Modelo de queso suizo
El modelo suizo de causalidad de accidentes es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y la gestión de riesgos , incluida la seguridad de la aviación , la ingeniería , la atención médica , las organizaciones de servicios de emergencia, y como el principio detrás de la seguridad por capas, como se usa en la seguridad informática y la defensa en profundidad . Compara los sistemas humanos con múltiples rebanadas de queso suizo., apilados uno al lado del otro, en el que el riesgo de que una amenaza se convierta en realidad se ve mitigado por las diferentes capas y tipos de defensas que están "en capas" una detrás de la otra. Por tanto, en teoría, los lapsus y debilidades en una defensa no permiten que se materialice un riesgo, ya que también existen otras defensas, para prevenir un único punto de falla . El modelo fue propuesto formalmente originalmente por James T. Reason de la Universidad de Manchester , [1] y desde entonces ha ganado una amplia aceptación. A veces se denomina "efecto de acto acumulativo".
Aunque el modelo del queso suizo se respeta y se considera un método útil para relacionar conceptos, ha sido objeto de críticas por su uso demasiado amplio y sin suficientes otros modelos o apoyo. [2]
La razón planteó la hipótesis de que la mayoría de los accidentes se pueden rastrear a uno o más de los cuatro dominios de falla: influencias organizacionales, supervisión, condiciones previas y actos específicos. [3] [4] Por ejemplo, en la aviación, las condiciones previas para actos inseguros incluyen tripulación aérea fatigada o prácticas de comunicación inadecuadas. La supervisión insegura comprende, por ejemplo, emparejar a pilotos sin experiencia en un vuelo nocturno en un clima adverso conocido. Las influencias organizativas abarcan aspectos tales como la reducción del gasto en formación de pilotos en tiempos de austeridad financiera. [5] [6]
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como lonchas de queso, específicamente queso suizo con agujeros conocidos como " ojos ", como el queso Emmental . Los agujeros en los cortes representan debilidades en partes individuales del sistema y varían continuamente en tamaño y posición en los cortes. El sistema produce fallas cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, permitiendo (en palabras de Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de modo que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que lleva a una falla. [7] [8] [9] [6]
Frosch [10] describió el modelo de Reason en términos matemáticos como un modelo en la teoría de la percolación , que analiza como una red de Bethe .
El modelo incluye fallas activas y latentes. Las fallas activas comprenden los actos inseguros que pueden estar directamente relacionados con un accidente, como (en el caso de accidentes de aeronaves) un error de navegación . Las fallas latentes incluyen factores contribuyentes que pueden permanecer inactivos durante días, semanas o meses hasta que contribuyen al accidente. Las fallas latentes abarcan los primeros tres dominios de falla en el modelo de Reason. [5]
