La paresia de las cuerdas vocales , también conocida como parálisis del nervio laríngeo recurrente o parálisis de las cuerdas vocales , es una lesión de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes (RLN), que controlan todos los músculos de la laringe excepto el músculo cricotiroideo . El RLN es importante para hablar, respirar y tragar. [1] [2]
Paresia de las cuerdas vocales | |
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Otros nombres | Parálisis recurrente del nervio laríngeo, parálisis de las cuerdas vocales |
Especialidad | Otorrinolaringología |
Las funciones primarias relacionadas con la laringe de la fibra nerviosa principalmente eferente RLN, incluyen la transmisión de señales nerviosas a los músculos responsables de la regulación de la posición y tensión de las cuerdas vocales para permitir la vocalización, así como la transmisión de señales nerviosas sensoriales de la mucosa membrana de la laringe al cerebro.
Una lesión unilateral del nervio generalmente resulta en ronquera causada por una movilidad reducida de una de las cuerdas vocales. También puede causar falta de aire leve, así como problemas de aspiración, especialmente en lo que respecta a los líquidos. Una lesión bilateral hace que las cuerdas vocales afecten el flujo de aire y provoquen problemas respiratorios, estridores y ronquidos, y agotamiento físico rápido. Esto depende en gran medida de la posición mediana o paramedia de las cuerdas vocales paralizadas. La ronquera rara vez ocurre en las cuerdas vocales paralizadas bilateralmente.
Signos y síntomas
Síntomas del daño de RLN | Síntomas del daño de SLN |
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Por lo general, los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden identificar la aparición de sus síntomas. [4] El síntoma que más comúnmente presentan los pacientes con paresia de las cuerdas vocales o parálisis es tener una voz ronca. [3] [6] [5] Es importante señalar que los síntomas de la paresia de las cuerdas vocales no son específicos de la afección y tienden a ser también síntomas comunes de otros trastornos de la voz. [3] En la paresia de las cuerdas vocales a menudo se observan arqueamiento de las cuerdas vocales, disminución de la movilidad de las cuerdas vocales, especialmente disminución de la movilidad del cartílago aritenoides. [4] [3] [5] La insuficiencia glotal es otro síntoma común que se observa en la paresia de las cuerdas vocales. [3] [6] En este caso, las cuerdas vocales no se unen correctamente. [3] [6] La insuficiencia glotal puede ser difícil de identificar, especialmente cuando el área por encima de las cuerdas vocales es hiperfuncional. [3] La hiperfunción también puede dificultar la detección de la presencia de paresia de las cuerdas vocales. [3] La hiperfunción del área por encima de las cuerdas vocales puede considerarse un signo de insuficiencia glotal y, potencialmente, paresia de las cuerdas vocales. [3]
En algunos casos, el cierre glótico puede parecer normal, sin embargo, puede haber asimetrías en las cuerdas vocales. [4] [5] Aunque las cualidades de la voz pueden parecer normales en algunos casos de paresia o parálisis de las cuerdas vocales, [3] diferencias leves en la tensión entre las dos cuerdas vocales de la laringe pueden provocar cambios en el tono, la intensidad y la resistencia vocal reducida . [6] [5]
