El brote de E. coli en Walkerton fue el resultado de una contaminación del suministro de agua potable de Walkerton, Ontario , Canadá, con la bacteria E. coli y Campylobacter jejuni . El suministro de agua se contaminó como resultado de un tratamiento inadecuado del agua tras las fuertes lluvias a fines de abril y principios de mayo de 2000, que extrajeron bacterias del estiércol de ganado cercano utilizado para fertilizar cultivos en el acuífero poco profundo de un pozo cercano. El primer caso reportado fue el 17 de mayo. La contaminación causó gastroenteritis y enfermó a más de 2.000 personas y resultó en seis muertes. Posteriormente, el juez principal adjunto de Ontario, Dennis O'Connorlanzó una investigación sobre el brote, llamada Investigación Walkerton . Los operadores de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton, Stan y Frank Koebel, ninguno de los cuales tenía ningún entrenamiento formal, fueron sentenciados el 20 de diciembre de 2004, después de declararse culpables de los cargos de molestias comunes derivados de la contaminación: Stan a un año de cárcel y Frank a nueve meses de arresto domiciliario. Como resultado, el gobierno implementó pautas más estrictas para el tratamiento del agua.
Brote de E. coli en Walkerton | |
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Cepa de bacterias | Escherichia coli O157: H7 y Campylobacter jejuni |
Fuente | Suministros de agua potable contaminada |
Localización | Walkerton , Ontario , Canadá |
Primero reportado | 17 de mayo de 2000 |
Fecha | 12-24 de mayo de 2000 |
Casos confirmados | 2,000+ |
Casos severos | 27 |
Fallecidos | 6 |
Fondo de la ciudad
Walkerton, Ontario es un pequeño municipio en el municipio de Brockton , 180 kilómetros (110 millas) al noroeste de Toronto . Sirve como el centro administrativo de Brockton, en el que se fusionó en 1999, [1] y como la sede del condado de Bruce County . La población de Walkerton en 1996 se registró como 5,036 individuos en un área de 6,4 kilómetros cuadrados (2,5 millas cuadradas). [2] En el momento de los eventos de 2000, el agua potable de la ciudad se extraía de tres pozos clorados al oeste y suroeste de la ciudad. [3] Los pozos eran propiedad y estaban operados por la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), que fue administrada por Stan Koebel y dirigida por el capataz Frank Koebel. [4]
Fondo de contaminación
Comisión de Servicios Públicos de Walkerton
- Operadores del sistema
En 2000, la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton estaba bajo la supervisión de dos hombres, los hermanos Stan y Frank Koebel. [5] Ambos hombres habían estado trabajando para la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) desde la década de 1970, cuando eran adolescentes [6] y su padre trabajaba en la PUC. [7] Ninguno de los dos tenía capacitación formal en la operación de servicios públicos o en la gestión del agua, pero para el año 2000, ambos habían sido promovidos a puestos gerenciales sobre la base de su experiencia. Ambos hermanos tenían la certificación como operadores de sistemas de distribución de agua de clase 3, licencias obtenidas a través de un programa de derechos adquiridos administrado por el Ministerio del Ambiente (MOE) y basado en su experiencia laboral en sus puestos. Aunque la ley de Ontario requería que los operadores de sistemas de agua recibieran 40 horas de educación continua por año, Stan Koebel interpretó que esto incluye actividades solo marginalmente relacionadas con los sistemas de agua, como la certificación de CPR , y como resultado, ninguno de los hermanos utilizó el tiempo de educación continua para obtener o mantener experiencia en seguridad del agua. [6]
Como resultado de su falta de capacitación formal y de su propia supervisión, los hermanos Koebel estaban relativamente desinformados sobre la seguridad del agua. Ambos declararon más tarde que no estaban familiarizados con las secciones de la documentación de Ontario Drinking Water Standards (ODWS) que trataban sobre las tareas que debían tener en cuenta para hacer su trabajo de manera adecuada: el gerente Stan Koebel no había leído la sección de ODWS sobre la identificación de contaminantes agua, mientras que el capataz Frank Koebel no había leído el capítulo sobre pruebas químicas del agua por motivos de seguridad. Ninguno de los dos tenía más que una familiaridad pasajera con la E. coli o el peligro que representaban las bacterias para los sistemas de agua, ni con los estándares y las mejores prácticas de cloración. [6]
- Sistema y mantenimiento de pozos
Los pozos que extraían agua para Walkerton se conocían como Pozo 5, Pozo 6 y Pozo 7, siendo el Pozo 5 el más al sur y el más cercano a la parte residencial del municipio. [3] El pozo 5, que extrae agua desde profundidades de 5,5 a 5,8 metros (18,0 a 19,0 pies) y de 7,0 a 7,3 metros (23,0 a 24,0 pies) a través de piedra caliza blanda, se conectó al sistema de agua de Walkerton en 1978, después de una evaluación hidrológica. evaluación encargada por la PUC. Debido a que el acuífero del Pozo 5 se extrajo parcialmente de zonas con suciedad de grava alimentadas por manantiales que eran propensas a absorber la escorrentía superficial, la evaluación hidrológica recomendó que el Pozo 5 se monitoreara regularmente para garantizar que el agua se extrajera de profundidades de pozos más bajas en lugar de más altas. También recomendó que el uso de la tierra en el área inmediata del pozo sea limitado a la luz de la escorrentía de desechos agrícolas detectable en el agua del pozo. Ninguna de estas recomendaciones se implementó como condiciones de operación cuando el Pozo 5 recibió un Certificado de Aprobación en 1979. Múltiples pruebas posteriores en el pozo entre 1979 y 2000 continuaron concluyendo que debido a la poca profundidad a la que se perforó el Pozo 5 y la tendencia de su nivel de agua y su composición se verían afectados directamente por la escorrentía superficial, se aconsejaba tener cuidado con los niveles de contaminación en el pozo. [8]
Los pozos 6 y 7 se perforaron más profundamente y se extrajeron de áreas de tierra con un lecho rocoso significativamente menos fracturado que el pozo 5. [9]
En 2000, la ley de Ontario indicó que en una comunidad del tamaño de Walkerton, al menos trece muestras de agua por mes deben enviarse para pruebas microbiológicas, y las muestras se extraen "del punto en el que el agua tratada ingresa al sistema de distribución". [10] Sin embargo, una norma de larga data en la PUC de Walkerton era cumplir con un requisito gubernamental anterior de nueve muestras por mes. [11] Se instruyó a los empleados a recolectar cuatro muestras semanales de cada uno de los tres pozos que abastecían a Walkerton. [12] Esto significaba que, incluso en un mes ideal, la PUC solía presentar una muestra menos de la requerida por la ley; en la práctica, era más común que se presentaran ocho o nueve muestras que trece. [11] Además, las muestras que se enviaron a menudo tenían sus puntos de origen mal etiquetados; Por conveniencia, los empleados que realizan las pruebas pueden extraer dos muestras de una ubicación pero etiquetar las botellas como provenientes de dos ubicaciones, o tomar una muestra de agua del suministro de agua de su propia casa en lugar de dentro de los puntos de distribución del sistema. Como resultado, no todas las fuentes de agua se estaban probando adecuadamente, y había poca regularidad con respecto a cuáles se probaron y cuándo. [12] Varios documentos del Ministerio del Medio Ambiente (MOE) que datan de la década de 1990 señalan que faltaron las prácticas de muestreo de Walkerton. Walkerton fue incluido en una lista de municipios que no cumplían con las normas en 1997, pero fue retirado poco después después de que Stan Koebel asegurara que el cumplimiento mejoraría. Sin embargo, una inspección de 1998 verificó que ocho o nueve muestras seguían siendo el estándar de recolección en Walkerton. Se advirtió nuevamente a la PUC sobre el incumplimiento, y nuevamente Stan Koebel acordó mejorar las prácticas de prueba. [11]
