El recubrimiento pulpar es una técnica utilizada en restauraciones dentales para prevenir la necrosis de la pulpa dental , después de haber estado expuesta o casi expuesta durante una preparación de la cavidad, de una lesión traumática o de una cavidad profunda que llega al centro del diente y hace que la pulpa se morir. Cuando se extrae la caries dental de un diente, se extrae todo o la mayor parte del esmalte y la dentina infectados y ablandados. Esto puede hacer que la pulpa del diente quede expuesta o casi expuesta, lo que causa pulpitis (inflamación). La pulpitis, a su vez, puede volverse irreversible, provocando dolor y necrosis pulpar, y necesitando tratamiento de conducto o extracción . [1]El objetivo final del recubrimiento pulpar o la eliminación gradual de la caries es proteger una pulpa dental sana y evitar la necesidad de una terapia de conducto .
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Para evitar que la pulpa se deteriore cuando una restauración dental se acerca a la pulpa, el dentista colocará una pequeña cantidad de un apósito sedante, como hidróxido de calcio o MTA . Estos materiales protegen la pulpa de agentes nocivos (calor, frío, bacterias) y estimulan la zona rica en células de la pulpa para tender un puente de dentina reparadora . La formación de dentina generalmente comienza dentro de los 30 días posteriores al recubrimiento pulpar (puede haber un retraso en el inicio de la formación de dentina si los odontoblastos de la pulpa se lesionan durante la extracción de la cavidad) y se completa en gran parte a los 130 días. [2] : 491–494
Se distinguen dos tipos diferentes de casquete pulpar. En el recubrimiento pulpar directo , el apósito protector se coloca directamente sobre una pulpa expuesta; y en el recubrimiento pulpar indirecto , se deja en su lugar una fina capa de dentina ablandada, que si se quita expondría la pulpa, y se coloca el apósito protector en la parte superior. [3] Un casquete pulpar directo es un procedimiento de una etapa, mientras que la extracción de caries por pasos es un procedimiento de dos etapas durante aproximadamente seis meses.
Directo
Esta técnica se utiliza cuando se produce una exposición pulpar, ya sea debido a que la caries se extiende a la cámara pulpar, o accidentalmente, durante la extracción de la caries. Solo es factible si la exposición se realiza a través de dentina no infectada y no hay antecedentes recientes de dolor espontáneo (es decir, pulpitis irreversible) y se puede aplicar un sello hermético a las bacterias. [3] Una vez que se realiza la exposición, el diente se aísla de la saliva para evitar la contaminación mediante el uso de un dique dental , si aún no estaba en su lugar. Luego, el diente se lava y se seca, y se coloca el material protector, seguido finalmente de una restauración dental que proporciona un sello hermético a las bacterias para prevenir infecciones. Dado que el recubrimiento pulpar no siempre logra mantener la vitalidad de la pulpa, el dentista generalmente revisará el estado del diente durante aproximadamente 1 año después del procedimiento. [3]
Indicación de recubrimiento pulpar directo
Indicación de recubrimiento pulpar directo: [4]
- Dientes permanentes inmaduros / maduros con necesidades de restauración simples
- Traumatismo reciente de menos de 24 horas de exposición de la pulpa / exposición al trauma mecánico (durante el procedimiento de restauración)
- Sangrado mínimo o nulo en el sitio de exposición
- Prueba de sensibilidad normal
- No tierno a la percusión
- Sin patología perirradicular
- Paciente joven
Contraindicaciones para el recubrimiento pulpar directo
Contraindicaciones para el recubrimiento pulpar directo: [4]
- Compromiso de la enfermedad sistémica
- Dientes primarios
- Signos y síntomas inflamatorios
- Sensibilidad dental preoperatoria
- Gran exposición pulpar
- Sangrado incontrolable de la pulpa
- Diente no restaurable
- Paciente anciano
Indirecto
En 1938, Bodecker introdujo la técnica de excavación de caries escalonada (SWE) para el tratamiento de dientes con caries profunda para preservar la vitalidad de la pulpa. [5] Esta técnica se utiliza cuando la mayor parte de la caries se ha eliminado de una cavidad profunda, pero queda algo de dentina ablandada y caries sobre la cámara pulpar que, si se quita, expondría la pulpa y desencadenaría una pulpitis irreversible. En cambio, el dentista deja intencionalmente la dentina / caries blandas en su lugar y utiliza una capa de material protector temporal que promueve la remineralización de la dentina blanda sobre la pulpa y la colocación de nuevas capas de dentina terciaria en la cámara pulpar. El color de la lesión cariosa cambia de marrón claro a marrón oscuro, la consistencia va de suave y húmeda a dura y seca, por lo que Streptococcus mutans y lactobacilli se han reducido significativamente a un número limitado o incluso a cero organismos viables y las radiografías no muestran cambios. o incluso una disminución de la zona radiotransparente. [6] Se usa un empaste temporal para mantener el material en su lugar, y aproximadamente 6 meses después, la cavidad se vuelve a abrir y, con suerte, ahora hay suficiente dentina sana sobre la pulpa (un "puente de dentina") para que cualquier dentina ablandada residual se puede quitar y se puede colocar un relleno permanente. Este método también se denomina "eliminación de caries paso a paso". [3] [7] La dificultad con esta técnica es estimar qué tan rápido ha sido el proceso de caries, cuánta dentina terciaria se ha formado y saber exactamente cuándo dejar de excavar para evitar la exposición pulpar. [8]
Materiales
Los siguientes materiales se han estudiado como materiales potenciales para el recubrimiento pulpar directo. Sin embargo, el hidróxido de calcio y el agregado de trióxido mineral (MTA) son el material preferido de elección en la práctica clínica debido a su resultado favorable.
