Vuelo 427 de USAir

El vuelo 427 de USAir era un vuelo programado desde el Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago al Aeropuerto Internacional de Pittsburgh , con destino final en West Palm Beach, Florida . El jueves 8 de septiembre de 1994, el Boeing 737 que volaba en esta ruta se estrelló en Hopewell Township, Pensilvania, mientras se acercaba a la pista 28R en Pittsburgh, que en ese momento era el centro más grande de la aerolínea.

Vuelo 427 de USAir
USAir Boeing 737-3B7 en el aeropuerto John Wayne, agosto de 1989.jpg
N513AU, la aeronave involucrada en el accidente, vista en el aeropuerto John Wayne en 1989
Accidente
Fecha8 de septiembre de 1994 (8 de septiembre de 1994 )
ResumenPérdida de control debido a la dureza del timón [1]
SitioMunicipio de Hopewell, condado de Beaver, Pensilvania , EE. UU. 40.60393 ° N 80.31026 ° W
40 ° 36′14 ″ N 80 ° 18′37 ″ O /  / 40.60393; -80.31026Coordenadas : 40 ° 36′14 ″ N 80 ° 18′37 ″ O / 40.60393 ° N 80.31026 ° W / 40.60393; -80.31026
Aeronave
Tipo de aeronaveBoeing 737-3B7
OperadorUSAir
RegistroN513AU [2]
Origen del vueloAeropuerto Internacional O'Hare
EscalaAeropuerto Internacional de Pittsburgh
DestinoAeropuerto Internacional de West Palm Beach
Ocupantes132
Pasajeros127
Tripulación5
Muertes132
Supervivientes0

Después de la investigación más larga en la historia de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB), se determinó que la causa probable era que el timón de la aeronave funcionó mal y se volcó en una dirección opuesta a la ordenada por los pilotos, lo que provocó que el avión entrara. una pérdida aerodinámica de la que los pilotos no pudieron recuperarse. Las 132 personas a bordo murieron, lo que convirtió el accidente en el desastre aéreo más mortífero en la historia de Pensilvania.

Aeronave

La aeronave involucrada era un Boeing 737-3B7 , matrícula N513AU, y previamente registrada como N382AU. El avión se entregó en 1987 y estaba propulsado por dos motores CFM56-3B2 . La aeronave había registrado aproximadamente 18.800 horas de vuelo antes del accidente. [1] : 1: 6

Tripulación

La tripulación de vuelo estaba formada por el capitán Peter Germano, de 45 años, contratado por USAir en febrero de 1981, y el primer oficial Charles B. "Chuck" Emmett III, de 38 años, contratado en febrero de 1987 por Piedmont Airlines (que se fusionó con USAir en 1989). ). Ambos eran considerados excelentes pilotos y tenían mucha experiencia: Germano registró aproximadamente 12.000 horas de vuelo, incluidas 4.064 en el Boeing 737, mientras que Emmett registró 9.000 horas de vuelo, 3.644 en el 737. Los asistentes de vuelo Stanley Canty y April Slater fueron contratados en 1989 por Piedmont Aerolíneas. La asistente de vuelo Sarah Slocum-Hamley fue contratada en octubre de 1988 por USAir. [1] : 7–11

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Vista de seguimiento del accidente basada en la información del registrador de datos de vuelo.

En su fase de llegada acercándose a Pittsburgh, el vuelo 427 fue secuenciado detrás del vuelo 1083 de Delta Air Lines , un Boeing 727-200. En ningún momento el vuelo 427 estuvo a menos de 4,1 millas de Delta 1083, según datos de radar. [1] : 2 El vuelo 427 estaba en aproximación a 6.000 pies (1.800 m) de altitud, en configuración de flaps 1 ya aproximadamente 190 nudos.