Los pacientes con paresia o parálisis de las cuerdas vocales pueden presentar una calidad de voz entrecortada. [4] [3] Esta calidad de la voz resulta del aumento de la actividad de las cuerdas vocales para compensar la inmovilidad de los músculos PCA. [3] [5] Los pacientes pueden necesitar hacer más esfuerzo de lo normal al hablar y pueden encontrar que su voz se calma o se cansa después de hablar durante mucho tiempo. [3] [6] Esto se conoce como fatiga vocal. [3] [6] Los pacientes también pueden quejarse de tener un rango de tono limitado [4] [6] [7] y problemas para variar su tono a un ritmo rápido. [3] A menudo es difícil para el hablante proyectar su voz y hablar lo suficientemente alto como para ser escuchado en entornos ruidosos, con ruido de fondo o cuando habla con alguien a distancia. [4] [3] Es posible que los síntomas aparezcan solo en situaciones en las que la acústica ambiental es deficiente, como al aire libre. [6] Los pacientes pueden informar sentir dolor en la garganta o experimentar ataques de asfixia. [5] Un paciente que se presenta con diplophonia es de gran preocupación ya que esto típicamente significa que la masa y la tensión de sus cuerdas vocales son asimétricas, lo que también puede indicar paresia de las cuerdas vocales. [3]
Las dificultades para tragar ( disfagia ) no se observan comúnmente en la paresia de las cuerdas vocales que resulta del daño del NLR. [4] [6] Sin embargo, la disfagia puede sugerir daño en el GC. [4] [6] Los síntomas del daño a los nervios sensoriales incluyen: tos crónica, sensación de tener un nudo en la garganta (sensación de globo), hipersensibilidad o sensación anormal, espasmos de las cuerdas vocales ( laringoespasmos ), disfagia, dolor por el uso vocal y pérdida de voz en rangos de tonos altos. [3] [6] Es posible que tanto el RLN como el SLN se dañen simultáneamente, por lo que los síntomas del daño del RLN y del SLN pueden verse de forma independiente o uno junto al otro. [3]
Si se utilizan cada vez más estrategias compensatorias desadaptativas para tratar de compensar las dificultades de la voz, los mecanismos vocales se fatigarán y los síntomas anteriores empeorarán. [6]
Causas
Existe una amplia variedad de posibles causas de paresia de cuerdas vocales (FV), incluidas causas congénitas (es decir, presentes al nacer), causas infecciosas, tumores, causas traumáticas, enfermedades endocrinológicas (es decir, enfermedad de la tiroides) y enfermedades neurológicas sistémicas. [4] [3] [6]
Congénito
Las condiciones congénitas que están implicadas en VFP incluyen trastornos neurológicos como hidrocefalia y malformación de Arnold-Chiari, trastornos neurológicos dismórficos como el síndrome de Moebius o el síndrome de Goldenhar, anomalías anatómicas como una fístula traqueoesofágica, anomalías vasculares (por ejemplo, anillo vascular) que afectan el mecanismo vocal, síndromes que afectan la función del tronco encefálico o enfermedades atróficas como Charcot-Marie-Tooth . [3]
En ausencia de imágenes, ya sean invasivas (p. Ej., Laringoscopia) o no invasivas (p. Ej., Tomografía computarizada), la VFP congénita se puede detectar en bebés a través de la presencia de estridor (es decir, una sibilancia aguda resultante de un bloqueo en la laringe o tráquea), dificultades para alimentarse, un llanto anormal o ronquera excesiva. [8]
La recuperación de VFP congénita varía y depende de la gravedad de la afección. Algunos casos de VFP se recuperan espontáneamente, a menudo durante el primer año. Si la paresia es persistente, se pueden considerar opciones quirúrgicas como inyecciones de cuerdas vocales o traqueotomía. [8]
Infección
