El estudio Wynder y Graham de 1950 fue realizado por Ernest Wynder y Evarts Graham y se tituló "El tabaquismo como posible factor etiológico en el carcinoma bronquiogénico: un estudio de seiscientos ochenta y cuatro [684] casos probados". Fue publicado el 27 de mayo de 1950. [1] Fue un estudio de casos y controles para determinar la relación entre varios factores externos y el desarrollo de carcinoma broncogénico . El estudio concluyó que el consumo prolongado de tabaco contribuye a la aparición del cáncer de pulmón., ya que una abrumadora mayoría (96,5%) de los hombres con la enfermedad se clasificaron como fumadores moderados a intensos durante un período prolongado, en comparación con un porcentaje más bajo del grupo de control de la población del hospital general.
Contexto
Los estudios realizados antes de que el tabaquismo y el cáncer de pulmón se relacionaran científicamente con una mayor tasa de tabaquismo con la incidencia de cáncer de pulmón y, finalmente, con la mortalidad 20 años después. [2] En 1775, el descubrimiento de Percivall Pott de la alta incidencia de cáncer de escroto en los deshollinadores demostró que las sustancias orgánicas carbonizadas eran cancerígenas . Wynder utilizó la investigación de Pott como base para su argumento de que su hipótesis de que fumar conduce al desarrollo de cáncer de pulmón era biológicamente válida. [3] En 1912, Isaac Adler relacionó el aumento del cáncer de pulmón primario con el consumo de cigarrillos debido a los diferentes hábitos de fumar de hombres y mujeres. Los hombres experimentaron una mayor incidencia de cáncer de pulmón y también fumaban mucho más que las mujeres. [4] Otros investigadores tempranos incluyen: Joseph Bloodgood (1921) quien demostró un vínculo entre el cáncer de lengua y el tabaco, el fundador de la Sociedad Americana del Cáncer Frederick Hoffman (1924) quien demostró que el tabaquismo excesivo provocó el desarrollo de cáncer en la boca y los pulmones, y Morton Lenvin (1950) que analizó datos hospitalarios para mostrar la correlación positiva entre el tabaco y el cáncer de pulmón (1950). [4]
A pesar de esta creciente evidencia que relaciona el consumo de tabaco con el cáncer de pulmón, en 1950 el consenso científico era que el cáncer de pulmón era causado por contaminantes industriales y automotrices. [5] Richard Doll , un destacado científico que realizó el Estudio de médicos británicos con Austin Bradford Hill en 1951, teorizó que fumar no se consideraba un factor obvio porque todos participaban en él, pero no todos desarrollaban cáncer de pulmón. Los científicos creían que muchos otros factores eran responsables del desarrollo del cáncer de pulmón, como los gases de escape de los automóviles , los humos de carbón , las enfermedades infecciosas, la raza y mejores tecnologías de diagnóstico. [6] Además, se consideró poco probable que un solo factor prevenible, como el tabaquismo, pudiera causar por sí solo un resultado tan complicado como el cáncer. [7]
En los cincuenta años previos al estudio de Wynder y Graham, se observó que el cáncer de pulmón había aumentado de manera espectacular y desproporcionada en comparación con otros cánceres. Desde la década de 1920 hasta 1950, el año de la publicación del estudio, las muertes por cáncer de pulmón se habían cuadriplicado, por lo que ahora es el cáncer principal encontrado en hombres. [8] Esto sigue la tendencia ascendente del tabaquismo que alcanzó su punto máximo 20 años antes debido a su omnipresencia social, asociación global con glamour y camaradería, y la fuerte influencia de la industria tabacalera . [9]
Ernst Wynder era un estudiante de medicina cuando se le ocurrió la idea de relacionar el tabaquismo con el cáncer cuando presenció los pulmones ennegrecidos de un hombre con cáncer de pulmón y luego se enteró de que era un gran fumador. Wynder buscó la ayuda de Evarts Graham, cirujano torácico y jefe del departamento de cirugía. Aunque Graham no creía en el aumento del riesgo de cáncer de pulmón por fumar, ya que fumaba en exceso, permitió a Wynder realizar un estudio de casos y controles al proporcionar sujetos con cáncer de pulmón para entrevistar. [10] En 1948, Wynder comenzó a distribuir cuestionarios en el Hospital Bellevue preguntando hábitos individuales, como fumar, y en 1949 tenía datos de más de 200 pacientes que demostraban que el tabaquismo y el cáncer de pulmón estaban correlacionados. [8] Cuando estos hallazgos se presentaron en la reunión nacional de la American Cancer Society de 1949, la falta de respuesta de la audiencia reflejó un rechazo del tabaquismo como factor causal del cáncer de pulmón. [8] El Estudio Wynder y Graham de 1950 fue el primer estudio a gran escala para investigar el vínculo entre el tabaquismo y el cáncer. Se diferenciaba de los estudios anteriores por el tamaño del grupo de prueba y los resultados claros y estadísticamente significativos. [11]
Propósito
El objetivo de esta investigación fue diseñar un estudio clínico para evaluar múltiples factores externos en la aparición del carcinoma broncogénico, y qué actividades o determinantes predispuestos aumentan el riesgo de cáncer de pulmón.