Los informes del Ministerio de Educación a lo largo de la década de 1990 también señalaron que la PUC estaba clorando inadecuadamente el agua que corría por el sistema de Walkerton. Las mejores prácticas dictaban que los niveles de cloro residual después de quince minutos de contacto entre el cloro y el agua se mantuvieran en 0,5 mg / L, y ese nivel se verificaría mediante pruebas diarias; esto indicaría que el agua se estaba purificando adecuadamente de microorganismos potencialmente dañinos. Las inspecciones del sistema Walkerton en 1991, 1995 y 1998 mostraron niveles residuales de cloro en el sistema Walkerton de entre 0,12 mg / L y 0,4 mg / L, con un nivel medio de 0,27 mg / L. Según la investigación posterior de Walkerton , "Stan Koebel testificó que generalmente ajustaba el clorador a un poco menos de 0,5 mg / L y que Frank Koebel lo bajaba a aproximadamente 0,3 mg / L varias veces al mes". Ambos hombres sintieron que el agua de Walkerton era suficientemente pura y segura sin un residuo de cloro de 0.5 mg / L (se sabía que bebían voluntariamente agua cruda de los pozos) y habían recibido quejas de miembros de la comunidad sobre el sabor del agua del sistema demasiado clorada. [13] La evaluación de la PUC de los niveles residuales de cloro se realizaba típicamente semanalmente, en lugar de diariamente, y las pruebas reales a menudo se evitaban en favor de inspeccionar visualmente la "burbuja" en el clorador para una "estimación aproximada" del residual. Estos "estimados" se anotarían en las hojas de operaciones diarias de la PUC como si fueran niveles probados reales. Cuando se realizó la prueba real, el período de 15 minutos de la prueba a menudo se acortó, lo que resultó en lecturas de cloro residual más altas que la realidad. [14]
Las pruebas de coliformes fecales y E. coli en el Pozo 5 entre 1990 y 2000 mostraron un deterioro continuo en la calidad del agua del pozo. [8] A mediados de la década de 1990, se agregó a los Objetivos de Agua Potable de Ontario (ODWO) una disposición para un monitoreo más intensivo de los pozos susceptibles a la contaminación del agua subterránea; sin embargo, el Ministerio del Ambiente (MOE) no aplicó esta disposición para reclasificar los pozos existentes. Como resultado, a pesar de que las pruebas demostraron repetidamente que el Pozo 5 era propenso a la contaminación, no tenía alarmas de contaminación ni mecanismos de cierre de emergencia. [8] Un muestreo de abril de 2000 realizado en el agua de los pozos 5 y 6 mostró coliformes fecales presentes en el agua del pozo 5, tanto cruda como tratada, pero no en el pozo 6. El pozo 7 no funcionó durante este período de tiempo y no se probó. Las pruebas del 1 de mayo de 2000 mostraron resultados similares, siendo el Pozo 5 la única fuente de agua aparentemente contaminada. [15]
Las pruebas de agua del 15 de mayo en el proyecto de construcción de la tubería principal de agua de la Autopista 9 en Walkerton arrojaron resultados positivos para coliformes fecales y E. coli . [16] Debido al etiquetado inexacto de las fuentes de las muestras por parte del personal de la PUC, no estaba claro para el laboratorio de pruebas qué muestras de agua provenían del agua cruda de Walkerton versus su agua tratada, o qué agua provenía de qué fuente de pozo; [17] sin embargo, el laboratorio notificó a Stan Koebel el 17 de mayo que las muestras enviadas habían dado positivo en E. coli y coliformes fecales. El personal del laboratorio de pruebas, sin saber que Ontario Drinking Water Objectives ordenó la notificación del Ministerio del Medio Ambiente en tal caso, no notificó a ninguna agencia además de la PUC sobre los resultados de las pruebas fallidas. [dieciséis]
Período de contaminación
Utilizando el conocimiento sobre los períodos de incubación típicos de las bacterias E. coli O157: H7 (promedio de 3 a 4 días) y Campylobacter (promedio de 2 a 5 días) [18] y trabajando al revés desde la primera aparición de los síntomas en la comunidad, los investigadores determinaron que el mayoría de los miembros de la comunidad infectados había sido expuesto a las bacterias entre 13 de mayo y 16 de mayo y la contaminación tanto, es probable había entrado en el pozo infecciosa en o alrededor del 12 de mayo [19]
En la primavera de 2000, el sistema de Walkerton generalmente extraía la mayor parte del agua de un pozo a la vez, alternando de manera desigual entre los pozos 5, 6 y 7. El pozo 7 se apagó entre el 10 de marzo y el 2 de mayo, funcionó solo desde el 2 de mayo hasta el 9 de mayo antes de apagarse de nuevo, y luego se volvió a utilizar entre el 15 y el 19 de mayo. Del 9 al 13 de mayo, el pozo 5 proporcionó la mayor parte del agua de Walkerton, complementado del 10 al 13 de mayo con el pozo 6. [20] [nota 1] Aunque el Pozo 7 funcionó sin cloración entre el 3 y el 9 de mayo, [21] la evaluación de expertos del programa de bombeo del pozo 7 y la falta de vulnerabilidades físicas a la contaminación concluyó que era muy poco probable que hubiera estado involucrado en el brote. El pozo 6, que según los registros estaba fuera de servicio a partir del 13 de mayo, [22] se determinó de manera similar que era poco probable que fuera la fuente de contaminación debido a su ubicación y características. [9]
Fuente de contaminación
Inmediatamente al sur y al oeste del Pozo 5 había tierras de cultivo utilizadas como operación de cría de ganado, que ocupaban cuatro lotes (18-21, de oeste a este). El 22 de abril de 2000, luego de las fuertes lluvias del 20 al 21 de abril, el estiércol del ganado se utilizó para fertilizar los cultivos que crecían en el lote 20 de la propiedad, cuyo borde más cercano se encontraba a aproximadamente 81 metros (266 pies) del Pozo 5. El Posteriormente se incorporó estiércol al suelo del lote 20 mediante una rastra de discos . [23]
La incorporación en abril de estiércol contaminado con E. coli en suelo fresco y húmedo cerca del Pozo 5 significó que las bacterias se encontraban en un ambiente ideal para la longevidad. [23] Las fuertes lluvias posteriores por un total de 134 milímetros (5,3 pulgadas) cayeron entre el 8 y el 12 de mayo, atrayendo las bacterias más profundamente en el suelo cerca del Pozo 5. [24] Durante las investigaciones posteriores del brote, los expertos del Panel de Revisión de Expertos de la Comisión Walkerton determinó que el agua contaminada con estiércol probablemente se había filtrado en el acuífero que se encuentra debajo del Pozo 5, aunque es posible que la escorrentía superficial, en lugar del agua subterránea contaminada, fuera la fuente de la bacteria. [9]
El estiércol de ganado, incluso bajo las mejores prácticas, generalmente contiene bacterias coliformes fecales, incluida la E. coli . Un informe posterior del gobierno concluyó que la operación de ganado había seguido todas las mejores prácticas de seguridad y manejo con respecto al almacenamiento y uso del estiércol, y que aunque la contaminación por E. coli casi con certeza provenía del uso de estiércol de la granja, el operador de la granja no tenía la culpa. por contaminación del pozo. [23]
