Un desgarro del manguito rotador es una lesión en la que se desgarran uno o más de los tendones o músculos del manguito rotador del hombro . [4] Los síntomas pueden incluir dolor en el hombro , que a menudo empeora con el movimiento o debilidad. [1] Esto puede limitar la capacidad de las personas para cepillarse el cabello o vestirse. [4] El clic también puede ocurrir con el movimiento del brazo. [4]
Desgarro del manguito rotador | |
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Otros nombres | Lesión del manguito rotador, enfermedad del manguito rotador |
Algunos de los músculos del manguito rotador , con un desgarro en el músculo supraespinoso . | |
Especialidad | Ortopedía |
Síntomas | Dolor de hombro, debilidad [1] |
Tipos | Parcial, completo [2] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, el examen , las imágenes médicas [2] |
Diagnóstico diferencial | Bursitis subacromial , tendinitis del manguito rotador , síndrome de pinzamiento [1] [3] |
Tratamiento | Analgésicos , ejercicios específicos, cirugía [1] |
Frecuencia | Común [2] |
Las lágrimas pueden ocurrir como resultado de una fuerza repentina o gradualmente con el tiempo. [2] Los factores de riesgo incluyen ciertas actividades repetitivas, tabaquismo y antecedentes familiares de la afección. [1] [2] [5] El diagnóstico se basa en los síntomas, el examen y las imágenes médicas . [2] El manguito de los rotadores está formado por el supraespinoso , el infraespinoso , el redondo menor y el subescapular . [1] El supraespinoso es el más comúnmente afectado. [2]
El tratamiento puede incluir analgésicos como AINE y ejercicios específicos. [1] Se recomienda que las personas que no pueden levantar el brazo por encima de los 90 grados después de 2 semanas deben ser evaluadas más a fondo. [6] En casos graves, se puede probar la cirugía, sin embargo, los beneficios de la cirugía no están claros a partir de 2019. [1] [7] Los desgarros del manguito de los rotadores son comunes. [2] Las personas mayores de 40 años son las más afectadas. [2] La condición se ha descrito al menos desde principios del siglo XIX. [8]
Signos y síntomas
Muchos desgarros del manguito rotador no presentan síntomas . Se han encontrado desgarros de espesor parcial y total en estudios post mortem y de resonancia magnética en personas sin antecedentes de dolor o síntomas en el hombro. Sin embargo, la presentación más común es dolor o malestar en el hombro. Esto puede ocurrir con la actividad, particularmente la actividad de los hombros por encima de la posición horizontal, pero también puede estar presente en reposo en la cama. Puede haber movimiento de restricción del dolor por encima de la posición horizontal, así como debilidad con la flexión y abducción del hombro . [9] [10]
Puede haber movilidad o función anormal de la escápula (discinesia escapular) y se relaciona con puntuaciones funcionales más bajas; No está claro si la discinesia escapular es una causa, efecto o compensación de la patología del manguito rotador. [11]
Factores de riesgo
Los estudios epidemiológicos apoyan firmemente una relación entre la edad y la prevalencia de roturas del manguito. Las personas más propensas al síndrome del manguito rotador fallido son las personas de 65 años o más; y aquellos con lágrimas grandes y sostenidas. Los fumadores, los diabéticos, los individuos con atrofia muscular y / o infiltración grasa y aquellos que no siguen las recomendaciones de cuidados postoperatorios también corren un mayor riesgo. En un estudio reciente, la frecuencia de tales desgarros aumentó del 13% en el grupo más joven (de 50 a 59 años) al 20% (de 60 a 69 años), al 31% (de 70 a 79 años) y al 51% en el grupo de mayor edad (80 a 89 años). [12] Esta alta tasa de prevalencia de desgarros en individuos asintomáticos sugiere que los desgarros del manguito rotador podrían considerarse un proceso "normal" de envejecimiento en lugar de un resultado de un proceso patológico aparente. [ cita requerida ]
Se sabe que su frecuencia aumenta con la edad [13] y la causa más común es la degeneración relacionada con la edad y, con menos frecuencia, las lesiones deportivas o los traumatismos . [14]
Algunos factores de riesgo, como el aumento de la edad y la altura, no se pueden cambiar. El aumento del índice de masa corporal también se asocia con lagrimeo. Los movimientos recurrentes de levantamiento y por encima de la cabeza también corren el riesgo de lesionarse el manguito de los rotadores. Esto incluye trabajos que involucran trabajos generales repetitivos, como carpinteros, pintores, conserjes y meseros. [15] Las personas que practican deportes que involucran movimientos por encima de la cabeza, como natación , waterpolo , [16] voleibol , béisbol , tenis y mariscales de campo de fútbol americano , tienen un mayor riesgo de sufrir un desgarro del manguito rotador. Los deportes de combate basados en golpes , como el boxeo , también explican las lesiones graves del manguito rotador de los competidores, [17] típicamente cuando sus golpes fallan en el objetivo, o abusan del hombro al lanzar cantidades excesivamente grandes de golpes. [18] Ciertas actividades de pista y campo , como lanzamiento de peso , lanzamiento de jabalina también son de riesgo considerable, [19] especialmente cuando se realiza al aire libre en condiciones de clima frío o se descuidan los procedimientos de calentamiento , para un calentamiento adecuado del lanzamiento. y / o balancear el brazo puede ayudar a reducir la tensión en la musculatura de la cintura escapular. [20] Generalmente, las tasas de lesiones del manguito rotador aumentan con la edad [21] [22] mientras que las inyecciones de corticosteroides alrededor de los tendones aumentan el riesgo de rotura del tendón y retrasan la cicatrización del tendón. [23]
Mecanismos de lesión
El hombro es un mecanismo complejo que involucra huesos, ligamentos , articulaciones , músculos y tendones .
