Trastorno de identidad disociativo

Enfermedad mental caracterizada por la alternancia entre múltiples estados de personalidad y pérdida de memoria.

La "personalidad dividida" vuelve a dirigir aquí. Para otros usos, consulte Personalidad dividida (desambiguación) .

Condición médica

Trastorno de identidad disociativo
Otros nombres	Trastorno de personalidad múltiple, personalidad dividida [1] [2]
Una interpretación del artista de una persona con múltiples estados de personalidad disociadas
Especialidad	Psiquiatría , psicología clínica
Síntomas	Al menos dos estados de personalidad distintos y relativamente duraderos , problemas para recordar ciertos eventos [3]
Complicaciones	Suicidio , autolesión [3]
Duración	A largo plazo [4]
Causas	Traumatismo infantil [4] [5]
Diagnóstico diferencial	Otro trastorno disociativo especificado, trastorno depresivo mayor , trastorno bipolar, especialmente bipolar II, trastorno de estrés postraumático , trastorno psicótico , trastorno por abuso de sustancias , trastorno convulsivo, trastorno de la personalidad [3]
Tratamiento	Atención de apoyo , psicoterapia [4]
Frecuencia	~ 1,5-2% de las personas [3] [6]

El trastorno de identidad disociativo ( TID ), anteriormente conocido como trastorno de personalidad múltiple ( MPD ), ^[7] es un trastorno mental caracterizado por el mantenimiento de al menos dos estados de personalidad distintos y relativamente duraderos . ^[3] El trastorno se acompaña de lagunas en la memoria más allá de lo que se explicaría por el olvido ordinario. ^{[3] [5]} Los estados de personalidad se muestran alternativamente en el comportamiento de una persona; ^[3] sin embargo, las presentaciones del trastorno varían. ^[5] Otras afecciones que ocurren a menudo en personas con TID incluyentrastorno por estrés postraumático , trastornos de la personalidad (especialmente límite y por evitación ), depresión , trastornos por uso de sustancias , trastorno de conversión , trastorno de síntomas somáticos , trastornos alimentarios , trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos del sueño . ^[3] Las autolesiones , las convulsiones no epilépticas , los flashbacks con amnesia por contenido de flashbacks, los trastornos de ansiedad y las tendencias suicidas también son comunes. ^[8]

El TID se asocia con traumas abrumadores o abusos durante la niñez. ^{[3] : 294 [4]} En aproximadamente el 90% de los casos, hay antecedentes de abuso en la infancia , mientras que otros casos están relacionados con experiencias de guerra o procedimientos médicos durante la infancia. ^[3] También se cree que influyen los factores genéticos y biológicos. ^{[5] [9]} El diagnóstico no debe hacerse si la condición de la persona se explica mejor por un trastorno por uso de sustancias , convulsiones , otros problemas de salud mental, juegos imaginativos en niños o prácticas religiosas . ^[3]

El tratamiento generalmente implica atención de apoyo y psicoterapia . ^[4] La afección generalmente persiste sin tratamiento. ^{[4] [10]} Se cree que afecta aproximadamente al 1,5% de la población general (según una pequeña muestra comunitaria de EE. UU.) Y al 3% de los ingresados ​​en hospitales con problemas de salud mental en Europa y América del Norte. ^{[3] [6] El} TID se diagnostica aproximadamente seis veces más a menudo en mujeres que en hombres. ^[5] El número de casos registrados aumentó significativamente en la segunda mitad del siglo XX, junto con el número de identidades reclamadas por los afectados. ^[5]

DID es controvertido tanto dentro de la psiquiatría como en el sistema legal. ^{[5] [11] [12]} En casos judiciales, se ha utilizado como una forma rara vez exitosa de defensa por demencia . ^{[13] [14]} No está claro si el aumento de las tasas del trastorno se debe a un mejor reconocimiento o factores socioculturales como las representaciones en los medios de comunicación . ^[5] Los síntomas típicos que se presentan en diferentes regiones del mundo también pueden variar dependiendo de la cultura, por ejemplo, alterar las identidades tomando la forma de espíritus poseedores, deidades , fantasmas o figuras míticas en culturas donde los estados normativos de posesión son comunes. ^{[3] : 295.801}La forma de posesión del trastorno de identidad disociativo es involuntaria, angustiosa y ocurre de una manera que viola las normas culturales o religiosas. ^{[3] : 295}

Definiciones

Disociación , el término que subyace a los trastornos disociativos, incluido el TID, carece de una definición precisa, empírica y generalmente aceptada. ^[15]

Un gran número de experiencias diversas han sido denominadas disociativas, que van desde fallas normales en la atención hasta fallas en los procesos de memoria caracterizados por los trastornos disociativos. Por tanto, se desconoce si existe una raíz común subyacente a todas las experiencias disociativas, o si la gama de síntomas leves a graves es el resultado de diferentes etiologías y estructuras biológicas. ^[15] Otros términos usados ​​en la literatura, incluyendo personalidad , estado de personalidad, identidad , estado del yo y amnesia , tampoco tienen definiciones acordadas. ^{[16] [17]} Existen múltiples modelos en competencia que incorporan algunos síntomas no disociativos y excluyen los disociativos.^[dieciséis]

Se han propuesto algunos términos con respecto a la disociación. Uno es el estado del yo (comportamientos y experiencias que poseen límites permeables con otros estados pero unidos por un sentido común de sí mismo), mientras que el otro término es altera (cada uno de los cuales puede tener una memoria autobiográfica separada , iniciativa independiente y un sentido de propiedad sobre comportamiento individual). ^{[18] [19]}

Ellert Nijenhuis y sus colegas sugieren una distinción entre las personalidades responsables del funcionamiento diario (asociadas con respuestas fisiológicas embotadas y una reactividad emocional reducida , conocida como la "parte aparentemente normal de la personalidad" o ANP) y las que emergen en situaciones de supervivencia ( que involucran respuestas de lucha o huida , recuerdos traumáticos vívidos y emociones fuertes y dolorosas, la "parte emocional de la personalidad" o EP). ^[20]Otto van der Hart y sus colegas utilizan la "disociación estructural de la personalidad" para distinguir la disociación que atribuyen a causas traumáticas o patológicas, que a su vez se divide en disociación primaria, secundaria y terciaria. Según esta hipótesis, la disociación primaria involucra un ANP y un EP, mientras que la disociación secundaria involucra un ANP y al menos dos EP y la disociación terciaria, que es exclusiva de DID, se describe como que tiene al menos dos ANP y al menos dos EP. ^[15] Otros han sugerido que la disociación se puede separar en dos formas distintas, desprendimiento y compartimentación , la última de las cuales, que implica una falla en el control de procesos o acciones normalmente controlables, es más evidente en DID. Esfuerzos parapsicométricamente se ha hecho una distinción entre disociaciones normales y patológicas. ^[15]

Signos y síntomas

Según el quinto Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales ( DSM-5 ), los síntomas del TID incluyen "la presencia de dos o más estados de personalidad distintos" acompañados de la incapacidad para recordar información personal, más allá de lo esperado por el olvido normal. Otros síntomas del DSM-5 incluyen una pérdida de identidad en relación con los distintos estados de personalidad individuales y una pérdida que se refiere al tiempo, el sentido del yo y la conciencia. ^[21] En cada individuo, la presentación clínica varía y el nivel de funcionamiento puede cambiar de un deterioro grave a un deterioro mínimo. ^{[22] [4]} Los síntomas de la amnesia disociativaestán incluidos en el diagnóstico de DID, por lo que no deben diagnosticarse por separado si se cumplen los criterios de DID. ^{[3] Los} individuos con TID pueden experimentar angustia tanto por los síntomas del TID (pensamientos o emociones intrusivos) como por las consecuencias de los síntomas que los acompañan (disociación que los hace incapaces de recordar información específica). ^[23] La mayoría de los pacientes con TID informan abuso sexual o físico infantil , ^[4] aunque la precisión de estos informes es controvertida. ^{[24] [ ¿Sigue vigente? verificación necesaria ] La} amnesia entre identidades puede ser asimétrica; las identidades pueden ser conscientes o no de lo que otro conoce. ^[4]Las personas con TID pueden mostrarse reacias a hablar sobre los síntomas debido a asociaciones con abuso, vergüenza y miedo. ^{[24] Los} pacientes con TID también pueden experimentar alteraciones del tiempo de forma frecuente e intensa. ^[25]

Aproximadamente la mitad de las personas con TID tienen menos de 10 identidades y la mayoría tiene menos de 100; se han informado hasta 4.500. ^{[15] : 503} El número promedio de identidades ha aumentado en las últimas décadas, de dos o tres hasta ahora un promedio de aproximadamente 16. Sin embargo, no está claro si esto se debe a un aumento real de identidades, o simplemente a que el La comunidad psiquiátrica se ha vuelto más receptiva a un gran número de componentes de la memoria compartimentados. ^{[15] [ verificación fallida ]}

