La gestión del ciclo de ingresos (RCM) es el proceso utilizado por los sistemas de salud en los Estados Unidos y en todo el mundo para rastrear los ingresos de los pacientes , desde su cita inicial o encuentro con el sistema de salud hasta el pago final del saldo . Es una parte normal de la administración sanitaria . El ciclo de ingresos se puede definir como "todas las funciones administrativas y clínicas que contribuyen a la captura, gestión y recaudación de los ingresos por servicios al paciente". [1]Es un ciclo que describe y explica el ciclo de vida de un paciente (y los ingresos y pagos posteriores) a través de un encuentro médico típico desde la admisión (registro) hasta el pago final (o el ajuste de las cuentas por cobrar ).
Descripción general
El ciclo de ingresos comienza cuando un paciente programa una cita y finaliza cuando el proveedor de atención médica ha aceptado todos los pagos. [2] Los errores en la gestión del ciclo de ingresos pueden hacer que el proveedor de atención médica reciba pagos retrasados o ningún pago. Debido a que el proceso del ciclo de ingresos es complejo y está sujeto a supervisión regulatoria , los proveedores de atención médica pueden entregar la gestión del ciclo de ingresos a empresas que manejan este complejo proceso con agentes especializados y tecnologías patentadas para administrar los ciclos de ingresos de los proveedores de atención médica. [3]
La gestión adecuada del ciclo de ingresos garantiza que se reduzcan los errores de facturación para maximizar los reembolsos de las compañías de seguros. Los equipos de gestión del ciclo de ingresos son responsables de mantener el cumplimiento de las regulaciones de codificación, como la actualización del código ICD-10 . El uso de la codificación correcta para los servicios prestados por una práctica asegura que las reclamaciones de seguros puedan procesarse y que el médico sea compensado por todos los servicios prestados. [4]
En 2014, el mercado de gestión del ciclo de ingresos se valoró en $ 18.3 mil millones [5] y en $ 260 mil millones en 2020 [6].
Para las remesas recibidas en 2014, la práctica médica promedio tardó 18 días en generar un reclamo después de la fecha de servicio y tuvo una tasa de denegación del 11%. [7]
La gestión del ciclo de ingresos a menudo se considera un segmento de la mayor industria de TI de la atención médica que incluye HIS , RIS , EHR , PACS , CPOE , VNA , mHealth , análisis de atención médica , telesalud , gestión de la cadena de suministro , CRM , gestión de fraudes y gestión de reclamaciones. [8] [9]
Registro
La primera función dentro del ciclo de ingresos es la función de registro, que permite al proveedor de servicios obtener todos los datos necesarios para facturar adecuadamente a una compañía de seguros (según los estándares y requisitos ANSI 837 5010). La información que generalmente se obtiene es el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, dirección, correo electrónico, número de teléfono, estado civil, sexo, número de seguro social, contacto de emergencia, divulgación de información, información del proveedor de seguro primario. Los errores administrativos que se cometen dentro de los procesos de registro de pacientes son uno de los mayores culpables que causan denegaciones no clínicas por parte de los pagadores de seguros. Esto puede incluir muchos errores, como ingresar una fecha de nacimiento incorrecta, no validar la cobertura / beneficios del seguro actual, escribir mal el nombre de un garante, etc. Normalmente, estos errores suelen ser fáciles de identificar y enmendar al enviar una nueva factura a la mayoría de los pagadores después de corregir un error cometido en el departamento de registro. Es de vital importancia monitorear las denegaciones a diario para identificar cuánta tasa de denegación se genera a partir de estos errores administrativos, de modo que tanto la capacitación como la educación puedan tener lugar con el personal apropiado dentro del departamento de registro.
Codificación médica
Un aspecto importante del ciclo de ingresos es el cumplimiento de las regulaciones de codificación médica . Dichas regulaciones generalmente requieren hacer un seguimiento de los tratamientos que se brindan a los pacientes y por qué motivo, y la codificación médica es una forma estandarizada de registrar dicha información (y compartirla con terceros, como las aseguradoras). El cumplimiento óptimo de la codificación genera mayores ingresos y reduce las denegaciones de reclamaciones de las compañías de seguros. Al lograr una codificación óptima, una práctica médica puede prevenir la interrupción del flujo médico y evitar sanciones reglamentarias. [10]
Facturación / cobros
También conocido como la Oficina Comercial o el Departamento de Servicios Financieros para Pacientes, el equipo de facturación / cobranza es responsable de enviar un reclamo UB-04 completo (facturación de instalaciones y servicios auxiliares) o un formulario CMS1500 (facturación del médico) a los pagadores de seguros después de que el paciente haya recibido servicios para un tipo de visita para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Por lo general, se utiliza un sistema de depuración de reclamos de terceros para garantizar que los reclamos estén limpios y completos como sea posible, incluidas las ediciones que pueden actualizar automáticamente los datos de reclamos sin procesar recibidos del sistema anfitrión. La intención de esta depuración es evitar inevitablemente generar una posible denegación por parte del pagador, lo que puede prolongar el reembolso a un proveedor. Luego, el proveedor envía la reclamación al pagador en un formato estándar ANSI 837 5010.
Las denegaciones se pueden devolver como respuesta al reclamo del pagador indicando una razón específica por la cual el reclamo no se puede adjudicar. Aquí es donde los procesos de gestión de denegaciones ayudan a garantizar que haya una resolución inmediata a estas denegaciones. La gestión de denegaciones también puede ayudar a identificar si hay problemas de tendencia dentro de los procesos de flujo de trabajo de un proveedor, ya sea clínico o de oficina. Se debe proporcionar retroalimentación a los departamentos responsables del ciclo de ingresos si alguno de ellos fue la causa de la denegación, especialmente con tipos de denegación como necesidad médica, errores de registro / entrada administrativa, etc. En el escenario actual del mercado, existe una demanda creciente de soluciones de gestión del ciclo de ingresos.
Referencias
- ^ "Asociación de gestión financiera sanitaria, glosario en línea" .
- ^ "Ciclo de ingresos | Servicios empresariales para pacientes | OHSU" . Ohsu.edu. 2013-04-16 . Consultado el 26 de agosto de 2015 .
- ^ "Muéstrame el dinero ... Una mirada al ciclo de ingresos desde la perspectiva de la facturación" . Library.ahima.org . Consultado el 26 de agosto de 2015 .
- ^ [1]
- ^ Murphy, Brooke. "25 cosas que hay que saber en la gestión del ciclo de ingresos" . www.beckershospitalreview.com . Consultado el 27 de octubre de 2016 .
- ^ "Informe de cuota de mercado de gestión del ciclo de ingresos, 2021-2028" . Investigación de Grand View . Consultado el 17 de junio de 2021 .
- ^ Bermender, Jeremy. "Gestión del ciclo de ingresos" . Remitir datos . Consultado el 6 de diciembre de 2016 .
- ^ "Tamaño del mercado de TI para el cuidado de la salud por valor de más de $ 230 mil millones para 2023: Global Market Insights Inc. . Medgadget . 2016-10-19 . Consultado el 27 de octubre de 2016 .
- ^ "Escollos comunes de gestión del ciclo de ingresos que se deben evitar" .
- ^ "Impacto regulatorio en la gestión del ciclo de ingresos: ¿cree que está preparado? Piense de nuevo" . Consultado el 12 de octubre de 2016 .