Las dos causas principales son las lesiones agudas o la degeneración crónica y acumulativa de la articulación del hombro. Los mecanismos pueden ser extrínsecos , intrínsecos o una combinación de ambos. [24]
El manguito es responsable de estabilizar la articulación glenohumeral para permitir la abducción y rotación del húmero . Cuando ocurre un trauma, estas funciones pueden verse comprometidas. Debido a que las personas dependen del hombro para muchas actividades, el uso excesivo puede provocar desgarros, y la gran mayoría se encuentra en el tendón supraespinoso. [ cita requerida ]
La función del supraespinoso es resistir el movimiento hacia abajo, tanto mientras el hombro está relajado y cargando peso. [25] Los desgarros del supraespinoso generalmente ocurren en su inserción en la cabeza humeral en el tubérculo mayor . Aunque el supraespinoso es el tendón que se lesiona con más frecuencia en el manguito rotador, los otros tres también pueden lesionarse al mismo tiempo. [25]
Lágrimas agudas
La cantidad de tensión necesaria para desgarrar agudamente un tendón del manguito rotador dependerá de la condición subyacente del tendón. Si está sano, el estrés necesario será alto, como en el caso de una caída sobre el brazo extendido. Este estrés puede ocurrir de manera coincidente con otras lesiones como una dislocación del hombro o la separación de la articulación acromioclavicular . En el caso de un tendón con degeneración preexistente, la fuerza puede ser más moderada, como con un levantamiento repentino, particularmente con el brazo por encima de la posición horizontal. [24] El tipo de carga involucrada con la lesión suele ser excéntrica , como cuando dos personas llevan una carga y una la suelta, lo que obliga a la otra a mantener la fuerza mientras el músculo se alarga. [ cita requerida ]
Lágrimas crónicas
Los desgarros crónicos son indicativos de un uso prolongado junto con otros factores, como una mala biomecánica o un desequilibrio muscular. En última instancia, la mayoría son el resultado del desgaste que se produce lentamente con el tiempo como parte natural del envejecimiento. Son más comunes en el brazo dominante, pero un desgarro en un hombro indica un mayor riesgo de desgarro en el hombro opuesto.
Varios factores contribuyen a los desgarros degenerativos o crónicos del manguito rotador, de los cuales el estrés repetitivo es el más significativo. Este estrés consiste en repetir los mismos movimientos de los hombros con frecuencia, como lanzar por encima de la cabeza, remar y levantar pesas. También contribuyen muchos trabajos que requieren movimientos frecuentes de los hombros, como levantar objetos y movimientos por encima de la cabeza. En las poblaciones de mayor edad, el deterioro del suministro de sangre también puede ser un problema. Con la edad, la circulación hacia los tendones del manguito rotador disminuye, lo que afecta la capacidad natural de reparación y aumenta el riesgo de desgarro. Otra posible causa contribuyente es el síndrome de pinzamiento , la lesión no relacionada con el deporte más común y que ocurre cuando los tendones de los músculos del manguito rotador se irritan e inflaman al pasar por el espacio subacromial debajo del acromion . Este espacio relativamente pequeño se vuelve aún más pequeño cuando el brazo se levanta en una posición hacia adelante o hacia arriba. El pinzamiento repetitivo puede inflamar los tendones y la bursa, dando como resultado el síndrome. [26] [27]
Factores extrínsecos
Los factores anatómicos bien documentados incluyen las características morfológicas del acromion , una proyección ósea de la escápula que se curva sobre la articulación del hombro. La acromía en forma de gancho, curvada e inclinada lateralmente está fuertemente asociada con desgarros del manguito y puede causar daño por tracción directa sobre el tendón. [12] Por el contrario, la acromía plana puede tener una participación insignificante en la enfermedad del manguito y, en consecuencia, puede tratarse mejor de forma conservadora. Es probable que el desarrollo de estas diferentes formas acromiales sea tanto genético como adquirido. En el último caso, puede haber una progresión de plano a curvo o en forma de gancho con el aumento de la edad. [12] Las actividades mecánicas repetitivas como los deportes y el ejercicio pueden contribuir al aplanamiento y enganche del acromion. Los bolos de críquet , la natación , el tenis , el béisbol y el kayak suelen estar implicados. La progresión a un acromion en forma de gancho podría ser una adaptación a un manguito rotador ya dañado y mal equilibrado con la tensión resultante en el arco coracoacromial . [12] Otros factores anatómicos incluyen un os acromiale y espolones acromiales. Los factores ambientales incluyen la edad, el uso excesivo del hombro, el tabaquismo y las afecciones médicas que afectan la circulación o deterioran la respuesta inflamatoria y curativa, como la diabetes mellitus . [12]
Factores intrínsecos
Los factores intrínsecos se refieren a los mecanismos de lesión que ocurren dentro del propio manguito de los rotadores. El principal es un modelo de microtraumatismo degenerativo, que supone que el daño del tendón relacionado con la edad, agravado por un microtraumatismo crónico, produce desgarros parciales del tendón que luego se convierten en desgarros completos del manguito rotador. [12] Como resultado de microtraumatismos repetitivos en el contexto de un tendón degenerativo del manguito de los rotadores, los mediadores inflamatorios alteran el entorno local y el estrés oxidativo induce la apoptosis de los tenocitos, lo que provoca una mayor degeneración del tendón del manguito de los rotadores. [12] También existe una teoría neuronal que sugiere que la sobreestimulación neuronal conduce al reclutamiento de células inflamatorias y también puede contribuir a la degeneración del tendón. [12]
Consideraciones quirúrgicas
Dependiendo del diagnóstico, se encuentran disponibles varias alternativas de tratamiento. Incluyen reparación de revisión, reparación no anatómica, transferencia de tendón y artroplastia. Cuando es posible, los cirujanos realizan reparaciones sin tensión en las que utilizan tejidos injertados en lugar de suturas para reconectar los segmentos del tendón. Esto puede resultar en una reparación completa. Otras opciones son una reparación parcial y una reconstrucción que incluye un puente de sustancias biológicas o sintéticas. Las reparaciones parciales generalmente se realizan en desgarros del manguito retraído.