Diseño del estudio
Este estudio fue un estudio retrospectivo de casos y controles que comparó los hábitos de fumar de 684 personas con carcinoma broncogénico con los que no tenían la afección. [12] La encuesta incluyó preguntas sobre el tabaquismo: edad de inicio, consumo de tabaco a los 20 años, marcas utilizadas; así como consultas sobre la exposición a agentes peligrosos en el lugar de trabajo, el consumo de alcohol y las causas de muerte de miembros de la familia. Los investigadores obtuvieron información a través de "entrevistas especiales" con pacientes de hospitales de todo el país. Dado que los registros hospitalarios proporcionaron información insuficiente para el alcance de este estudio, el personal capacitado entrevistó a 634 pacientes, y al resto de los sujetos se les envió la encuesta por correo o se les respondió con un contacto cercano en su nombre. [1] Además de los hábitos de tabaquismo actuales, las encuestas preguntaron sobre los hábitos de tabaquismo de los pacientes durante los últimos 20 años debido a la hipótesis de aparición tardía del cáncer en fumadores. A continuación se muestra una lista de las preguntas de la encuesta etiológica: [1]
- ¿Ha tenido alguna vez una enfermedad pulmonar? Si es así, indique el tiempo, la duración y el lugar de la enfermedad.
- ¿Fumas o fuiste alguna vez?
- ¿A qué edad comenzaste a fumar?
- ¿A qué edad dejó de fumar?
- ¿Cuánto tabaco promedió por día durante los últimos 20 años de fumar? (Cigarrillos... Cigarros... Pipas...)
- ¿Inhalas el humo?
- ¿Tiene tos crónica que atribuye a su hábito de fumar, especialmente la primera vez que fuma por la mañana? Si es asi, por cuanto tiempo?
- ¿Fuma antes o después del desayuno?
- Nombra la (s) marca (s) y las fechas si alguna marca determinada se ha fumado exclusivamente durante más de cinco años.
- ¿Qué tipo de trabajos has tenido? ¿Ha estado expuesto a polvo o humos mientras trabajaba allí?
- ¿Alguna vez ha estado expuesto a polvos o vapores irritantes fuera de su trabajo? En particular, ¿alguna vez ha usado un insecticida en aerosol en exceso? Si es así, indique la hora y la duración.
- ¿Cuánto alcohol consume o ha consumido en promedio por día? Indique el tiempo y la duración en años (Whisky... Cerveza... Vino...)
- ¿Dónde nació y dónde ha vivido la mayor parte de su vida? Indique el tiempo aproximado que ha vivido en una determinada localidad. ¿Hasta qué grado asististe a la escuela?
- Indique la causa de la muerte de sus padres y de sus hermanos y hermanas, si los hubiere.