Se han informado muchas infecciones virales como causa de paresia por FV, incluido el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr, la varicela-Zoster, el citomegalovirus, el VIH, el virus del Nilo occidental y la infección de las vías respiratorias superiores. [3] También se ha informado que las infecciones bacterianas causan paresia por FV, como la sífilis y la enfermedad de Lyme. [4] [3] [6]
Tumores
Cuando las células anormales se agrupan en el cuerpo, se dice que forman un tumor . Los tumores pueden ser malignos ( cancerosos ) o benignos (no cancerosos). Los tumores pueden provocar parálisis de las cuerdas vocales cuando afectan los nervios laríngeos recurrentes (RLN), ya sea directa o indirectamente:
- La parálisis del NLR puede ser causada por tumores de tiroides, pulmón, esófago y mediastino. [9]
- La radiación como tratamiento para los tumores malignos de cabeza y cuello puede reducir la cantidad de vasos sanguíneos en el área de tratamiento y provocar cicatrices . En algunos casos, esto puede paralizar el nervio vago, del cual los NLR son ramas. [9]
- Los tumores del nervio vago, llamados neurilemomas vagales , también pueden paralizar las cuerdas vocales. [9]
Trauma
La paresia de FV puede resultar de un traumatismo en uno o más nervios laríngeos durante la intubación, cirugía (p. Ej., Tiroidectomía, cirugía de columna, endartectomía carotídea, implantación de estimulador del nervio vago [4] [6] ), inyección de neurotoxina botulínica o traumatismo penetrante del cuello. [3]
Enfermedad de tiroides
Las causas de la paresia por FV también incluyen enfermedades de la glándula tiroides, como hipotiroidismo, bocio y tiroiditis. [4] [3] [6]
Enfermedades neurológicas sistémicas
Varias enfermedades neurológicas pueden causar paresia por FV, que incluyen:
- Miastenia grave (MG), una rara enfermedad autoinmune neuromuscular. La característica dominante de MG es la debilidad de los músculos, incluidos los músculos faciales, de la mandíbula, faríngeos y laríngeos. [10] [11]
- Charcot-Marie-Tooth (CMT), una enfermedad neurológica hereditaria que afecta las funciones motoras y sensoriales. La CMT afecta a las células nerviosas e interrumpe la transmisión de los impulsos nerviosos en lo que respecta a los axones y la mielinización de las células nerviosas. [12]
- Esclerosis múltiple (EM), que es una enfermedad autoinmune que daña la capa de mielina que rodea los axones de los nervios craneales y los nervios espinales. Existen varios tipos de EM según el curso de la enfermedad. [11]
- Degeneración espinocerebelosa, término que se refiere a una enfermedad crónica rara pero diversa que afecta el cerebro y la médula espinal. La degeneración espinocerebelosa suele ser una enfermedad progresiva hereditaria; sin embargo, la toxicidad y la deficiencia de vitaminas pueden resultar en el tipo adquirido de enfermedad de degeneración cerebelosa. [4] [3] [13] [6]
Además, existen evidencias de que algunas enfermedades reumatológicas sistémicas como la sarcoidosis, la esclerodermia reumatoide y pueden provocar paresia por FV. [3]
Cardiovascular
Una causa poco común de paresia de las cuerdas vocales que a menudo se presenta como ronquera inexplicable es el síndrome cardiovocal o síndrome de Ortner . Aunque originalmente se identificó en pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda , [14] la definición se ha ampliado para incluir aneurismas del arco aórtico , [15] hipertensión pulmonar debida a enfermedad mixta del tejido conectivo , [16] o síndrome de la arteria subclavia aberrante [17]. entre otras causas de parálisis del nervio laríngeo recurrente izquierdo de origen cardiovascular.
