Avulsión dental
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No confundir con la evulsión dental , que es la extracción deliberada de dientes.
Avulsión dental
Avulsión.jpg
EspecialidadOdontología

La avulsión dental es el desplazamiento completo de un diente de su cavidad en el hueso alveolar debido a un traumatismo . [1]

El tratamiento de los dientes permanentes consiste en la reimplantación, inmediatamente si es posible. Los dientes de hoja caduca no deben replantarse debido al riesgo de dañar el germen del diente permanente. La reimplantación inmediata garantiza el mejor pronóstico posible, pero no siempre es posible, ya que pueden presentarse lesiones más graves. Los estudios han demostrado que los dientes que están protegidos en un medio fisiológicamente ideal se pueden replantar dentro de los 15 minutos a una hora después del accidente con buen pronóstico. El éxito de la replantación tardía depende de la vitalidad de las células que quedan en la superficie de la raíz. En condiciones normales, un diente se conecta a la cavidad por medio del ligamento periodontal . Cuando se cae un diente, ese ligamento se estira y se divide por la mitad. [2]Mantener la vitalidad de las células que permanecen adheridas a la superficie de la raíz es la clave del éxito después de la replantación. Hace años, se pensaba que la clave para mantener la vitalidad de las células radiculares era mantener húmedo el diente golpeado, [3] dando lugar a recomendaciones de medios de almacenamiento como el agua, la boca y la leche. Investigaciones recientes han demostrado que uno de los elementos clave para mantener la vitalidad es almacenar el diente en un entorno que se asemeja mucho al entorno original del alveolo. Este ambiente es el que tiene la osmolalidad ( presión celular ), pH, metabolitos nutricionales y glucosa adecuados. . Hay medios de almacenamiento diseñados científicamente que proporcionan este entorno. Estos medios de almacenamiento ahora están disponibles en productos minoristas. El uso de dispositivos que incorporan los medios de almacenamiento ideales y los aparatos de protección han aumentado la tasa de éxito de los dientes caídos replantados a más del 90% cuando se usan dentro de los sesenta minutos posteriores al accidente.

Prevención

Artículo principal: protector bucal

En los deportes de contacto, como el rugby, e incluso en los deportes sin contacto, como el baloncesto, existe un riesgo significativo de lesión dental. [4] El mejor método para prevenir la caída de los dientes es el uso de cascos y protectores bucales (protectores bucales). [5] Los protectores bucales hechos a medida, a diferencia de los protectores bucales de venta libre que no se ajustan correctamente, ofrecen la mejor protección. [4]

Los protectores bucales pueden ser muy económicos, sin embargo, la tasa de cumplimiento para su uso es baja. [6] [7] Los estudios han demostrado que, incluso cuando son obligatorios, los atletas y otras personas de alto riesgo a menudo no los usan. [8] Además, incluso con su uso, los protectores bucales se pueden quitar, dejando al usuario desprotegido.

La prevención también debe incluir la corrección de los rasgos oclusales que se asocian con recibir más traumatismos dentales, como las maloclusiones de Clase II y el aumento de Overjet [9] [10]

Factores de riesgo

  • Oclusión posnormal
  • Un over-jet superior a 4 mm
  • Labio superior corto
  • Labios incompetentes
  • Respiración por la boca [11]

Gestión

La avulsión dental es una emergencia dental real en la que el tratamiento oportuno (dentro de los 20 a 40 minutos posteriores a la lesión) afecta el pronóstico del diente. [12] El diente permanente avulsionado debe enjuagarse suavemente pero bien con solución salina, con cuidado de no dañar la superficie de la raíz, que puede tener fibras y células periodontales vivas. Una vez que el diente y la boca están limpios, se puede intentar volver a plantar en su alvéolo original dentro del hueso alveolar y luego un dentista lo feruliza durante varias semanas. [13]No volver a plantar el diente avulsionado dentro de los primeros 40 minutos después de la lesión puede resultar en un pronóstico menos favorable para el diente. [13] Si el diente no se puede volver a colocar inmediatamente en su alvéolo, siga las instrucciones para el Tratamiento de dientes rotos (avulsionados) y leche fría o saliva y llévelo a la sala de emergencias o al dentista. Si le duele la boca o lesionado, la limpieza de la herida puede ser necesario, junto con puntos de sutura, anestesia local, y una actualización del tétanos vacunación si la boca estaba contaminada con tierra. El manejo de los dientes temporales lesionados difiere del manejo de los dientes permanentes; El diente primario avulsionado no se debe volver a plantar (para evitar dañar la cripta dental permanente ). [14]