Eugenol de óxido de zinc
El óxido de zinc eugenol (ZOE) es un material de uso común en odontología. El uso de ZOE como material de recubrimiento pulpar sigue siendo controvertido. Esto se debe al Eugenol, que al ser citotóxico para la pulpa están presentes en gran cantidad en esta formulación. También debido a su naturaleza no adhesiva, conduce a un sellado coronal deficiente y, por lo tanto, aumenta las microfiltraciones. Los estudios han demostrado resultados desfavorables para ZOE en comparación con el hidróxido de calcio como material de recubrimiento pulpar directo, ya que causa necrosis pulpar. [9]
Ionómero de vidrio modificado con resina y vidrio
Tanto el ionómero de vidrio (GI) como el ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) se han utilizado ampliamente como material de revestimiento o base para cavidades profundas donde la pulpa está muy próxima. Esto se debe a sus propiedades superiores de buena biocompatibilidad y naturaleza adhesiva, que proporcionan un sello coronal para evitar la infiltración de bacterias. Sin embargo, no son un material de elección para el recubrimiento pulpar directo. Cuando se ha estudiado el uso de RMGIC e hidróxido de calcio como agentes de recubrimiento pulpar directo, RMGIC ha demostrado un aumento de la inflamación crónica en los tejidos pulpares y la falta de formación de puentes dentinarios reparadores. [9]
Sistema adhesivo
Los materiales que caen dentro de esta categoría incluyen adhesivos 4-META-MMA-TBB y agentes de unión de dentina hibridantes. La idea de utilizar materiales adhesivos para el recubrimiento pulpar directo se exploró hace dos décadas. Los estudios han demostrado que estimula el sangrado debido a sus propiedades vasodilatadoras, por lo tanto, perjudica la polimerización del material, lo que afecta su capacidad para proporcionar un sello coronal cuando se usa como agente de recubrimiento pulpar. Además, el material desencadena una inflamación crónica incluso sin la presencia de bacterias, lo que lo convierte en una condición desfavorable para que se produzca la cicatrización pulpar. Más importante aún, su toxicidad para las células de la pulpa humana lo convierte una vez más en un material de elección inaceptable. [9]
Cemento de hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio (CaOH) es un cemento organometálico que se introdujo en la odontología a principios del siglo XX [10] y desde entonces ha habido muchas ventajas de este material descrito en gran parte de la literatura disponible. El CaOH tiene una alta actividad antimicrobiana que se ha demostrado sobresaliente. [11] [12] En un experimento realizado por Stuart et al. (1991), los conductos radiculares inoculados con bacterias de dientes humanos extraídos se trataron con CaOH durante 1 hora frente a un grupo de control sin tratamiento y los resultados produjeron reducciones del 64 al 100% en todas las bacterias viables. [11] El CaOH también tiene un pH alto y una alta solubilidad, por lo que se filtra fácilmente a los tejidos circundantes. [13] Se ha sugerido que este ambiente alcalino creado alrededor del cemento proporciona una irritación beneficiosa a los tejidos pulpares y estimula la regeneración de la dentina. Un estudio demostró además que el CaOH provoca la liberación de factores de crecimiento TGF-B1 y moléculas bioactivas de la matriz de dentina que inducen la formación de puentes de dentina. [14]
Sin embargo, el CaOH tiene desventajas significativas. El cemento fraguado tiene baja resistencia a la compresión y no puede soportar ni soportar la condensación de una restauración. [13] [15] Por lo tanto, es una buena práctica colocar un material de revestimiento separado más fuerte (por ejemplo, ionómero de vidrio o ionómero de vidrio modificado con resina) sobre CaOH antes de empaquetar el material de restauración final. [9] El cemento de CaOH no se adhiere a los tejidos del diente y, por lo tanto, no proporciona un sello coronal. [9] En estudios de perfusión pulpar, CaOH ha demostrado sellar insuficientemente todos los túbulos dentinarios, y la presencia de defectos de túnel (comunicaciones patentes dentro de la dentina reparadora que conecta la pulpa y los sitios de exposición) indican un potencial de microfiltración cuando se usa CaOH. [13] [16] Se sugiere que se utilice una restauración coronal adhesiva por encima del revestimiento de CaOH para proporcionar un sellado coronal adecuado. Debido a sus muchas propiedades ventajosas y su éxito duradero en el uso clínico, se ha utilizado como material de control en múltiples experimentos con agentes de recubrimiento pulpar a lo largo de los años [17] [18] y se considera el material dental estándar de oro para pulpa directa. límite hasta la fecha. [19]