A las 19:02:57, la aeronave entró en la estela turbulenta del Delta 1083 y se produjeron tres golpes repentinos, sonidos de chasquido y un golpe más fuerte, después de lo cual el 737 comenzó a ladearse y rodar hacia la izquierda. [1] : 4 Cuando el avión se detuvo, Germano exclamó "¡Espera!" numerosas veces, [1] : 138 mientras Emmett, bajo esfuerzo físico, decía: "¡Oh, mierda!" [1] : 143 Germano exclamó: "¿Qué diablos es esto?" [1] : 6 Cuando el control de tráfico aéreo notó que el vuelo 427 descendía sin permiso, Germano pulsó el micrófono y dijo: "¡Cuatro veintisiete, emergencia!" [1] : 6 Debido a que el micrófono permaneció activado durante el resto del incidente, las exclamaciones que siguieron en la cabina se escucharon en la torre de Pittsburgh. La aeronave continuó rodando mientras se inclinaba hacia el suelo con el morro hacia abajo. Tratando de contrarrestar el fuerte aumento de las fuerzas G, Germano gritó "¡Tira!" tres veces consecutivas antes de gritar, durante las cuales Emmett dijo "Dios, no" segundos antes del impacto. Con una inclinación de 80 ° hacia abajo y una inclinación de 60 ° hacia la izquierda mientras viajaba a aproximadamente 300 mph (480 km / h), el 737 se estrelló contra el suelo y explotó a las 19:03:25 en Hopewell Township, condado de Beaver , [3] cerca de Aliquippa. , aproximadamente 28 segundos después de entrar en la estela turbulenta.

El lugar del accidente del vuelo 427 de USAir el 10 de marzo de 2018

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Video de animación de NTSB temprano basado en los datos del registrador de vuelo. Note la correlación entre la posición del yugo de control y el ángulo de inclinación lateral.
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Vista de cabina basada en información del registrador de datos de vuelo. Cuando ocurrió la inversión del timón, la aeronave volaba a o por debajo de la "velocidad de cruce", el punto en el que los alerones pueden contrarrestar un timón completamente desviado. Al tirar hacia atrás de los yugos para mantener la altitud, los pilotos detuvieron el avión y, sin saberlo, hicieron imposible que los alerones contrarrestaran el balanceo inducido por el timón. [4] [5] [6]

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte investigó el accidente. Los 127 pasajeros y cinco miembros de la tripulación murieron. [1] : ix Por primera vez en la historia de la NTSB, se requirió que los investigadores usaran trajes de cuerpo completo contra riesgos biológicos mientras inspeccionaban el lugar del accidente. [7] Como resultado de la severidad del impacto del choque, los cuerpos de los pasajeros y la tripulación quedaron severamente fragmentados, lo que llevó a los investigadores a declarar el sitio de riesgo biológico, requiriendo 2,000 bolsas para cadáveres para los 6,000 restos humanos recuperados. [8] USAir tuvo dificultades para determinar la lista de pasajeros del vuelo 427, enfrentando confusión con respecto a cinco o seis pasajeros. Varios empleados del Departamento de Energía de EE. UU. Tenían boletos para tomar vuelos posteriores, pero los utilizaron para volar en el vuelo 427. Un niño pequeño no recibió boleto. [9] Entre las víctimas del accidente se destacó el neuroetólogo Walter Heiligenberg . [10]

Tanto el registrador de voz de cabina (CVR) como el registrador de datos de vuelo (FDR) fueron recuperados y utilizados para la investigación. Debido a los parámetros limitados registrados por el FDR, los investigadores no tuvieron acceso a la posición de las superficies de control de vuelo (timón, alerones, elevador, etc.) durante la secuencia del accidente. Sin embargo, dos parámetros registrados fueron cruciales: el rumbo de la aeronave y la posición del yugo de control de cabeceo. Durante la aproximación, el vuelo 427 encontró estela turbulenta del Delta 1083, pero la FAA determinó que "el encuentro del estela con el vórtice por sí solo no habría causado el cambio de rumbo continuo que se produjo después de las 19:03:00". [1] : 245 El abrupto cambio de rumbo poco antes de la inmersión señaló a los investigadores inmediatamente al timón. Sin datos relacionados con las posiciones del pedal del timón, los investigadores intentaron determinar si el timón se movía con fuerza debido a un mal funcionamiento o por orden del piloto. El CVR fue objeto de un intenso escrutinio mientras los investigadores examinaban las palabras de los pilotos y su respiración para determinar si estaban luchando por controlar un mal funcionamiento del timón o si habían pisado inadvertidamente el pedal del timón incorrecto en reacción a la estela turbulenta. Boeing consideró que lo último era más probable, mientras que USAir y el sindicato de pilotos sintieron que lo primero era más probable. [1] [11] El FDR reveló que después de que la aeronave se detuvo, el avión y sus ocupantes fueron sometidos a una carga de hasta 4  g durante la inmersión hasta el impacto con el suelo en una actitud de 80 grados con el morro hacia abajo en aproximadamente 300 mph bajo deslizamiento lateral significativo . [1]