Aunque algunos dentistas aconsejan que el mejor tratamiento para un diente avulsionado es la reimplantación inmediata, [15] [16] por una variedad de razones, esto puede ser difícil para la persona no profesional. Los dientes a menudo están cubiertos de escombros. Estos residuos deben lavarse con una solución fisiológica y no lavarse. A menudo, se caen varios dientes y la persona no sabrá a qué alvéolo pertenece un diente individual. La víctima lesionada puede tener otras lesiones más graves que requieran una atención más inmediata o lesiones como un labio o encía sangrantes severamente lacerados que impiden una fácil visualización de la cavidad. El dolor puede ser intenso y la persona puede resistirse a la reimplantación de los dientes. Las personas pueden, a la luz de las enfermedades infecciosas(por ejemplo, VIH ), miedo a tocar los dientes o tocar la sangre asociada a ellos. Si no es posible la reimplantación inmediata, los dientes deben colocarse en una solución de almacenamiento adecuada y llevarse a un dentista que luego puede volver a plantarlos. El dentista limpiará la cavidad, lavará los dientes si es necesario y los volverá a colocar en sus cavidades. Los entablillará en los dientes que no se hayan caído durante un máximo de dos semanas para los dientes con proceso alveolar normal y soporte óseo. Se ha informado de un manejo adecuado, incluso la reimplantación de dientes permanentes comprometidos periodontalmente en pacientes mayores con buen mantenimiento, con entablillado que se extiende por más de 4 semanas debido a la estructura de soporte reducida de la raíz debido a la enfermedad periodontal .[17] Una semana a diez días después de la reimplantación, se deben extraer las pulpas dentales de los dientes reimplantados y se debecompletar un tratamiento de conducto dentro de los dos meses.

Además, como se recomienda en todos los traumatismos dentales, una buena higiene bucal con enjuague bucal de gluconato de clorhexidina al 0,12% , una dieta blanda y fría y evitar fumar durante varios días puede proporcionar una condición favorable para la regeneración de los ligamentos periodontales. [12]

Evaluación inicial

Cuando un paciente llega al dentista, debe ser atendido rápidamente y con urgencia. Si el diente no se ha colocado en un medio de almacenamiento adecuado, el dentista debe hacerlo de inmediato. Se debe realizar un examen oral e intraoral adicional completo. El médico debe considerar la edad del paciente, el historial de la lesión y que esté en consonancia con los hallazgos clínicos. Si existe preocupación por lesiones no accidentales, se deben seguir los procedimientos de protección. [18]

Reimplantación

Antes del comienzo del procedimiento, se debe administrar un anestésico local tanto en el tejido palatino como en el lingual para minimizar las molestias. Se debe realizar una irrigación suave con una solución salina , ya que esto elimina cualquier coágulo dentro del alvéolo, lo que podría impedir el reposicionamiento adecuado del diente en su posición original. ¡El diente siempre debe manipularse a través del esmalte de la corona, no de la raíz! Lave la superficie de la raíz con solución salina, tenga cuidado de no restregar la superficie de la raíz, ya que esto puede aplastar las células delicadas. Cualquier residuo rebelde puede eliminarse "frotando suavemente con una gasa empapada en solución salina". Luego, el diente puede volver a colocarse suavemente en la cavidad. [19]

Remojar es la práctica de remojar el diente en un medicamento activo antes de la reimplantación. [20] [ necesita actualización ] Se ha demostrado que remojar el diente avulsionado en un fármaco inmunomodulador antes de la reimplantación puede aumentar la curación periodontal y la supervivencia del diente, en comparación con un control de solución salina. [21]