Diagnóstico
Hay una variedad de formas de diagnosticar la parálisis de las cuerdas vocales. Las indicaciones importantes de las posibles causas pueden revelarse en el historial médico del paciente, lo que puede informar qué enfoque de diagnóstico se toma. Los diagnósticos de voz se utilizan para evaluar la calidad de la voz y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible terapia del habla. [12]
Un patólogo del habla y el lenguaje (S-LP) lleva a cabo una evaluación de percepción auditiva y permite controlar los cambios en la calidad de la voz a lo largo del tiempo. [18] Hay dos escalas que se pueden utilizar para medir subjetivamente la calidad de la voz: GRBAS (grado, aspereza, respiración, astenia, deformación) y CAPE-V (evaluación perceptual auditiva por consenso de la voz). El GRBAS se utiliza para calificar la calidad de la voz del paciente en 5 dimensiones: grado (gravedad general), aspereza, respiración, astenia (debilidad) y tensión. Cada dimensión recibirá una clasificación de gravedad de 0 (no presente) a 3 (grave). Esto permite al S-LP emitir un juicio sobre la gravedad general de la calidad de la voz. La CAPE-V se usa de manera similar, calificando las dimensiones de la calidad de la voz en una escala subjetiva de 0 a 100, y usándola para determinar una puntuación de gravedad general. [ cita requerida ]
En presencia de lesiones neurales de causa desconocida, una endoscopia ORL completa [19] con técnicas de imagen adicionales (tomografía computarizada (TC) del tórax, particularmente en el caso de parálisis del lado izquierdo, y resonancia magnética (RM) del cuello, incluida la base del cráneo y el cerebro, examen de ultrasonido del cuello) para excluir tumores a lo largo de los nervios laríngeos. Cuando se sospecha la formación de un tumor, se examinan endoscópicamente bajo anestesia partes de la hipofaringe y la parte superior del esófago y la movilidad pasiva del cartílago aritenoide. [ cita requerida ]
Los diagnósticos de voz se utilizan para evaluar la calidad de la voz y el rendimiento vocal. La evaluación de la voz es necesaria para planificar y estimar el éxito de una posible terapia del habla. [20] En las parálisis que cicatrizan de forma incompleta o parcial, los exámenes de laringe estroboscópicos producen un tipo de imagen en cámara lenta para evaluar la tensión y la movilidad fina de las cuerdas vocales durante la vocalización. La estroboscopia [19] [5] y la evaluación de la voz son importantes para establecer un plan de tratamiento individual para mejorar la voz.
Las pruebas de respiración ( espirometría , pletismografía corporal ) se utilizan para medir el deterioro del flujo respiratorio a través de la laringe, particularmente en pacientes con parálisis bilateral.
La electromiografía de los músculos de la laringe (laringe EMG), [1] [21] que mide la actividad eléctrica de los músculos de la laringe mediante electrodos de aguja delgados, permite diferenciar mejor entre una lesión neural y otras causas de alteración de la movilidad de las cuerdas vocales y la localización de la lesión a lo largo del nervio. El EMG de laringe puede, dentro de ciertos límites, proporcionar un pronóstico del desarrollo de una parálisis del nervio laríngeo recurrente. Los pacientes con pocas posibilidades de curación pueden identificarse en una etapa temprana. Desafortunadamente, esta técnica de exploración avanzada no está disponible en todos los centros de tratamiento.
El médico tratante debe ver todos los resultados de los exámenes combinados [5] y establecer un plan de diagnóstico y tratamiento individual para cada paciente.
Clasificación
La paresia de las cuerdas vocales se refiere a una pérdida parcial de información al nervio de las cuerdas vocales. [4] [3] Esta pérdida de información neuronal conduce a una movilidad reducida de las cuerdas vocales. [4] [3] Es una afección con un perfil variable, ya que la gravedad de la paresia puede variar en un amplio espectro desde una pérdida menor a una mayor de la movilidad de las cuerdas vocales. [4] [6] La parálisis de las cuerdas vocales, que se distingue de la paresia vocal, es la pérdida total de la movilidad de las cuerdas vocales debido a la falta de información neuronal a las cuerdas vocales. [4] Estas afecciones son el resultado de un daño continuo a los nervios laríngeos [4] [3] y, a menudo, conducen a una discapacidad vocal. [6] El