Brote
A partir del 17 de mayo de 2000, el ausentismo en el sistema escolar de Walkerton se incrementó. Ese día, el Hospital Walkerton trató a siete niños que padecían dolencias gastrointestinales que incluían calambres y diarrea. Las enfermedades no se reconocieron inicialmente como parte de un patrón y no se hizo ningún informe a la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound , [25] que era responsable de la salud pública en los condados de Gray y Bruce. [26]
El 18 de mayo, veinte estudiantes estuvieron ausentes de la escuela Mother Theresa en Walkerton; al día siguiente, veinticinco fueron, con otros cuatro enviados a casa desde la Madre Teresa y ocho enviados a casa desde la Escuela Pública de Walkerton. [4] El creciente número de enfermedades comunitarias se hizo aún más notorio el 19 de mayo, cuando un pediatra [4] y una casa de retiro [25] informaron brotes de gastroenteritis entre sus acusaciones. Para el 20 de mayo, el hospital de Walkerton había recibido llamadas de más de cien personas sobre incidentes de gastroenteritis en la ciudad y atendió a decenas más en su Departamento de Emergencias. [27] Los médicos tratantes y los trabajadores de la salud, conscientes de que los síntomas de gastroenteritis que estaban viendo eran compatibles con una posible infección por E. coli , comenzaron a recolectar muestras de heces de los pacientes afectados. [4]
Cuando los funcionarios de salud pública reunieron informes comunes, encontraron que tres hospitales del área habían registrado incidencias de pacientes que sufrían síntomas de gastroenteritis. El hospital de Walkerton registró el mayor número de estos pacientes, con al menos veinte pacientes que visitaron el departamento de emergencias con diarrea sanguinolenta el 20 de mayo, y dos pacientes más ingresados por deshidratación relacionada con la diarrea. Los hospitales de dos ciudades vecinas habían visto cada uno un caso de diarrea sanguinolenta. [28]
Respuesta inicial de salud pública
El 20 de mayo, se completaron las primeras pruebas de laboratorio en las muestras fecales enviadas el día anterior. Se encontró E. coli O157 en al menos una muestra del Hospital Owen Sound; cuando los funcionarios de salud se comunicaron con otros hospitales del sistema Bruce-Gray, descubrieron que todos atendían a pacientes con dolencias gastrointestinales compatibles con la infección por E. coli . [25] La posible infección por E. coli cambió el plan de tratamiento para los pacientes que acudían a estos hospitales oa los médicos locales; La medicación antimotilidad que normalmente se recetaría a pacientes que padecen diarrea no relacionada con E. coli podría, de hecho, exacerbar la condición de los pacientes cuya diarrea se debió a una infección por E. coli , y cualquier paciente infectado con E. coli O157 estaba en riesgo de síndrome urémico hemolítico potencialmente mortal . [27]
David Patterson, el Subdirector de Protección de la Salud de la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound (BGOSHU), se comunicó de inmediato con Beverly Middleton, una inspectora de salud pública en la oficina de Owen Sound de la Unidad de Salud, y los dos funcionarios comenzaron a transmitir información. a los centros médicos locales sobre cómo tratar adecuadamente la gastroenteritis por E. coli . Más tarde ese mismo día, Patterson le pidió a James Schmidt, contraparte de Middleton en la Unidad de Salud de Walkerton, que se contactara con la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) y obtuviera información sobre los niveles de cloración en el sistema de agua. Stan Koebel (gerente de la PUC) informó a Schmidt que los residuos de cloro en el sistema de distribución eran de 0,1 a 0,4 partes por millón; Basado en la falta de familiaridad con la cloración del agua, Patterson concluyó que la presencia de residuos de cloro en cualquier nivel indicaba que el sistema de agua estaba libre de contaminación. Procedió a investigar otras posibles fuentes de E. coli . A lo largo del 20 de mayo, Patterson expresó su comprensión a los miembros de la comunidad y otros investigadores de que el agua de Walkerton no podía ser la fuente del brote; [27] El personal de BGOSHU también instó a la PUC a emitir un comunicado de prensa garantizando al público la seguridad del agua. [28]
Respuesta inicial de la Comisión de Servicios Públicos
Para el 18 de mayo, ya estaban circulando rumores de que el agua de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) era la causa de la enfermedad que estaba sufriendo un número cada vez mayor de residentes. [25] El personal de la PUC también había comenzado a recibir llamadas preguntando sobre la seguridad del agua de la ciudad. [25] El 19 de mayo, los funcionarios de salud pública se comunicaron con la PUC de Walkerton sobre la posibilidad de que el sistema de agua estuviera involucrado en la transmisión de la gastroenteritis; les dijeron que el agua potable de la ciudad estaba "bien". [25] Después de hablar con los funcionarios de salud pública ese día, Stan Koebel (gerente de la PUC) comenzó el proceso de enjuagar el sistema y aumentar los niveles de cloración, procedimientos que describió a David Patterson como "preventivos". [29] Este enrojecimiento continuó hasta el 20 de mayo; Los registros de pruebas de Koebel de ese día señalan un fuerte aumento de los niveles de cloro residual, aunque la evidencia más tarde indicó que las pruebas de Koebel probablemente se habían realizado de manera incorrecta y, por lo tanto, arrojaron resultados de cloración superiores a la realidad. El mismo día, Koebel volvió a poner en servicio el Pozo 5, que no había estado alimentando el suministro de agua de Walkerton desde el 15 de mayo. [27] Luego, el pozo se cerró a la 1:15 am del 21 de mayo. [30]
El informe posterior del presidente del Tribunal Supremo de Ontario, Dennis O'Connor , sobre el evento concluyó que para el 19 de mayo, Koebel estaba al tanto de que las pruebas de agua del 15 de mayo en el sistema Walkerton habían arrojado resultados que indicaban contaminación, y su acción para lavar el sistema con Se tomó agua fuertemente clorada del Pozo 7 el 19 de mayo con la esperanza de erradicar la contaminación antes de que se pudieran realizar más pruebas. Significativamente, Koebel no reveló a los inspectores de salud con los que habló el 19 [29] o el 20 de mayo [27] de mayo ninguna información sobre los resultados adversos conocidos de las pruebas o el hecho de que él sabía que el Pozo 7 había estado proporcionando agua sin cloro al sistema desde 15 de mayo a 19 de mayo. El informe de O'Connor interpretó esto no como un acto de omisión accidental, sino como un intento deliberado de Koebel de ocultar lo que sabía que eran prácticas deficientes y potencialmente inseguras en su departamento. [29] Al mismo tiempo, sin embargo, Koebel continuó consumiendo agua servida por la PUC y permitió que su familia hiciera lo mismo sin una aparente preocupación por su seguridad; O'Connor concluyó que, si bien Koebel sabía que el sistema estaba contaminado, no entendía que las bacterias E. coli que causaban la contaminación eran potencialmente mortales. [29]
Stan Koebel : Tuvimos un poco de construcción y existe cierta preocupación, no estoy seguro, no estamos encontrando nada ... pero estoy haciendo esto [enjuagar y clorar] como precaución ...