Las transferencias de tendones se prescriben para individuos jóvenes y activos con desgarro del manguito que experimentan debilidad y disminución del rango de movimiento, pero poco dolor. La técnica no se considera apropiada para personas mayores, o aquellas con rigidez preoperatoria o lesiones nerviosas. Las personas diagnosticadas con artritis glenohumeral y antropatía del manguito rotador tienen la alternativa de la artroplastia total de hombro, si el manguito está prácticamente intacto o reparable. Si el manguito es incompetente, se dispone de una artroplastia de hombro inversa y, aunque no es una prótesis tan robusta, no se requiere un manguito intacto para mantener una articulación estable.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la evaluación física y la historia, incluida la descripción de actividades previas y síntomas agudos o crónicos. Un examen físico sistemático del hombro comprende inspección, palpación, rango de movimiento, pruebas de provocación para reproducir los síntomas, examen neurológico y pruebas de fuerza. [28] El hombro también debe examinarse para detectar dolor a la palpación y deformidad. Dado que el dolor que surge del cuello con frecuencia se "refiere" al hombro, el examen debe incluir una evaluación de la columna cervical en busca de evidencia sugestiva de un nervio pinzado , osteoartritis o artritis reumatoide .
Neer promovió el concepto de tres etapas de la enfermedad del manguito rotador. [29] El estadio I, según Neer, se presentó en menores de 25 años e incluyó edema y hemorragia del tendón y la bolsa . El estadio II involucró tendinitis y fibrosis del manguito rotador en personas de 25 a 40 años. El estadio III involucró desgarro del manguito de los rotadores (espesor parcial o total) y ocurrió en los mayores de 40 años. [30] Para fines quirúrgicos, los desgarros también se describen por ubicación, tamaño o área y profundidad. [30] Otras subclases incluyen la distancia acromiohumeral, la forma acromial, la infiltración grasa o la degeneración de los músculos , la atrofia muscular , la retracción del tendón, la proliferación vascular, la metaplasia condroide y la calcificación . Nuevamente, en la planificación quirúrgica, se consideran la degeneración relacionada con la edad del adelgazamiento y la desorientación de las fibras de colágeno , la degeneración mixoide y la degeneración hialina. [12]
Las modalidades de diagnóstico, que dependen de las circunstancias, incluyen radiografía, resonancia magnética, artrografía por resonancia magnética, artrografía de doble contraste y ecografía . Aunque la artrografía por resonancia magnética se considera actualmente el estándar de oro, la ecografía puede ser más rentable. [31] Por lo general, los rayos X no detectan un desgarro, aunque pueden verse espolones óseos, que pueden incidir en los tendones del manguito rotador. [32] Estos espolones sugieren una enfermedad crónica grave del manguito de los rotadores. La artrografía de doble contraste implica la inyección de un medio de contraste en la articulación del hombro para detectar una fuga del manguito rotador lesionado [33] y su valor está influenciado por la experiencia del operador. La herramienta de diagnóstico más común es la resonancia magnética (MRI), que a veces puede indicar el tamaño del desgarro, así como su ubicación dentro del tendón. Además, la resonancia magnética permite la detección o exclusión de desgarros completos del manguito rotador con una precisión razonable y también es adecuada para diagnosticar otras patologías de la articulación del hombro. [34]
El uso lógico de las pruebas de diagnóstico es un componente importante de la práctica clínica eficaz. [35]
Se recomienda encarecidamente el juicio clínico, en lugar de depender demasiado de la resonancia magnética o cualquier otra modalidad, para determinar la causa del dolor de hombro o planificar su tratamiento, ya que en algunos casos también se encuentran desgarros del manguito rotador sin dolor ni síntomas. La función de los rayos X, la resonancia magnética y la ecografía es coadyuvante de la evaluación clínica y sirve para confirmar un diagnóstico realizado provisionalmente mediante una anamnesis y un examen físico completos. La dependencia excesiva de las imágenes puede conducir a un tratamiento excesivo o distraer la atención de la verdadera disfunción que causa los síntomas. [36]
Síntomas
Los síntomas pueden ocurrir inmediatamente después del trauma (agudo) o desarrollarse con el tiempo (crónico).
La lesión aguda es menos frecuente que la enfermedad crónica, pero puede seguir a episodios de levantar el brazo con fuerza contra una resistencia, como ocurre en el levantamiento de pesas, por ejemplo. [37] Además, caer con fuerza sobre el hombro puede provocar síntomas agudos. Estos desgarros traumáticos afectan predominantemente el tendón del supraespinoso o el intervalo rotador [34] y los síntomas incluyen dolor intenso que se irradia a través del brazo y rango de movimiento limitado, específicamente durante la abducción del hombro. [38] Los desgarros crónicos ocurren entre personas que participan constantemente en actividades aéreas, como lanzar o nadar, pero también pueden desarrollarse a partir de una tendinitis del hombro o una enfermedad del manguito rotador. Los síntomas que surgen de los desgarros crónicos incluyen un empeoramiento esporádico del dolor, debilitamiento y atrofia de los músculos , dolor notable durante el reposo, sensación de crepitación ( crepitación ) al mover el hombro e incapacidad para mover o levantar el brazo lo suficiente, especialmente durante los movimientos de abducción y flexión. . [37] [38]
El dolor en la cara anterolateral del hombro no es específico del hombro, [39] y puede surgir y ser referido desde el cuello, el corazón o el intestino.
Los síntomas a menudo incluirán dolor o dolor en la parte frontal y externa del hombro, dolor agravado al apoyarse en el codo y empujar hacia arriba el hombro (como apoyarse en el apoyabrazos de una silla reclinable), intolerancia a la actividad por encima de la cabeza, dolor en noche cuando está acostado directamente sobre el hombro afectado, dolor al estirar la mano hacia adelante (por ejemplo, incapacidad para sacar un galón de leche del refrigerador). Se puede informar debilidad, pero a menudo está enmascarada por el dolor y, por lo general, solo se detecta mediante un examen. Con el dolor de mayor duración, el hombro se ve favorecido y puede desarrollarse una pérdida gradual de movimiento y debilidad que, debido al dolor y la protección, a menudo no se reconocen y solo se llaman la atención durante el examen físico.