Base biológica para el éxito de la reimplantación después de la avulsión

Cada diente está conectado a su hueso circundante por el ligamento periodontal. El diente recibe su nutrición a través de este ligamento. Cuando se cae un diente, este ligamento se estira y se divide por la mitad; la mitad permanece en la raíz del diente y la mitad permanece en la pared del encaje. Si estas dos mitades se pueden mantener vivas, el diente se puede volver a implantar y las mitades del ligamento se volverán a unir y el diente seguirá siendo vital. La mitad que permanece en la pared de la cavidad, ya que permanece conectada al suministro de sangre ósea, naturalmente se mantiene viva. Sin embargo, las células del ligamento que permanecen en la raíz del diente pierden su suministro de sangre y nutrición y deben mantenerse artificialmente. Deben protegerse de dos procesos potencialmente destructivos: aplastamiento celular y pérdida del metabolismo celular normal . [2] Todo el tratamiento entre el momento del accidente y la resiembra final debe centrarse en prevenir estas dos posibilidades.

Prevención del aplastamiento celular

Cuando los dientes se caen, terminan en una superficie artificial: el piso, el suelo o un material como una alfombra. Si la superficie es dura, las células de la raíz del diente quedarán traumatizadas. Dado que las células que quedan en la raíz del diente son muy delicadas, se debe evitar un trauma adicional en las células de la raíz del diente para evitar un mayor aplastamiento de las células de la raíz del diente. Este daño puede ocurrir al levantar el diente y / o durante el transporte al dentista.

Cuando se levanta un diente, siempre se debe sujetar por el esmalte de la corona. [15] [16] [22] La presión de los dedos sobre las células de la raíz del diente provocará el aplastamiento de las células. Debe evitarse cualquier intento de limpiar cualquier residuo. Los desechos siempre deben lavarse suavemente con, al menos, una solución salina fisiológica. Incluso con el uso de una solución salina fisiológica, se debe evitar el "restregado" de la raíz del diente para eliminar los residuos. [2] Cuando se coloca en una solución fisiológica, el diente debe agitarse suavemente para permitir la limpieza de la raíz del diente. Al mismo tiempo que se produce esta agitación, también se debe evitar el golpe de la raíz del diente contra una superficie dura como vidrio, plástico o incluso cartón. [2]Por las mismas razones, el método en el que se transportan los dientes extraídos debe seleccionarse cuidadosamente. [2] Colocar los dientes caídos en vehículos de transporte como pañuelos y pañuelos puede ser dañino y transportarlos en envases de vidrio o cartón también puede ser potencialmente dañino para las células. Además del daño potencial que puede causar la superficie dura, los envases de vidrio tienen la posibilidad adicional de rotura o fuga del fluido de almacenamiento fisiológico. Si el recipiente de vidrio no tiene una tapa bien ajustada, entonces durante el transporte, la solución fisiológica de almacenamiento puede derramarse y los dientes pueden caer, una vez más, al piso y, al mismo tiempo, estar fuera de un entorno fisiológico.

Mantenimiento del metabolismo celular normal

Las células de la raíz del diente que se metabolizan normalmente tienen una presión celular interna (osmolalidad) de 280-300 mOs y un pH de 7.2. [23] Cuando hay un suministro de sangre ininterrumpido, se proporcionan todos los metabolitos (calcio, fosfato, potasio) y glucosa que necesitan las células. Cuando se extrae el diente, este suministro normal de sangre se interrumpe y en 15 minutos [22] la mayoría de los metabolitos almacenados se han agotado y las células comenzarán a morir. En una o dos horas, morirán suficientes células para que el rechazo del diente por parte del cuerpo en un momento posterior sea el resultado habitual. [24] [25] [26] [27] El método por el cual el cuerpo rechaza el diente replantado es un proceso llamado “reabsorción de raíz de reemplazo”. [5]Durante este proceso, las células de la raíz del diente se vuelven necróticas (muertas) y activarán el mecanismo inmunológico del cuerpo para intentar eliminar esta capa necrótica y, literalmente, devorar la raíz del diente. Esto se llama "reabsorción de la raíz". Es un proceso lento, pero no doloroso, que a veces no se observa en las radiografías durante años. Una vez que este proceso comienza, es irreversible y el diente eventualmente se caerá. En los niños en crecimiento, esto puede causar problemas de desarrollo óseo porque la reabsorción de reemplazo (también denominada anquilosis ) une el diente firmemente al hueso de la mandíbula y detiene la erupción normal del diente e impide el crecimiento normal de la mandíbula. [ cita requerida ]