Christopher Johnston : ¿Entonces no ha tenido ninguna muestra adversa?
Stan Koebel : Hemos tenido alguna, ya sabes, estamos en el proceso de cambiar de empresa, porque la otra empresa cerró las puertas, así que estamos pasando por algunos dolores en este momento para ponerlo en marcha.
Extracto de la conversación telefónica del 20 de mayo entre Stan Koebel, de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton, y Christopher Johnston, del Ministerio de Medio Ambiente. [27]
El 20 de mayo, Robert McKay, un empleado de la PUC que estaba de baja médica en ese momento, se comunicó de forma anónima con el Centro de Acción contra Derrames (SAC) del Ministerio del Medio Ambiente para informar problemas potenciales con el suministro de agua de Walkerton; después de observar el uso de bocas de incendio para el lavado del sistema, llegó a la conclusión de que el lavado puede haber estado relacionado con el brote de enfermedad en curso en la comunidad y sintió que necesitaba informar su conclusión. McKay también informó al SAC que el agua de Walkerton había fallado en las "pruebas de laboratorio", pero no pudo proporcionar detalles sobre qué aspecto de la calidad del agua había causado la falla. Más tarde, ese mismo día, el 20 de mayo, McKay intentó comunicarse directamente con el Ministerio de Salud acerca de sus sospechas, pero no pudo ponerse en contacto con nadie autorizado para manejar los problemas en Walkerton; Con la esperanza de acelerar el tiempo de respuesta del gobierno, volvió a llamar al SAC para informar que sabía que la PUC de Walkerton estaba utilizando un "operador sin licencia". [27]
Los empleados de SAC, en respuesta a esta información, se comunicaron con la PUC de Walkerton el mismo día para obtener información sobre posibles resultados adversos de las pruebas de agua. Stan Koebel reconoció al Ministerio del Medio Ambiente (MOE) que "hemos tenido alguna [muestra adversa]" debido a trabajos de construcción anteriores [27], pero que la descarga del sistema se estaba produciendo sólo como "una precaución". [27] El empleado del Ministerio de Educación que habló con Koebel creía que esto significaba que las muestras adversas de agua de Walkerton estaban en el pasado y, en consecuencia, presentó su informe posterior de la conversación; Koebel nuevamente no se dio cuenta de que estaba al tanto de los resultados de las pruebas actuales que mostraban evidencia de E. coli y coliformes fecales. [27]
Controlando el brote
Eventos del 21 de mayo
Los informes de noticias de la mañana en la radio pública del 21 de mayo incluyeron una declaración del Dr. Murray McQuigge, oficial médico de salud de Walkerton, que refleja el entendimiento actual de los investigadores médicos de que se presume que el sistema de agua de Walkerton es seguro y no está involucrado en el brote. La opinión citada del Dr. McQuigge también caracterizó a E. coli como "poco probable" de ser la fuente del brote de gastroenteritis. [30]
Sin embargo, a las 12 pm [30] del 21 de mayo, los resultados de laboratorio habían confirmado suficientes casos de E. coli O157 en pacientes con gastroenteritis del área para merecer una declaración de la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound (BGOSHU) de que existía un brote infeccioso. y estaba siendo causado por la contaminación de E. coli O157 en alguna parte. La Unidad de Salud emitió un número de brote y alertó a las unidades de salud vecinas de su situación, además de notificar a una variedad de organismos gubernamentales y de gestión centrados en Walkerton, incluida la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) .1. [31]
Poco después de que se recibieron los resultados definitivos del laboratorio, el Dr. McQuigge, en representación de BGOSHU, se puso en contacto con David Thompson, alcalde de Brockton, la municipalidad matriz de Walkerton. Según el Dr. McQuigge, la conversación involucró al Dr. McQuigge alertando a Thompson sobre el hecho de que los miembros de la comunidad estaban enfermando con infecciones potencialmente fatales por E. coli ; Según Thompson, la E. coli no fue mencionada en la conversación y se quedó con la impresión de que las enfermedades no representaban una amenaza inminente para la salud pública. A pesar de sus recuerdos contradictorios de la conversación, los testimonios posteriores del Dr. McQuigge y de Thompson coincidieron en que no se había emitido ninguna solicitud para que el alcalde tomara medidas en respuesta a las enfermedades; El plan de emergencia de Brockton no se puso en marcha y Thompson no se puso en contacto con ninguna agencia pública para buscar información o acción. [30]
Dado que el brote continuaba y que aún no se disponía de información confiable sobre la fuente de la contaminación, la BGOSHU emitió un aviso de advertencia de hervir el agua (BWA) a la comunidad, que se distribuirá únicamente a través de las estaciones de radio locales. [31] Las estaciones de televisión locales no fueron contactadas sobre el aviso, ni tampoco la radio nacional CBC ; ese día no se distribuyó a la comunidad una versión impresa del aviso. La estación de radio local CKNX-FM , bajo la impresión de que la BWA fue solo una advertencia, informó el aviso a intervalos de aproximadamente una hora, comenzando a la 1:30 pm, en lugar de más rápidamente, como dijeron más tarde que podrían haberlo hecho si la importancia del anuncio se hubiera producido. les fue aclarado en ese momento. Como resultado de la distribución limitada de información sobre la BWA, gran parte de la comunidad no tuvo conocimiento del Aviso de hervir el agua hasta días después de su emisión el 21 de mayo. [31]
Alrededor de la época en que se transmitía la BWA por primera vez, David Patterson (el Subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con el Centro de Acción contra Derrames (SAC) del Ministerio de Educación para informar oficialmente un brote de E. coli en Walkerton. Paul Webb, el empleado de SAC que atiende la llamada telefónica de Patterson, mencionó que una fuente anónima (Robert McKay) se había puesto en contacto con ellos sobre la calidad del agua que salía de la PUC de Walkerton. Los hombres discutieron las garantías de la PUC de que su agua era segura y la llamada terminó sin ninguna acción. Poco después, sin embargo, Patterson se puso en contacto con Stan Koebel, el gerente de la PUC de Walkerton nuevamente. Koebel expresó su consternación por la advertencia de hervir el agua y el hecho de que la PUC no había sido notificada de antemano. Pidió consejo a Patterson sobre los mejores pasos a seguir; Patterson sugirió aumentar los niveles de cloración en el sistema. [31]
Esa misma tarde, el Centro de Acción de Derrames se comunicó con Stan Koebel (el gerente de la PUC) directamente para discutir los eventos en curso; Una vez más, Koebel no mencionó los resultados de pruebas adversas conocidas anteriormente. En testimonio posterior, reconoció que se había tratado de una omisión deliberada; el informe de O'Connor concluyó que Koebel había esperado que cuando se recolectaran nuevas muestras el 23 de mayo, las pruebas estuvieran limpias y le quitaran la carga de los hombros. [31] Stan y Frank Koebel volvieron a pasar parte de su día el 21 de mayo limpiando el sistema. [30]