- Sitio de la lesión, diagnóstico microscópico, clase de papanicolaou, clase etiológica
(Nota: las preguntas anteriores se reprodujeron de la Tabla 1: "Encuesta etiológica" del estudio de Wynder y Graham)
Los sujetos se clasificaron en dos categorías: casos, aquellos con carcinoma broncogénico , y controles, aquellos sin la condición. Hubo 605 confirmaciones microscópicas de la enfermedad. El grupo de "población hospitalaria general" estaba formado por 780 hombres y 552 mujeres sin cáncer. Además, se agregaron estudios de control para minimizar el sesgo de los entrevistadores y comparar la incidencia de cáncer de pulmón con la exposición a otros factores entre los diferentes grupos. El estudio de control 1 incluyó a 100 hombres con cáncer de pulmón y 186 con otras enfermedades del tórax, y sus entrevistadores no estaban afiliados a los hospitales y no conocían los diagnósticos de los pacientes. El estudio de control II involucró a 83 personas con cáncer de pulmón e involucró una encuesta similar administrada por médicos que no estaban bajo la supervisión de estos investigadores. Finalmente, los investigadores equipararon las distribuciones por edades de los grupos con cáncer de pulmón y sin cáncer. El porcentaje total de pacientes con cáncer en un grupo de edad particular se utilizó como punto de referencia para ajustar los porcentajes de no fumadores. [1]
Para organizar los datos, los fumadores se clasificaron en no fumadores, ligeros, moderadamente pesados, pesados, excesivos y encadenados. Los individuos del estudio fueron evaluados en función del consumo diario promedio de cigarrillos, la edad, el historial de enfermedades y la ocupación, los dos últimos para evitar variables de confusión. Los investigadores se preguntaron si existía una conexión entre un mayor consumo de cigarrillos durante un período de tiempo más prolongado y una mayor prevalencia de cáncer de pulmón en estos individuos, excluyendo el adenocarcinoma . [13]
Grupo | Clasificación | Cigarrillos por día |
---|---|---|
0 | No fumadores | <1 |
1 | Fumadores ligeros | 1-9 |
2 | Fumadores moderadamente empedernidos | 10-15 |
3 | Fumadores empedernidos | 16-20 |
4 | Fumadores excesivos | 21-34 |
5 | Fumadores empedernidos | > 35 |
(Nota: la tabla anterior se reprodujo de la Tabla 2: "Clasificación de los hábitos de fumar" del estudio de Wynder y Graham)
El estudio de Wynder y Graham fue significativo debido a la segmentación de los grupos de riesgo según la cantidad fumada y el período de consumo de tabaco. Además, este estudio buscó reducir las variables de confusión y el sesgo de selección . [5]
Resultados y principales hallazgos
El hallazgo clave del estudio fue que, de los hombres en el estudio, los hombres con cáncer de pulmón tenían más probabilidades de ser fumadores a largo plazo que los que no tenían la enfermedad. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que fumar es responsable de la aparición del carcinoma broncogénico, pero no establecieron una relación causal entre fumar cigarrillos y desarrollar cáncer de pulmón. También hubo una evidente relación dosis-respuesta: a medida que aumentaba el consumo medio diario de cigarrillos, también lo hacía el número de personas con cáncer de pulmón en comparación con las que no padecían la enfermedad. Además, se demostró que el uso de cigarrillos contribuye al desarrollo de otras formas de cáncer y enfermedades cardíacas [12]. Además, los estudios de control realizados por médicos "terceros" muestran resultados correspondientes a los datos recopilados por los investigadores.
En cuanto a las distribuciones por edad, el 2,3% con cáncer de pulmón eran menores de 40 años, mientras que el 79,3% eran mayores de 50. En la población hospitalaria general, el 14,6% eran no fumadores, pero solo el 1,3% no fumadores dentro del grupo de cáncer de pulmón. Asimismo, el 54,7% del grupo de hospital general se clasifica como fumador empedernido y empedernido, mientras que el 86,4% del grupo de cáncer de pulmón fuma la misma cantidad. Además, al centrarse en el subconjunto de fumadores excesivos, hay una diferencia del 32,1% en los fumadores excesivos en el grupo de cáncer de pulmón y el grupo de hospital general. [1]
Los investigadores evaluaron diferentes métodos de fumar, como el cigarrillo, la pipa y el cigarro. Descubrieron que casi todos los fumadores consumían cigarrillos, el 4% fumaba pipa y el 3,5% fumaba puros. Al sondear la inhalación, descubrieron que el humo del cigarrillo se inhala con más frecuencia que el de los puros o pipas. Además, las mujeres fuman mucho menos que los hombres, y no había datos suficientes para relacionar el tabaquismo con el cáncer de pulmón en estos casos. Por lo tanto, Wynder realizó un estudio separado sobre mujeres en 1956. [8]