Trastornos comórbidos

La historia psiquiátrica con frecuencia contiene múltiples diagnósticos previos de diversos trastornos y fracasos del tratamiento . ^[26] La queja de presentación más común del TID es la depresión , siendo los dolores de cabeza un síntoma neurológico común. Trastornos comórbidos pueden incluir trastorno por uso de sustancias , trastornos de la alimentación , trastornos de ansiedad , trastorno de estrés postraumático (TEPT), y trastornos de la personalidad . ^[8] Un porcentaje significativo de los diagnosticados con TID tiene antecedentes de trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar.. ^{[27] [ disputado (porque: el trastorno bipolar es poco común como comorbilidad, el TEPT es más común)  - discutir ]} Además, los datos respaldan un alto nivel de síntomas psicóticos en individuos con TID, y que tanto los individuos diagnosticados con esquizofrenia como los diagnosticados con TID tiene antecedentes de trauma. ^{[28] [ disputado (por: mala interpretación de la fuente - Schneider FRS es más común pero no son psicóticos dentro del TID y ya no se usan como criterio de diagnóstico psicótico)  - discutir ]} Otros trastornos que se han encontrado que son comórbidos con TID son los trastornos de somatización, trastorno depresivo mayor, así como antecedentes de un intento de suicidio pasado, en comparación con aquellos sin un diagnóstico de TID. ^[29] Las personas diagnosticadas con TID demuestran la mayor capacidad de hipnotización de cualquier población clínica. ^[23] La gran cantidad de síntomas que presentan las personas diagnosticadas con TID ha llevado a algunos médicos a sugerir que, en lugar de ser un trastorno separado, el diagnóstico de TID es en realidad una indicación de la gravedad de los otros trastornos diagnosticados en el paciente. ^{[15] [ peso indebido? - discutir ]}

Trastorno límite de la personalidad

El DSM-IV-TR establece que los actos de automutilación , impulsividad y cambios rápidos en las relaciones interpersonales "pueden justificar un diagnóstico concurrente de trastorno límite de la personalidad ". ^[21] Steven Lynn y sus colegas han sugerido que la superposición significativa entre TLP y TID puede ser un factor que contribuya al desarrollo de TID inducido por terapia, ya que la sugerencia de alteraciones ocultas por parte de los terapeutas que proponen un diagnóstico de TID proporciona una explicación a los pacientes. por la inestabilidad conductual, la automutilación, los cambios de humor impredecibles y las acciones que experimentan. ^{[30] [ peso indebido? - discutir ]}En 1993, un grupo de investigadores revisó tanto el TID como el trastorno límite de la personalidad (TLP), y concluyó que el TID era un epifenómeno del TLP, sin pruebas ni descripción clínica capaces de distinguir entre los dos. Un segundo grupo se hizo eco de sus conclusiones sobre la prueba empírica del TID, que todavía creía que existía el diagnóstico, pero aunque el conocimiento hasta la fecha no justificaba el TID como un diagnóstico separado, tampoco refutaba su existencia. ^{[18] [se necesita fuente no primaria ] [ verificación fallida ]} Revisiones de registros médicos y pruebas psicológicasindicó que la mayoría de los pacientes con TID podrían ser diagnosticados con TLP en su lugar, aunque alrededor de un tercio no podría, lo que sugiere que el TID existe pero puede estar sobrediagnosticado. ^{[18] [Se necesita una fuente no primaria ]} Entre el 50 y el 66% de los pacientes también cumplen los criterios de TLP, y casi el 75% de los pacientes con TLP también cumplen los criterios de TID, con una superposición considerable entre las dos condiciones en términos de personalidad rasgos, funcionamiento cognitivo y cotidiano, y calificaciones de los médicos. ^{[ verificación necesaria ]} Ambos grupos también informan tasas más altas de abuso físico y sexual que la población general, y los pacientes con TLP también obtienen una puntuación alta en las medidas de disociación. ^{[15] [ disputado(para: SCID-DR, DDES, MID y DES todos muestran a reducir significativamente la disociación en el TLP y el DSM-5 no acepta esto: La disociación es la opción en el TLP en el DSM-5.)  - discutir ]} Incluso el uso de criterios diagnósticos estrictos, se Puede ser difícil distinguir entre trastornos disociativos y TLP (así como trastorno bipolar y esquizofrenia ), ^[16] aunque la presencia de trastornos de ansiedad comórbidos puede ayudar. ^[8]

Causas

General

DID es etiológicamente complejo. ^{[31] [32]} Şar y col. afirman: "El trastorno de identidad disociativo (TID) es multifactorial en su etiología. Mientras que las etiologías psicosociales del TID incluyen traumatismo del desarrollo y secuelas sociocognitivas , los factores biológicos incluyen respuestas neurobiológicas generadas por traumas. También es probable que intervengan rasgos de origen biológico y mecanismos epigenéticos. En este punto, no se ha realizado un examen directo de la genética en el TID. Sin embargo, es probable que exista, dado el vínculo genético con la disociación en general y en relación con la adversidad infantil en particular ". ^[9]Al afirmar que existe "una falta de comprensión sobre la etiopatología del TID", Blihar agrega que "muchos investigadores y psiquiatras consideran el TID como la forma más grave de trastorno por estrés postraumático (TEPT) de aparición en la infancia porque es prácticamente imposible de encontrar un paciente con TID sin antecedentes de TEPT [...]. Actualmente existen dos teorías en competencia con respecto a la relación entre trauma y disociación: el modelo relacionado con el trauma y el modelo propenso a la fantasía ". ^[32]

Según un editorial de octubre de 2020 del British Journal of Psychology titulado " Trastorno de identidad disociativo: al fin de las sombras ", los autores explican por qué el modelo propenso a la fantasía continúa persistiendo a pesar de la evidencia en su contra:

"Aunque el debate sobre el trauma versus la fantasía ha evolucionado y la investigación etiológica se ha ampliado en las últimas décadas, hay varias razones por las que el modelo de la fantasía sigue atrayendo a los médicos. Una de las razones es que la información en los libros de texto de pregrado y posgrado sobre el trauma y la disociación es inadecuada o simplemente incorrecto, porque (a) a menudo se basa en investigaciones experimentales en muestras no clínicas, (b) no se basa completamente en investigaciones científicas, (c) contiene discusiones desequilibradas sobre el impacto perjudicial de la traumatización infantil y (d ) ignora la evidencia empírica que muestra una relación entre la disociación y el trauma antecedente.Otra razón es la renuencia a aceptar la naturaleza y la gravedad del abuso infantil que las personas con TID informan.Es preocupante y doloroso reconocer lo común y devastador que es el trauma, especialmente el abuso infantil crónico. Los mecanismos de protección subconscientes pueden asumir el control para negar la realidad de tal abuso y creer que el TID es un trastorno facticio, como lo establece el modelo de fantasía.1 Sin embargo, se hace cada vez más evidente que el abuso, la negligencia y el maltrato infantil severo son parte de muchos trastornos psiquiátricos. desórdenes y de nuestra sociedad. "

El manual de diagnóstico del DSM-5 establece que el TID está "asociado con experiencias abrumadoras, eventos traumáticos y / o abuso durante la niñez". ^{[3] : 294} Otros factores de riesgo reportados incluyen negligencia infantil, procedimientos médicos infantiles, guerra, terrorismo y prostitución infantil. ^{[3] : 295} Los trastornos disociativos ocurren con frecuencia después de un trauma, y ​​el DSM5 los ubica después del trauma y los trastornos relacionados con el estrés para reflejar esta relación cercana. ^{[3] : 291} Sueño alterado y perturbadoTambién se ha sugerido que tiene un papel en los trastornos disociativos en general y específicamente en el TID, alteraciones en los entornos que también afectan en gran medida al paciente con TID. ^[33]

Trauma del desarrollo

Artículo principal: Modelo de trauma de los trastornos mentales.

Las personas diagnosticadas con TID a menudo informan que han sufrido abuso físico o sexual durante la niñez; ^[4] otros reportan estrés abrumador, enfermedades médicas graves u otros eventos traumáticos durante la niñez. ^[4] También informan más traumas psicológicos históricos que los diagnosticados con cualquier otra enfermedad mental. ^[34] Se ha propuesto un trauma sexual, físico o psicológico severo en la niñez como una explicación de su desarrollo; la conciencia, los recuerdos y las emociones de acciones o eventos dañinos causados ​​por el trauma se eliminan de la conciencia y se forman personalidades o subpersonalidades alternativas con diferentes recuerdos, emociones y comportamientos. ^[35] El TID se atribuye a extremos de estrés o trastornos del apego . Lo que puede expresarse como trastorno de estrés postraumático (TEPT) en adultos puede convertirse en TID cuando ocurre en niños, posiblemente debido a su mayor uso de la imaginación como forma de afrontamiento . ^[23] Posiblemente debido a cambios en el desarrollo y un sentido más coherente del yo después de los seis años, la experiencia de un trauma extremo puede resultar en síntomas disociativos y alteraciones de identidad diferentes, aunque también complejos. ^[23] Se cree que una relación específica entre el abuso infantil, el apego desorganizado y la falta de apoyo social es un componente necesario del TID. ^{[18] [fuente no primaria necesaria ]}Aunque no está claro qué papel tiene la capacidad biológica de un niño para disociarse a un nivel extremo, algunas pruebas indican un impacto neurobiológico del estrés del desarrollo. ^[9]

Según Richard J. Loewenstein, MDen el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland "La controversia sobre la disociación y los trastornos disociativos (DD) ha existido desde el comienzo de la psiquiatría y la psicología modernas. Incluso entre los profesionales, las creencias sobre la disociación / DD a menudo no se basan en la Múltiples líneas de evidencia apoyan una poderosa relación entre la disociación / DD y el trauma psicológico, especialmente el trauma acumulativo y / o temprano en la vida. Los escépticos contrarrestan que la disociación produce fantasías de trauma, y ​​que DD son condiciones artefactuales producidas por iatrogénesis y / o socio- Factores culturales. Casi ninguna investigación o datos clínicos apoyan este punto de vista. Los DD son comunes en poblaciones generales y clínicas y representan una importante población desatendida con un riesgo sustancial de comportamiento suicida y autodestructivo.Los estudios prospectivos de resultados del tratamiento de pacientes con DD gravemente enfermos muestran una mejora significativa en los síntomas, incluidas las conductas suicidas / autodestructivas, con reducciones en el costo del tratamiento. Se necesita un gran esfuerzo de salud pública para crear conciencia sobre la disociación / DD, incluidos los esfuerzos educativos en todos los programas de capacitación en salud mental y un mayor financiamiento para la investigación. "["Debates de disociación: todo lo que sabe está mal ", Diálogos en neurociencia clínica

