Coccidioidomicosis ( / k ɒ k ˌ s ɪ d i ɔɪ d oʊ m aɪ k oʊ s ɪ s / , kok-sid-ee-oy-do-mi- KOH -sis ), comúnmente conocida como cocos , [2] Valley la fiebre , [2] así como la fiebre de California , [3] el reumatismo del desierto , [3] o la fiebre del Valle de San Joaquín , [3] es una enfermedad fúngica de los mamíferoscausada por Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii . [4] La coccidioidomicosis es endémica en ciertas partes de los Estados Unidos en Arizona , California , Nevada , Nuevo México , Texas , Utah y el norte de México . [5]
Coccidioidomicosis | |
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Cambios histopatológicos en un caso de coccidioidomicosis pulmonar que muestra un gran nódulo fibrocaseoso. | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Causas | Coccidioides [1] |
C. immitis es un hongo saprofítico dimórfico que crece como micelio en el suelo y produce una forma esférica en el organismo huésped . Reside en el suelo en ciertas partes del suroeste de los Estados Unidos , sobre todo en California y Arizona . [2] También se encuentra comúnmente en el norte de México y partes de América Central y del Sur . [2] C. immitis permanece inactiva durante períodos prolongados de sequía, luego se desarrolla como un moho con filamentos largos que se rompen en esporas transportadas por el aire cuando llueve. Las esporas, conocidas como artroconidias , son arrastradas al aire por la alteración del suelo, como durante la construcción, la agricultura o un terremoto. [6] Las tormentas de viento también pueden causar epidemias lejos de las áreas endémicas. En diciembre de 1977, una tormenta de viento en un área endémica alrededor de Arvin, California provocó varios cientos de casos, incluidas muertes, en áreas no endémicas a cientos de millas de distancia. [7]
La coccidioidomicosis es una causa común de neumonía adquirida en la comunidad en las áreas endémicas de los Estados Unidos. [2] Las infecciones generalmente ocurren debido a la inhalación de las esporas artroconidiales después de la alteración del suelo. [2] La enfermedad no es contagiosa. [2] En algunos casos, la infección puede reaparecer o volverse crónica.
Clasificación
Después de la infección por Coccidioides , la coccidioidomicosis comienza con la fiebre del Valle, que es su forma aguda inicial. La fiebre del valle puede progresar a la forma crónica y luego a coccidioidomicosis diseminada . Por lo tanto, la coccidioidomicosis se puede dividir en los siguientes tipos: [8]
- Coccidioidomicosis aguda, a veces descrita en la literatura como coccidioidomicosis pulmonar primaria
- Coccidioidomicosis crónica
- Coccidioidomicosis diseminada , que incluye coccidioidomicosis cutánea primaria
Signos y síntomas
Se estima que el 60% de las personas infectadas con los hongos responsables de la coccidioidomicosis tienen síntomas mínimos o nulos, mientras que el 40% presenta una variedad de posibles síntomas clínicos. [2] [9] De aquellos que desarrollan síntomas, la infección primaria es con mayor frecuencia respiratoria, con síntomas que se asemejan a la bronquitis o neumonía que se resuelven en unas pocas semanas. En regiones endémicas, la coccidioidomicosis es responsable del 20% de los casos de neumonía extrahospitalaria. [9] Los signos y síntomas notables de la coccidioidomicosis incluyen una profunda sensación de cansancio , pérdida del olfato y del gusto, fiebre , tos, dolores de cabeza , sarpullido , dolor muscular y dolor articular . [2] La fatiga puede persistir durante muchos meses después de la infección inicial. [9] La tríada clásica de coccidioidomicosis conocida como "reumatismo del desierto" incluye la combinación de fiebre, dolores articulares y eritema nudoso . [2] [10]
Una minoría (3% -5%) de las personas infectadas no se recuperan de la infección aguda inicial y desarrollan una infección crónica. Esto puede tomar la forma de una infección pulmonar crónica o una infección diseminada generalizada (que afecta los tejidos que recubren el cerebro , los tejidos blandos, las articulaciones y los huesos). La infección crónica es responsable de la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad. La enfermedad fibrocavitaria crónica se manifiesta por tos (a veces con producción de moco), fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. [9] La osteomielitis , incluida la afectación de la columna, y la meningitis pueden ocurrir meses o años después de la infección inicial. Se puede desarrollar una enfermedad pulmonar grave en personas infectadas por el VIH . [11]
