La terapia de movimiento inducida por restricción ( CI , CIT o CIMT ) es una forma de terapia de rehabilitación que mejora la función de las extremidades superiores en las víctimas de accidentes cerebrovasculares y otras víctimas de daños del sistema nervioso central al aumentar el uso de la extremidad superior afectada. [1] Debido a la alta duración del tratamiento, se ha encontrado que la terapia con frecuencia no es factible cuando se ha intentado aplicarla en situaciones clínicas, y tanto los pacientes como los médicos tratantes han informado de un cumplimiento deficiente y preocupaciones con la seguridad del paciente. [2] [3] En los Estados Unidos, la alta duración de la terapia también ha hecho que la terapia no pueda ser reembolsada en la mayoría de los entornos clínicos.
Terapia de movimiento inducida por restricciones | |
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Especialidad | neurología |
Sin embargo, los protocolos de CIT distribuidos o "modificados" han disfrutado de una eficacia similar a la del CIMT, [4] se han podido administrar en entornos clínicos ambulatorios y han disfrutado de altas tasas de éxito a nivel internacional.
Tipos de restricción
El enfoque de CIMT es combinar la restricción de la extremidad no afectada y el uso intensivo de la extremidad afectada. Los tipos de sujeción incluyen un cabestrillo o vendaje triangular , una férula, [5] un cabestrillo combinado con una férula para la mano en reposo, medio guante y un guante. [6] La determinación del tipo de sujeción utilizado para la terapia depende del nivel de seguridad requerido frente a la intensidad de la terapia. Algunas restricciones restringen al usuario el uso de la mano y la muñeca, aunque permiten el uso de la extremidad superior no afectada para protegerse mediante la extensión del brazo en caso de pérdida del equilibrio o caídas. [7] Sin embargo, las restricciones que permiten cierto uso de la extremidad no involucrada resultarán en una práctica menos intensiva porque el brazo no involucrado aún se puede usar para completar tareas. [8] La restricción típicamente consiste en colocar un guante en la mano no afectada o un cabestrillo o férula en el brazo no afectado, forzando el uso de la extremidad afectada con el objetivo de promover movimientos intencionados al realizar tareas funcionales. El uso de la extremidad afectada se llama modelado. [9]
Duración y momento de los programas de terapia de IC "tradicionales" versus "modificados"
Tradicionalmente, el CIMT implica restringir el brazo no afectado en pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético o parálisis cerebral hemiparética (HCP) durante el 90% de las horas de vigilia mientras se involucra la extremidad afectada en una variedad de actividades diarias [9] [10] Sin embargo, dadas las preocupaciones sobre el cumplimiento tanto entre pacientes como entre médicos), reembolso y seguridad del paciente, los estudios han variado en cuanto a las horas de inmovilización por día y la duración de la terapia. Más específicamente, el CIMT involucra a la persona que realiza tareas estructuradas supervisadas con la extremidad afectada 6 horas al día durante 10 días durante un período de 14 días, además de usar el guante o cabestrillo restrictivo durante el 90% de las horas de vigilia. [11]
Alternativamente, se ha encontrado que los protocolos de terapia de movimiento inducidos por restricción modificada son igualmente efectivos que los protocolos de terapia de IC "tradicionales". [4] [12] La forma más establecida, comúnmente utilizada y basada en la evidencia de terapia de IC modificada que se ha demostrado que es efectiva para mejorar el control motor pide a los pacientes que asistan a sesiones de terapia dirigidas a objetivos que duren media hora por día, en 3 días. / semana durante un período de 10 semanas. Al mismo tiempo, los pacientes usan un guante en la extremidad menos afectada durante 5 horas / día de la semana durante el mismo período de 10 semanas. [4] Además de proporcionar más práctica con la extremidad afectada que la terapia de IC "tradicional" durante un período de 10 semanas, el régimen está más acorde con los regímenes de terapia ambulatoria en todo el mundo, es menos costoso y se ha demostrado su eficacia. para ser comparable a un programa de terapia de IC más intensivo.