Inducido por el terapeuta

El modelo postraumático predominante de disociación y trastornos disociativos ha sido históricamente impugnado y son restos de hipótesis obsoletas que se hicieron populares en la década de 1980 (como el modelo de fantasía y el modelo inducido por la terapia). Loewenstein, 2018

En el modelo inducido por el terapeuta, se ha planteado la hipótesis de que los terapeutas pueden crear síntomas de TID mediante técnicas para "recuperar" recuerdos (como el uso de hipnosis para "acceder" a identidades alteradas, facilitar la regresión de la edad o recuperar recuerdos) en situaciones sugestionables. individuos. ^{[17] [22] [36] [37] [38]} Conocido como el "modelo sociocognitivo" (SCM), propone que el TID se debe a que una persona se comporta consciente o inconscientemente de determinadas formas promovidas por estereotipos culturales, ^{[36 ]} con terapeutas involuntarios proporcionando pistas a través de técnicas terapéuticas inadecuadas. Este modelo postula que el comportamiento se ve reforzado por las representaciones de DID en los medios. ^[30]

Los defensores de la SCM señalan que los síntomas disociativos rara vez están presentes antes de la terapia intensiva por parte de especialistas en el tratamiento del TID que, a través del proceso de provocar, conversar e identificar alteraciones, dan forma o posiblemente crean el diagnóstico. Si bien los proponentes señalan que el TID se acompaña de sufrimiento genuino y síntomas angustiantes, y que puede diagnosticarse de manera confiable utilizando los criterios del DSM, son escépticos sobre la etiología traumática sugerida por los proponentes. ^[39]

El psicólogo Nicholas Spanos y otros han sugerido que, además de los casos causados ​​por la terapia, el TID puede ser el resultado de un juego de roles en lugar de identidades alternativas, aunque otros no están de acuerdo, lo que indica una falta de incentivos para fabricar o mantener identidades separadas y señalar lo que se afirma. historias de abuso. ^[40] Otros argumentos de que la terapia puede causar TID incluyen la falta de niños diagnosticados con TID, el repentino aumento en las tasas de diagnóstico después de 1980 (aunque el TID no fue un diagnóstico hasta el DSM-IV, publicado en 1994), la ausencia de evidencia de aumento de las tasas de abuso infantil, la aparición del trastorno casi exclusivamente en personas que se someten a psicoterapia, particularmente con hipnosis, la presencia de identidades alternativas (como las que afirman ser animales o criaturas mitológicas) y un aumento en el número de identidades alternativas a lo largo del tiempo ^{[30] [17]} (así como un aumento inicial en su número a medida que la psicoterapia comienza en DID -orientada a la terapia ^[30] ). Estas diversas causas culturales y terapéuticas ocurren dentro de un contexto de psicopatología preexistente, en particular el trastorno límite de la personalidad , que comúnmente es comórbido con el TID. ^[30] Además, las presentaciones pueden variar según las culturas, como los pacientes indios que solo cambian de alter después de un período de sueño, que es comúnmente la forma en que los medios de comunicación de ese país presentan el DID. ^[30]

Los defensores de la psicoterapia como causa del TID afirman que el TID está relacionado con la psicoterapia (posiblemente sugestiva), que a menudo implica recuerdos recuperados (recuerdos por los que la persona tenía amnesia anteriormente) o recuerdos falsos , y que dicha terapia podría causar identidades adicionales. Tales recuerdos podrían usarse para hacer una denuncia de abuso sexual infantil . Hay poco acuerdo entre quienes ven la terapia como una causa y el trauma como una causa. ^[12] Los partidarios de la terapia como causa de TID sugieren que un pequeño número de médicos que diagnostican un número desproporcionado de casos proporcionaría evidencia de su posición ^[36]aunque también se ha afirmado que las tasas más altas de diagnóstico en países específicos como los Estados Unidos pueden deberse a un mayor conocimiento del TID. Las tasas más bajas en otros países pueden deberse a un reconocimiento artificialmente bajo del diagnóstico. ^[22] Sin embargo, los expertos en salud mental no consideran el síndrome de memoria falsa per se como un diagnóstico válido, ^[41] y ha sido descrito como "un término no psicológico originado por una fundación privada cuyo propósito declarado es apoyar a los padres acusados, " ^[42] y los críticos argumentan que el concepto no tiene apoyo empírico, y además describen a la False Memory Syndrome Foundation como un grupo de defensa que ha distorsionado y tergiversado la investigación sobre la memoria. ^[43][44]

"El síndrome de memoria falsa como construcción clínica nunca ha sido operacionalizado, estudiado o validado". ^[45]

Niños

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Debido a que el TID rara vez se diagnostica en niños, se cita como una razón para dudar de la validez del TID, ^{[17] [36]} y los defensores de ambas etiologías creen que el descubrimiento del TID en un niño que nunca se ha sometido a tratamiento socavaría críticamente la SCM. Por el contrario, si se descubre que los niños solo desarrollan TID después de someterse al tratamiento, desafiaría el modelo traumatológico. ^[36] A partir de 2011^[actualizar], se han identificado aproximadamente 250 casos de TID en niños, aunque los datos no ofrecen un apoyo inequívoco para ninguna de las teorías. Si bien los niños han sido diagnosticados con TID antes de la terapia, varios fueron presentados a los médicos por padres que fueron diagnosticados con TID; otros fueron influenciados por la aparición del TID en la cultura popular o debido a un diagnóstico de psicosis por escuchar voces, un síntoma que se encuentra de manera similar en el TID.

Según Wilkinson y Dejong (2020) "La disociación es un síntoma común y a menudo pasado por alto en los niños traumatizados. Aunque existe una falta de consenso científico sobre la naturaleza de la disociación y una investigación muy limitada sobre el trastorno de identidad disociativo (TID) en los niños. ... las experiencias traumáticas repetidas de naturaleza interpersonal pueden tener un efecto profundo en la identidad, la memoria y la autoorganización de un niño. Además, el abuso y la negligencia pueden aumentar el riesgo de síntomas disociativos ". ^[46]Un artículo publicado en 2019 que investiga a 68 niños cuyas madres tienen desregulación emocional, respalda que la disociación de la primera infancia se puede identificar y medir utilizando la Lista de verificación del comportamiento del niño y mostró una estabilidad moderada en la disociación de la infancia entre los puntos de tiempo cuando los niños tenían entre 3 y 4 años y otra vez. a los 5-6 años ^[47]

Las posibles explicaciones de la falta de diagnósticos de TID en los niños son que los niños todavía están desarrollando su personalidad y aprendiendo a lidiar con sus condiciones de vida y la manifestación de TID toma tiempo y condiciones continuas mientras el cerebro se desarrolla. También está claro que muchos médicos no comprenden bien el TID y que la capacidad de diagnosticar el TID en un niño es mucho más difícil. Pero la disociación es claramente un mecanismo que los niños utilizan para afrontarlo y sirve como mecanismo inicial de su etiología. La investigación está convergiendo en la comprensión de las combinaciones de hormonas del estrés, el desarrollo del cerebro, los mecanismos de afrontamiento, el alcance y la duración del abuso y cuándo ocurrió el abuso durante las etapas de la niñez.

Fisiopatología

La investigación del cerebro emergente sobre el TID está demostrando que existen claras diferencias en los cerebros de las personas diagnosticadas con TID. Las explicaciones de estas diferencias surgen de la hipótesis de que la etiología del TID proviene de un trauma persistente y severo que ocurre durante la niñez, cuando el cerebro y la personalidad se están desarrollando.

Se han realizado suficientes investigaciones sobre imágenes cerebrales en esta área para respaldar las revisiones sistemáticas de la literatura médica, y estas revisiones sistemáticas concluyen que existen diferencias estructurales entre los cerebros de las personas con TID, las personas con TEPT solo y los controles sanos ( https: // www .sciencedirect.com / science / article / pii / S246874992030017X) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5422461/) .

De hecho, las diferencias en el cerebro entre los controles sanos y las personas diagnosticadas con TID son lo suficientemente significativas como para que una computadora pueda distinguir con un 73% de precisión la diferencia entre los controles y el paciente con TID ( https://neurosciencenews.com/ai-did-brain -10312 /). Según el Dr. Simone Reinders, investigador asociado sénior del Departamento de Medicina Psicológica, Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia, King's College London, “Los hallazgos de nuestro presente estudio son importantes porque proporcionan la primera evidencia de una base biológica para distinguir entre individuos con TID e individuos sanos. En última instancia, la aplicación de técnicas de reconocimiento de patrones podría prevenir un sufrimiento innecesario mediante un diagnóstico más temprano y preciso, facilitando intervenciones terapéuticas más rápidas y más específicas ".

