La bursitis subacromial es una afección causada por la inflamación de la bursa que separa la superficie superior del tendón supraespinoso (uno de los cuatro tendones del manguito rotador ) del ligamento coracoacromial , acromion y coracoides (el arco acromial) suprayacentes y de la superficie profunda del músculo deltoides . [1] La bolsa subacromial ayuda al movimiento del tendón supraespinoso del manguito rotador en actividades como el trabajo por encima de la cabeza.
Bursitis subacromial | |
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Articulación del hombro | |
Especialidad | Reumatología ![]() |
Las molestias musculoesqueléticas son una de las razones más comunes de las visitas al consultorio de atención primaria, y los trastornos del manguito rotador son la fuente más común de dolor en el hombro. [2]
La inflamación primaria de la bolsa subacromial es relativamente rara y puede surgir de afecciones inflamatorias autoinmunes como la artritis reumatoide ; trastornos por depósito de cristales como gota o pseudogota ; cuerpos sueltos calcificados e infección. [1] Más comúnmente, la bursitis subacromial surge como resultado de factores complejos, que se cree que causan síntomas de pinzamiento del hombro . Estos factores se clasifican en términos generales como intrínsecos (intratendinosos) o extrínsecos (extratendinosos). Además, se dividen en causas primarias o secundarias de pinzamiento. Se cree que las causas secundarias son parte de otro proceso, como la inestabilidad del hombro o una lesión nerviosa. [3]
En 1983, Neer describió tres etapas del síndrome de pinzamiento. [4] Señaló que "los síntomas y signos físicos en las tres etapas del pinzamiento son casi idénticos, incluido el 'signo del pinzamiento' ..., arco de dolor, crepitación y debilidad variable". La clasificación de Neer no distinguió entre desgarros del manguito rotador de espesor parcial y de espesor total en el estadio III. [4] Esto ha generado cierta controversia sobre la capacidad de las pruebas de exploración física para diagnosticar con precisión entre bursitis, pinzamiento, pinzamiento con o sin desgarro del manguito rotador y pinzamiento con desgarro parcial o completo.
En 2005, Park et al. publicaron sus hallazgos que concluyeron que una combinación de pruebas clínicas era más útil que una sola prueba de examen físico. Para el diagnóstico de enfermedad por pinzamiento, la mejor combinación de pruebas fue "cualquier grado (de) positivo en la prueba de Hawkins-Kennedy , un signo de arco doloroso positivo y debilidad en la rotación externa con el brazo al costado", para diagnosticar un grosor completo Desgarro del manguito rotador , la mejor combinación de pruebas, cuando las tres son positivas, fueron el arco doloroso, el signo del brazo caído y la debilidad en la rotación externa. [5]
Signos y síntomas
La bursitis subacromial a menudo se presenta con una constelación de síntomas denominada síndrome de pinzamiento . El dolor en la parte frontal y lateral del hombro es el síntoma más común y puede causar debilidad y rigidez. [3] Si el dolor se resuelve y la debilidad persiste, se deben evaluar otras causas, como un desgarro del manguito rotador o un problema neurológico que surge del cuello o atrapamiento del nervio supraescapular. El inicio del dolor puede ser repentino o gradual y puede estar relacionado o no con un traumatismo. A menudo se informa dolor nocturno, especialmente durmiendo sobre el hombro afectado. El enrojecimiento o la hinchazón localizados son menos comunes y sugieren una bolsa subacromial infectada. Los individuos afectados por bursitis subacromial comúnmente presentes con problemas de hombro concomitantes tales como la artritis , manguito de los rotadores tendinitis , desgarros del manguito rotador , y radiculopatía cervical (nervio pellizcado en el cuello). [ cita requerida ]
El pinzamiento puede ser provocado por actividades deportivas, como deportes de lanzamiento desde arriba y natación, o trabajos por encima de la cabeza como pintura, carpintería o plomería. Las actividades que involucran actividades repetitivas por encima de la cabeza, o directamente al frente, pueden causar dolor en el hombro. La presión directa hacia arriba sobre el hombro, como apoyarse en un codo, puede aumentar el dolor. [ cita requerida ]
Fisiopatología
La literatura sobre la fisiopatología de la bursitis describe la inflamación como la causa principal de los síntomas. La bursitis inflamatoria suele ser el resultado de lesiones repetidas en la bolsa. En la bursa subacromial, esto generalmente ocurre debido a un microtraumatismo en las estructuras adyacentes, en particular el tendón del supraespinoso. El proceso inflamatorio hace que las células sinoviales se multipliquen, aumentando la formación de colágeno y la producción de líquido dentro de la bolsa y reduciendo la capa externa de lubricación. [6]
Las causas menos frecuentes de bursitis subacromial incluyen afecciones hemorrágicas, depósito de cristales e infección.