Agregado de trióxido mineral
El agregado de trióxido mineral (MTA) es un desarrollo reciente de la década de 1990 [20] inicialmente como sellador del conducto radicular, pero ha aumentado el interés en su uso como material de recubrimiento pulpar directo. [9] El material comprende una mezcla de silicato tricálcico, silicato dicálcico y aluminato tricálcico; Se agrega óxido de bismuto para darle al cemento propiedades radioopacas para ayudar a la investigación radiológica. [20] Se ha demostrado que el MTA produce CaOH como producto de hidratación [21] y mantiene una duración prolongada del pH alto en condiciones de laboratorio. [22] Similar al CaOH, esta alcalinidad potencialmente proporciona irritación beneficiosa y estimula la reparación y regeneración de la dentina. [23] MTA también ha demostrado resultados de curación favorables y confiables en dientes humanos cuando se usa como capa pulpar en dientes diagnosticados como nada más grave que una pulpitis reversible. [24] También hay menos microfiltración coronal de MTA en un experimento comparándolo con la amalgama [25], lo que sugiere algunas propiedades de adhesión al diente. El MTA también viene en preparaciones blancas y grises [26] que pueden ayudar a la identificación visual clínicamente. También se han descrito desventajas para MTA. Las preparaciones de MTA gris pueden causar potencialmente la decoloración de los dientes. [9] El MTA también tarda mucho tiempo (hasta 2 horas y 45 minutos) en fraguar por completo [27], lo que evita la colocación inmediata de la restauración sin interrupción mecánica del MTA subyacente. Se ha sugerido que una pulpa cubierta con MTA debe temporizarse para permitir el fraguado completo de MTA, [9] y que el paciente se presente en una segunda visita para la colocación de la restauración permanente. [24] El MTA también tiene propiedades de manipulación difíciles y es un material muy caro, por lo que es menos rentable en comparación con el CaOH. [9]
Aunque el MTA es muy prometedor, lo que posiblemente se atribuya a sus propiedades adhesivas y su capacidad para actuar como fuente de liberación de CaOH, [9] la literatura disponible y los estudios experimentales del MTA son limitados debido a su actualidad. Los estudios que comparan las capacidades de recubrimiento pulpar de MTA con CaOH en dientes humanos arrojaron resultados de curación generalmente iguales y exitosos a nivel histológico de ambos materiales. [28] [29]
Tasas de éxito
Se han realizado varios estudios sobre las tasas de éxito del recubrimiento pulpar directo e indirecto utilizando una variedad de materiales diferentes. Un estudio de recubrimiento pulpar indirecto registró tasas de éxito del 98,3% y el 95% utilizando un sustituto de dentina a base de silicato tricálcico bioactivo [Ca3SiO5] y un revestimiento a base de hidróxido de calcio activado por luz [CA (OH) 2], respectivamente. [30] Estos resultados no muestran diferencias significativas, ni tampoco los resultados de un experimento de recubrimiento pulpar indirecto que comparó el cemento de silicato de calcio (Biodentine) y el cemento de ionómero de vidrio, que tuvo tasas de éxito clínico del 83,3%. [31] Un estudio adicional que probó el cemento Portland médico, el agregado de trióxido mineral (MTA) y el hidróxido de calcio en el tratamiento indirecto de la pulpa encontró tasas de éxito variables del 73% al 93%. Este estudio concluyó que el recubrimiento pulpar indirecto tuvo una tasa de éxito del 90,3% independientemente del material que se utilizó, pero afirmó que es preferible utilizar materiales que no se reabsorban siempre que sea posible. [32]
Se han realizado estudios similares de recubrimiento pulpar directo, con un estudio que comparó ProRoot Mineral Trioxide Aggregate (MTA) y Biodentine, que encontró tasas de éxito del 92,6% y 96,4% respectivamente. [33] Este estudio se realizó en pacientes de 6 a 18 años, mientras que un estudio comparable realizado en dientes permanentes maduros encontró tasas de éxito del 84,6% con MTA y del 92,3% con Biodentine. [34] El hidróxido de calcio también se ha probado en su uso en el recubrimiento pulpar indirecto y se encontró que tiene una tasa de éxito del 77,6%, en comparación con una tasa de éxito del 85,9% para MTA en otro estudio. [35]
Una revisión sistemática intentó comparar las tasas de éxito del recubrimiento pulpar directo y el recubrimiento pulpar indirecto y encontró que el recubrimiento pulpar indirecto tuvo un mayor nivel de éxito, pero encontró evidencia de baja calidad en los estudios sobre el recubrimiento pulpar directo. [36] Se necesitará más investigación para proporcionar una respuesta completa.
Ver también
- Pulpotomía
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