Diagnóstico

General

La quinta edición revisada de la Asociación Americana de Psiquiatría 's Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) diagnósticos hizo conforme a los criterios diagnósticos encuentra bajo código 300.14 (trastornos disociativos) . El TID a menudo se diagnostica erróneamente inicialmente porque los médicos reciben poca capacitación sobre los trastornos disociativos o TID y, a menudo, utilizan entrevistas de diagnóstico estándar que no incluyen preguntas sobre trauma, disociación o síntomas postraumáticos. ^{[6] : 118} Esto contribuye a las dificultades para diagnosticar el trastorno y al sesgo clínico. ^[6]

Los criterios requieren que un individuo sea controlado de manera recurrente por dos o más identidades o estados de personalidad discretos , acompañados de lapsos de memoria de información importante que no sea causada por alcohol, drogas o medicamentos y otras afecciones médicas como convulsiones parciales complejas . ^[3] En los niños, los síntomas no deben explicarse mejor con "compañeros de juegos imaginarios u otros juegos de fantasía". ^{[3] El} diagnóstico normalmente lo realiza un profesional de salud mental capacitado clínicamente, como un psiquiatra o un psicólogo.mediante evaluación clínica, entrevistas con familiares y amigos y consideración de otro material auxiliar. En la evaluación también se pueden utilizar entrevistas especialmente diseñadas (como el SCID-D ) y herramientas de evaluación de la personalidad. ^{[26] Las} personas a menudo no se sienten inclinadas a buscar tratamiento, especialmente porque es posible que sus síntomas no se tomen en serio; por tanto, los trastornos disociativos se han denominado "enfermedades del ocultamiento". ^{[48] [49]}

La afección puede estar infradiagnosticada debido al escepticismo y la falta de conciencia de los profesionales de la salud mental, lo que se dificulta debido a la falta de criterios específicos y confiables para diagnosticar el TID, así como a la falta de tasas de prevalencia debido a la falta de examen sistemáticamente seleccionado y poblaciones representativas. ^{[37] [50]}

La Escala de Experiencias Disociativas (DES) y el Programa de Entrevistas de Trastornos Disociativos son dos técnicas que se utilizan actualmente para diagnosticar el TID. Un metaanálisis reciente de estudios que utilizan el DES mostró que el DES es capaz de distinguir entre trastornos disociativos y otras afecciones:

"Las puntuaciones medias de disociación más altas se encontraron en los trastornos disociativos (puntuaciones medias> 35), seguidas del trastorno por estrés postraumático, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno de conversión (puntuaciones medias> 25). Trastorno de síntomas somáticos, trastornos adictivos y relacionados con sustancias, alimentación y los trastornos alimentarios, la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad, el TOC y la mayoría de los trastornos afectivos también mostraron puntuaciones medias de disociación> 15. Los trastornos bipolares produjeron las puntuaciones de disociación más bajas (puntuación media, 14,8) ". ^[51]

La nueva investigación basada en el cerebro y las indicaciones de cambios medibles y significativos en el cerebro de las personas con TID están introduciendo el concepto de diagnóstico mediante resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y otras técnicas de imágenes cerebrales; sin embargo, esta puede ser una forma muy costosa de diagnosticar el TID. ^[52]

La investigación publicada en 2019 ha demostrado la capacidad de la Prueba de simulación de memoria (TOMM) para diferenciar con precisión entre las personas con trastorno de identidad disociativo clínico (TID) y los estudiantes entrenados sobre la simulación de TID. La investigación de TOMM "demostró una alta especificidad (87%) y poder predictivo positivo (94%), así como una sensibilidad moderada (78%), poder predictivo negativo (63%) y poder diagnóstico general (81%)". ^[53]

Diagnósticos diferenciales

A las personas con TID se les diagnostica de cinco a siete trastornos comórbidos en promedio, mucho más alto que otras enfermedades mentales. ^{[18] [se necesita fuente no primaria ]}

Debido a la superposición de síntomas, el diagnóstico diferencial incluye esquizofrenia , trastorno bipolar de ciclo normal y rápido , epilepsia , trastorno límite de la personalidad y trastorno del espectro autista . ^[54] Otras personalidades pueden confundir los delirios o alucinaciones auditivas con el habla. ^{[23] La} persistencia y coherencia de las identidades y el comportamiento, la amnesia, las medidas de disociación o hipnotizabilidad y los informes de miembros de la familia u otros asociados que indiquen un historial de tales cambios pueden ayudar a distinguir el TID de otras afecciones. El diagnóstico de TID tiene prioridad sobre cualquier otro trastorno disociativo. Distinguir DID de fingires una preocupación cuando las ganancias financieras o legales son un problema, y ​​el trastorno facticio también puede considerarse si la persona tiene un historial de ayuda o búsqueda de atención. Las personas que afirman que sus síntomas se deben a espíritus externos o entidades que ingresan a sus cuerpos generalmente son diagnosticadas con un trastorno disociativo no especificado de otra manera en lugar de TID debido a la falta de identidades o estados de personalidad. ^[21] La mayoría de las personas que ingresan a un departamento de emergencias y no saben sus nombres generalmente se encuentran en un estado psicótico. Aquellos con TID generalmente tienen pruebas de realidad adecuadas; pueden tener síntomas esquizofrénicos esquizofrénicos positivos, pero carecen de los síntomas negativos. ^[55]Perciben cualquier voz escuchada como proveniente del interior de sus cabezas (los pacientes con esquizofrenia las perciben como externas). ^[15]

El TID debe distinguirse de, o determinarse si es comórbido con, una variedad de trastornos que incluyen trastornos del estado de ánimo , psicosis , trastornos de ansiedad , TEPT, trastornos de la personalidad , trastornos cognitivos , trastornos neurológicos , epilepsia , trastorno somatomorfo , trastorno facticio , simulación , otros trastornos disociativos, y estados de trance . ^[56]Un aspecto adicional de la controversia del diagnóstico es que existen muchas formas de disociación y lapsos de memoria, que pueden ser comunes tanto en situaciones estresantes como no estresantes y pueden atribuirse a diagnósticos mucho menos controvertidos. ^[57] Las personas que fingen o imitan el TID debido a un trastorno facticio típicamente exageran los síntomas (particularmente cuando se observan), mienten, culpan a los síntomas del mal comportamiento y, a menudo, muestran poca angustia con respecto a su aparente diagnóstico. Por el contrario, las personas genuinas con TID suelen mostrar confusión, angustia y vergüenza con respecto a sus síntomas y antecedentes. ^[56]

Se ha postulado una relación entre el TID y el trastorno límite de la personalidad, y varios médicos notaron una superposición entre los síntomas y los comportamientos y se ha sugerido que algunos casos de TID pueden surgir "de un sustrato de rasgos límite". Las revisiones de los pacientes con TID y sus registros médicos concluyeron que la mayoría de los diagnosticados con TID también cumplirían los criterios para el trastorno límite de la personalidad o, de manera más general, la personalidad límite. ^{[18] [se necesita fuente no primaria ]}

El DSM-5 elabora el trasfondo cultural como una influencia para algunas presentaciones de DID. ^{[3] : 295}

Muchas características del trastorno de identidad disociativo pueden verse influidas por los antecedentes culturales del individuo. Las personas con este trastorno pueden presentar síntomas neurológicos prominentes sin explicación médica, como convulsiones no epilépticas, parálisis o pérdida sensorial, en entornos culturales donde dichos síntomas son comunes. De manera similar, en entornos donde la posesión normativa es común (por ejemplo, áreas rurales en el mundo en desarrollo, entre ciertos grupos religiosos en los Estados Unidos y Europa), las identidades fragmentadas pueden tomar la forma de poseer espíritus, deidades, demonios, animales o míticos. cifras. La aculturación o el contacto intercultural prolongado pueden moldear las características de otras identidades (por ejemplo, las identidades en la India pueden hablar inglés exclusivamente y usar ropa occidental).El trastorno de identidad disociativo en forma de posesión se puede distinguir de los estados de posesión culturalmente aceptados en que el primero es involuntario, angustioso, incontrolable y, a menudo, recurrente o persistente; implica un conflicto entre el individuo y el entorno familiar, social o laboral que lo rodea; y se manifiesta en momentos y lugares que violan las normas de la cultura o religión.

Controversia

El DID ha sido uno de los trastornos disociativos más controvertidos y uno de los trastornos más controvertidos encontrados en el DSM-5. ^{[11] [15] [32]} La principal disputa es entre aquellos que creen que el TID es causado por tensiones traumáticas que obligan a la mente a dividirse en múltiples identidades , cada una con un conjunto de recuerdos separado, ^{[58] [16]} y la creencia de que los síntomas del TID son producidos artificialmente por determinadas prácticas psicoterapéuticas o por pacientes que desempeñan un papel que consideran apropiado para una persona con TID. ^{[37] [38] [48] [40] [55]}

La investigación moderna apoya el modelo inducido por el trauma. ^[59] Según Say, et al. "Dada la evidencia actual, el TID como entidad diagnóstica no puede explicarse como un fenómeno creado por influencias iatrogénicas, sugestionabilidad, simulación o toma de roles sociales. Por el contrario, el TID es un trastorno psiquiátrico crónico empíricamente robusto basado en factores neurobiológicos, cognitivos, y la no integración interpersonal como respuesta a un estrés insoportable ". ^[60]

Proyección

Quizás debido a su rareza percibida, los trastornos disociativos (incluido el TID) no se incluyeron inicialmente en la Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (SCID), que está diseñada para hacer que los diagnósticos psiquiátricos sean más rigurosos y confiables. ^[16] En cambio, poco después de la publicación de la SCID inicial, se publicó un protocolo independiente para los trastornos disociativos (SCID-D) ^[61] . ^[16] Esta entrevista toma alrededor de 30 a 90 minutos dependiendo de las experiencias del sujeto. ^[62] También existe un instrumento de diagnóstico alternativo, el Programa de entrevistas para trastornos disociativos, pero el SCID-D generalmente se considera superior. ^[dieciséis]El Programa de entrevistas para trastornos disociativos (DDIS) es una entrevista muy estructurada que discrimina entre varios diagnósticos del DSM-IV. Por lo general, el DDIS se puede administrar en 30 a 45 minutos. ^[63]