A las 2:30 pm del 21 de mayo, BGOSHU convocó a un equipo de respuesta estratégica para manejar el brote. Después de la discusión, el equipo decidió notificar directamente a las instituciones en riesgo o involucradas, incluidos los hospitales, sobre el aviso de hervir el agua. El hospital de Walkerton recibió su notificación a las 3:30 pm de ese día. Antes de esto, ya pesar de los numerosos contactos con el personal de BGOSHU, el personal del hospital no había sido consciente del peligro potencial del agua de Walkerton; en algunos casos se le había dicho específicamente al personal del hospital que el agua no era la causa del brote. [30]
El Ministerio de Medio Ambiente recibió nominalmente la notificación del brote de un mensaje dejado en el contestador automático de la casa del empleado Philip Bye. Sin embargo, Bye no reconoció la importancia de la presencia de E. coli en el agua de Walkerton y, creyendo que las medidas que los funcionarios de salud pública ya habían tomado eran suficientes para hacer frente a la contaminación, no pasó la noticia al brazo de respuesta de emergencia. del MOE ese día. [30]
Ante el aumento de las víctimas de la comunidad (en la noche del 21 de mayo, 270 personas se habían puesto en contacto con el hospital de Walkerton después de experimentar síntomas de gastroenteritis, y un paciente tuvo que ser trasladado en avión a London, Ontario para recibir tratamiento), la situación se percibía como cada vez más grave por la mayoría de los involucrados. Esa noche, la BGOSHU se puso en contacto con el Ministro de Salud y el Director Médico de Salud de Ontario. Se solicitaron al Ministerio de Salud un epidemiólogo y personal para ayudar en el tratamiento de pacientes con gastroenteritis en la región de Walkerton; El personal de salud pública comenzó a buscar el equipo necesario para tratar a cualquier paciente de E. coli cuyas infecciones progresaran al síndrome urémico hemolítico (SUH). [30]
David Patterson ordenó más análisis del agua de Walkerton, enviando a James Schmidt a recolectar muestras de agua de varias fuentes en Walkerton, incluyendo "locales de comida, hospitales y la oficina de la unidad de salud". [30] Patterson recibió las muestras recogidas por Schmidt y las llevó a Londres durante la noche. [30] Las muestras fueron recibidas por el Laboratorio Regional de Salud Pública de Londres a las 12:45 am del 22 de mayo; se ordenó realizar una nueva ronda de muestreo al día siguiente. [31]
Eventos del 22 de mayo
A pesar de una mayor conciencia de la gravedad del brote, cuando comenzó el 22 de mayo, algunos eslabones de la cadena de seguridad pública aún no estaban informados sobre la existencia del brote o sobre el hecho de que presentaba un peligro real y presente para la salud pública. El alcalde David Thompson, que sufría él mismo de síntomas de gastroenteritis, que supuso que era una gripe , no tomó ninguna medida de investigación ni de preparación para emergencias el 22 de mayo, ni tampoco James Kieffer, presidente de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), que había sido alertado. al brote del día anterior. Philip Bye, empleado del Ministerio del Medio Ambiente (MOE), que había sido notificado por teléfono de la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound (BGOSHU) la noche anterior, no entendía que la contaminación por E. coli era una emergencia potencialmente mortal; no tomó ninguna medida hasta que fue contactado nuevamente más tarde el 22 de mayo por un Dr. McQuigge preocupado. En ese momento, Bye envió a un oficial ambiental para que se uniera a la investigación en Walkerton. [32]
El oficial ambiental del Ministerio de Educación enviado por Bye, John Earl, habló primero con David Patterson (el Subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU), quien expresó su creciente sospecha de que el agua de Walkerton PUC era la fuente de la contaminación; Patterson le pidió a Earl que obtuviera más información y registros de Stan Koebel, el gerente de la PUC. Koebel, en su entrevista verbal con Earl, volvió a fallar en proporcionar información sobre los resultados adversos de las pruebas de agua y otra información del sistema potencialmente crucial; Informó a Earl que en el Pozo 7 se instaló un clorador nuevo, por ejemplo, pero omitió mencionar que esto había sucedido después de que el pozo bombeara agua sin clorar al sistema durante días. Earl solicitó y recibió documentación sobre pruebas de pozos, mapas de distribución de agua e historial de bombeo de los pozos. En esta documentación se incluyeron los registros de los resultados de las pruebas adversas del 17 de mayo de las muestras del 15 de mayo de la construcción principal de agua de la "Carretera 9"; Se excluyó el historial de bombeo del Pozo 7. Earl regresó al Ministerio de Educación con estos documentos y los revisó, notando los resultados de las pruebas del 17 de mayo, pero no notificó a nadie más sobre estos resultados. [32]
Después de que Earl dejó la PUC, Stan Koebel se comunicó con su hermano Frank para pedirle que "limpiara" [33] el registro de bombeo del Pozo 7. Stan Koebel esperaba tener un nuevo documento para presentarle a Earl al día siguiente que no reflejara eso. El pozo 7 había sido desatendido y sin cloro. Frank Koebel cumplió con esta solicitud. Destruyó la versión anterior del documento y creó una nueva con datos ficticios: el nuevo documento mostraba que el Pozo 7 no había funcionado los días en que en realidad había estado bombeando agua sin cloro al sistema, y contenía registros de cloro residual para el Pozo 7 que eran completamente ficticios. [33] Frank Koebel testificó más tarde que había falsificado este documento "para que le pareciera mejor al MOE". [33]
Mientras el Ministerio de Medio Ambiente investigaba el brote desde el final del procedimiento, los funcionarios de salud pública iniciaron una investigación médica. Las primeras investigaciones epidemiológicas habían demostrado con bastante fuerza que el riesgo de infección parecía correlacionarse con la presencia física en Walkerton; incluso en el caso de pacientes que visitaban otros hospitales del área, los investigadores normalmente encontraron que el paciente vivía o había visitado Walkerton durante el período de su infección [28] y Los investigadores ahora comenzaron a hacer llamadas telefónicas a los pacientes, recopilando información sobre la aparición de los síntomas, los posibles métodos de exposición y la información demográfica personal de los pacientes. [34]
Una recopilación de datos de esta investigación secundaria demostró que la mayoría de los pacientes tenían un inicio de síntomas dentro de un período de tiempo bastante estrecho, con la tasa más alta de inicio el 17 de mayo. Teniendo en cuenta el período de incubación de la infección por E. coli , el médico El equipo determinó que la mayoría de los pacientes habían estado expuestos al patógeno entre el 12 y el 14 de mayo. [32] Los investigadores tuvieron menos suerte al tratar de identificar una fuente física de la infección; cuando se mapearon las residencias de los pacientes afectados, su distribución en un mapa de Walkerton no mostró un patrón aparente inmediato, [34] con poblaciones afectadas presentes en todas las áreas atendidas por el sistema de agua de Walkerton. [32]
Esa noche, los investigadores de salud pública habían concluido, basándose en entrevistas con pacientes y mapeo demográfico, que el sistema de agua era el vector más probable de infección, a pesar de que no estaban al tanto de los documentos que lo corroboraban que había recopilado John Earl. [32] Comenzaron a notificar a las sucursales de la BGOSHU sobre el brote y su causa. [34]
Eventos del 23 y 24 de mayo