La lectura de los datos del yugo de control del FDR reveló que los pilotos cometieron un error crucial al tirar del yugo hacia atrás durante la inmersión, con el vibrador de palanca audible en el CVR desde el inicio de la inmersión. Esto elevó el ángulo de ataque de la aeronave, eliminó toda la autoridad de los alerones, impidió la recuperación del balanceo inducido por el timón y provocó una pérdida aerodinámica . Debido a que la aeronave había entrado en un resbalón , tirar hacia atrás del yugo solo agravó aún más el ángulo de inclinación lateral. [11] Los pilotos de prueba de Boeing recrearon la inmersión en un simulador y en un 737-300 de prueba volando con los mismos parámetros registrados por el FDR del accidente, y encontraron que la recuperación de un timón completamente desviado en vuelo nivelado, mientras que en un cruce de 190 nudos velocidad, se logró girando la rueda en la dirección opuesta al balanceo y no tirando hacia atrás del yugo para recuperar la autoridad de los alerones. [11] : 153 La FAA comentó más tarde que el CVR demostró que los pilotos no utilizaron la gestión adecuada de los recursos de la tripulación durante el vuelco mientras continuaban aplicando el elevador completo después de recibir una advertencia de pérdida. [12] La NTSB comentó que ninguna aerolínea había entrenado a un piloto para recuperarse adecuadamente de la situación experimentada por los pilotos del Vuelo 427 y que los pilotos tenían solo 10 segundos desde el inicio del rollo para solucionar el problema antes de que la recuperación de la aeronave fuera imposible. [11] : 153

Restos recuperados bajo examen

Los investigadores descubrieron más tarde que la unidad de control de potencia del timón de accidente recuperada era mucho más sensible a las pruebas de banco que otras nuevas unidades de este tipo. El mecanismo exacto de la falla involucró a la servoválvula, que permanece inactiva y fría durante gran parte del vuelo a gran altura, agarrotándose luego de ser inyectada con fluido hidráulico caliente que ha estado en acción continua por todo el avión. Esta condición específica ocurrió en menos del 1% de las pruebas de laboratorio, pero explicó el mal funcionamiento del timón que provocó la caída del vuelo 427. El atasco no dejó rastros de evidencia después de que ocurrió, y un ingeniero de Boeing descubrió más tarde que un atasco en esta condición controlada también podría hacer que el deslizamiento se moviera en la dirección opuesta a la ordenada. Boeing consideró que los resultados de la prueba eran poco realistas e inaplicables dados los extremos bajo los cuales se probó la válvula. [13] [11] Afirmó que la causa de la inversión del timón fue más probablemente psicológica y comparó el evento con una circunstancia en la que un conductor de automóvil entra en pánico durante un accidente y presiona accidentalmente el pedal del acelerador en lugar del pedal del freno. [14] [11] La posición oficial de la FAA era que no existía una causa probable suficiente para corroborar la posibilidad de una falla del sistema del timón. [15]

Después de la investigación de accidente más larga en la historia de la NTSB, que duró más de cuatro años y medio, la NTSB publicó su informe final el 24 de marzo de 1999. [1] [16] La NTSB concluyó que el accidente fue el resultado de una falla mecánica:

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determina que la causa probable del accidente del vuelo 427 de USAir fue una pérdida de control del avión como resultado del movimiento de la superficie del timón hasta su límite de purga. La superficie del timón probablemente se desvió en una dirección opuesta a la ordenada por los pilotos como resultado de un atasco del deslizamiento secundario de la servoválvula de la unidad de control de potencia del timón principal al alojamiento de la servoválvula desplazado desde su posición neutra y sobrecarrera del deslizamiento primario. [1] : ix

La NTSB concluyó que problemas similares en el timón habían causado el previamente misterioso accidente del vuelo 585 de United Airlines el 3 de marzo de 1991 y el incidente del 9 de junio de 1996 que involucró al vuelo 517 de Eastwind Airlines , ambos Boeing 737. [1] : 292–295 El informe final también incluyó respuestas detalladas a los argumentos de Boeing sobre las causas de los tres accidentes.