Otros cuestionarios incluyen la Escala de Experiencias Disociativas (DES), la Escala de Alteraciones Perceptuales, el Cuestionario sobre Experiencias de Disociación, el Cuestionario de Disociación y el Mini-SCIDD. Todos están fuertemente intercorrelacionados y, excepto el Mini-SCIDD, todos incorporan absorción , una parte normal de la personalidad que implica el estrechamiento o la ampliación de la atención. ^[16] El DES ^[64] es un método simple, rápido y validado ^[65]cuestionario que se ha utilizado ampliamente para detectar síntomas disociativos, con variaciones para niños y adolescentes. Las pruebas como la DES proporcionan un método rápido de cribado de los sujetos, de modo que la entrevista clínica estructurada, que requiere más tiempo, se pueda utilizar en el grupo con puntuaciones elevadas en la DES. Dependiendo de dónde se establezca el límite, las personas que posteriormente serían diagnosticadas pueden pasar desapercibidas. Un límite inicial recomendado fue 15-20. ^[66] Se ha cuestionado la fiabilidad del DES en muestras no clínicas. ^{[67] [se necesita fuente no primaria ]}

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo aumentar el funcionamiento integrado. ^[6] La Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación ha publicado pautas para el tratamiento orientado por fases en adultos, así como en niños y adolescentes que se utilizan ampliamente en el campo del tratamiento del TID. ^{[8] [6]} Las directrices establecen que "un resultado de tratamiento deseable es una forma viable de integración o armonía entre identidades alternativas". Algunos expertos en el tratamiento de personas con TID utilizan las técnicas recomendadas en las pautas de tratamiento de 2011. ^[8] La investigación empíricaincluye el estudio de tratamiento longitudinal TOP DD, que encontró que los pacientes mostraron "reducciones estadísticamente significativas en disociación, trastorno de estrés postraumático, angustia, depresión, hospitalizaciones, intentos de suicidio, autolesiones, conductas peligrosas, consumo de drogas y dolor físico" y una mejora del funcionamiento general. ^{[8] Los} efectos del tratamiento se han estudiado durante más de treinta años, y algunos estudios tienen un seguimiento de diez años. ^[8] Existen pautas de tratamiento para adultos y niños que sugieren un enfoque de tres fases, ^[6] y se basan en el consenso de expertos. ^{[8] [6]} Los terapeutas altamente experimentados tienen pocos pacientes que logran una identidad unificada. ^[68] Los métodos de tratamiento habituales incluyen una mezcla ecléctica de psicoterapiatécnicas, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), ^{[6] [18]} terapia orientada al insight , ^[16] terapia dialéctica conductual (DBT), hipnoterapia y desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). Los medicamentos se pueden utilizar para trastornos comórbidos o para el alivio de síntomas dirigido, por ejemplo, antidepresivos o tratamientos para mejorar el sueño. ^{[6] [48]} Algunos terapeutas conductuales inicialmente usan tratamientos conductuales, como responder solo a una única identidad, y luego usan una terapia más tradicional una vez que se establece una respuesta consistente.^{[69] [ necesita actualización ] El} tratamiento breve debido a la atención administrada puede ser difícil, ya que las personas diagnosticadas con TID pueden tener dificultades inusuales para confiar en un terapeuta y tomar un período prolongado para formar una alianza terapéutica cómoda. ^[6] Se recomienda el contacto regular (al menos una vez a la semana) y el tratamiento generalmente dura años, no semanas o meses. ^{[18] [se necesita fuente no primaria ]} Se ha sugerido la higiene del sueño como una opción de tratamiento, pero no se ha probado. En general, hay muy pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento del TID, ninguno de los cuales fue un ensayo controlado aleatorio .^{[30] [ disputado - discutir ]}

La terapia para TID generalmente está orientada a fases. ^[8] Pueden aparecer diferentes alters basados ​​en su mayor capacidad para lidiar con situaciones de estrés o amenazas específicas. Si bien algunos pacientes pueden presentar inicialmente una gran cantidad de alteraciones, este número puede reducirse durante el tratamiento, aunque se considera importante que el terapeuta se familiarice con al menos los estados de personalidad más prominentes, ya que la personalidad del "anfitrión" puede no ser la " verdadera "identidad del paciente". Alteres específicos pueden reaccionar negativamente a la terapia, por temor a que el objetivo del terapeuta sea eliminar al alter (particularmente aquellos asociados con actividades ilegales o violentas). Un objetivo de tratamiento más realista y apropiado es integrar respuestas adaptativas al abuso, lesiones u otras amenazas en la estructura general de la personalidad.^{[18][se necesita una fuente no primaria ]} Existe un debate sobre cuestiones tales como si la terapia de exposición (revivir recuerdos traumáticos, también conocida como abreacción), el compromiso con los alters y el contacto físico durante la terapia son apropiados y existen opiniones clínicas tanto a favor como en contra de cada opción con poca evidencia de alta calidad para cualquier puesto. ^{[ cita requerida ]}

Brandt et al., Comentando la falta de estudios empíricos sobre la efectividad del tratamiento, realizaron una encuesta a 36 médicos expertos en el tratamiento del trastorno disociativo (DD) que recomendaron un tratamiento en tres etapas. Estuvieron de acuerdo en que el desarrollo de habilidades en la primera etapa es importante para que el paciente pueda aprender a manejar comportamientos de alto riesgo y potencialmente peligrosos, así como la regulación emocional, la eficacia interpersonal y otros comportamientos prácticos. Además, recomendaron una "terapia cognitiva basada en el trauma" para reducir las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma; también recomendaron que el terapeuta se ocupara de las identidades disociadas al principio del tratamiento. En la etapa intermedia, recomendaron técnicas de exposición graduada, junto con las intervenciones adecuadas según sea necesario. El tratamiento en la última etapa fue más individualizado; pocos con DD [sic ] se integró en una identidad. ^[68]

La primera fase de la terapia se enfoca en los síntomas y el alivio de los aspectos angustiantes de la condición, asegurando la seguridad del individuo, mejorando la capacidad del paciente para formar y mantener relaciones saludables y mejorando el funcionamiento general de la vida diaria. Los trastornos comórbidos, como el trastorno por uso de sustancias y los trastornos alimentarios, se abordan en esta fase del tratamiento. ^[6] La segunda fase se centra en la exposición gradual a los recuerdos traumáticos y la prevención de la re-disociación. La fase final se centra en reconectar las identidades de distintos alters en una única identidad funcional con todos sus recuerdos y experiencias intactas. ^[6]

Se realizó un estudio para desarrollar un "modelo de pronóstico basado en la experiencia para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT) y el trastorno de identidad disociativo (TID)". Los investigadores construyeron una encuesta en dos etapas y los análisis factoriales realizados sobre los elementos de la encuesta encontraron 51 factores comunes al TEPT y TID complejos . Los autores concluyeron a partir de sus hallazgos: "El modelo respalda el modelo actual de tratamiento orientado a la fase, haciendo hincapié en el fortalecimiento de la relación terapéutica y los recursos del paciente en la fase inicial de estabilización. Se necesitan más investigaciones para probar la validez estadística y clínica del modelo . " ^[70]

Un enfoque de tratamiento menos conocido, pero prometedor, para el TID es la Estrategia para satisfacer las necesidades de desarrollo . ^[71]

Pronóstico

Se sabe poco sobre el pronóstico del TID no tratado. ^[56] Rara vez, si es que alguna vez, desaparece sin tratamiento, ^{[24] [4]} pero los síntomas pueden desaparecer de vez en cuando ^[24] o aparecer y desaparecer espontáneamente. ^[4] Los pacientes con síntomas principalmente disociativos y postraumáticos enfrentan un mejor pronóstico que aquellos con trastornos comórbidos o aquellos que todavía están en contacto con abusadores, y estos últimos grupos a menudo enfrentan un tratamiento más largo y más difícil. También ocurren ideas suicidas , intentos fallidos de suicidio y autolesiones . ^[4] La duración del tratamiento puede variar según los objetivos del paciente, que pueden ir desde simplemente mejorar la comunicación y cooperación entre alternos, reducir la amnesia entre alternos y la integración de todos los alter, pero generalmente lleva años. ^[4]

Epidemiología

General

En el pasado, los médicos pensaban, o se les enseñaba a creer, que el TID y la disociación en general es un trastorno poco común que es el resultado de eventos y experiencias horribles o traumáticas. ^{[6] [11]} También pueden verlo como una "presentación florida y dramática". ^[6] Beidel y col. afirman, "Las estimaciones de la prevalencia de la población varían ampliamente, desde extremadamente raras [...] hasta tasas que se aproximan a las de la esquizofrenia [...] Las estimaciones de los entornos de pacientes hospitalizados con TID oscilan entre el 1% y el 9,6%". ^[15] Las tasas notificadas en la comunidad varían del 1% al 3% con tasas más altas entre los pacientes psiquiátricos. ^{[6] [22]}Şar et al. afirman, "Los estudios realizados en varios países llevaron a un consenso sobre las prevalencias de TID: 3-5% entre pacientes psiquiátricos hospitalizados, 2-3% entre pacientes ambulatorios y 1% en la población general. Las prevalencias parecen ser mayores entre los pacientes ambulatorios psiquiátricos adolescentes y en el Unidad de Urgencias Psiquiátricas ". ^[9]

El TID es de 5 a 9 veces más común en mujeres que en hombres durante la edad adulta temprana, aunque esto puede deberse a un sesgo de selección, ya que los hombres que podrían ser diagnosticados con TID pueden terminar en el sistema de justicia penal en lugar de en los hospitales. ^[15]