La presunta conclusión del 22 de mayo de la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound (BGOSHU) sobre el agua de Walkerton se confirmó a las 8:45 de la mañana siguiente, cuando el Laboratorio Regional de Salud Pública de Londres informó los resultados de las pruebas en el agua que Schmidt había recolectado en mayo. 21 y 22: los resultados de E. coli y coliformes fecales dieron positivo en las muestras del 21 de mayo, y aunque las pruebas no se completaron en las muestras del 22 de mayo, la evidencia de crecimiento de coliformes ya era evidente. [33] [35]
John Earl (el funcionario ambiental del Ministerio del Medio Ambiente (MOE)) regresó a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) esa mañana para continuar con su investigación. Stan Koebel, el gerente de la PUC, le entregó los documentos relacionados con Well 7 que él y Frank Koebel, el capataz de la PUC, habían falsificado, y Earl comenzó a analizar la documentación que había recopilado durante los últimos días. Observó aparentes irregularidades en los historiales de bombeo de los tres pozos, así como niveles improbables de cloración registrados para el Pozo 5. Comunicó estas irregularidades a Philip Bye del Ministerio de Educación, pero ninguno de los dos los informó fuera de su propia organización. [33]
A las 9:45 de la mañana del 23 de mayo, David Patterson (el Subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con Stan Koebel en Walkerton PUC y le informó de los resultados de la prueba del 21 de mayo. Koebel, dando cuenta de que sus intentos de limpiar el sistema a partir del 19 de mayo no habían sido suficientes, Patterson confesado que había sido consciente de la contaminación del agua de Walkerton desde el 17 de mayo Koebel era según se informa "perturbado" [33] en este punto en el conversacion. Después de terminar su llamada con Koebel, Patterson pasó inmediatamente la información sobre los resultados de la prueba del 15 de mayo al presidente de la Junta de Salud y al Dr. Murray McQuigge, el Oficial Médico de Salud local. [33]
Poco después de las 11 de la mañana, se celebró una conferencia de prensa en el hospital de Walkerton. Dirigida por el Dr. McQuigge y a la que asistieron el personal del hospital, el personal de BGOSHU y los medios de comunicación, esta conferencia de prensa fue el primer informe confiable al público sobre la existencia y las causas de un brote de E. coli en la comunidad. [33] [35]
El hospital de Walkerton organizó una mesa redonda a la 1 pm del mismo día para informar a los médicos locales sobre el tratamiento adecuado para la gastroenteritis asociada a E. coli O157: H7 , especialmente con respecto a los niños infectados, que tenían un mayor riesgo de insuficiencia renal debido a enfermedades hemolíticas-urémicas. Síndrome. [35] Poco después, el personal de BGOSHU se reunió con el ayuntamiento de Brockton en las cámaras del consejo. A esta reunión asistieron representantes del Ministerio de Medio Ambiente y la Comisión de Servicios Públicos, así como de BGOSHU y el Ayuntamiento. Los asistentes a la reunión revisaron lo que se sabía hasta el momento sobre el cronograma del brote, discutieron qué pasos se podrían tomar en el futuro e intentaron analizar la idoneidad de su respuesta a la crisis hasta el momento. El representante del Ministerio de Educación, Philip Bye, anunció que el Ministerio de Educación estaría investigando las formas en que el sistema de agua de Walkerton podría haberse convertido en la causa del brote. El Dr. McQuigge, en respuesta a preguntas, afirmó que no creía que el público pudiera haber sido notificado con un aviso de hervir el agua antes de lo que estaba; antes del 21 de mayo, ni la distribución de las admisiones hospitalarias ni los resultados de las pruebas vigentes en ese momento respaldaban la declaración pública de un problema en Walkerton. [33]
La reunión se volvió acalorada, con el Dr. McQuigge instando a Stan Koebel a "aclarar", Koebel negándose a revelar los resultados adversos de las pruebas, y el Dr. McQuigge y el alcalde Thompson intercambiando palabras de confrontación cuando la reunión se disolvió. El Dr. McQuigge afirmó más tarde que había instado a Thompson a "decirle al público lo que sabe"; Thompson alegó que el Dr. McQuigge lo había amenazado si "me lanzaba el silbato a mí oa Brockton". [33]
Más tarde en la tarde, Thompson y el consejo convocaron una reunión privada sin personal de BHOSHU para decidir sus próximos pasos. Stan Koebel dijo a los participantes de la reunión que las pruebas habían mostrado problemas bacteriológicos en los pozos 5 y 7; aunque admitió que el clorador del Pozo 7 no había funcionado correctamente, no reveló que el Pozo 7 había estado funcionando sin ningún clorador. Con el aporte de Koebel y Steve Burns, un ingeniero de la firma consultora del proyecto Highway 9, se decidió que la firma de Burns desarrollaría un plan de acción para remediar la contaminación del agua. Sobre la base de este plan de remediación, los participantes de la reunión decidieron que no sería necesario declarar el estado de emergencia en Walkerton. [33]
A pesar de esta declaración, la publicidad de la epidemia y el aviso de hervir el agua, los hospitales locales continuaron tratando a los pacientes con gastroenteritis durante la última semana de mayo en cifras más del doble del rendimiento típico de las salas de emergencias. El personal del hospital se vio obligado a tomar medidas de emergencia, con los tratamientos electivos y diferibles redirigidos a otros hospitales y el personal médico de fuera de la ciudad se puso en servicio. Para el 24 de mayo, había habido cuatro muertes de pacientes y el hospital de Walkerton y la BGOSHU estaban acogiendo a tres epidemiólogos de varias ramas de Health Canada . [36] 27 personas habían desarrollado SUH , una complicación grave y potencialmente mortal de la infección por E. coli . [28] El número total de muertos por el brote se informó inicialmente como siete, pero luego se revisó a seis. [37]
Secuelas
Mientras la comunidad intentaba recuperarse de los eventos de mayo de 2000, la ira y la culpa aumentaron. El 25 de mayo, el Dr. Murray McQuigge hizo una declaración pública diciendo que, en su opinión, la difusión de información a la comunidad se había visto obstaculizada por la falta de divulgación de los resultados de las pruebas adversas de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), y las muertes de pacientes podrían haber sido prevenido si la divulgación se hubiera hecho antes; [nota 2] [36] para el 29 de mayo, miembros de la comunidad habían presentado una demanda colectiva por valor de mil millones de dólares [38] alegando de manera similar que los funcionarios locales no habían cumplido con su deber de notificar a la comunidad. [39]
Las autoridades de la Agencia de Agua Limpia de Ontario se hicieron cargo de las operaciones de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton el 25 de mayo a solicitud del alcalde Thomson. [40] Al día siguiente, la Policía Provincial de Ontario inició una investigación sobre las causas del brote, [40] seguida en unos días por una investigación forense y una investigación medioambiental. [41]
Durante el brote, tanto Stan como Frank Koebel negaron haber actuado mal y sostuvieron firmemente que el agua en Walkerton era segura para beber. Sin embargo, a medida que el brote creció en severidad, los dos finalmente formaron parte de la investigación criminal del incidente y, como resultado, ambos eventualmente se declararían culpables de un cargo de molestia común a través de un acuerdo de culpabilidad . En su declaración de culpabilidad, admitieron haber falsificado informes y Frank admitió haber bebido en el trabajo, ya que existía un refrigerador de cerveza en las instalaciones. [42]