Secuelas

En el momento del accidente, el vuelo 427 era el segundo accidente más mortal que involucraba a un Boeing 737 (todas las series); a partir de 2020, ahora se ubica como el noveno más mortífero. También fue el séptimo desastre de aviación más mortífero en la historia de los Estados Unidos, y el más mortífero en los EE. UU. Con un 737; a partir de 2020, ocupa el undécimo lugar. [17] El accidente marcó el quinto accidente de USAir en el período de 1989 a 1994. [9] La Commonwealth of Pennsylvania gastó aproximadamente $ 500,000 en recuperación y limpieza del lugar del accidente. [8]

La FAA no estuvo de acuerdo con el veredicto de causa probable de la NTSB y Tom McSweeney, director de certificación de aeronaves de la FAA, emitió una declaración el mismo día en que se emitió el informe de la NTSB que decía: "Creemos, tanto como hemos estudiado esta aeronave y este sistema de timón, que las acciones que hemos tomado aseguran un nivel de seguridad acorde con cualquier aeronave ". [18]

Sin embargo, la FAA cambió su actitud después de que un grupo de trabajo especial, la Junta de Evaluación y Pruebas de Ingeniería, [14] informó en julio de 2000 que había detectado 46 fallas y atascos potenciales en el sistema de timón 737 que podrían tener efectos catastróficos. En septiembre de 2000, la FAA anunció que quería que Boeing rediseñara el timón para todas las iteraciones del 737, afectando a más de 3.400 aviones solo en los EE. UU. [14]

USAir presentó a la NTSB que los pilotos deben recibir entrenamiento con respecto a la velocidad de cruce de un avión y la recuperación de la deflexión total del timón. [4] Como resultado, se advirtió a los pilotos y se les entrenó sobre cómo lidiar con una autoridad de alerones insuficiente a una velocidad aerodinámica de 190 nudos (352 km / h) o menos, anteriormente la velocidad de aproximación habitual para un Boeing 737. Boeing sostuvo que el La causa más probable del accidente fue que el copiloto desvió inadvertidamente el timón en la dirección incorrecta mientras estaba en pánico y, por razones desconocidas, mantuvo esta entrada hasta el impacto con el suelo. [1] : 96–100 [19] Boeing acordó rediseñar el sistema de control del timón con un respaldo redundante y pagó para modernizar toda la flota mundial de 737. [20] Siguiendo una de las principales recomendaciones de la NTSB, se requirió que las aerolíneas agregaran cuatro canales adicionales de información en los registradores de datos de vuelo para capturar los comandos del pedal del timón del piloto, y la FAA estableció una fecha límite de agosto de 2001 para que las aerolíneas cumplieran. [21] En 2016, el ex investigador John Cox declaró que el tiempo ha demostrado que la NTSB tiene razón en sus hallazgos porque no se han producido incidentes adicionales de inversión del timón desde el rediseño de Boeing. [22]

Tras la respuesta de la aerolínea al accidente del vuelo 427, el Congreso de los Estados Unidos exigió a las aerolíneas que trataran con más sensibilidad a las familias de las víctimas del accidente. [23] [24] USAir dejó de usar el vuelo 427 como número de vuelo. El accidente fue el segundo accidente fatal de USAir en poco más de dos meses, luego del accidente del vuelo 1016 del 2 de julio en el Aeropuerto Internacional Charlotte-Douglas que mató a 37 personas. Los accidentes contribuyeron a la crisis financiera que USAir estaba experimentando en ese momento. [25]