La investigación ha demostrado que el factor crítico para la reducción de la muerte de las células de la raíz del diente y la subsiguiente reabsorción de reemplazo de la raíz después del reimplante de dientes caídos es el mantenimiento de la fisiología celular normal y el metabolismo de las células que quedan en la raíz del diente mientras el diente está fuera de servicio. fuera del enchufe. [2] Para mantener esta normalidad, el entorno en el que se almacenan los dientes debe proporcionar la presión celular interna, los nutrientes celulares y el pH óptimos. [23]

Medios de almacenamiento

Hay muchos medios de almacenamiento disponibles para el almacenamiento de dientes rotos. Los más recomendados son: saliva , suero fisiológico , leche y líquidos conservantes de células con pH equilibrado. Se ha demostrado que el agua y el hielo dañan las células de la raíz del diente y, como tal, los dientes avulsionados nunca deben almacenarse en ellos. [23] La osmolalidad y el pH del agua y el hielo son muy bajos (7-17 mOs) en comparación con la presión celular normal (280 mOs). Cuando un diente roto se coloca en agua, las células intentan igualarse con el entorno circundante, el fluido celular intenta moverse hacia el entorno de presión exterior y estallar. El agua con sal de mesa es perjudicial para los dientes caídos.

Se ha recomendado la saliva, que consiste en colocar el diente debajo de la lengua de la víctima del accidente o en la mejilla. La saliva, como medio de almacenamiento, causa el doble de daño que el agua. Su osmolalidad es muy baja, lo que provoca el estallido de las células de la raíz del diente, pero además, debido a que la saliva está llena de su flora normal de microorganismos, infectará gravemente las células de la raíz del diente. Cuando se replanta el diente, las células no solo estarán necróticas, sino que también infectarán la cavidad ósea. [2] La solución salina fisiológica tiene una osmolalidad bastante compatible y no causa inflamación celular, pero carece de los metabolitos y la glucosa necesarios para mantener el metabolismo celular normal. [23]

También se ha recomendado la leche como medio de almacenamiento para dientes avulsionados. [23] Su ventaja es la alta disponibilidad de leche entera fresca. Solo se puede utilizar leche entera para la conservación de los dientes. La leche desnatada y la crema espesa no tienen la presión de líquido correcta y dañarán las células de la raíz. La leche no tiene propiedades regenerativas observadas para las células de los dientes caídos.

Hace 30 años se descubrió que la leche era menos dañina para los dientes que el agua o la saliva. Se recomendó porque tiene una osmolalidad (presión de fluido) compatible con las células de la raíz del diente y se cree que está fácilmente disponible. Sin embargo, al igual que la solución salina fisiológica, la leche carece de los metabolitos y la glucosa necesarios para mantener el metabolismo celular normal de las células de la raíz del diente. [23] Las células de las raíces de los dientes dañadas en la leche no mueren inmediatamente, pero no pueden replicarse ( mitosis ) y, por lo tanto, son menos capaces de reformar nuevas células cuando se replantan.

Se ha demostrado que los medios de almacenamiento más óptimos disponibles son las soluciones conservantes de células con pH equilibrado. [23] [28] [29] La solución salina equilibrada de Hank (HBSS) es la más conocida y probada de forma más exhaustiva . [23] [28] [30] [31] [32] Tiene todos los metabolitos como Ca, iones fosfato, K + y glucosa que son necesarios para mantener el metabolismo celular normal durante largos períodos de tiempo. [23] El HBSS se ha probado ampliamente en la investigación médica y dental durante los últimos veinte años. Esta investigación ha demostrado que el 90% de las células almacenadas en HBSS durante 24 horas mantienen su viabilidad normal y después de cuatro días, todavía tienen un 70% de viabilidad.[28] En estudios de investigación, los dientes de perro extraídos que se han colocado en HBSS durante cuatro días aún se pueden volver a plantar con pequeños signos de reabsorción. [28] La solución salina equilibrada de Hank se encuentra en un Save-A-Tooth , un dispositivo de almacenamiento para el almacenamiento, preservación y regeneración de las células de la raíz del diente.