En los niños, las tasas entre mujeres y hombres son aproximadamente las mismas (5: 4). ^{[24] Los} diagnósticos de TID son extremadamente raros en niños; gran parte de la investigación sobre el TID infantil se llevó a cabo en las décadas de 1980 y 1990 y no aborda las controversias en curso en torno al diagnóstico. ^{[36] El} TID ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes ^[72] y disminuye con la edad. ^[73]

Aunque la afección se ha descrito en países de habla no inglesa y culturas no occidentales, todos estos informes aparecen en revistas en inglés escritas por investigadores internacionales que citan literatura científica occidental y, por lo tanto, no están aislados de las influencias occidentales. ^[36]

Cambio de prevalencia

Las tasas de TID diagnosticadas estaban aumentando, alcanzando un pico de aproximadamente 40,000 casos a fines del siglo XX, en comparación con menos de 200 antes de 1970. ^{[24] [15]} Inicialmente, el TID junto con el resto de los trastornos disociativos se consideraron los más raros. de condiciones psicológicas, que suman menos de 100 en 1944, con solo un caso adicional agregado en las próximas dos décadas. ^[16] A finales de los años setenta y ochenta, el número de diagnósticos aumentó drásticamente. ^[16] Una estimación de la década de 1980 sitúa la incidencia en 0,01%. ^[24]Acompañando este aumento hubo un aumento en el número de alters, pasando de solo la personalidad primaria y una alter en la mayoría de los casos, a un promedio de 13 a mediados de la década de 1980 (el aumento tanto en el número de casos como en el número de alters dentro de cada caso son ambos factores de escepticismo profesional con respecto al diagnóstico). ^[16] Otros explican que el aumento se debe al uso de técnicas terapéuticas inapropiadas en individuos altamente sugestionables, aunque esto en sí mismo es controvertido ^{[37] [40]} mientras que los defensores del TID afirman que el aumento en la incidencia se debe a un mayor reconocimiento y capacidad para reconocer el trastorno. ^[15] Las cifras de poblaciones psiquiátricas (pacientes hospitalizados y ambulatorios) muestran una amplia diversidad de diferentes países.^[74]

América del Norte

El DSM-5 estima la prevalencia de TID en 1,5% según un "pequeño estudio comunitario". Los trastornos disociativos fueron excluidos del Proyecto de Área de Captación Epidemiológica .

El TID es un diagnóstico y una afección controvertidos, y gran parte de la literatura sobre TID aún se genera y publica en América del Norte, en la medida en que alguna vez se consideró como un fenómeno confinado a ese continente ^{[38] [75],} aunque la investigación ha aparecido discutiendo la aparición del TID en otros países y culturas. ^[76] Un ensayo de 1996 ofreció tres posibles causas para el aumento repentino de personas diagnosticadas con TID: ^{[77] [ fuente no primaria necesaria ]}

1. El resultado de las sugerencias del terapeuta a personas sugestionables, tanto como la histeria de Charcot actuó de acuerdo con sus expectativas.
2. El fracaso pasado de los psiquiatras para reconocer la disociación se corrige con una nueva formación y conocimiento.
3. Los fenómenos disociativos en realidad están aumentando, pero este aumento solo representa una nueva forma de una entidad vieja y proteica: la "histeria".

Paris cree que la primera causa posible es la más probable. ^{[ cita requerida ]} Etzel Cardena y David Gleaves creen que la sobrerrepresentación de DID en América del Norte es el resultado de una mayor conciencia y capacitación sobre la condición que anteriormente no existía. ^[22]

Historia

Referencias tempranas

Uno de los diez retratos en huecograbado de Louis Vivet publicados en Variations de la personnalité por Henri Bourru y Prosper Ferdinand Burot

Se pensó que el primer caso de DID fue descrito por Paracelso en 1646. ^{[13] [ dudoso - discutir ]} En el siglo XIX, la "duplicidad" o doble conciencia , el precursor histórico de DID, se describía con frecuencia como un estado de sonambulismo. , con los estudiosos planteando la hipótesis de que los pacientes estaban cambiando entre una conciencia normal y un "estado de sonambulismo". ^[33]

Un intenso interés por el espiritualismo , la parapsicología y la hipnosis continuó a lo largo del siglo XIX y principios del XX, ^[75] en paralelo con las opiniones de John Locke de que existía una asociación de ideas que requería la coexistencia de los sentimientos con la conciencia de los sentimientos. ^{[78] [Se necesita fuente no primaria ]} Hipnosis , que fue iniciada a finales del siglo XVIII por Franz Mesmer y Armand-Marie Jacques de Chastenet, Marques de Puységur, desafió la asociación de ideas de Locke. Los hipnotizadores informaron de lo que pensaban que eran segundas personalidades que emergían durante la hipnosis y se preguntaban cómo podían coexistir dos mentes. ^[75]

La placa en la antigua casa de Pierre Marie Félix Janet (1859-1947), el filósofo y psicólogo que alegó por primera vez una conexión entre los eventos en la vida pasada del sujeto y la salud mental presente, también acuñando las palabras "disociación" y "subconsciente".

En el siglo XIX, se notificaron varios casos de personalidades múltiples que Rieber ^{[78] [ fuente no primaria necesaria ]} estimó que serían cerca de 100. La epilepsia se consideró un factor en algunos casos, ^{[78] [ no fuente primaria necesaria ]} y la discusión de esta conexión continúa en la era actual. ^{[79] [80]}

A finales del siglo XIX, existía una aceptación generalizada de que las experiencias emocionalmente traumáticas podían causar trastornos a largo plazo que podían mostrar una variedad de síntomas. ^[81] Se descubrió que estos trastornos de conversión ocurren incluso en los individuos más resistentes, pero con un efecto profundo en alguien con inestabilidad emocional como Louis Vivet (1863–?), Quien sufrió una experiencia traumática a los 17 años cuando se encontró con una víbora. Vivet fue objeto de innumerables artículos médicos y se convirtió en el caso de disociación más estudiado en el siglo XIX.

Entre 1880 y 1920, varios congresos médicos internacionales dedicaron tiempo a sesiones sobre disociación. ^[82] Fue en este clima que Jean-Martin Charcot presentó sus ideas sobre el impacto de las descargas nerviosas como causa de una variedad de afecciones neurológicas. Uno de los estudiantes de Charcot, Pierre Janet , tomó estas ideas y pasó a desarrollar sus propias teorías de la disociación. ^[83] Una de las primeras personas diagnosticadas con personalidades múltiples que se estudió científicamente fue Clara Norton Fowler, bajo el seudónimo de Christine Beauchamp ; El neurólogo estadounidense Morton Prince estudió a Fowler entre 1898 y 1904, describiendo su caso de estudio.en su monografía de 1906 , Disociación de una personalidad . ^{[83] [84]}

Siglo XX

A principios del siglo XX, el interés por la disociación y las personalidades múltiples se desvaneció por varias razones. Después de la muerte de Charcot en 1893, muchos de sus supuestos pacientes histéricos fueron expuestos como fraudes, y la asociación de Janet con Charcot empañó sus teorías de la disociación. ^[75] Sigmund Freud se retractó de su anterior énfasis en la disociación y el trauma infantil. ^[75]

En 1908, Eugen Bleuler introdujo el término "esquizofrenia" para representar un concepto de enfermedad revisado para la demencia precoz de Emil Kraepelin . ^[85] Mientras que la enfermedad natural de Kraepelin estaba anclada en la metáfora del deterioro progresivo y debilidad y defecto mental, Bleuler ofreció una reinterpretación basada en la disociación o "escisión" ( Spaltung ) y amplió ampliamente los criterios de inclusión para el diagnóstico. Index medicus desde 1903 hasta 1978 mostró una disminución dramática en el número de informes de personalidad múltiple después de que el diagnóstico de esquizofrenia se hizo popular, especialmente en los Estados Unidos. ^[86]El aumento de la categoría diagnóstica amplia de demencia precoz también se ha postulado en la desaparición de la "histeria" (la designación diagnóstica habitual para los casos de personalidades múltiples) en 1910. ^[87] Varios factores ayudaron a crear un gran clima de escepticismo y incredulidad; Paralelamente a la creciente sospecha de TID, se produjo la disminución del interés en la disociación como un fenómeno clínico y de laboratorio. ^[82]

A partir de 1927 aproximadamente, hubo un gran aumento en el número de casos notificados de esquizofrenia, que fue acompañado por una disminución igualmente grande en el número de informes de personalidad múltiple. ^[82] Con el surgimiento de un replanteamiento exclusivamente estadounidense de la demencia precoz / esquizofrenia como un trastorno funcional o "reacción" a los estresores psicobiológicos, una teoría presentada por primera vez por Adolf Meyer en 1906, muchas afecciones inducidas por el trauma asociadas con la disociación, que incluyen " Shell shock "o" neurosis de guerra "durante la Primera Guerra Mundial, fueron subsumidas bajo estos diagnósticos. ^[85] En la década de 1980 se argumentó que a los pacientes con TID a menudo se les diagnosticaba erróneamente que padecían esquizofrenia. ^[82]

El público, sin embargo, estuvo expuesto a ideas psicológicas que despertaron su interés. Mary Shelley 's Frankenstein , Robert Louis Stevenson ' s extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde , y muchos cuentos de Edgar Allan Poe , tuvo un impacto formidable. ^{[78] [se necesita fuente no primaria ]}

Las tres caras de Eva

En 1957, con la publicación del exitoso libro Las tres caras de Eva de los psiquiatras Corbett H. Thigpen y Hervey M. Cleckley , basado en un estudio de caso de su paciente Chris Costner Sizemore , y la posterior película popular del mismo nombre , The Se reavivó el interés del público estadounidense por la personalidad múltiple. En los años siguientes se diagnosticaron más casos de trastorno de identidad disociativo. ^[88]La causa del aumento repentino de casos es indefinida, pero puede atribuirse al aumento de la conciencia, que reveló casos no diagnosticados previamente o casos nuevos pueden haber sido inducidos por la influencia de los medios de comunicación en el comportamiento de los individuos y el juicio de los terapeutas. ^[88] Durante la década de 1970, un número inicialmente reducido de médicos hizo campaña para que se considerara un diagnóstico legítimo. ^[82]