Incidentes similares

  • Vuelo 585 de United Airlines
  • Vuelo 517 de Eastwind Airlines
  • Vuelo 1 de American Airlines
  • Vuelo 85 de Northwest Airlines
  • Vuelo 587 de American Airlines
  • Vuelo 8501 de Indonesia AirAsia

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q Informe de accidente de aeronave: descenso incontrolado y colisión con terreno, vuelo 427 de USAir, Boeing 737-300, N513AU, cerca de Aliquippa, Pensilvania, 8 de septiembre de 1994 ( PDF) . Junta Nacional de Seguridad en el Transporte . 24 de marzo de 1999. NTSB / AAR-99/01. Archivado (PDF) desde el original el 4 de marzo de 2016 . Consultado el 17 de enero de 2016 .
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  5. ^ "28 segundos: Roxie, Trixie y el gordo 3" . Sptimes.com. 8 de septiembre de 1994. Archivado desde el original el 21 de agosto de 2016 . Consultado el 3 de diciembre de 2016 .
  6. ^ Administración Federal de Aviación (8 de septiembre de 1994). "Lecciones aprendidas" . Lessonslearned.faa.gov. Archivado desde el original el 20 de diciembre de 2016 . Consultado el 3 de diciembre de 2016 .
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  17. ^ Ranter, Harro. "Accidente de avión ASN Boeing 737-3B7 N513AU Aliquippa, PA" . aviation-safety.net . Archivado desde el original el 16 de junio de 2013 . Consultado el 27 de mayo de 2013 .
  18. ^ Byrne, Gerry (2002). Vuelo 427: Anatomía de un desastre aéreo . Nueva York: Copernicus Books. pag. 230. ISBN 0-387-95256-X.
  19. ^ "The Seattle Times: seguridad en cuestión: el 737" . Old.seattletimes.com. 29 de octubre de 1996. Archivado desde el original el 21 de junio de 2017 . Consultado el 3 de diciembre de 2016 .
  20. ^ "Boeing: función de noticias - 737 mejoras de timón - sistema de timón mejorado" . 12 de enero de 2008. Archivado desde el original el 12 de enero de 2008.
  21. ^ "NTSB concluye la investigación más larga de la historia; encuentra que la reversión del timón fue la causa probable del vuelo 427 de USAIR, un Boeing 737, cerca de Pittsburgh en 1994" . Ntsb.gov. 24 de marzo de 1999. Archivado desde el original el 28 de febrero de 2017 . Consultado el 22 de julio de 2017 .
  22. ^ "Imperfecciones fatales". Por qué se estrellan los aviones . Temporada 2. 2016. MSNBC .
  23. ^ Gough, Paul J. (7 de septiembre de 2014). "Las familias de las víctimas de USAir 427 ayudaron a alterar el curso de la aviación" . Tiempos de negocios de Pittsburgh . Consultado el 9 de marzo de 2021 . CS1 maint: parámetro desalentado ( enlace )
  24. ^ "Comentarios del presidente en funciones de la NTSB, 2002" . Archivado desde el original el 25 de septiembre de 2012.
  25. ^ Halvonik, Steve. " Desastre sólo uno de una serie de contratiempos para una empresa en problemas ". Pittsburgh Tribune-Review . Domingo 5 de septiembre de 2004. Recuperado el 1 de enero de 2012.

  • Adair, Bill, El misterio del vuelo 427: Dentro de una investigación de accidente , ISBN  1-58834-005-8
  • Byrne, Gerry, Vuelo 427: Anatomía de un desastre aéreo , ISBN  0-387-95256-X

  • Informe de accidente de NTSB
  • Expediente de investigación de accidentes de la NTSB ( archivo )
  • Transcripción del CVR ( archivo )
  • Transcripción de FDR ( Archivo )
  • Informe de Boeing a la NTSB ( Archivo )
  • Informe de ALPA a la NTSB (Addendum) ( Archivo ) ( Archivo de Addendum )
  • Descripción de accidentes en la red de seguridad operacional de la aviación
  • Fotos del avión accidentado de Airliners.net
  • Hace 25 años, el vuelo 427 de USAir se estrelló cerca de Hopewell a pesar de las condiciones perfectas