Los problemas primarios del hombro pueden causar dolor sobre el músculo deltoides intensificado por la abducción contra la resistencia, el signo de pinzamiento. Esto significa dolor que surge del manguito rotador, pero no puede distinguir entre inflamación, distensión o desgarro. Las personas pueden informar que no pueden estirar la mano hacia arriba para cepillarse el cabello o levantar una lata de comida de un estante superior.
Señales
Ninguna prueba de exploración física única distingue de forma fiable entre bursitis, desgarros de espesor parcial y desgarros de espesor total. [40] [41] La prueba individual más útil para los desgarros del tendón infraespinoso es el signo de caída (el examinador levanta el brazo hacia afuera del cuerpo con la palma hacia arriba, la persona debe sostenerlo allí durante 10 segundos) y el signo de retraso de rotación (con el brazo a un lado y el codo doblado a 90 grados la persona intenta girar hacia afuera contra la resistencia). [41]
Una combinación de pruebas parece proporcionar el diagnóstico más preciso. Para el pinzamiento, estas pruebas incluyen el signo de pinzamiento de Hawkins-Kennedy en el que un examinador rota medialmente el brazo flexionado del individuo lesionado, forzando el tendón del supraespinoso contra el ligamento coracoacromial y produciendo dolor si la prueba es positiva [40] un signo de arco doloroso positivo, y debilidad en la rotación externa con el brazo lateral. Para el diagnóstico de rotura total del manguito rotador, la mejor combinación parece incluir una vez más el arco doloroso y la debilidad en la rotación externa y, además, el signo del brazo caído . [40] Esta prueba también se conoce como prueba de Codman. El examinador levanta el brazo hacia un lado a 90 °. La persona lesionada luego intenta mirar para bajar el brazo a la posición neutral, con la palma hacia abajo. Si el brazo cae repentinamente o siente dolor, la prueba se considera positiva.
Resonancia magnética
La resonancia magnética ( RM ) y la ecografía [42] son comparables en eficacia y útiles para el diagnóstico, aunque ambas tienen una tasa de falsos positivos del 15-20%. [43] La resonancia magnética puede detectar de manera confiable la mayoría de los desgarros de espesor total, aunque es posible que se pasen por alto los desgarros puntuales muy pequeños. En tales situaciones, una resonancia magnética combinada con una inyección de material de contraste, un artrograma por resonancia magnética, puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Debe tenerse en cuenta que una resonancia magnética normal no puede descartar por completo un pequeño desgarro (un falso negativo) mientras que los desgarros de espesor parcial no se detectan con tanta fiabilidad. [44] Si bien la resonancia magnética es sensible para identificar la degeneración del tendón (tendinopatía), es posible que no distinga de manera confiable entre un tendón degenerativo y un tendón parcialmente desgarrado. Nuevamente, la artrografía por resonancia magnética puede mejorar la diferenciación. [44] Se informó una sensibilidad general del 91% (tasa de falsos negativos del 9%), lo que indica que la artrografía por resonancia magnética es confiable en la detección de desgarros del manguito rotador de espesor parcial. [44] Sin embargo, no se recomienda su uso rutinario, ya que implica ingresar a la articulación con una aguja con riesgo potencial de infección. En consecuencia, la prueba se reserva para los casos en los que el diagnóstico no está claro.
Ultrasonido
La ecografía musculoesquelética ha sido defendida por médicos experimentados, evitando la radiación de los rayos X y el gasto de la resonancia magnética, al tiempo que demuestra una precisión comparable a la resonancia magnética para identificar y medir el tamaño de los desgarros del manguito rotador de espesor total y de espesor parcial. [45] Esta modalidad también puede revelar la presencia de otras afecciones que pueden simular el desgarro del manguito rotador en el examen clínico, como tendinosis, tendinitis calcificante, bursitis subdeltoidea subacromial, fractura de la tuberosidad mayor y capsulitis adhesiva. [46] Sin embargo, la resonancia magnética proporciona más información sobre las estructuras adyacentes en el hombro, como la cápsula, los músculos del rodete glenoideo y el hueso, y estos factores deben tenerse en cuenta en cada caso al seleccionar el estudio apropiado.
Radiografía
La radiografía de proyección de rayos X no puede revelar directamente desgarros del manguito rotador, un "tejido blando" y, en consecuencia, los rayos X normales no pueden excluir un manguito dañado. Sin embargo, puede observarse evidencia indirecta de patología en casos en los que uno o más de los tendones han sufrido una calcificación degenerativa ( tendinitis calcificante ). La cabeza del húmero puede migrar hacia arriba (cabeza del húmero en altura) como consecuencia de desgarros del infraespinoso o desgarros combinados del supraespinoso y el infraespinoso. [47] La migración se puede medir por la distancia entre:
- Una línea que cruza el centro de una línea entre los bordes superior e inferior de la superficie articular glenoidea (imagen azul).
- El centro de un círculo de "mejor ajuste" colocado sobre la superficie articular humeral (verde en la imagen)
Normalmente, el primero se coloca inferiormente al segundo y, por lo tanto, una inversión indica un desgarro del manguito de los rotadores. [47] El contacto prolongado entre una cabeza humeral en altura y el acromion que se encuentra sobre ella, puede conducir a rayos X de desgaste en la cabeza y el acromion del húmero y artritis degenerativa secundaria de la articulación glenohumeral (la articulación esférica del hombro ), llamada artropatía del manguito, puede seguir. [46] Los hallazgos radiológicos incidentales de espolones óseos en la articulación acromioclavicular adyacente pueden mostrar un espolón óseo que crece desde el borde exterior de la clavícula hacia abajo, hacia el manguito de los rotadores. También se pueden ver espolones en la parte inferior del acromion, que alguna vez se pensó que causaban el deshilachado directo del manguito de los rotadores por fricción de contacto, un concepto que actualmente se considera controvertido.