Los médicos dicen que los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares discapacitados durante muchos años han recuperado el uso de sus extremidades utilizando CIMT. Sin embargo, se ha demostrado que recibir CIMT al principio (3 a 9 meses después del accidente cerebrovascular) dará como resultado mayores ganancias funcionales que recibir un tratamiento tardío (15 a 21 meses después del accidente cerebrovascular), [13] sin beneficios asociados con su administración. de forma aguda (<3 meses después del accidente cerebrovascular). Sin embargo, los protocolos de terapia de IC modificados han mostrado mayores efectos de tratamiento cuando se administran en la fase aguda. [14]
Mecanismo de cambio
CIMT fue desarrollado por Edward Taub de la Universidad de Alabama en Birmingham . Taub sostiene que, después de un ictus, el paciente deja de utilizar la extremidad afectada porque se siente desanimado por la dificultad. [8] Como resultado, se establece un proceso que Taub llama " no uso aprendido ", lo que fomenta el deterioro. El no uso aprendido es un tipo de retroalimentación negativa. Los individuos son incapaces de mover la extremidad afectada o los movimientos son ineficaces y torpes y, en respuesta a esto, se produce una supresión del movimiento. Es este proceso el que la CIMT busca revertir. La American Stroke Association ha escrito que la terapia de Taub está "a la vanguardia de una revolución" en lo que se considera posible en términos de recuperación para los supervivientes de un accidente cerebrovascular. [1]
Como resultado de que el paciente realiza ejercicios repetitivos con la extremidad afectada, el cerebro desarrolla nuevas vías neuronales . Este cambio en el cerebro se conoce como reorganización cortical o neuroplasticidad . Un estudio de Deluca et al. demostraron que utilizando la estimulación magnética transcraneal (EMT), la corteza excitable de la corteza afectada en pacientes adultos con HCP duplicaba su tamaño después de 12 días de terapia. [9] Recientemente, los posibles beneficios de la reorganización cortical han llevado a estudios de CIMT en niños porque la neuroplasticidad es aún mayor entre los niños que entre los adultos. [15] Está creciendo un interés particular en el CIMT para los niños que tienen parálisis cerebral donde un brazo está más afectado que el otro. [dieciséis]
Sin embargo, al igual que con los adultos, la verosimilitud de administrar CIMT en modelos pediátricos es baja, excepto en clínicas especializadas con fines de lucro, debido a sus parámetros intensivos, y se ha observado que el cumplimiento es especialmente bajo en la mayoría de los niños que viven en la comunidad. [17]
Aplicación de la terapia de movimiento inducida por restricciones
Tanto el CIMT como el CIMT modificado pueden aplicarse hasta en un 20-25 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular , [18] y la cantidad de mejoría producida por cualquiera de los regímenes parece disminuir a medida que disminuye la capacidad motora inicial del paciente. [11] [19] Se ha demostrado que tanto el CIMT como la terapia con IC modificada son un medio eficaz de rehabilitación del accidente cerebrovascular independientemente del nivel de capacidad motora inicial, la cantidad de cronicidad , la cantidad de terapia previa, el lado de la hemiparesia o la ubicación del infarto . [20] [21] [22] Esto sugiere que la plasticidad puede funcionar independientemente de las vías en la red motora dañada. [21] Aunque, debido a la duración de este tratamiento, los pacientes que han sufrido una parálisis profunda de las extremidades superiores debido a su condición normalmente no son elegibles para el entrenamiento de las extremidades superiores inducido por la restricción. [20] [22] [23] [24] Un criterio de exclusión constante para el CIMT y el tratamiento con IC modificado ha sido la incapacidad de realizar una extensión voluntaria de la muñeca y los dedos en la mano afectada. [20] [22] [23] [24] Como se mencionó anteriormente, este criterio típicamente limita la población elegible para esta familia de terapias a 20 a 25% de la población total de accidentes cerebrovasculares. [18]