Complicaciones
Pueden ocurrir complicaciones graves en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados, como neumonía grave con insuficiencia respiratoria y fístulas broncopleurales que requieren resección, nódulos pulmonares y una posible forma diseminada, donde la infección se disemina por todo el cuerpo. [9] La forma diseminada de coccidioidomicosis puede devastar el cuerpo, causando úlceras en la piel, abscesos , lesiones óseas, articulaciones inflamadas con dolor intenso, inflamación del corazón, problemas del tracto urinario e inflamación del revestimiento del cerebro , lo que puede provocar la muerte. [12]
Causa
Primero debe llover para iniciar el ciclo de crecimiento inicial del hongo debajo del suelo. [13] En el suelo (y en medio de agar ), los Coccidioides existen en forma de filamentos. Forma hifas tanto en dirección horizontal como vertical. Durante un período seco prolongado, las células dentro de las hifas degeneran para formar células alternas en forma de barril ( artroconidios ). Las artroconidias son livianas y transportadas por corrientes de aire. Esto sucede cuando el suelo se altera a menudo por la tala de árboles, la construcción y la agricultura. A medida que crece la población, también lo hacen todas estas industrias, lo que provoca un posible efecto de cascada. Cuanta más tierra se limpia, más árido es el suelo, más maduro es el ambiente para Coccidioides . [14] Estas esporas se pueden inhalar fácilmente sin que la persona lo sepa. Al llegar a los alvéolos , se agrandan de tamaño para convertirse en esférulas, e internos tabicaciones desarrollan. Esta división de las células es posible gracias a la temperatura óptima dentro del cuerpo. [15] Las tabiques se desarrollan y forman endosporas dentro de la esférula. La rotura de las esférulas libera estas endosporas, que a su vez repiten el ciclo y propagan la infección a los tejidos adyacentes dentro del cuerpo del individuo infectado. Se pueden formar nódulos en los pulmones que rodean estas esférulas. Cuando se rompen, liberan su contenido en los bronquios, formando cavidades de paredes delgadas. Estas caries pueden provocar síntomas como dolor de pecho característico , tos con sangre y tos persistente. En personas con un sistema inmunológico debilitado, la infección puede propagarse a través de la sangre . En raras ocasiones, puede entrar al cuerpo a través de una herida en la piel y provocar una infección. [15]
Diagnóstico
El diagnóstico de coccidioidomicosis se basa en una combinación de los signos y síntomas de una persona infectada, hallazgos en imágenes radiográficas y resultados de laboratorio. [2] La enfermedad comúnmente se diagnostica erróneamente como neumonía bacteriana adquirida en la comunidad . [2] La infección por hongos puede demostrarse mediante la detección microscópica de células diagnósticas en fluidos corporales, exudados, esputo y tejido de biopsia mediante métodos de tinción de plata con metenamina de Papanicolaou o Grocott . Estas manchas pueden mostrar esférulas e inflamación circundante. [ cita requerida ]
Con cebadores de nucleótidos específicos , el ADN de C. immitis se puede amplificar mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). También se puede detectar en cultivo mediante identificación morfológica o mediante el uso de sondas moleculares que hibridan con el ARN de C. immitis . C. immitis y C. posadasii no se pueden distinguir por citología o por síntomas, sino solo por PCR de ADN. [ cita requerida ]
Una demostración indirecta de la infección por hongos se puede lograr también mediante análisis serológico para detectar hongos antígeno o host IgM o IgG anticuerpo producido contra el hongo. Las pruebas disponibles incluyen ensayos de tubo-precipitina (TP), ensayos de fijación del complemento e inmunoensayos enzimáticos . El anticuerpo TP no se encuentra en el líquido cefalorraquídeo (LCR). El anticuerpo TP es específico y se usa como prueba de confirmación, mientras que ELISA es sensible y, por lo tanto, se usa para la prueba inicial . [ cita requerida ]