Se han propuesto muchas causas en la literatura médica para el síndrome de pinzamiento subacromial. La bursa facilita el movimiento del manguito de los rotadores debajo del arco, cualquier alteración de la relación de las estructuras subacromiales puede provocar pinzamiento. Estos factores pueden clasificarse en términos generales como intrínsecos, como la degeneración del tendón, la debilidad de los músculos del manguito rotador y el uso excesivo. Los factores extrínsecos incluyen espolones óseos del acromion o articulación AC , inestabilidad del hombro y problemas neurológicos que surgen fuera del hombro. [3]
Diagnóstico
A menudo es difícil distinguir entre el dolor causado por la bursitis o el causado por una lesión del manguito rotador, ya que ambos presentan patrones de dolor similares en la parte frontal o lateral del hombro. [7] La bursitis subacromial puede ser dolorosa con abducción resistida debido al pellizco de la bursa cuando el deltoides se contrae. [8] Si el terapeuta realiza una prueba de dirección del tratamiento y aplica suavemente tracción articular o deslizamiento caudal durante la abducción (MWM), el arco doloroso puede reducirse si el problema es bursitis o capsulitis adhesiva (ya que esto potencialmente aumenta el espacio subacromial). [ cita requerida ]
Las siguientes pruebas clínicas, si dan positivo, pueden indicar bursitis:
- El paciente abduce activamente el brazo y se produce un arco doloroso entre 60 ° y 120 °. Esto se debe a la compresión del tendón supraespinoso o bursa subacromial entre el arco acromial anterior y la cabeza humeral. Cuando se baja desde la abducción completa, a menudo hay un "agarre" doloroso en el rango medio. Si el paciente puede lograr una relajación muscular adecuada, el movimiento pasivo tiende a ser menos doloroso. [9]
- El paciente realiza una contracción en flexión isométrica contra la resistencia del terapeuta (Test de Speed). Cuando se elimina la resistencia del terapeuta, se produce un movimiento repentino y un dolor latente indica una prueba positiva de bursitis. [8]
- Signo de Neer: si se produce dolor durante la elevación hacia adelante del brazo en rotación interna por encima de 90 °. Esto identificará el pinzamiento del manguito de los rotadores, pero también es sensible a la bursitis subacromial. [9]
La irritación o atrapamiento del nervio subescapular inferior , que inerva el subescapular y los músculos redondos mayores , producirá una protección muscular en el hombro que restringirá el movimiento en rotación externa, abducción o flexión. Las pruebas antes mencionadas ayudarán a diagnosticar la bursitis sobre otras afecciones. El diagnóstico de síndrome de pinzamiento debe considerarse con precaución en personas menores de cuarenta años, ya que estas personas pueden tener una sutil inestabilidad glenohumeral. [10]
Imagen
Los rayos X pueden ayudar a visualizar espolones óseos , anatomía acromial y artritis. Además, puede revelarse calcificación en el espacio subacromial y el manguito rotador. La osteoartritis de la articulación acromioclavicular (AC) puede coexistir y generalmente se demuestra en radiografías. [ cita requerida ]
Las imágenes por resonancia magnética pueden revelar la acumulación de líquido en la bolsa y evaluar las estructuras adyacentes. En casos crónicos causados por pinzamiento, se pueden revelar tendinosis y desgarros en el manguito rotador. En EE . UU. , Una bolsa anormal puede mostrar
- distensión de fluidos,
- proliferación sinovial y / o
- engrosamiento de las paredes de la bolsa. [11]
En cualquier caso, la magnitud de los hallazgos patológicos no se correlaciona con la magnitud de los síntomas. [11]
Consideraciones Especiales
En pacientes con bursitis que tienen artritis reumatoide , las mejoras a corto plazo no se toman como un signo de resolución y pueden requerir un tratamiento a largo plazo para garantizar que se minimice la recurrencia. También se ha encontrado que la contractura de la articulación del hombro tiene una incidencia más alta en los diabéticos tipo 2, lo que puede llevar a un hombro congelado (Donatelli, 2004).