Pruebas en la oficina
Como parte de la toma de decisiones clínicas, se puede realizar un procedimiento simple y mínimamente invasivo en el consultorio, la prueba de pinzamiento del manguito rotador. Se inyecta una pequeña cantidad de un anestésico local y un corticosteroide inyectable en el espacio subacromial para bloquear el dolor y proporcionar un alivio antiinflamatorio. Si el dolor desaparece y la función del hombro sigue siendo buena, no se realizan más pruebas. La prueba ayuda a confirmar que el dolor se origina principalmente en el hombro y no en el cuello, el corazón o el intestino.
Si se alivia el dolor, la prueba se considera positiva para el pinzamiento del manguito rotador, cuyas principales causas son la tendinitis y la bursitis. Sin embargo, los desgarros parciales del manguito de los rotadores también pueden demostrar un buen alivio del dolor, por lo que una respuesta positiva no puede descartar un desgarro parcial del manguito de los rotadores. Sin embargo, con la demostración de una función buena y sin dolor, el tratamiento no cambiará, por lo que la prueba es útil para ayudar a evitar pruebas excesivas o cirugías innecesarias.
Clasificación
Los desgarros del tendón del manguito rotador se describen como de espesor parcial o total, y de espesor total con desprendimiento completo de los tendones del hueso.
- Los desgarros de espesor parcial a menudo aparecen como deshilachamiento de un tendón intacto .
- Los desgarros de espesor total son "de principio a fin". Estos desgarros pueden ser pequeños puntiagudos, ojales más grandes o involucrar la mayor parte del tendón donde aún permanece sustancialmente adherido a la cabeza humeral y, por lo tanto, mantiene la función.
- Los desgarros de espesor total también pueden implicar el desprendimiento completo del (los) tendón (s) de la cabeza humeral y pueden resultar en una alteración significativa del movimiento y la función del hombro.
El dolor de hombro es variable y puede no ser proporcional al tamaño del desgarro.
A veces, las lágrimas también se clasifican según el trauma que causó la lesión:
- Agudo, como resultado de un movimiento repentino y poderoso que puede incluir caer sobre una mano extendida a gran velocidad, hacer un empujón repentino con una paleta en kayak o seguir un lanzamiento / lanzamiento poderoso
- Subaguda, que surge en situaciones similares pero ocurre en una de las cinco capas de la anatomía del hombro.
- Crónico, que se desarrolla con el tiempo y generalmente ocurre en el tendón o cerca del mismo (como resultado del roce del tendón contra el hueso suprayacente) y generalmente se asocia con un síndrome de pinzamiento.
Prevención
Generalmente se piensa que el uso excesivo / abuso a largo plazo de la articulación del hombro limita el rango de movimiento y la productividad debido al desgaste diario de los músculos, y muchos sitios web públicos ofrecen consejos preventivos. (Ver enlaces externos) Las recomendaciones generalmente incluyen:
- ejercicios regulares de hombros para mantener la fuerza y la flexibilidad
- usar la forma adecuada al levantar o mover pesos pesados
- descansando el hombro cuando experimenta dolor
- Aplicación de compresas frías y almohadillas térmicas en un hombro inflamado y doloroso.
- Programa de fortalecimiento que incluye los músculos de la cintura escapular y de la espalda, así como el pecho, los hombros y la parte superior del brazo.
- Períodos de descanso adecuados en ocupaciones que requieren levantar y estirar repetidamente
Tamaño
Según un estudio que midió la longitud del tendón frente al tamaño del manguito rotador lesionado, los investigadores descubrieron que a medida que los tendones del manguito rotador disminuyen en longitud, la gravedad promedio del desgarro del manguito rotador también disminuye proporcionalmente. [48] Esto muestra que las personas más grandes tienen más probabilidades de sufrir un desgarro severo del manguito de los rotadores si no "tensan los músculos del hombro alrededor de la articulación". [ aclaración necesaria ]
Posición
Otro estudio observó 12 posiciones diferentes de movimientos y su correlación relativa con las lesiones ocurrieron durante esos movimientos. La evidencia muestra que colocar el brazo en una posición neutral alivia la tensión en todos los ligamentos y tendones. [49]
Extensión
Un artículo observó la influencia de las técnicas de estiramiento en los métodos preventivos de las lesiones de hombro. El aumento de la velocidad del ejercicio aumenta las lesiones, pero comenzar un ejercicio de movimiento rápido con un estiramiento lento puede hacer que la unión del músculo / tendón se vuelva más resistente al desgarro. [50]
Grupos musculares
Al hacer ejercicio, también es imperativo ejercitar el hombro como un todo y no uno o dos grupos de músculos. Cuando el músculo del hombro se ejercita en todas las direcciones, como rotación externa, flexión y extensión, o abducción vertical, es menos probable que sufra un desgarro del tendón. [51]
Tratamiento
Un desgarro del manguito rotador puede tratarse de forma operativa o no operatoria. No se observa ningún beneficio de la cirugía temprana en lugar de tardía, y muchos con desgarros parciales y algunos con desgarros completos responderán al tratamiento no quirúrgico. [52] En consecuencia, un individuo puede comenzar con un tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, se puede considerar el tratamiento quirúrgico temprano en desgarros agudos importantes (> 1 cm - 1,5 cm) o en individuos jóvenes con desgarros de espesor total que tienen un riesgo significativo de desarrollar daño irreparable del manguito rotador. [53]
La cirugía del manguito de los rotadores parece producir beneficios similares a los del tratamiento no quirúrgico. [54] [55] [56] Como un enfoque conservador tiene menos complicaciones y es menos costoso, se recomienda como tratamiento inicial. [54]
Tratamiento no operatorio
Aquellos con dolor pero con una función razonablemente mantenida son adecuados para el tratamiento no quirúrgico. Esto incluye medicamentos que alivian el dolor, como agentes antiinflamatorios, analgésicos tópicos como compresas frías y, si se justifica, corticosteroide subacromial o inyección de anestésico local. [57] El trinitrato de glicerilo tópico parece eficaz para aliviar los síntomas agudos; sin embargo, se informó que los dolores de cabeza son un efecto secundario. [58] Se puede ofrecer un cabestrillo para comodidad a corto plazo, en el entendido de que se puede desarrollar una rigidez indeseable del hombro con la inmovilización prolongada. La fisioterapia temprana puede proporcionar alivio del dolor con modalidades (p. Ej., Iontoforesis) y ayudar a mantener el movimiento. El tratamiento con ultrasonido no es eficaz. [ cita requerida ] A medida que el dolor disminuye, se pueden corregir las deficiencias de fuerza y los errores biomecánicos.
