cáncer de próstata ( PCA3 ) es una prueba de orina que detecta la sobreexpresión del gen PCA3, un indicador de cáncer de próstata. [38] [29] [39]
- ConfirmMDx se realiza en tejido extraído durante una biopsia de próstata. La prueba identifica a los hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo que se beneficiarían de más pruebas y tratamientos. También puede ayudar a los hombres sin cáncer de próstata importante a evitar la repetición de biopsias innecesarias. [37]
Investigadores del Instituto de Ciencia y Tecnología de Corea (KIST) desarrollaron un sensor de marcadores múltiples urinarios con la capacidad de medir trazas de biomarcadores de la orina evacuada de forma natural. [40] La correlación del estado clínico con las señales de detección de marcadores múltiples urinarios se analizó mediante dos algoritmos de aprendizaje automático, bosque aleatorio y red neuronal. Ambos algoritmos proporcionaron un aumento monótono en el rendimiento del cribado a medida que aumentaba el número de biomarcadores. Con la mejor combinación de biomarcadores, los algoritmos pudieron evaluar a los pacientes con cáncer de próstata con más del 99% de precisión. [41]
Pautas
- En 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó no realizar pruebas de detección del cáncer de próstata con PSA. [42] A partir de 2018, un borrador de nuevas recomendaciones sugiere que las pruebas de detección se individualicen para las personas de entre 55 y 69 años. Se observa una pequeña disminución potencial en el riesgo de morir por cáncer de próstata, pero el daño por sobretratamiento. [43] En las personas mayores de 70 años, todavía se recomienda no realizar pruebas de detección basadas en PSA. [43]
- La Sociedad Estadounidense del Cáncer "recomienda que los hombres asintomáticos que tienen al menos una esperanza de vida de 10 años tengan la oportunidad de tomar una decisión informada con su proveedor de atención médica sobre la detección del cáncer de próstata después de recibir información sobre las incertidumbres, los riesgos y los posibles beneficios. asociados con la detección del cáncer de próstata. La detección del cáncer de próstata no debe ocurrir sin un proceso de toma de decisiones informado. Los hombres con riesgo promedio deben recibir esta información a partir de los 50 años. Los hombres en grupos de mayor riesgo deben recibir esta información antes de los 50 años. recibir esta información directamente de sus proveedores de atención médica o ser referido a fuentes confiables y culturalmente apropiadas ". [44]
- Otras guías y centros que se especializan en el tratamiento del cáncer de próstata recomiendan obtener un PSA en todos los hombres a los 45 años. [45] Esto se basa en datos emergentes que indican que se puede usar un PSA basal aumentado para detectar una enfermedad significativa en el futuro. [45]
- La Asociación Estadounidense de Urología en 2018 establece que los hombres menores de 55 años y mayores de 69 no deben someterse a exámenes de detección de rutina. El mayor beneficio de las pruebas de detección parece encontrarse en los hombres de entre 55 y 69 años. Para reducir los daños del cribado, se puede preferir un intervalo de cribado de rutina de dos años o más al cribado anual en aquellos hombres que han participado en la toma de decisiones compartida y han decidido someterse a un cribado. La detección se realiza mediante PSA (análisis de sangre). [46]
- A partir de 2018, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido no ofrecía pruebas de detección de PSA generales, por razones similares a las mencionadas anteriormente. Las personas mayores de 50 años que lo soliciten normalmente pueden obtener pruebas cubiertas por el NHS. [22]
- La Asociación Canadiense de Urología en 2017 sugirió que se ofreciera la detección como una posibilidad a aquellos que se espera que vivan más de 10 años, con la decisión final basada en la toma de decisiones compartida. [38] Recomiendan una edad de inicio para la mayoría de las personas a los 50 años y a los 45 entre las que tienen un alto riesgo. [38] El Grupo de trabajo canadiense sobre atención médica preventiva en 2014 recomendó encarecidamente no realizar pruebas de detección en menores de 55 y mayores de 70 años. [11] Recomendaron débilmente no realizar pruebas de detección entre las personas de 55 a 69 años. [11]
- Algunos hombres tienen mutaciones en la línea germinal asociadas con el desarrollo del cáncer de próstata (p. Ej., BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). El cribado y su frecuencia se establece tras consultar con un genetista. [38]
Controversia
La detección del cáncer de próstata sigue generando un debate entre los médicos y un público lego más amplio. [47] Las publicaciones escritas por organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y médicas continúan el debate y publican recomendaciones para la detección. [3] Uno de cada seis hombres será diagnosticado con cáncer de próstata durante su vida, pero las pruebas de detección pueden resultar en un sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata. [48] [49] Aunque las tasas de muerte por cáncer de próstata continúan disminuyendo, 238,590 hombres fueron diagnosticados con cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2013, mientras que 29,720 murieron como resultado. Las tasas de mortalidad por cáncer de próstata han disminuido a un ritmo constante desde 1992. Los cánceres de próstata, pulmón y bronquio y colorrecto representaron alrededor del 50% de todos los cánceres recién diagnosticados en hombres estadounidenses en 2013, y el cáncer de próstata representó el 28% de los casos. La detección del cáncer de próstata varía según el estado e indica diferencias en el uso de la detección del cáncer de próstata, así como variaciones entre los lugares. De todos los casos de cáncer de próstata, los hombres afroamericanos tienen una incidencia del 62%. Los hombres afroamericanos tienen menos probabilidades de recibir la terapia estándar para el cáncer de próstata. Esta discrepancia puede indicar que si recibieran un tratamiento contra el cáncer de mayor calidad, sus tasas de supervivencia serían similares a las de los blancos. [48]