Stan y Frank Koebel fueron condenados formalmente el 20 de diciembre de 2004; Stan a un año de cárcel y Frank a nueve meses de arresto domiciliario . [43]
La Agencia de Agua Limpia de Ontario se encargó de la limpieza del sistema de agua de Walkerton después del brote. [44]
Una investigación, conocida como la Comisión Walkerton dirigida por el Tribunal de Apelación del juez adjunto de Ontario , Dennis O'Connor , redactó un informe de dos partes en 2002. La primera parte se publicó en enero de 2002. [45] El informe Walkerton, primera parte, describió eventos en la comunidad y una serie de fallas, tanto humanas como sistémicas, que llevaron a la contaminación del suministro de agua. El informe hizo recomendaciones basadas en las circunstancias del brote. Estimó que la contaminación del agua de Walkerton costó un mínimo de C $ 64,5 a 155 millones y culpó a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton:
Los operadores de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton se involucraron en una serie de prácticas operativas inadecuadas, que incluyen no usar dosis adecuadas de cloro , no monitorear los residuos de cloro diariamente, hacer entradas falsas sobre los residuos en los registros operativos diarios y declarar incorrectamente las ubicaciones en las que se tomaron las muestras microbiológicas. tomado. Los operadores sabían que estas prácticas eran inaceptables y contrarias a los lineamientos y directivas del Ministerio de Medio Ambiente . [45]
También se culpó al gobierno de Ontario de Mike Harris por no regular la calidad del agua y no hacer cumplir las pautas que se habían establecido. La prueba del agua se privatizó en octubre de 1996. [46]
La parte 2 del informe hizo muchas recomendaciones para mejorar la calidad del agua y la salud pública en Ontario. [46] La segunda parte discutió la seguridad del agua en toda la provincia y los pasos necesarios para prevenir tragedias similares. Hizo noventa y tres recomendaciones. Todas sus recomendaciones han sido aceptadas por los sucesivos gobiernos de la provincia. Las recomendaciones también han influido en las políticas provinciales de Canadá.
Las recomendaciones clave tocaron la protección de las fuentes de agua como parte de un enfoque integral de barreras múltiples , la capacitación y certificación de los operadores, un sistema de gestión de la calidad para los proveedores de agua y una aplicación más competente. En Ontario, estos requisitos se han incorporado a una nueva legislación. [47]
Causas contribuyentes
- Físico
- Pozo 5: la poca profundidad del pozo, el estar rodeado por un lecho de roca fracturado y su ubicación física cerca de una fuente de escorrentía de estiércol de ganado contribuyeron a que el Pozo 5 fuera inusualmente susceptible a la contaminación [48]
- Químico
- La cloración inadecuada del agua del Pozo 5 (así como el agua en todo el sistema PUC de Walkerton) significó que, una vez contaminada por bacterias como E. coli , permanecía así. [48]
- Negligencia organizacional
- Personal de la Comisión de Servicios Públicos:
- La capacitación inadecuada y la educación continua entre el personal de la PUC de Walkerton significó que los responsables de la seguridad del agua del área no estaban equipados para tomar decisiones informadas en esta área.
- La PUC de Walkerton tenía un historial a largo plazo de incumplimiento de los requisitos mínimos de análisis y tratamiento de agua.
- Monitoreo inadecuado del agua del sistema: el personal de la PUC recolectaba regularmente menos muestras de las requeridas y las recolectaba de áreas inadecuadas del sistema. Se sabía que ambas prácticas conducían potencialmente a resultados de contaminación falsos negativos. [49] De manera similar, el personal de la PUC generalmente no realizó las pruebas de monitoreo de cloro residual con la frecuencia necesaria y, a menudo, las realizó de manera incorrecta cuando las realizó. [50]
- Cloración inadecuada: aunque el Ministerio del Medio Ambiente le había recordado repetidamente a la PUC la importancia de mantener el sistema a un cloro residual de 0.5 mg / L después de 15 minutos, el personal de la PUC confiaba en su juicio personal de que esta norma era innecesaria debido a las propiedades inherentes del agua. calidad y optó por clorar el sistema a un nivel menor, en parte en respuesta a las quejas de la comunidad de que el agua del sistema sabía a cloro. [13]
- Comisionados de Servicios Públicos (dos elegidos, uno de ellos es el alcalde de la ciudad que actúa ex oficio ):
- Los Comisionados de Servicios Públicos deberían haber sido responsables de contratar y mantener al personal de la PUC informado y capacitado, comenzando por la alta gerencia; [51] esto se descuidó en Walkerton, ya que los comisionados sintieron que sus responsabilidades abarcaban sólo "aspectos presupuestarios y financieros de la operación". [52]
- Los comisionados confiaron en el gerente de la PUC, Stan Koebel, para formular políticas e informar a la Comisión sobre eventos de interés relacionados con la calidad del agua, incluso cuando los comisionados estaban o deberían haber estado al tanto de dicha información y eran responsables de la formulación de políticas. Los comisionados tampoco revisaron si Koebel estaba desempeñando estos aspectos de su trabajo de manera adecuada. [52]
- A los comisionados no se les ofreció educación sobre el tema de la seguridad del agua, y no se les solicitó para ser elegidos o para servir. Los comisionados generalmente no consideraban este conocimiento como un requisito para hacer su trabajo, incluso cuando tenían acceso a los recursos relevantes. [52]
- Negligencia de particulares
- Falsificación de informes: el personal de la PUC ingresaba regularmente los resultados de cloro residual en hojas de registro que no reflejaban los resultados reales de las pruebas o que representaban pruebas que nunca se habían realizado. [53]
- Stan Koebel, gerente general de la PUC de Walkerton:
- Koebel, a sabiendas, no notificó a la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound cuando se enteró el 15 de mayo de que el agua de su sistema estaba muy contaminada. [54]
- Antes de que los investigadores de salud pública determinaran que el sistema de agua era una causa probable del brote, Koebel comunicó a la Unidad de Salud la falsa impresión de que el sistema de agua había sido revisado y era seguro. [54]
En el medio
Las lecciones aprendidas de este incidente fueron descritas por Kim Vicente en su libro El factor humano . [ cita requerida ]
Un docudrama de CBC Television de 2005 llamado Betrayed se basó vagamente en el brote de E. coli en Walkerton . [55]
El 11 de mayo de 2018, el Toronto Star informó que después de 18 años de sufrimiento, Robbie Schnurr hizo que los médicos lo ayudaran a suicidarse debido a una enfermedad causada por el brote. [56]
Veintidós de los niños que se enfermaron en 2000 adquirieron daño renal permanente. [56]
Ver también
- Agua del grifo
- Calidad del agua
- Enfermedades de transmisión por agua
Fuentes
- "El informe de investigación del brote de gastroenteritis transmitida por el agua en Walkerton" (PDF) . Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound. 10 de octubre de 2000 . Consultado el 3 de diciembre de 2013 .