Un programa de fisioterapia conservador comienza con un descanso preliminar y la restricción de participar en actividades que dieron lugar a los síntomas. Normalmente, la inflamación se puede controlar en una o dos semanas, utilizando un fármaco antiinflamatorio no esteroideo e inyecciones de esteroides subacromiales para disminuir la inflamación, hasta el punto de que el dolor se ha reducido significativamente para que el estiramiento sea tolerable. [57] Después de este breve período, puede producirse una rigidez rápida y un aumento del dolor si no se ha realizado un estiramiento suficiente.
Se debe iniciar un programa de rango de movimiento pasivo y suave para ayudar a prevenir la rigidez y mantener el rango de movimiento durante este período de descanso. Los ejercicios para el hombro anterior, inferior y posterior deben formar parte de este programa. [57] Los ejercicios de Codman (gigante, batido de pudín), para "permitir que el paciente abduzca el brazo por gravedad, el supraespinoso permanece relajado y no se requiere un punto de apoyo", se utilizan ampliamente. El uso de AINE, compresas frías y calientes y modalidades de fisioterapia, como ultrasonido, fonoforesis o iontoforesis, puede instituirse durante este período de estiramiento, si es eficaz. [57] Se recomiendan las inyecciones de corticosteroides con dos o tres meses de diferencia con un máximo de tres inyecciones. Se ha demostrado que múltiples inyecciones (cuatro o más) comprometen los resultados de la cirugía del manguito rotador, lo que da como resultado el debilitamiento del tendón. [57]
Rockwood [59] acuñó el término ortoterapia para describir el programa que tiene como objetivo crear un régimen de ejercicios que inicialmente mejore suavemente el movimiento y luego mejore gradualmente la fuerza en la cintura escapular. [57] Este programa incluye un kit de terapia en el hogar que incluye bandas elásticas de seis colores y resistencias diferentes, un juego de poleas y un bastón de tres piezas de un metro de largo. [57] El programa se personaliza individualmente. Se pide a los participantes que utilicen su programa de ejercicios, ya sea en casa, en el trabajo o de viaje.
Cirugía
Los beneficios de la cirugía no están claros a partir de 2019. [7] Varios casos en los que se puede recomendar la cirugía incluyen:
- Persona activa de 20 a 30 años con desgarro agudo y déficit funcional grave debido a un evento específico [57]
- Persona de 30 a 50 años con un desgarro agudo del manguito rotador secundario a un evento específico [57]
- un atleta altamente competitivo que se dedica principalmente a deportes por encima de la cabeza o de lanzamiento
Estos individuos se benefician más a menudo del tratamiento quirúrgico porque están dispuestos a tolerar los riesgos de la cirugía para volver a su nivel de función preoperatorio y tienen una mayor probabilidad de un resultado exitoso. [57] Aquellos que no responden o están insatisfechos con el tratamiento conservador pueden buscar una opinión quirúrgica. [ cita requerida ]
Los tres abordajes quirúrgicos generales son reparación quirúrgica artroscópica, mini abierta y abierta. [37] En el pasado, los desgarros pequeños se trataban artroscópicamente, mientras que los desgarros más grandes generalmente requerían un procedimiento abierto. Los avances en la artroscopia ahora permiten la reparación artroscópica incluso de los desgarros más grandes, y ahora se requieren técnicas artroscópicas para movilizar muchos desgarros retraídos. Los resultados coinciden con las técnicas quirúrgicas abiertas, al tiempo que permiten una evaluación más completa del hombro en el momento de la cirugía, lo que aumenta el valor diagnóstico del procedimiento, ya que otras afecciones pueden causar simultáneamente dolor en el hombro. La cirugía artroscópica también permite un tiempo de recuperación más corto [37], aunque no se observan diferencias en el dolor posoperatorio o en el uso de analgésicos entre la cirugía artroscópica y la abierta. [60] Una revisión de 2019 encontró que la evidencia no respalda la cirugía de descompresión en aquellos con más de 3 meses de dolor en el hombro sin antecedentes de trauma. [61]
Incluso para los desgarros del manguito rotador de espesor total, los resultados de la atención conservadora (es decir, tratamiento no quirúrgico) suelen ser razonablemente buenos. [62]
Si hay un espolón óseo importante , cualquiera de los enfoques puede incluir una acromioplastia , una descompresión subacromial, como parte del procedimiento. [63] La descompresión subacromial, extracción de una pequeña porción del acromion que recubre el manguito de los rotadores, tiene como objetivo aliviar la presión sobre el manguito de los rotadores en ciertas condiciones y promover la curación y la recuperación. [33] Aunque la descompresión subacromial puede ser beneficiosa en el tratamiento de la reparación del desgarro de espesor parcial y total, no repara el desgarro en sí mismo y la descompresión artroscópica se ha combinado más recientemente con la reparación "mini-abierta" del manguito rotador, lo que permite la reparación del manguito sin alterar el origen deltoideo. [64] Los resultados de la descompresión por sí solos tienden a degradarse con el tiempo, pero la combinación de reparación y descompresión parece ser más duradera. [65] Es posible que la descompresión subacromial no mejore el dolor, la función o la calidad de vida. [66]