El cáncer de próstata también es extremadamente heterogéneo: la mayoría de los cánceres de próstata son indolentes y nunca progresarían a una etapa clínicamente significativa si no se diagnostican ni se tratan durante la vida de un hombre. Por otro lado, un subconjunto es potencialmente letal y el cribado puede identificar algunos de estos dentro de una ventana de oportunidad para la curación. [50] Por lo tanto, algunos recomiendan la detección del PSA como un medio para detectar el cáncer de próstata de alto riesgo y potencialmente letal, en el entendimiento de que la enfermedad de menor riesgo, si se descubre, a menudo no necesita tratamiento y puede ser susceptible de vigilancia activa. [21] [51]
La detección del cáncer de próstata es controvertida debido al costo y los beneficios inciertos a largo plazo para los pacientes. [52] Horan refleja ese sentimiento en su libro. [53] Los institutos médicos privados, como la Clínica Mayo , también reconocen que "las organizaciones varían en sus recomendaciones sobre quién debería (y quién no debería) hacerse una prueba de detección de PSA. Concluyen:" En última instancia, si debería hacerse un PSA La prueba es algo que tendrá que decidir después de discutirlo con su médico, considerando sus factores de riesgo y sopesando sus preferencias personales ". [54]
Un estudio de 2009 en Europa resultó en solo una pequeña disminución en las tasas de muerte y concluyó que 48 hombres necesitarían ser tratados para salvar una vida. Pero de los 47 hombres que fueron tratados, la mayoría no podría volver a funcionar sexualmente y requeriría viajes más frecuentes al baño. [53] [ página necesaria ] La comercialización agresiva de las pruebas de detección por parte de las compañías farmacéuticas también ha generado controversia, al igual que la defensa de las pruebas por parte de la Asociación Estadounidense de Urología . [53]
Un comentarista observó en 2011: “[E] l es prudente utilizar solo una única determinación de PSA como línea de base, con la biopsia y el tratamiento del cáncer reservados para aquellos con cambios significativos de PSA a lo largo del tiempo, o para aquellos con manifestaciones clínicas que exigen tratamiento inmediato ... ... los niveles absolutos de PSA rara vez son significativos; es el cambio relativo en los niveles de PSA a lo largo del tiempo lo que proporciona información, pero no una prueba definitiva de una afección cancerosa que requiere tratamiento ". [55]
Historia
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La detección de PSA comenzó en la década de 1990. En el Estudio europeo aleatorizado de detección del cáncer de próstata (ERSPC) iniciado a principios de la década de 1990, los investigadores concluyeron que la detección basada en PSA redujo la tasa de muerte por cáncer de próstata pero creó un alto riesgo de sobrediagnóstico, es decir, 1410 hombres necesitarían para ser examinados y 48 casos adicionales de cáncer de próstata tendrían que ser tratados para prevenir solo una muerte por cáncer de próstata en 9 años. [56]
Un estudio publicado en el European Journal of Cancer (octubre de 2009) documentó que la detección del cáncer de próstata redujo la mortalidad por cáncer de próstata en un 37 por ciento. Al utilizar un grupo de control de hombres de Irlanda del Norte, donde la detección de PSA es poco frecuente, la investigación mostró esta reducción sustancial en las muertes por cáncer de próstata en comparación con los hombres que se sometieron a la prueba de PSA como parte del estudio ERSPC. [57]
Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine en 2009 encontró que durante un período de 7 a 10 años, "las pruebas de detección no redujeron la tasa de muerte en hombres de 55 años o más". [53] Antiguos proponentes de la detección, incluidos algunos de la Universidad de Stanford, se han opuesto a las pruebas de rutina. En febrero de 2010, la Sociedad Estadounidense del Cáncer pidió "más precaución al usar la prueba". Y el Colegio Estadounidense de Medicina Preventiva concluyó que "no había pruebas suficientes para recomendar exámenes de detección de rutina". [53]
Otro estudio, el NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), como parte del estudio Prostate testing for cancer and Treatment (ProtecT), asignó al azar prácticas de médicos de cabecera con 460.000 hombres de 50 a 69 años en centros de 9 ciudades de Gran Bretaña entre 2001 y 2005 a la atención habitual o la detección del cáncer de próstata con PSA (biopsia si PSA ≥ 3). [58] El "Grupo de comparación" aún no ha informado a principios de 2018. [59]
Ver también
- Vigilancia activa del cáncer de próstata
- Incisión transuretral de la próstata
- Biopsia transuretral
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