Tratamiento
Se han recomendado muchos tratamientos no quirúrgicos, incluido el reposo; administración oral de fármacos antiinflamatorios no esteroideos ; fisioterapia ; quiropráctica ; y modalidades locales tales como crioterapia , ultrasonido , radiación electromagnética e inyección subacromial de corticosteroides . [12]
La bursitis de hombro rara vez requiere intervención quirúrgica y generalmente responde favorablemente al tratamiento conservador. La cirugía está reservada para pacientes que no responden a las medidas no quirúrgicas. Los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, como la extirpación artroscópica de la bursa, permiten la inspección directa de las estructuras del hombro y brindan la oportunidad de extraer espolones óseos y reparar cualquier desgarro del manguito rotador que se pueda encontrar. [ cita requerida ]
Temprano / inicial
Fase inicial de rehabilitación fisioterapéutica | |||
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Objetivos del tratamiento |
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Tratamiento | Justificación | ||
Asesoramiento y educación | Educar al paciente sobre su condición y aconsejarle que evite actividades dolorosas y la importancia del reposo relativo del hombro. | Prevención del dolor y pinzamiento que retrasa el proceso de curación. | |
Educar al paciente sobre la importancia de una postura correcta. | Coloca los músculos en la relación de tensión de longitud óptima, reduciendo el pinzamiento | ||
Terapia manual | Movilizaciones accesorias de grado 1 y 2 de la articulación glenohumeral | Tiene un efecto neurofisiológico que reduce el dolor y mejora el flujo del líquido sinovial, mejorando la cicatrización. | |
Masaje de tejidos blandos | Alarga los músculos tensos y reduce los espasmos musculares. | ||
Ejercicio terapéutico | Ejercicios de rango de movimiento de péndulo suave | Mantenimiento de la amplitud de movimiento y prevención de la capsulitis adhesiva. | |
Ejercicios escapulares como encogimiento de hombros y ejercicios de retracción de hombros. | Mejorar el control muscular y la coordinación escapular. | ||
Centrado de la cabeza humeral | Ayuda a facilitar la sincronización y el reclutamiento muscular adecuados | ||
Estiramiento de músculos tensos como el elevador de la escápula , el pectoral mayor , el subescapular y el músculo trapecio superior | Para alargar los músculos tensos que pueden mejorar el ritmo escapulohumeral, la postura y aumentar el espacio subacromial. | ||
Fortalecimiento del manguito rotador: contracciones isométricas en neutral y abducción de 30 grados | Mejora la fuerza del manguito rotador que es integral para la estabilidad del hombro y las actividades funcionales. | ||
Modalidades electrofísicas | Hielo | Para reducir la inflamación y el dolor. | elevar |
Ultrasonido pulsado de baja intensidad (3 megaHz) | Para reducir la inflamación y facilitar la curación. | ||
Ayudas físicas externas | Puede usar cinta de reposicionamiento de cabeza de húmero | Mantener la cabeza del húmero en su posición central para un reclutamiento muscular óptimo. |
Medio / intermitente
Fase intermitente de rehabilitación fisioterapéutica | ||
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Objetivos del tratamiento |
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Tratamiento | Justificación | |
Asesoramiento y educación | Aconsejar al paciente que debe realizar todas las actividades y ejercicios sin dolor. | Para evitar una nueva lesión y daño a la bolsa. |
Terapia manual | Movilizaciones accesorias de grado 3 y 4 de la articulación glenohumeral | Mejora el rango de movimiento y aumenta el movimiento del líquido sinovial, mejorando la cicatrización. |
Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) en patrones diagonales funcionales | Fortalece los músculos, mejora el control motor y el ritmo escapulohumeral | |
Movilización con movimiento, por ejemplo, deslizamiento caudal con abducción activa | Mejora el rango de movimiento y disminuye el dolor. | |
Ejercicio terapéutico | Ejercicios específicos de fortalecimiento muscular, especialmente para la estabilización escapular (serrato anterior, romboides y trapecio inferior), por ejemplo, fortalecimiento del músculo trapecio inferior: rotación externa bilateral con una banda, fortalecimiento del serrato anterior, puñetazos con resistencia a la banda. | Mejora la estabilidad durante el movimiento escapular, lo que puede disminuir el impacto de la bursa en el espacio subacromial. |
Rango de movimiento asistido activo: deslizar la mano por la pared en abducción, escapción y flexión y maniobra de polea de puerta | Ayuda a mejorar el rango de movimiento activo y la gravedad ayuda con la depresión del hombro. | |
Ejercicios activos de rotadores internos y externos con el uso de una barra o una banda | Mejora la fuerza del manguito rotador y mejora la movilidad en la rotación interna y externa | |