La reparación de un desgarro completo de espesor total implica la sutura de tejido . El método actualmente a favor es colocar un ancla en el hueso en el sitio de fijación natural, con resuturación del tendón desgarrado al ancla. Si la calidad del tejido es deficiente, se puede utilizar una malla ( colágeno , Artelon u otro material degradable) para reforzar la reparación. La reparación se puede realizar a través de una incisión abierta, lo que nuevamente requiere el desprendimiento de una parte del deltoides, mientras que una técnica mini-abierta se acerca al desgarro a través de un abordaje de división deltoides. Este último puede causar menos daño al músculo y producir mejores resultados. [65] Las técnicas contemporáneas utilizan ahora un abordaje completamente artroscópico. La recuperación puede llevar de tres a seis meses, con un cabestrillo que se usa durante las primeras una a seis semanas. [67] En el caso de los desgarros de espesor parcial, si se realiza una cirugía, completar el desgarro (convertir el desgarro parcial en un desgarro completo) y luego reparar, se asocia con mejores resultados tempranos que las reparaciones transtendinosas (donde se conservan las fibras intactas) y no hay diferencia en las tasas de falla. [68]
La tenotomía y tenodesis del bíceps a menudo se realizan concomitantemente con la reparación del manguito rotador o como procedimientos separados, y también pueden causar dolor en el hombro. La tenodesis, que se puede realizar como un procedimiento artroscópico o abierto, generalmente restaura el movimiento sin dolor en el tendón del bíceps o en la parte adherida del labrum, pero puede causar dolor. La tenotomía es una cirugía más corta que requiere menos rehabilitación, que se realiza con mayor frecuencia en pacientes mayores, aunque después de la cirugía puede haber un "signo de ojo de papa" cosmético visible en los brazos delgados. [ cita requerida ]
En una pequeña minoría de casos en los que se ha desarrollado una artritis extensa , una opción es el reemplazo de la articulación del hombro ( artroplastia ). Específicamente, se trata de un reemplazo de hombro inverso, una forma más restringida de artroplastia de hombro que permite que el hombro funcione bien incluso en presencia de grandes desgarros del manguito rotador de espesor total. [ cita requerida ]
Biologicos
El objetivo principal del aumento biológico es mejorar la curación. [69] Hay varias opciones posibles. [70] Estos incluyen inyectar las propias células madre , factores de crecimiento o plasma rico en plaquetas (PRP) de un individuo en el sitio de reparación, e instalar andamios como soportes biológicos o sintéticos para mantener el contorno del tejido. [71] [72] Una revisión Cochrane de 2013 evaluó el PRP y no encontró pruebas suficientes para hacer recomendaciones. [73] Las células madre mesenquimales no tienen evidencia convincente para su uso en general, y faltan ensayos en humanos de calidad. [74] La tuberosidad mayor también se puede microfractured para crear un pequeño coágulo de sangre justo lateral al sitio de reparación. [75]
Rehabilitación
La rehabilitación después de la cirugía consta de tres etapas. Primero, se inmoviliza el brazo para que el músculo pueda sanar. En segundo lugar, cuando sea apropiado, un terapeuta ayuda con ejercicios pasivos para recuperar el rango de movimiento. En tercer lugar, el brazo se ejercita gradualmente de forma activa, con el objetivo de recuperar y mejorar la fuerza. [76] Los ejercicios de lata vacía y lata llena se encuentran entre los más efectivos para aislar y fortalecer el supraespinoso. [77]
Después de la cirugía artroscópica de reparación del manguito de los rotadores, las personas necesitan rehabilitación y fisioterapia. [78] El ejercicio disminuye el dolor de hombro, fortalece la articulación y mejora la amplitud de movimiento. Los terapeutas, junto con el cirujano, diseñan regímenes de ejercicios específicos para el individuo y su lesión. [ cita requerida ]
Tradicionalmente, después de una lesión, el hombro se inmoviliza durante seis semanas antes de la rehabilitación. Sin embargo, el momento adecuado y la intensidad de la terapia están sujetos a debate. La mayoría de los cirujanos abogan por el uso del cabestrillo durante al menos seis semanas, aunque otros abogan por una rehabilitación temprana y agresiva. Este último grupo favorece el uso del movimiento pasivo, que permite a un individuo mover el hombro sin esfuerzo físico. Alternativamente, algunas autoridades argumentan que la terapia debe iniciarse más tarde y llevarse a cabo con más cautela. Teóricamente, eso le da tiempo a los tejidos para sanar; aunque existen datos contradictorios sobre los beneficios de la inmovilización temprana. Un estudio de ratas sugirió que mejoró la fuerza de las reparaciones quirúrgicas, mientras que la investigación en conejos produjo evidencia contraria. Las personas con antecedentes de lesión del manguito de los rotadores, en particular las que se recuperan de un desgarro, son propensas a volver a lesionarse. Rehabilitarse demasiado pronto o con demasiada intensidad puede aumentar el riesgo de que se vuelva a desgarrar o de que no se cure. Sin embargo, ninguna investigación ha demostrado un vínculo entre la terapia temprana y la incidencia de nuevas lágrimas. En algunos estudios, aquellos que recibieron una terapia más temprana y más agresiva informaron menos dolor en el hombro, menos rigidez y mejor rango de movimiento. [78] Otra investigación ha demostrado que la rehabilitación acelerada da como resultado una mejor función del hombro.