También se ha demostrado que HBSS es capaz de reemplazar los metabolitos celulares perdidos. [30] Dado que una célula que ha sido cortada de su suministro de sangre agota sus metabolitos almacenados después de quince minutos, un diente que ha estado extraoral durante una hora tiene menos células vitales para reconectarse con las células del ligamento óseo.

Algunos estudios de investigación dental han demostrado que los dientes caídos que han estado secos durante hasta una hora tendrán menos reabsorción si se sumergen en un HBSS durante 30 minutos antes de la reimplantación. En estos estudios, los dientes de los perros se extrajeron y se dejaron secar durante 30, 45 y 60 minutos y luego se remojaron en HBSS durante 30 minutos y luego se reimplantaron. [30] Estos dientes mostraron un 50% menos de reabsorción de reemplazo después del reimplante. También se ha demostrado que mantener los dientes fríos mientras está en el HBSS no afecta el éxito.

Se han probado muchos otros tipos de líquidos de almacenamiento, como la leche en polvo , Enfamil, Gatorade y la solución para lentes de contacto. Se ha demostrado que todos ellos son ineficaces o dañinos para el diente avulsionado.

Pronóstico

A pesar del tratamiento proporcionado, la avulsión dental conlleva uno de los peores resultados con la pérdida del 73-96% de los dientes replantados. [33] Hay tres factores principales que influyen significativamente en el pronóstico del diente. Éstos incluyen:

  • La extensión del daño al ligamento periodontal (PDL) en el momento de la lesión.
  • Las condiciones de almacenamiento del diente avulsionado.
  • La duración antes de la replantación [34] [35] [36]

El trauma dental varía ampliamente en complejidad y, por lo general, es poco lo que pueden hacer los legos o los profesionales (excluyendo a los dentistas). [37] Sin embargo, la avulsión es el único tipo de lesión dental traumática en la que los legos pueden desempeñar un papel fundamental en la determinación del pronóstico del diente. [37] El diente tiene el mejor pronóstico si se replanta dentro de los 15 minutos posteriores al accidente [22], pero también tiene un pronóstico excelente si se ha almacenado en un medio de almacenamiento óptimo dentro de una hora después del accidente. [38]

La cicatrización de la PDL es la medida de resultado primaria al evaluar las intervenciones para la avulsión dental. [39] Cuando la curación del LCP es desfavorable, significa que ya no hay protección para la raíz del hueso alveolar circundante. El hueso que rodea al diente está continuamente en remodelación fisiológica. Con el tiempo, la raíz es reemplazada gradualmente por hueso, [40] lo que conduce a la pérdida de la raíz del diente y, por lo tanto, la corona del diente se fractura. [39]

Los resultados de la replantación de dientes incisivos permanentes se pueden dividir en supervivencia del diente a corto, medio y largo plazo. [39] Si el diente se replanta, actúa a corto plazo para mantener el espacio, mantener el hueso y proporcionar una estética de buena a excelente. [39] Si se ha producido una cicatrización desfavorable, el diente puede durar a medio plazo de 2 a 10 años o más [34], dependiendo de la velocidad del recambio óseo. [40] [35] La supervivencia a largo plazo del diente solo ocurre cuando se ha producido una curación favorable del ligamento periodontal. Si esto sucede, se puede estimar que el diente sobrevive tanto como cualquier otro diente [39].