Si las meninges se ven afectadas, el LCR mostrará niveles de glucosa anormalmente bajos , un nivel elevado de proteínas y pleocitosis linfocítica . Rara vez se presenta eosinofilia en LCR. [ cita requerida ]
Imagen
Las radiografías de tórax rara vez muestran nódulos o cavidades en los pulmones, pero estas imágenes suelen demostrar opacificación pulmonar, derrames pleurales o agrandamiento de los ganglios linfáticos asociados con los pulmones. [2] Las tomografías computarizadas del tórax son más sensibles que las radiografías de tórax para detectar estos cambios. [2]
Prevención
La prevención de la fiebre del Valle es un desafío porque es difícil evitar respirar el hongo en caso de que esté presente; sin embargo, es esencial comprender el efecto de la enfermedad en la salud pública en áreas donde el hongo es endémico. Mejorar la vigilancia de la coccidioidomicosis es clave para la preparación en el campo médico, además de mejorar el diagnóstico de infecciones tempranas. [16] Actualmente no existen medidas preventivas completamente efectivas disponibles para las personas que viven o viajan por áreas endémicas de la Fiebre del Valle. Las medidas preventivas recomendadas incluyen evitar el polvo o la suciedad en el aire, pero esto no garantiza la protección contra infecciones. Se puede recomendar a las personas en determinadas ocupaciones que utilicen máscaras faciales. [17] El uso de filtración de aire en interiores también es útil, además de mantener las lesiones de la piel limpias y cubiertas para evitar infecciones de la piel. [ cita requerida ]
En 1998-2011, hubo 111,117 casos de coccidioidomicosis en los EE. UU. Que se registraron en el Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades Notificables (NNDSS) . [18] Dado que muchos estados de EE. UU. No exigen la notificación de coccidioidomicosis, las cifras reales pueden ser mayores. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos llamaron a la enfermedad una "epidemia silenciosa" y reconocieron que no existe una vacuna anticoccidioide probada disponible. [19] Los estudios realizados en el pasado muestran que el costo-beneficio de una vacuna es más notable entre los bebés, los adolescentes y los adultos inmigrantes, con resultados negativos de costo-beneficio entre los grupos de mayor edad. [20]
Aumentar tanto la vigilancia como la conciencia sobre la enfermedad mientras los investigadores médicos están desarrollando una vacuna humana puede contribuir positivamente a los esfuerzos de prevención. [21] [22] Las investigaciones demuestran que los pacientes de áreas endémicas que conocen la enfermedad tienen más probabilidades de solicitar pruebas de diagnóstico para la coccidioidomicosis. [23] Actualmente, Meridian Bioscience fabrica la llamada prueba EIA para diagnosticar la fiebre del Valle, que sin embargo es conocida por producir una buena cantidad de falsos positivos. Actualmente, las medidas de prevención recomendadas pueden incluir protección respiratoria basada en el tipo de exposición para personas que se dedican a la agricultura, la construcción y otras personas que trabajan al aire libre en áreas endémicas. [24] [25] Las medidas de control del polvo, como plantar césped y mojar el suelo, y también limitar la exposición a las tormentas de polvo, son recomendables para áreas residenciales en regiones endémicas. [26]
Tratamiento
La enfermedad significativa se desarrolla en menos del 5% de los infectados y generalmente ocurre en aquellos con un sistema inmunológico debilitado. [27] Los casos asintomáticos leves a menudo no requieren ningún tratamiento. Las personas con síntomas graves pueden beneficiarse de la terapia antifúngica, que requiere de 3 a 6 meses o más de tratamiento, según la respuesta al tratamiento. [28] Hay una falta de estudios prospectivos que examinen la terapia antimicótica óptima para la coccidioidomicosis. [ cita requerida ]