Existe consenso entre los cirujanos ortopédicos y fisioterapeutas con respecto a los protocolos de rehabilitación de reparación del manguito rotador. El momento y la duración de los tratamientos y ejercicios se basan en factores biológicos y biomédicos que involucran el manguito de los rotadores. Durante aproximadamente dos o tres semanas después de la cirugía, una persona experimenta dolor e hinchazón en el hombro; no se han instituido medidas terapéuticas importantes en esta ventana aparte de los analgésicos orales y el hielo. Aquellos en riesgo de fracaso generalmente deben ser más conservadores con las rehabilitaciones. [ cita requerida ]
A esto le siguen las fases de curación "proliferativa" y "maduración y remodelación", que se prolonga durante las siguientes seis a diez semanas. El efecto del movimiento activo o pasivo durante cualquiera de las fases no está claro, debido a la información contradictoria y la escasez de evidencia clínica. En esta fase se instituye un movimiento guiado de fisioterapia suave, solo para prevenir la rigidez del hombro; el manguito de los rotadores permanece frágil. Tres meses después de la cirugía, la intervención de fisioterapia cambia sustancialmente para centrarse en la movilización escapular y el estiramiento de la articulación glenohumeral. Una vez que se recupera el movimiento pasivo completo (generalmente alrededor de cuatro a cuatro meses y medio después de la cirugía), los ejercicios de fortalecimiento son el enfoque. El fortalecimiento se centra en el manguito rotador y los estabilizadores de la espalda superior / escapular. Por lo general, aproximadamente seis meses después de la cirugía, la mayoría ha logrado la mayoría de los beneficios esperados. [ cita requerida ]
El objetivo de la reparación de un manguito rotador es permitir que una persona recupere su función completa. Los cirujanos y terapeutas analizan los resultados de varias formas. Sobre la base de los exámenes, compilan las puntuaciones de las pruebas; algunos ejemplos son los creados por la Universidad de California en Los Ángeles y los cirujanos estadounidenses de hombro y codo . Otras medidas de resultado incluyen la puntuación de Constant; la prueba de hombro simple; y la puntuación de Discapacidades del brazo, hombro y mano. Las pruebas evalúan el rango de movimiento y el grado de función del hombro. [ cita requerida ]
Debido a la información contradictoria sobre los beneficios relativos de la rehabilitación realizada antes o después, es necesario un enfoque individualizado. El momento y la naturaleza de las actividades terapéuticas se ajustan según la edad y la integridad del tejido de la reparación. El manejo es más complejo en quienes han sufrido múltiples desgarros. [ cita requerida ]
Pronóstico
Si bien es posible que las personas con desgarros del manguito rotador no presenten ningún síntoma perceptible, los estudios han demostrado que aquellos con desgarros relacionados con la edad, con el tiempo, el 40% tendrá un agrandamiento del desgarro durante un período de cinco años. De aquellos cuyas lágrimas se agrandan, el 20% no presenta síntomas, mientras que el 80% eventualmente desarrollan síntomas. [79]
La mayoría de las personas recuperan la función y experimentan menos dolor después de la cirugía. Sin embargo, a algunos les sigue doliendo la articulación. También pueden persistir la debilidad y un rango de movimiento limitado. Aquellos que informan tales síntomas con frecuencia son diagnosticados con síndrome del manguito rotador fallido. No hay pruebas irrefutables de que la cirugía del manguito rotador sea más beneficiosa que el tratamiento no quirúrgico [55] y un porcentaje de personas nunca recupera el rango de movimiento completo después de la cirugía. [80]
Los procedimientos artroscópicos producen "resultados satisfactorios" más del 90 por ciento de las veces. Sin embargo, entre el 6 y el 8 por ciento de los pacientes tienen manguitos rotadores "incompetentes" porque sus tendones reparados no curan o desarrollan desgarros adicionales. [78] En algunos casos, el dolor persistente del manguito de los rotadores después de la cirugía puede deberse a una enfermedad en otro lugar. Por ejemplo, la enfermedad de la columna cervical puede implicar dolor de cuello que se irradia al hombro. La neuropatía supraescapular , el pinzamiento del hombro , los desgarros del labrum superior anterior-posterior (SLAP) y la artritis pueden simular la enfermedad del manguito rotador y causar un dolor persistente que no responde a la cirugía del manguito rotador. [ cita requerida ]
Epidemiología
Los desgarros del manguito rotador se encuentran entre las afecciones más comunes que afectan el hombro. [13]
Un desgarro del manguito rotador puede ser causado por el debilitamiento de los tendones del manguito rotador . Este debilitamiento puede deberse a la edad o la frecuencia con la que se usa el manguito rotador. Los adultos mayores de 60 años son más susceptibles a un desgarro del manguito rotador, y la frecuencia general de desgarros aumenta con la edad. [81] A la edad de 50 años, el 10% de las personas con hombros normales tienen un desgarro del manguito rotador. [82]
En un estudio de autopsia de desgarros del manguito rotador, la incidencia de desgarros parciales fue del 28% y de rotura completa del 30%. Con frecuencia, los desgarros ocurrieron en ambos lados y ocurrieron con mayor frecuencia en las mujeres y con el aumento de la edad. [83] Otros estudios sobre cadáveres han observado que los desgarros intratendinosos son más frecuentes (7,2%) que los desgarros del lado bursal (2,4%) o del lado articular (3,6%). [84] Sin embargo, clínicamente, los desgarros del lado articular son de 2 a 3 veces más comunes que los desgarros del lado bursal y entre una población de atletas jóvenes, los desgarros del lado articular constituyen el 91% de todos los desgarros de espesor parcial. [84] Los desgarros del manguito de los rotadores pueden ser más comunes en hombres de 50 a 60 años, aunque entre los 70 y los 80 años hay una diferencia mínima entre los géneros. [81] [85]
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- This article contains text from the public domain document "Questions and Answers about Shoulder Problems", NIH Publication No. 01-4865, available from URL http://www.niams.nih.gov/hi/topics/shoulderprobs/shoulderqa.htm
enlaces externos
- Rotator Cuff Tears. Wheeless' Textbook of Orthopedics. A description of rotator cuff tears from Wheeless'
- Physiotherpy program for rortator cuff tears
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