Epidemiología

Las investigaciones han demostrado que cada año se pierden más de cinco millones de dientes en los Estados Unidos . [41] La avulsión dental es un tipo de trauma dental y la prevalencia del trauma dental se estima en 17,5% y puede variar según el área geográfica. [42] Aunque el trauma dental es relativamente bajo, la avulsión dental es el cuarto tipo de trauma dental más prevalente. [43]

La avulsión dental es más frecuente en hombres que en mujeres. Los hombres tienen tres veces más probabilidades de sufrir avulsión dental que las mujeres. [43]

Hasta el 25% de los niños en edad escolar y los militares en entrenamiento y los combatientes experimentan algún tipo de trauma dental cada año. [1] [2] La incidencia de avulsión dental en niños en edad escolar varía de 0.5 a 16% de todos los traumatismos dentales. Muchos de estos dientes se caen durante actividades escolares o eventos deportivos como deportes de contacto , fútbol , baloncesto y hockey.. Es importante para cualquier persona relacionada, trabajando o presenciando deportes que sea educada sobre este tema. Ser educado podría ayudar a minimizar las lesiones que podrían causar más daño a la víctima. Estar informado y difundir la conciencia sobre la avulsión dental en el estado del conocimiento, el tratamiento y la prevención podría tener un impacto. [44]

Historia

Los primeros casos reportados de dientes rotos que se replantaron fueron por Pare en 1593. En 1706, Pierre Fauchard también informó que se replantaron dientes rotos. Wigoper en 1933 utilizó una férula de oro fundido para mantener los dientes reimplantados en su lugar. En 1959, Lenstrup y Skieller [45] declararon que la tasa de éxito de los dientes desprendidos reimplantados debería considerarse un procedimiento temporal porque la tasa de éxito de menos del 10% era muy baja. En 1966 [38] [46] en un estudio retrospectivo, Andresen teorizó que el 90% de los dientes avulsionados podrían retenerse con éxito si se volvieran a implantar dentro de los primeros 30 minutos del accidente. En 1974, Cvek [47] demostró que la extracción de la pulpa dentalEl siguiente reimplante fue necesario para evitar la reabsorción de la raíz del diente. En 1974, Cvek [47] demostró que el almacenamiento de los dientes caídos en solución salina podría mejorar el éxito de los dientes replantados. En 1977, Lindskog et al. [48] mostró que la clave para la retención de los dientes caídos era mantener la vitalidad del ligamento periodontal. En 1980, Blomlof [23] demostró que almacenar las células del ligamento periodontal en un medio biocompatible podría extender el tiempo extra oral a cuatro horas o más. Descubrió que el mejor medio de almacenamiento era un fluido de investigación médica llamado Hank's Balanced Solution. En este estudio, se descubrió por casualidad que la leche también podía mantener la viabilidad celular durante dos horas. En 1981, Andreasen [24] [25][26] demostró que el aplastamiento de las células en la raíz del diente podría causar la muerte de las células y conducir a la reabsorción y reducción del pronóstico. En 1983, Matsson et al. [30] mostró que sumergir en la solución equilibrada de Hank durante treinta minutos antes del reimplante podría revitalizar los dientes extraídos del perro que estaban secos durante 60 minutos. En 1989, [49] se desarrolló un dispositivo de almacenamiento sistemático para almacenar y conservar de manera óptima los dientes caídos. En 1992, Trope et al. [28] mostró que los dientes de perro extraídos se podían almacenar en la solución equilibrada de Hank hasta por 96 horas y aún así mantener una vitalidad significativa. En este estudio, la leche solo pudo mantener la vitalidad durante dos horas.

Arqueología

En la antigüedad, la avulsión dental ritual estaba muy extendida entre diferentes culturas de todo el mundo. Por ejemplo, fue común durante el Holoceno temprano (desde alrededor de 11,500 AP hasta 5,000 AP) en el norte de África, y ocasionalmente se observó en la cultura natufiense (14,000 a 11,500 AP). [50]

Tal avulsión dental era la extracción intencional de uno o más dientes, que se realizaba por motivos rituales o estéticos. También se usó para denotar afiliación a un grupo. Normalmente, los incisivos superiores eran los dientes seleccionados con mayor frecuencia para la extracción. Esta práctica todavía es común en partes de África. [51]

Ver también

  • Emergencia dental
  • Trauma dental

Referencias

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enlaces externos

Clasificación
D
  • CIE - 10 : S03.2
  • DeCS : D014084
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