Historia en el DSM

El DSM-II utilizó el término Neurosis Histérica, Tipo Disociativo. Describió la posible aparición de alteraciones en el estado de conciencia o identidad del paciente, e incluyó los síntomas de "amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple". ^[89] El DSM-III agrupó el diagnóstico con los otros cuatro trastornos disociativos principales utilizando el término "trastorno de personalidad múltiple". El DSM-IV hizo más cambios en el DID que cualquier otro trastorno disociativo, ^[22] y lo renombró como DID. ^[21] El nombre se cambió por dos razones. Primero, el cambio enfatiza que el problema principal no es una multitud de personalidades, sino más bien la falta de una identidad única y unificada ^[22]y un énfasis en "las identidades como centros de procesamiento de información". ^{[23] En} segundo lugar, el término "personalidad" se utiliza para referirse a "patrones característicos de pensamientos, sentimientos, estados de ánimo y comportamientos de todo el individuo", mientras que para un paciente con TID, los cambios entre identidades y patrones de comportamiento es la personalidad. ^[22] Es por esta razón que el DSM-IV-TR se refirió a "identidades distintas o estados de personalidad" en lugar de personalidades. Los criterios de diagnóstico también cambiaron para indicar que, si bien el paciente puede nombrar y personalizar a los alters, carecen de existencia independiente y objetiva. ^[22] Los cambios también incluyeron la adición de amnesia como síntoma, que no se incluyó en el DSM-III-R porque a pesar de ser un síntoma central de la afección, los pacientes pueden experimentar "amnesia por la amnesia" y no informarla. ^{[23] La} amnesia se reemplazó cuando quedó claro que el riesgo de diagnósticos falsos negativos era bajo porque la amnesia era fundamental para el TID. ^[22]

La CIE-10 coloca el diagnóstico en la categoría de "trastornos disociativos", dentro de la subcategoría de "otros trastornos disociativos (de conversión)", pero continúa enumerando la afección como trastorno de personalidad múltiple. ^[90]

Los criterios del DSM-IV-TR para TID han sido criticados por no captar la complejidad clínica del TID, carecer de utilidad en el diagnóstico de personas con TID (por ejemplo, al centrarse en los dos síntomas menos frecuentes y más sutiles de TID) produciendo un alto tasa de falsos negativos y un número excesivo de diagnósticos de DDNOS, por excluir la posesión (visto como una forma transcultural de TID), y por incluir solo dos síntomas "centrales" de TID (amnesia y auto-alteración) sin discutir las alucinaciones , estados de trance, somatomorfos , despersonalización y desrealizaciónsíntomas. Se han hecho argumentos para permitir el diagnóstico a través de la presencia de algunas, pero no todas, las características del TID en lugar del enfoque exclusivo actual en las dos características menos comunes y notables. ^[23] Los criterios del DSM-IV-TR también han sido criticados ^{[ cita requerida ]} por ser tautológicos , utilizar un lenguaje impreciso e indefinido y por el uso de instrumentos que dan un falso sentido de validez y certeza empírica al diagnóstico.

El DSM-5 actualizó la definición de DID en 2013, resumiendo los cambios como: ^[91]

En el DSM-5 se han realizado varios cambios en los criterios para el trastorno de identidad disociativo. Primero, el Criterio A se ha ampliado para incluir ciertos fenómenos en forma de posesión y síntomas neurológicos funcionales para dar cuenta de presentaciones más diversas del trastorno. En segundo lugar, el Criterio A ahora establece específicamente que las transiciones en la identidad pueden ser observadas por otros o autoinformadas. En tercer lugar, de acuerdo con el Criterio B, las personas con trastorno de identidad disociativo pueden tener lagunas recurrentes en el recuerdo de eventos cotidianos, no solo de experiencias traumáticas. Otras modificaciones del texto aclaran la naturaleza y el curso de las alteraciones de la identidad.

Entre 1968 y 1980, el término que se utilizó para el trastorno de identidad disociativo fue "Neurosis histérica, tipo disociativo". La APA escribió en la segunda edición del DSM: "En el tipo disociativo, pueden ocurrir alteraciones en el estado de conciencia del paciente o en su identidad, para producir síntomas como amnesia, sonambulismo, fuga y personalidad múltiple". ^[89] El número de casos aumentó considerablemente a fines de la década de 1970 y durante la de 1980, y las primeras monografías académicas sobre el tema aparecieron en 1986. ^[16]

Sybil

En 1974, se publicó el libro muy influyente Sybil , que luego se convirtió en una miniserie en 1976 y nuevamente en 2007 . Al describir lo que Robert Rieber llamó "el tercer caso más famoso de personalidad múltiple", ^{[92] [ fuente no primaria necesaria ]} presentó una discusión detallada de los problemas del tratamiento de "Sybil Isabel Dorsett", un seudónimo de Shirley Ardell Mason . Aunque el libro y las películas posteriores ayudaron a popularizar el diagnóstico y desencadenaron una epidemia del diagnóstico, ^[57]El análisis posterior del caso sugirió diferentes interpretaciones, que iban desde que los problemas de Mason fueron causados ​​por los métodos terapéuticos utilizados por su psiquiatra, Cornelia B. Wilbur , o un engaño inadvertido debido en parte a los lucrativos derechos de publicación, ^{[92] [ no primaria fuente necesaria ] [93] [ fuente no primaria necesaria ]} aunque esta conclusión en sí misma ha sido cuestionada. ^{[94] El} Dr. David Spiegel, un psiquiatra de Stanford cuyo padre trató a Shirley Ardell Mason en ocasiones, dice que su padre describió a Mason como "una histérica brillante. Sentía que el Dr. Wilbur tendía a presionarla para que exagerara sobre la disociación que ya tenía". . " ^{[95] [se necesita una mejor fuente ]}A medida que aumentaba la atención de los medios sobre el TID, también lo hacía la controversia en torno al diagnóstico. ^[13]

Reclasificaciones

Con la publicación del DSM-III, que omitió los términos "histeria" y "neurosis" (y por lo tanto las categorías anteriores de trastornos disociativos), ^{[ cita requerida ] los} diagnósticos disociativos se convirtieron en "huérfanos" con sus propias categorías ^[96] con disociativos trastorno de identidad que aparece como "trastorno de personalidad múltiple". ^[16] En opinión del psiquiatra de la Universidad McGill, Joel Paris, esto los legitimó inadvertidamente al obligar a los libros de texto, que imitaban la estructura del DSM, a incluir un capítulo separado sobre ellos y resultó en un aumento en el diagnóstico de condiciones disociativas. Una vez que fue un fenómeno espontáneo que ocurre raramente (la investigación en 1944 mostró solo 76 casos),^{[97] se} convirtió en "un artefacto de psicoterapia mala (o ingenua)", ya que los pacientes capaces de disociarse fueron accidentalmente alentados a expresar sus síntomas por terapeutas "demasiado fascinados". ^[96]

En un capítulo de un libro de 1986 (luego reimpreso en otro volumen), el filósofo de la ciencia Ian Hacking se centró en el trastorno de personalidad múltiple como un ejemplo de "formar personas" a través de los efectos adversos sobre los individuos del "nominalismo dinámico" en la medicina y la psiquiatría. Con la invención de nuevos términos se supone que se crean categorías enteras de "tipos naturales" de personas, y los así diagnosticados responden recreando su identidad a la luz de las nuevas expectativas culturales, médicas, científicas, políticas y morales. Hacking argumentó que el proceso de "formar personas" es históricamente contingente, por lo que no es sorprendente encontrar el ascenso, la caída y la resurrección de tales categorías a lo largo del tiempo. ^[98]Hacking revisó su concepto de "inventar personas" en un artículo publicado en la London Review of Books el 17 de agosto de 2006. ^[99]

La "amnesia interpersonal" se eliminó como característica de diagnóstico del DSM III en 1987, lo que puede haber contribuido al aumento de la frecuencia del diagnóstico. ^[16] Se notificaron 200 casos de TID en 1980 y 20.000 entre 1980 y 1990. ^[100] Joan Acocella informa que se diagnosticaron 40.000 casos entre 1985 y 1995. ^[101] Las publicaciones científicas sobre TID alcanzaron su punto máximo a mediados de la década de 1990 luego disminuyó rápidamente. ^[102]

Hubo varios factores que contribuyeron al rápido declive de los informes de trastorno de personalidad múltiple / trastorno de identidad disociativo. Uno fue la interrupción en diciembre de 1997 de Disociación: progreso en los trastornos disociativos, la revista de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Personalidad Múltiple y la Disociación. ^[103] La sociedad y su revista fueron percibidas como fuentes acríticas de legitimidad para las extraordinarias afirmaciones de la existencia de cultos satánicos intergeneracionales responsables de un "holocausto oculto" ^[104] de abuso ritual satánico.que estaba relacionado con el aumento de los informes MPD. En un esfuerzo por distanciarse del creciente escepticismo con respecto a la validez clínica del MPD, la organización eliminó "personalidad múltiple" de su nombre oficial en 1993, y luego en 1997 cambió su nombre nuevamente a Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación. .