daño recurrente del nervio laríngeo es la causa más común de paresia de las cuerdas vocales. [4] El RLN es responsable de la entrada motora de las cuerdas vocales. [4] Los médicos también pueden utilizar el término parálisis recurrente del nervio laríngeo. [19] Además, el daño del nervio laríngeo superior (SLN) también puede conducir a paresia de las cuerdas vocales. [4] El SLN es responsable de la entrada sensorial a las cuerdas vocales. [4] Debido a su naturaleza variable, la progresión de la paresia de las cuerdas vocales puede fluctuar, por lo que puede caracterizarse de manera diferente de una evaluación a la siguiente. [3] Se ha observado paresia fluctuante de las cuerdas vocales en trastornos neurodegenerativos como el síndrome de Guillain-Barré o la miastenia gravis . [3] [5]
El cricoaritenoideo posterior (PCA) es un músculo de la laringe que se encarga de separar las cuerdas vocales. [5] La paresia de las cuerdas vocales describe la debilidad del PCA y un deterioro de su funcionamiento. [22] La paresia unilateral de las cuerdas vocales es el término que se usa cuando hay daño en el NLR de un lado del cuerpo. [7] En la paresia unilateral de las cuerdas vocales, hay una falta de inervación en un lado del músculo PCA de las cuerdas vocales. [5] [7] Esta falta de inervación inmoviliza el cartílago aritenoides . [5] [7] El RLN puede dañarse durante los procedimientos quirúrgicos. [5] El RLN derecho, en particular, tiene una mayor probabilidad de dañarse durante la cirugía debido a su posición en el cuello. [5] Cuando los dos músculos PCA de las cuerdas vocales carecen de inervación, se utiliza el término paresia bilateral de las cuerdas vocales. [5] Con la paresia bilateral de las cuerdas vocales, las vías respiratorias de una persona pueden bloquearse porque los músculos no pueden separar las cuerdas vocales por completo. [5]
Tratamiento
El tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales varía según su causa y síntomas principales. Por ejemplo, si la parálisis del nervio laríngeo es causada por un tumor, se debe iniciar la terapia adecuada. En ausencia de patología adicional, el primer paso del tratamiento clínico debe ser la observación para determinar si se producirá una recuperación nerviosa espontánea. [23] La terapia de la voz con un patólogo del habla y el lenguaje es adecuada en este momento para ayudar a controlar las conductas vocales compensatorias que pueden manifestarse en respuesta a la parálisis. [23]
Terapia de voz
El objetivo general de la terapia de la voz es estrechar la glotis sin causar hiperfunción de los músculos circundantes. En el pasado, los ejercicios de aducción forzada se usaban para juntar las cuerdas vocales, pero a menudo resultaban en un estrés adicional en las cuerdas vocales. Los métodos actuales se centran más en general en mejorar el soporte abdominal, la fuerza muscular y la agilidad. [24]
Ataques glotales duros
Los ataques glotales duros implican la acumulación de presión subglótica (presión del aire debajo de las cuerdas vocales) antes de emitir un sonido vocal. A menudo, este método es beneficioso para los clientes que compensan mediante el uso de un registro de falsete . [24]
Boom de medio golondrina
El brazo de medio trago permite un reposicionamiento de las cuerdas vocales aprovechando la posición laríngea al tragar. Se le pide al cliente que respire y luego inicie el movimiento de deglución, seguido de decir con fuerza "boom". Cuando se realiza correctamente, el "boom" suena alto y claro. Eventualmente, este sonido se puede generalizar a otras palabras y frases. [24]
Respiración abdominal
La formación en soporte respiratorio es fundamental para aquellos clientes que se identifican como usuarios profesionales de voz. Cambiar la conciencia de la respiración al abdomen ( respiración diafragmática ) ayuda a una función vocal eficiente, reduciendo el riesgo de hiperfunción y tensión muscular. [24]
Trinos de labios y lengua
Los trinos de labios y lengua ayudan en el equilibrio de la resonancia, además de coordinar los músculos de la respiración, la fonación y la articulación. Además, la presión subglótica puede aumentar durante los trinos de los labios y producir una mayor vibración de las cuerdas vocales. [24]
Cirugía