En general, el fluconazol oral y la anfotericina B intravenosa se utilizan en la enfermedad progresiva o diseminada, o en individuos inmunodeprimidos. [27] La anfotericina B solía ser el único tratamiento disponible, [16] aunque ahora existen alternativas, que incluyen itraconazol o ketoconazol , que pueden usarse para enfermedades más leves. [29] El fluconazol es el medicamento preferido para la meningitis coccidioide, debido a su penetración en el LCR. [4] La terapia con anfotericina B intratecal o intraventricular se usa si la infección persiste después del tratamiento con fluconazol. [27] El itraconazol se usa para casos que involucran el tratamiento de huesos y articulaciones de personas infectadas. Los medicamentos antimicóticos posaconazol y voriconazol también se han utilizado para tratar la coccidioidomicosis. Debido a que los síntomas de la coccidioidomicosis son similares a los de la gripe común , la neumonía y otras enfermedades respiratorias, es importante que los profesionales de la salud pública estén al tanto del aumento de la coccidioidomicosis y los detalles específicos del diagnóstico. Los perros galgos también suelen contraer coccidioidomicosis, y su régimen de tratamiento incluye entre 6 y 12 meses de ketoconazol, que se debe tomar con la comida. [30]
Toxicidad
Se sabe que el desoxicolato de anfotericina B convencional (AmB: utilizado desde la década de 1950 como agente primario) está asociado con un aumento de la nefrotoxicidad inducida por fármacos (toxicidad renal) que deteriora la función renal . [31] Se han desarrollado otras formulaciones, como las formulaciones solubles en lípidos, para mitigar efectos secundarios como la citotoxicidad tubular proximal y distal directa . Estos incluyen anfotericina B liposomal , complejo lipídico de anfotericina B como el complejo de fosfolípidos de anfotericina B de Abelcet (marca) [32] también como AmBisome Intravenoso , [33] o Amphotec Intravenoso (Genérico; Amphotericin B Cholesteryl Sul), [34] y anfotericina B coloidal dispersión , todos demostraron exhibir una disminución en la nefrotoxicidad. Este último no fue tan eficaz en un estudio como el desoxicolato de anfotericina B, que tenía una tasa de morbilidad murina del 50% frente a cero para la dispersión coloidal de AmB. [35]
El costo del desoxicolato de AmB, en 2015, para un paciente de 70 kilogramos (150 lb) a una dosis de 1 mg / kg / día, fue de aproximadamente $ 63.80, en comparación con 5 mg / kg / día de AmB liposomal a $ 1318.80, lo que hace que sea menos tóxico. opción menos accesible. [36]
Epidemiología
La coccidioidomicosis es endémica del hemisferio occidental entre 40 ° N y 40 ° S. Los nichos ecológicos se caracterizan por veranos calurosos e inviernos suaves con una precipitación anual de 10 a 50 cm. [37] La especie se encuentra en suelos arenosos alcalinos, típicamente entre 10 y 30 cm por debajo de la superficie. En armonía con el ciclo de vida del micelio, la incidencia aumenta con los períodos de sequía después de una temporada de lluvias; este fenómeno, denominado "crecer y soplar", se refiere al crecimiento del hongo en tiempo húmedo, produciendo esporas que son esparcidas por el viento durante el tiempo seco subsiguiente. Si bien la mayoría de los casos se observan en la región endémica, los casos notificados fuera del área generalmente son visitantes, que se contactan con la infección y regresan a sus áreas de origen antes de volverse sintomáticos. [ cita requerida ]
América del norte
En los Estados Unidos, C. Immitis es endémica del sur y centro de California con la presencia más alta en el Valle de San Joaquín . C. posadassi es más frecuente en Arizona, aunque se puede encontrar en una región más amplia que abarca desde Utah, Nuevo México, Texas y Nevada. Se estima que ocurren 150,000 infecciones anualmente, con 25,000 nuevas infecciones cada año. La incidencia de coccidioidomicosis en los Estados Unidos en 2011 (42,6 por 100.000) fue casi diez veces mayor que la incidencia informada en 1998 (5,3 por 100.000). En el área donde es más prevalente, la tasa de infección es del 2 al 4%. [38]
La incidencia varía ampliamente en el oeste y suroeste. En Arizona, por ejemplo, en 2007, hubo 3.450 casos en el condado de Maricopa , que en 2007 tenía una población estimada de 3.880.181 [39] para una incidencia de aproximadamente 1 en 1.125. [40] En contraste, aunque el sur de Nuevo México se considera una región endémica, hubo 35 casos en todo el estado en 2008 y 23 en 2007, [40] en una región que tenía una población estimada en 2008 de 1.984.356, [41] para una incidencia de aproximadamente 1 en 56,695.