CIAT (Terapia de afasia inducida por restricciones) es una adaptación de CIMT para personas con afasia. Se puede utilizar para clientes con afasia receptiva o expresiva. Al igual que el CIMT, el tratamiento es intensivo y generalmente se realiza durante un período de diez días durante varias horas al día. En el CIAT, el paciente debe utilizar la comunicación verbal sin gestos ni señalar para comunicarse. Las limitaciones se imponen al uso de gestos con el objetivo de mejorar la comunicación verbal. También al igual que el CIMT, se ha demostrado que el CIAT no es factible en la mayoría de los entornos clínicos debido a que sus parámetros y protocolos distribuidos ahora se están investigando. [25]
Tanto la terapia de movimiento inducida por restricción (CIMT) como la terapia de IC modificada junto con un entrenamiento de ejercicios intensivo y variado han demostrado ser efectivas para reducir la espasticidad y aumentar la función de la extremidad superior hemipléjica en pacientes con accidente cerebrovascular crónico . [26] [27] [28]
Se ha descubierto que los efectos de la terapia de movimiento inducida por restricción y sus versiones modificadas mejoran los movimientos que no solo permanecen estables durante meses después de completar la terapia, sino que se traducen bien en mejoras de la tarea funcional diaria. [29]
Limitaciones de implementación
Como se indicó anteriormente, la forma "tradicional" de terapia de movimiento inducida por restricción (CIMT) no se ha incorporado como parte de la práctica estándar para la rehabilitación de la extremidad superior hemipléjica . [30] En particular, se han citado preocupaciones sobre el reembolso, la intensidad y el cumplimiento tanto del paciente como del médico con la terapia, [2] [3] especialmente a la luz de formas alternativas menos intensas e igualmente efectivas. [4] También han surgido preocupaciones sobre la posibilidad de generalizar los resultados obtenidos de la investigación, ya que los criterios de selección para la investigación del CIMT han excluido a los pacientes con un accidente cerebrovascular moderado o más grave, debido a problemas de equilibrio, déficits cognitivos graves y afasia global , que pueden Reducir la comprensión de las instrucciones de seguridad e interferir con la capacidad del paciente para comunicar las dificultades. [31]
El costo de los recursos necesarios para realizar el protocolo de tratamiento CIMT es alto. Los costos se generan debido a la intensidad de la terapia requerida para el CIMT, ya que los participantes generalmente reciben hasta 6 horas de terapia individual al menos 5 días a la semana durante 2 semanas. [31] El CIMT puede ser prohibitivamente caro para los pacientes que pagan de su bolsillo o para los sistemas de atención médica financiados con fondos públicos que intentan poner este programa a disposición de todos los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares elegibles. [30]
La aprensión del terapeuta dirigida a los problemas de seguridad con el uso restringido, la falta de instalaciones, el costo de proporcionar sesiones de terapia individualizadas y los costos de oportunidad asociados con la incapacidad del terapeuta para ver y tratar a otros pacientes durante ese tiempo ha contribuido a la resistencia de adoptando el protocolo CIMT. [30] [31]
La capacidad del paciente para tolerar la intensidad y la duración de las sesiones de terapia es un factor limitante para la adopción del protocolo. Los pacientes con accidente cerebrovascular comúnmente han expresado la cantidad de tiempo que llevan la restricción y las horas de terapia que consumen mucho tiempo como razones por las que desean no participar. [31]
Si bien el protocolo CIMT da como resultado una función mejorada en su población objetivo, se desconoce si la combinación de restricción y terapia es necesaria para lograr el resultado observado o si el beneficio se debe a la exposición a actividades específicas de tareas de alta intensidad enfocadas en el uso de la extremidad más afectada. [30] [31] Además, la terapia solo parece funcionar en los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular con algún movimiento inicial en las muñecas y los dedos; aproximadamente el 25% de la población total de supervivientes de accidentes cerebrovasculares.
Ver también
- Neuroplasticidad
- Monos de Silver Spring
Referencias
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