- O'Connor, Dennis R. (18 de enero de 2002). "Parte I: Un resumen" . Informe de la investigación de Walkerton: los sucesos de mayo de 2000 y cuestiones conexas . Ministerio del Fiscal General de Ontario . Consultado el 3 de diciembre de 2013 .
- O'Connor, Dennis R. (23 de mayo de 2002). "Parte II: Una estrategia para el agua potable segura" . Informe de la investigación de Walkerton: los sucesos de mayo de 2000 y cuestiones conexas . Ministerio del Fiscal General de Ontario . Consultado el 3 de diciembre de 2013 .
Referencias
- ^ Welch, Deborah y Michael Payne (1 de noviembre de 2012). "Walkerton" . La enciclopedia canadiense . Historica Canada . Consultado el 3 de diciembre de 2013 .CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
- ^ "Perfiles de la comunidad 2001" . Catálogo de Statistics Canada no. 93F0053XIE . Estadísticas de Canadá . 27 de junio de 2002 . Consultado el 3 de diciembre de 2013 .
- ^ a b Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , págs. 1-2.
- ↑ a b c d O'Connor , 2001 , págs. 7-13.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 182-184.
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , págs. 184-188.
- ^ Brown, Barry (10 de diciembre de 2002). "EXPEDIENTES FALSIFICADOS DESPUÉS DEL BROTE DE ONTARIO E. COLI " . Las noticias de Buffalo . Buffalo, Nueva York . Consultado el 15 de junio de 2016 .[ enlace muerto ]
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , págs. 112–126.
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , págs. 143-147.
- ^ O'Connor , 2001 , p. 188.
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , p. 190.
- ↑ a b O'Connor , 2001 , p. 189.
- ↑ a b O'Connor , 2001 , págs. 192-194.
- ^ O'Connor , 2001 , p. 194.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 133-143.
- ↑ a b O'Connor , 2001 , págs. 63–65.
- ^ O'Connor , 2001 , págs. 60-62.
- ^ Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , p. 3.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 147-154.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 130-131.
- ↑ a b O'Connor , 2001 , p. 130.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 146-154.
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , págs. 126–129.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 132-133.
- ^ a b c d e f Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , págs. 4-7.
- ^ "Quiénes somos" . publichealthgreybruce.on.ca . Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound . Consultado el 16 de diciembre de 2013 .
- ↑ a b c d e f g h i j O'Connor 2001 , págs. 73–79.
- ^ a b c d Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , págs.5.
- ↑ a b c d O'Connor , 2001 , págs. 67–73.
- ↑ a b c d e f g h i j O'Connor 2001 , págs. 79–88.
- ^ a b c d e f Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , págs. 5-6.
- ↑ a b c d e O'Connor , 2001 , págs. 88–92.
- ↑ a b c d e f g h i j k O'Connor 2001 , págs. 92–97.
- ^ a b c Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , págs. 6-7.
- ^ a b c Unidad de salud Bruce-Gray-Owen-Sound 2000 , p. 7.
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , págs. 97-102.
- ^ "Se revisó el número de muertos de Walkerton" . CBC News. 26 de julio de 2000 . Consultado el 26 de agosto de 2014 .
- ^ "El agua contaminada plantea problemas de seguridad: a medida que disminuye el número de enfermedades, las preguntas se centran en por qué los funcionarios públicos ocultaron la información" . El Monitor de la Ciencia Cristiana . 30 de mayo de 2000. Archivado desde el original el 26 de abril de 2018 . Consultado el 26 de agosto de 2014 .
- ^ "Se dieron a conocer las normas de prueba de agua de Ontario" . - a través de HighBeam (se requiere suscripción) . The Associated Press . 29 de mayo de 2000. Archivado desde el original el 7 de marzo de 2016 . Consultado el 26 de agosto de 2014 .
- ^ a b Cohen, Tom (26 de mayo de 2000). "Los policías de Ontario sondean el brote de E. coli " . AP en línea: a través de HighBeam (se requiere suscripción) . The Associated Press . Archivado desde el original el 15 de abril de 2016 . Consultado el 26 de agosto de 2014 .
- ^ "La crisis de E. coli disminuye, pero la culpa se intensifica" . La Gaceta de Charleston . The Associated Press . 28 de mayo de 2000. Archivado desde el original el 9 de abril de 2016 . Consultado el 26 de agosto de 2014 .
- ^ "Dentro de Walkerton: corazón rural de Ontario en estado de shock" . CBC News. 1 de mayo de 2000. Archivado desde el original el 23 de octubre de 2004.
- ^ "Stan Koebel recibe 1 año de cárcel, Frank 9 meses de arresto domiciliario" . cbc.ca. 20 de diciembre de 2004.
- ^ La enciclopedia canadiense , "Seguimiento de la crisis del agua de Walkerton"
- ^ a b Informe Walkerton, parte 1. Enero de 2002
- ^ a b Informe de Walkerton, "Parte 2: Informe de la investigación de Walkerton: una estrategia para el agua potable segura" mayo de 2002
- ^ O'Connor, Excmo. Dennis R. (2002), Parte 2: Informe de la investigación Walkerton: Estrategia para el agua potable segura Archivado el 22 de enero de 2010 en Wayback Machine , p. 73.
- ↑ a b O'Connor , 2001 , p. 105.
- ^ O'Connor , 2001 , págs. 188-189.
- ^ O'Connor , 2001 , págs. 194-195.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 221-224.
- ↑ a b c O'Connor , 2001 , págs. 224–227.
- ^ O'Connor 2001 , págs. 195-197.
- ↑ a b O'Connor , 2001 , págs. 182-183.
- ^ Doyle, John (18 de abril de 2018). "Traicionado por reality shows" - vía The Globe and Mail.
- ^ a b Hunter, Paul (11 de mayo de 2018). "En 2000, el agua envenenada de Walkerton arruinó su vida. Decidió que era hora de acabar con ella" . La estrella .
Notas
- ^ Los detalles del bombeo del Pozo 6 entre el 14 y el 18 de mayo se registraron incorrectamente y no se pudieron utilizar como fuentes para las investigaciones sobre la contaminación. [21]
- ↑ McQuigge se retractó más tarde de esta afirmación, sintiendo que si bien el número de infecciones pudo haber sido reducido por una divulgación anterior, no era probable que el número de muertes lo hubiera sido. [36]
enlaces externos
- Contaminación: el legado venenoso de los recortes ambientales de Ontario. Historia y contexto del brote.
- Artículo de antecedentes del CBC
- Artículo sobre ciencia y tecnología del agua
- Archivos digitales de CBC - Muerte de barril: el envenenamiento de Walkerton
- Informes de la Comisión Walkerton
- Factores de riesgo genéticos para el síndrome del intestino irritable postinfeccioso después de un brote de gastroenteritis transmitido por el agua , gastroenterología, lunes 5 de marzo de 2010.
- Archivos de la Unidad de Salud Bruce-Gray-Owen-Sound del brote
Coordenadas : 44 ° 08′N 81 ° 09′W / 44.133 ° N 81.150 ° W / 44.133; -81.150