Después de 9 meses de observación, si la parálisis no se resuelve y el paciente no está satisfecho con los resultados de la terapia de voz, la siguiente opción es la medialización temporal de la inyección. [25] En este procedimiento, se pueden inyectar una variedad de materiales en el cuerpo del pliegue vocal para acercarlo a la línea media de la glotis. [25] Materiales como teflón, grasa autóloga, colágenos, dermis acelular, fascia, hidroxiapatita e hialuronatos están disponibles para su uso en el procedimiento. [26] La elección de la sustancia depende de varios factores, teniendo en cuenta la condición específica y la preferencia del paciente, así como la práctica clínica del cirujano. [27] Los materiales sirven para rellenar las cuerdas vocales y aumentar su volumen. [26] Esto permite que el pliegue vocal paralizado haga contacto con el pliegue alternativo, para producir una fonación de manera más eficiente. [25] Si bien el aumento de la inyección se ha considerado durante mucho tiempo la mejor práctica, ni la técnica ni los materiales utilizados se han estandarizado entre los médicos. [25] Con esto, los resultados demuestran ser seguros y efectivos, pero de duración variable, entre 2 y 12 meses. [23]
Para los pacientes con parálisis significativa a los 12 meses del inicio, se puede sugerir una tiroplastia de medialización. [25] Este procedimiento quirúrgico introduce un calce entre la pared interna de la laringe y el tejido blando que sostiene el pliegue vocal. [28] Como resultado, las cuerdas vocales paralizadas se sostienen en una posición más cercana a la línea media de la glotis y retienen su capacidad de vibrar y fonar de manera eficiente. [28]
Además de la tiroplastia de medialización , se puede realizar la aducción aritenoidea para mejorar los resultados de la fonación. [26] Este procedimiento médico consiste en tirar medialmente de los procesos vocales del aritenoides mientras se monitorea la calidad de la voz producida por el paciente. [26] Cuando parece que se logra la mejor fonación, los procesos vocales se mantienen en su lugar mediante un hilo. [26]
Otra intervención quirúrgica utilizada para mitigar la paresia de las cuerdas vocales es la reinervación laríngea. [29] Este procedimiento restaura el suministro de nervios a la laringe y se puede realizar de acuerdo con diferentes técnicas. [29] [30] [31] Según la afección específica (es decir, parálisis de las cuerdas vocales bilateral o unilateral), estas técnicas incluyen reconectar partes del RLN, inervar los músculos laríngeos con un nervio donante como el ansa cervicalis o conectar el RLN a un donante de nervio. [29] [30] [31]
Resultados posquirúrgicos
En muchos casos, las opciones de tratamiento quirúrgico descritas anteriormente (medialización de inyección temporal, tiroplastia de medialización, aducción aritenoidea y reinervación laríngea) han dado lugar a resultados favorables medidos perceptualmente, acústicamente, con laringoscopio o mediante medidas de calidad de vida. [32] Sin embargo, ninguna de estas intervenciones quirúrgicas ha demostrado ser significativamente mejor que las demás. [32]
Terapia de voz después de la cirugía
En general, se recomienda que la terapia de la voz comience de 1 a 2 meses después de la cirugía, cuando la hinchazón haya disminuido. Se justifica la intervención posquirúrgica para restaurar la fuerza, la agilidad y la coordinación de los músculos laríngeos. [24]
Epidemiología
Debido a la naturaleza compleja y controvertida de esta condición, [3] los informes epidemiológicos (incidencia) varían significativamente y se necesita más investigación en esta área. En lugar de informar la incidencia de esta afección en la población general, la mayoría de los estudios se realizan en clínicas especializadas en trastornos de la voz. En tal contexto, un estudio encontró que aproximadamente el 26% de los pacientes son diagnosticados con parálisis o paresia de las cuerdas vocales. [7] Sin embargo, en otros lugares se han informado tasas de incidencia de hasta 80% para la paresia de las cuerdas vocales. [6] Sin embargo, otra fuente informó sólo 71 casos de paresia de cuerdas vocales durante 7 años. [6] Se notificaron tasas de incidencia de paresia de las cuerdas vocales después de someterse a una cirugía de tiroides entre 0,3% y 13,2%, mientras que estas tasas de incidencia están entre 2% y 21,6% después de someterse a cirugía de columna. [5]
Ver también
- Puberfonía
Referencias
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