Modalidades electrofísicas | Calor | Mejora la extensibilidad muscular. |
Ultrasonido pulsado de baja intensidad (3 megaHz) | Facilita la curación | |
Ayudas físicas externas | Puede usar cinta de reposicionamiento de la cabeza del húmero si es necesario | Para mantener la cabeza del húmero en su posición óptima para un reclutamiento muscular óptimo. |
Retraso / regreso a la función
Retorno a la fase funcional de la rehabilitación fisioterapéutica | ||
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Objetivos del tratamiento |
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Tratamiento | Justificación | |
Educación y asesoramiento | Educación sobre la importancia de un programa de ejercicios en el hogar en la última etapa de la rehabilitación. | Asegura el cumplimiento del paciente |
Corrección de técnicas realizadas | Garantiza que se utilicen los músculos diana correctos. | |
Educación para garantizar que el paciente realice actividades y ejercicios dentro de los límites libres de dolor. | Esto reduce la posibilidad de que el paciente trabaje demasiado y cause una nueva lesión. | |
Terapia manual | Patrones funcionales de PNF con resistencia creciente | Continúa fortaleciendo los músculos, mejora el control motor y el ritmo escapulohumeral |
Ejercicio terapéutico | Ejercicios específicos para las necesidades funcionales del paciente, por ejemplo, alcance funcional | Para mejorar la capacidad funcional de los pacientes. |
Ejercicios de propiocepción , por ejemplo, flexiones en la pared con las manos apoyadas en balones medicinales o discos de dura. | Mejora la propiocepción importante para reducir las nuevas lesiones como retorno a la función / deporte | |
Fortalece los elevadores de hombros: deltoides, flexores y también dorsal ancho. | Importante en esta fase de la rehabilitación tras el fortalecimiento de los depresores de hombro | |
Ejercicios de fortalecimiento de progreso para incorporar velocidad y carga para hacer más funcional | Agregar velocidad y carga a los ejercicios asegura que el paciente esté preparado para tareas y actividades más funcionales | |
Modalidades electrofísicas | Hielo después del ejercicio | Puede ayudar a reducir la inflamación después del ejercicio. |
Ayudas físicas externas | Puede usar cinta de reposicionamiento de la cabeza del húmero si es necesario | Puede ayudar con el regreso a la función. |
Pronóstico
En 1997 Morrison et al. [13] publicó un estudio que revisó los casos de 616 pacientes (636 hombros) con síndrome de pinzamiento (arco de movimiento doloroso) para evaluar el resultado de la atención no quirúrgica. Se intentó excluir a los pacientes que se sospechaba que tenían afecciones adicionales del hombro, como desgarros de espesor total del manguito rotador, artritis degenerativa de la articulación acromioclavicular, inestabilidad de la articulación glenohumeral o capsulitis adhesiva. Todos los pacientes fueron tratados con medicación antiinflamatoria y un régimen específico de fisioterapia supervisada. Los pacientes fueron seguidos desde seis meses hasta más de seis años. Encontraron que el 67% (413 pacientes) de los pacientes mejoraron, mientras que el 28% no mejoraron y fueron a tratamiento quirúrgico. El 5% no mejoró y rechazó el tratamiento adicional. [ cita requerida ]
De los 413 pacientes que mejoraron, 74 tuvieron una recurrencia de los síntomas durante el período de observación y sus síntomas respondieron al reposo o después de la reanudación del programa de ejercicios. [ cita requerida ]
El estudio de Morrison muestra que el resultado de los síntomas de pinzamiento varía con las características del paciente. Los pacientes más jóvenes (20 años o menos) y los pacientes entre 41 y 60 años de edad obtuvieron mejores resultados que los que estaban en el grupo de edad de 21 a 40 años. Esto puede estar relacionado con la incidencia máxima de trabajo, requisitos laborales, deportes y actividades relacionadas con pasatiempos, que pueden imponer mayores exigencias al hombro. Sin embargo, los pacientes mayores de sesenta años obtuvieron los "peores resultados". Se sabe que el manguito rotador y las estructuras adyacentes sufren cambios degenerativos con el envejecimiento. [ cita requerida ]
Los autores no pudieron plantear una explicación para la observación de la distribución bimodal de resultados satisfactorios con respecto a la edad. Llegaron a la conclusión de que "no estaba claro por qué (aquellos) que tenían entre veintiún y cuarenta años tenían resultados menos satisfactorios". Se pensó que el peor resultado para los pacientes mayores de 60 años estaba potencialmente relacionado con "desgarros de espesor total no diagnosticados del manguito de los rotadores". [13]
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