Las tasas de infección varían mucho según el condado y, aunque la densidad de población es importante, también lo son otros factores que aún no se han probado. Una mayor actividad de construcción puede alterar las esporas en el suelo. Además, no se ha estudiado el efecto de la altitud sobre el crecimiento y la morfología de los hongos, y la altitud puede variar desde el nivel del mar hasta 10,000 pies o más en California, Arizona, Utah y Nuevo México.
En California, de 2000 a 2007, hubo 16,970 casos reportados (5.9 por 100,000 personas) y 752 muertes de las 8,657 personas hospitalizadas. La incidencia más alta fue en el Valle de San Joaquín, con 76% de los 16,970 casos (12,855) ocurriendo en el área. [42] Después del terremoto de Northridge de 1994 , hubo un aumento repentino de casos en las áreas afectadas por el terremoto, a un ritmo de más de 10 veces la línea de base. [43]
Hubo un brote en el verano de 2001 en Colorado, lejos de donde la enfermedad se consideraba endémica. Un grupo de arqueólogos visitó el Monumento Nacional Dinosaurio , y ocho miembros de la tripulación, junto con dos trabajadores del Servicio de Parques Nacionales, fueron diagnosticados con fiebre del Valle. [44]
Las prisiones estatales de California, a partir de 1919, se han visto particularmente afectadas por la coccidioidomicosis. En 2005 y 2006, la Prisión Estatal de Pleasant Valley cerca de Coalinga y la Prisión Estatal de Avenal cerca de Avenal en el lado occidental del Valle de San Joaquín tuvo la mayor incidencia en 2005, de al menos 3,000 por 100,000. [45] El síndico designado en Plata v. Schwarzenegger emitió una orden en mayo de 2013 requiriendo la reubicación de poblaciones vulnerables en esas cárceles. [46] La tasa de incidencia ha ido en aumento, con tasas de hasta el 7% durante 2006-2010. El costo de la atención y el tratamiento es de $ 23 millones en las cárceles de California. Se presentó una demanda contra el estado en 2014 en nombre de 58 reclusos que indica que las prisiones estatales de Avenal y Pleasant Valley no tomaron las medidas necesarias para prevenir infecciones. [47]
Factores de riesgo
Hay varias poblaciones que tienen un mayor riesgo de contraer coccidioidomicosis y desarrollar la versión diseminada avanzada de la enfermedad. Las poblaciones expuestas a artroconidios aerotransportados que trabajan en la agricultura y la construcción tienen un mayor riesgo. Los brotes también se han relacionado con terremotos, tormentas de viento y ejercicios de entrenamiento militar en los que se altera el terreno. [37] Históricamente, es más probable que ocurra una infección en hombres que en mujeres, aunque esto podría atribuirse a una ocupación más que a un sexo específico. [ cita requerida ] Las mujeres que están embarazadas e inmediatamente después del parto tienen un alto riesgo de infección y diseminación. También existe una asociación entre la etapa del embarazo y la gravedad de la enfermedad, siendo las mujeres del tercer trimestre más propensas a desarrollar diseminación. Es de suponer que esto está relacionado con niveles hormonales muy elevados, que estimulan el crecimiento y la maduración de las esférulas y la posterior liberación de endosporas. [48] Ciertas poblaciones étnicas son más susceptibles a la coccidioidomicosis diseminada. El riesgo de diseminación es 175 veces mayor en los filipinos y 10 veces mayor en los afroamericanos que en los blancos no hispanos. [49] Las personas con un sistema inmunológico debilitado también son más susceptibles a la enfermedad. En particular, personas con VIH y enfermedades que alteran la función de las células T. Las personas con afecciones preexistentes como la diabetes también corren un mayor riesgo. La edad también afecta la gravedad de la enfermedad, con más de un tercio de las muertes en el grupo de edad de 65 a 84 años. [50]
Historia
El primer caso de lo que luego se denominó coccidioidomicosis fue descrito en 1892 en Buenos Aires por Alejandro Posadas , médico interno del Hospital de Clínicas "José de San Martín" . [51] Posadas estableció un carácter infeccioso de la enfermedad después de poder transferirla en condiciones de laboratorio a animales de laboratorio. [52] En los Estados Unidos, el Dr. E. Rixford, médico de un hospital de San Francisco, y TC Gilchrist, patólogo de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, se convirtieron en pioneros de los estudios clínicos de la infección. [53] Decidieron que el organismo causante era un protozoo de tipo Coccidia y lo llamaron Coccidioides immitis (parecido a Coccidia , no leve). [ cita requerida ]