En 1994, la cuarta edición del DSM reemplazó los criterios nuevamente y cambió el nombre de la condición de "trastorno de personalidad múltiple" al actual "trastorno de identidad disociativo" para enfatizar la importancia de los cambios en la conciencia y la identidad en lugar de la personalidad. La inclusión de la amnesia interpersonal ayudó a distinguir el TID del trastorno disociativo no especificado de otra manera (DDNOS), pero la condición conserva una subjetividad inherente debido a la dificultad para definir términos como personalidad, identidad, estado del yo e incluso amnesia . ^[16] La CIE-10 clasificó el TID como un "trastorno [de conversión] disociativo" y utilizó el nombre "trastorno de personalidad múltiple" con el número de clasificación F44.81.^[90]En la CIE-11 , la Organización Mundial de la Salud ha clasificado el TID con el nombre de "trastorno de identidad disociativo" (codificado como 6B64), y la mayoría de los casos diagnosticados anteriormente como DDNOS se clasifican como "trastorno de identidad disociativo parcial" (codificado como 6B65). ^[7]

Siglo XXI

Un estudio de 2006 comparó la investigación y las publicaciones académicas sobre el TID y la amnesia disociativa con otras afecciones de salud mental, como la anorexia nerviosa , el trastorno por consumo de alcohol y la esquizofrenia de 1984 a 2003. Se encontró que los resultados estaban distribuidos de manera inusual, con un nivel muy bajo de publicaciones en la década de 1980 seguido de un aumento significativo que alcanzó su punto máximo a mediados de la década de 1990 y, posteriormente, disminuyó rápidamente en la década siguiente. En comparación con otros 25 diagnósticos, la "burbuja" de publicaciones de mediados de la década de 1990 sobre el TID fue única. En opinión de los autores de la revisión, los resultados de la publicación sugieren un período de "moda" que decayó, y que los dos diagnósticos "[no] obtuvieron una aceptación científica generalizada".^[102]

Sociedad y cultura

General

La larga fascinación del público por el TID ha llevado a la creación de una serie de libros y películas diferentes ^{[6] : 169} con muchas representaciones descritas como un estigma creciente al perpetuar el mito de que las personas con enfermedades mentales suelen ser peligrosas. ^{[105] Las} películas sobre TID también han sido criticadas por la mala representación tanto del TID como de su tratamiento, incluida la "representación excesiva" del papel de la hipnosis en la terapia, ^[106] mostrando un número significativamente menor de personalidades que muchas personas con TID, ^{[ 107] [106] [108]} y tergiversar a las personas con TID como si tuvieran personalidades extravagantes y obvias. ^[109] Algunas películas son parodias y se burlan de DID, por ejemploYo, yo mismo e Irene , que también afirma incorrectamente que TID es esquizofrenia . ^[110] En algunas historias, DID se usa como un dispositivo de trama, por ejemplo, en Fight Club , y en historias de novelas policíacas como Secret Window . ^{[111] [110]}

Total Drama: Revenge of the Island tenía un personaje llamado Mike, que había sufrido DID.

Se informó que Estados Unidos de Tara fue la primera serie de televisión estadounidense que se centró en el trastorno de identidad disociativo, y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación publicó un comentario profesional sobre cada episodio . ^{[112] [113]} Más recientemente, la galardonada serie de televisión coreana Kill Me, Heal Me (en coreano :  킬미, 힐미 ; RR :  Kilmi, Hilmi ) presentó a un joven rico con siete personalidades, una de las cuales se enamora de la hermosa residente de psiquiatría que intenta ayudarlo. ^{[114] [115]}

Se cree que la mayoría de las personas con TID minimizan o minimizan sus síntomas en lugar de buscar la fama, a menudo por temor a los efectos del estigma o la vergüenza. ^{[6] [116] Los} terapeutas pueden disuadirlos del trabajo con los medios de comunicación debido a la preocupación de que puedan sentirse explotados o traumatizados, por ejemplo, como resultado de demostrar un cambio entre estados de personalidad para entretenerse. ^{[6] : 169}

Sin embargo, varias personas con TID han hablado públicamente sobre sus experiencias, incluida la comediante y presentadora de programas de entrevistas Roseanne Barr, quien entrevistó a Truddi Chase , autora de When Rabbit Howls; Chris Costner Sizemore , el tema de Las tres caras de Eva , Cameron West, autor de First Person Plural: My Life as a Multiple , y el jugador de la NFL Herschel Walker , autor de Breaking Free: My Life with Disociative Identity Disorder . ^{[107] [117]}

En Las tres caras de Eva (1957), la hipnosis se usa para identificar un trauma infantil que luego le permite fusionar tres identidades en una sola. ^[106] Sin embargo, los propios libros de Sizemore I'm Eve y A Mind of My Own revelaron que esto no duró; Más tarde intentó suicidarse, buscó tratamiento adicional y en realidad tenía veintidós personalidades en lugar de tres. ^{[106] [108]} Sizemore reinició la terapia y en 1974 había logrado una recuperación duradera. ^[106] Voces internas: Las vidas de Truddi Chaseretrata muchas de las noventa y dos personalidades que Chase describió en su libro When Rabbit Howls, y es inusual en romper con el final típico de integrarse en una. ^{[109] [110]} Frankie y Alice (2010), protagonizada por Halle Berry ; y la miniserie de televisión Sybil también se basaron en personas reales con DID. ^[111] En la cultura popular, el trastorno de identidad disociativo se confunde a menudo con la esquizofrenia , ^[118] y algunas películas anunciadas como representativas del trastorno de identidad disociativo pueden ser más representativas de la psicosis o la esquizofrenia , por ejemplo Psycho (1960). ^{[105] [111]}

En su libro The CIA Doctors: Human Rights Violations by American Psychiatrists , el psiquiatra Colin A. Ross afirma que, basándose en documentos obtenidos a través de la legislación sobre libertad de información , un psiquiatra vinculado al Proyecto MKULTRA informó que podía inducir deliberadamente el trastorno de identidad disociativo utilizando una variedad de técnicas aversivas o abusivas, creando un Candidato de Manchuria con fines militares. ^{[119] [120]}

Problemas legales

Las personas con trastorno de identidad disociativo pueden estar involucradas en casos legales como testigo, acusado o como víctima / parte lesionada. En los Estados Unidos, se ha encontrado previamente que el trastorno de identidad disociativo cumple con la prueba de Frye como una condición médica generalmente aceptada, y el estándar más nuevo de Daubert . ^{[121] [122]} Dentro de los círculos legales, el DID se ha descrito como uno de los diagnósticos psiquiátricos más controvertidos y se necesitan evaluaciones forenses . ^[12] Para los acusados ​​cuya defensa afirma tener un diagnóstico de TID, los tribunales deben distinguir entre aquellos que realmente tienen TID y aquellos que están fingiendo para evitar la responsabilidad, como se muestra en el libro de ficción y la película Primal Fear.. ^{[121] [12]} Los testigos expertos se utilizan típicamente para evaluar a los acusados ​​en tales casos, ^[13] aunque algunas de las evaluaciones estándar como el MMPI-2 no se desarrollaron para personas con antecedentes de trauma y las escalas de validez pueden sugerir incorrectamente simulación. ^[123] El Inventario de disociación multiescala (Briere, 2002) es muy adecuado para evaluar los trastornos disociativos y de simulación, a diferencia de la Escala de experiencias disociativas de autoinforme. ^[123] En DID, la evidencia sobre estados alterados de conciencia, acciones de identidad alterada y episodios de amnesia pueden ser excluidas de un tribunal si no se consideran relevantes, aunque diferentes países y regiones tienen leyes diferentes. ^[13]Se puede utilizar un diagnóstico de TID para reclamar una defensa de no culpable por razón de locura , pero esto rara vez tiene éxito, o de capacidad disminuida, lo que puede reducir la duración de una sentencia. ^{[14] [122]} DID también puede afectar la competencia para ser juzgado. ^[124] Una declaración de no culpable por razón de demencia se utilizó por primera vez con éxito en un tribunal estadounidense en 1978, en el caso del estado de Ohio v. Milligan . ^[14] Sin embargo, un diagnóstico de TID no se considera automáticamente una justificación para un veredicto de locura y, desde Milligan, los pocos casos que alegaban locura no han tenido éxito en gran medida. ^[14]

DID puede estar presente en testigos o víctimas de delitos. En Australia, en 2019, una mujer con TID testificó contra su padre abusivo, y varios de sus estados de personalidad testificaron por separado sobre él abusando de ella en la infancia, lo que admitió. ^[125]

Movimiento de derechos

En el contexto de la neurodiversidad , la experiencia de las identidades disociativas ha sido denominada multiplicidad ^[126] y ha dado lugar a propugnaciones como el reconocimiento de la pluralidad positiva y el uso de pronombres plurales como "nosotros" y "nuestro". ^{[107] [127]} Liz Fong-Jones afirma el temor que podrían tener las personas con esta condición con respecto a "salir del armario" sobre su TID o pluralidad, ya que podría ponerlos en una posición vulnerable. ^[128]

En particular, los defensores han cuestionado la necesidad de la integración. ^{[129] [130]} Timothy Baynes sugiere que obligar a las personas a integrarse es inmoral, argumentando que los alters tienen un estatus moral completo, al igual que su anfitrión. Y que puede conllevar la eliminación (involuntaria) de una entidad con pleno estatus moral. ^[131]

Un Día de Concienciación DID (o Identidades Disociativas) bien establecido se lleva a cabo el 5 de marzo anualmente, y se usa una cinta de conciencia multicolor, basada en la idea de una "colcha loca". ^{[132] [133] [134]}

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Clasificación	D CIE - 10 : F44.8 ICD - 10-CM : F44.81 ICD - 9-CM : 300,14 DeCS : D009105 Enfermedades DB : comórbido SNOMED CT : 31611000
Recursos externos	eMedicine : artículo / 916186