(Nota: el gráfico anterior fue reproducido de la Figura 3: "Porcentajes de la cantidad de tabaquismo entre 605 pacientes masculinos con cáncer de pulmón y 780 hombres en la población hospitalaria general sin cáncer con la misma edad y distribución económica" del estudio de Wynder y Graham)
Grupos de edad | Porcentaje de casos |
---|---|
30-39 | 2.3 |
40-49 | 17,4 |
50-59 | 42,6 |
60-69 | 30,9 |
70-79 | 6,8 |
(Nota: la tabla anterior se reprodujo de la Tabla 5: "Distribución por edad en 605 casos de cáncer de pulmón en hombres" del estudio de Wynder y Graham)
Conclusiones finales
El estudio concluyó que el 96,5% de los hombres con carcinoma broncogénico eran fumadores empedernidos o empedernidos, en comparación con el 73,7% de la población general. Estadísticamente, fue raro encontrar casos de carcinoma epidermoide o indiferenciado en hombres que no habían fumado mucho. Además, el 96,1% de las personas con cáncer de pulmón fumaron durante más de 20 años, lo que lleva a los investigadores a plantear la hipótesis de un lapso de 10 años o más entre comenzar a fumar y mostrar los primeros signos de cáncer. Dado que la abrumadora mayoría de los fumadores fumaban cigarrillos y más consumidores de cigarrillos inhalaban, se pensaba que esto era un factor en el desarrollo de cáncer de pulmón a una tasa más alta. [1]
Más importante aún, el estudio demostró una relación dependiente de la dosis . Los sujetos que desarrollaron cáncer de pulmón fumaron de manera más excesiva y durante un período de tiempo más prolongado que los individuos que no desarrollaron la enfermedad. [12]
Impacto
El estudio de Wynder y Graham 1950 pudo concluir que "fumar era un factor importante en la producción de carcinoma broncogénico", pero el tabaquismo no se estableció como un factor causal hasta cuatro años después, cuando Wynder publicó otro artículo titulado "El tabaco como a Cause of Lung Cancer " [8] El mismo año que Wynder y Graham publicaron sus hallazgos, Doll y Hill realizaron su propio estudio de casos y controles que reafirmó que el tabaquismo aumenta la posibilidad de desarrollar cáncer de pulmón. En 1950 se publicaron varios estudios importantes con tres cuartos de año de diferencia que llegaron a la misma conclusión: el tabaquismo está relacionado con el cáncer de pulmón. [10]
La indignación pública que siguió inmediatamente a estos documentos fue decepcionante. De hecho, tanto el sector científico como el médico ponen en duda los hallazgos, caracterizando estos resultados del estudio como controvertidos. [12] Doll teorizó que este estado de negación se debía a la ubicuidad del tabaquismo y, en consecuencia, el público descartó los peligros de los cigarrillos, ya que no todos los que fumaban desarrollaron cáncer de pulmón. [10] Además, la industria tabacalera oscureció y distorsionó estas conclusiones científicas para disuadir el reconocimiento público de los resultados nocivos del tabaquismo y negó el vínculo causal entre los cigarrillos y el cáncer de pulmón. [9] La industria tabacalera apeló al deseo de la gente por la libertad y la oposición al paternalismo. Transmitió el mensaje de que la decisión de fumar debe dejarse en manos de cada individuo: en Estados Unidos, el gobierno no tiene la autoridad para dictar las elecciones de estilo de vida de cada persona.
En 1962, el Cirujano General Luther Terry reunió un grupo de trabajo para revisar la evidencia. Dos años más tarde, publicó el 1964 Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States , que afirmaba que el tabaquismo es un factor causal definitivo del cáncer de pulmón en los hombres y una causa probable en las mujeres. [4] Como resultado, las estadísticas indican que el público tomó nota de este aviso de salud, ya que el tabaquismo disminuyó en un 5% varios meses después del informe. [14] La acción del Congreso siguió durante los siguientes años con la Ley Federal de Etiquetado y Publicidad de Cigarrillos de 1965 y la Ley de Salud Pública sobre Fumar Cigarrillos de 1970. [15] Esta legislación dio como resultado advertencias sanitarias en las cajas de cigarrillos y la prevención de los anuncios publicitarios de cigarrillos. . [4] Además, en 1983 el impuesto federal a los cigarrillos se duplicó (el último aumento del impuesto a los cigarrillos se produjo más de 30 años antes para apoyar la Guerra de Corea). [dieciséis]
Referencias
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