El Dr. William Ophüls, profesor del Hospital de la Universidad de Stanford (San Francisco), descubrió [54] que el agente causante de la enfermedad que al principio se llamó infección por Coccidioides y luego coccidioidomicosis [55] era un patógeno fúngico, y también se distinguió la coccidioidomicosis de Histoplasmosis y Blastomicosis . Además, Coccidioides immitis fue identificado como el culpable de trastornos respiratorios anteriormente llamados fiebre del Valle de San Joaquín, fiebre del desierto y fiebre del Valle, y Charles E. Smith desarrolló una prueba de precipitina sérica que pudo detectar una forma aguda de la infección. En retrospectiva, Smith desempeñó un papel importante tanto en la investigación médica como en la concienciación sobre la coccidioidomicosis, [56] especialmente cuando se convirtió en decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de California en Berkeley en 1951.
Coccidioides immitis fue considerado por Estados Unidos durante las décadas de 1950 y 1960 como un arma biológica potencial. [57] La cepa seleccionada para la investigación fue designada con el símbolo militar OC, y las expectativas iniciales eran su despliegue como incapacitante humano. La investigación médica sugirió que el OC podría haber tenido algunos efectos letales en la población, y las autoridades comenzaron a clasificar Coccidioides immitis como una amenaza para la salud pública. Sin embargo, Coccidioides immitis nunca se utilizó como arma para el conocimiento del público, y la mayor parte de la investigación militar a mediados de la década de 1960 se concentró en el desarrollo de una vacuna humana. [ Cita requerida ] En la actualidad, no está en el Departamento de Salud y Servicios Humanos " [58] o los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades [59] lista de agentes selectos y toxinas.
En 2002, Coccidioides posadasii fue identificado como genéticamente distinto de Coccidioides immitis a pesar de sus similitudes morfológicas y también puede causar coccidioidomicosis. [60]
Investigar
A partir de 2013, no existe una vacuna disponible para prevenir la infección por Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii , pero se están realizando esfuerzos para desarrollar dicha vacuna. [61] [62]
Otros animales
Un animal infectado con la fiebre del Valle no puede transmitir la enfermedad a otros animales. En los perros, el síntoma más común de la coccidioidomicosis es una tos crónica, que puede ser seca o húmeda. Otros síntomas incluyen fiebre (en aproximadamente el 50% de los casos), pérdida de peso, anorexia, letargo y depresión. La enfermedad puede diseminarse por todo el cuerpo del perro, causando más comúnmente osteomielitis (infección del hueso), que conduce a la cojera. La diseminación puede provocar otros síntomas, dependiendo de qué órganos estén infectados. Si el hongo infecta el corazón o el pericardio , puede causar insuficiencia cardíaca y la muerte. [63]
En los gatos, los síntomas pueden incluir lesiones cutáneas, fiebre y pérdida del apetito, siendo las lesiones cutáneas las más comunes. [64]
Otras especies en las que se ha encontrado la fiebre del Valle son el ganado, como el ganado vacuno y los caballos; llamas; mamíferos marinos, incluidas nutrias marinas; animales de zoológico como monos y simios, canguros, tigres, etc .; y vida silvestre nativa del área geográfica donde se encuentra el hongo, como pumas, zorrillos y jabalinas. [sesenta y cinco]
Imágenes Adicionales
Ver también
- Coccidioides
- Coccidioides immitis
- Coccidioides posadasii
- Cigomicosis
- Geología médica
- Lista de afecciones cutáneas
- Thunderhead , una novela de 1998 de Douglas Preston y Lincoln Child que utiliza el hongo y la enfermedad como punto central de la trama.
Referencias
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Otras lecturas
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Página de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Sobre la coccidioidomicosis
- Entrada de Medline Plus para la coccidioidomicosis