Puerta a balón es una medida de tiempo en la atención cardíaca de emergencia (CEC), específicamente en el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (o STEMI). El intervalo comienza con la llegada del paciente al servicio de urgencias y finaliza cuando una guía de catéter atraviesa la lesión causante en el laboratorio de cateterismo cardíaco . Debido al adagio de que "el tiempo es músculo", lo que significa que los retrasos en el tratamiento de un infarto de miocardio aumentan la probabilidad y la cantidad de daño del músculo cardíaco debido a la hipoxia localizada , [1] [2] [3] [4] ACC / AHALas pautas recomiendan un intervalo de puerta a globo de no más de 90 minutos. [5] A partir de 2006 en los Estados Unidos, menos de la mitad de los pacientes con IAMCEST recibieron reperfusión con intervención coronaria percutánea primaria dentro del plazo recomendado por las guías. [6] Se ha convertido en una medida de calidad fundamental para la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias (TJC). [7] [8] [9]
Mejorando los tiempos de puerta a globo
Iniciativa Puerta a Globo (D2B)
El beneficio de la intervención coronaria percutánea primaria rápida y realizada por expertos sobre la terapia trombolítica para el infarto agudo de miocardio con elevación del ST está bien establecido. [10] Pocos hospitales pueden proporcionar PCI dentro del intervalo de 90 minutos, [11] lo que llevó al Colegio Americano de Cardiología (ACC) a lanzar una Iniciativa Nacional Puerta al Globo (D2B) en noviembre de 2006. La Alianza D2B busca "tomar el desempeño extraordinario de algunos hospitales y convertirlo en el desempeño ordinario de todos los hospitales ". [12] Más de 800 hospitales se han unido a la Alianza D2B al 16 de marzo de 2007. [13]
La Alianza D2B aboga por seis estrategias clave basadas en evidencia y una estrategia opcional para ayudar a reducir los tiempos de puerta a globo: [12] [14]
- Médico de urgencias activa el laboratorio de cateterismo
- El sistema de activación de una sola llamada activa el laboratorio de cateterismo
- El equipo de laboratorio de cateterismo está disponible en 20 a 30 minutos
- Rápida retroalimentación de datos
- Compromiso de la alta dirección
- Enfoque basado en equipo
- (Opcional) ECG prehospitalario de 12 derivaciones activa el laboratorio de cateterismo
Misión: Lifeline
El 30 de mayo de 2007, la American Heart Association lanzó 'Mission: Lifeline', una "iniciativa comunitaria destinada a activar rápidamente la cadena apropiada de eventos críticos para abrir una arteria bloqueada del corazón que está causando un ataque cardíaco". [15] Se considera complementario de la Iniciativa D2B del ACC. [16] El programa se concentrará en la educación del paciente para que el público sea más consciente de los signos de un ataque cardíaco y la importancia de llamar al 9-1-1 para los servicios médicos de emergencia (EMS) para el transporte al hospital. [15] Además, el programa intentará mejorar el diagnóstico de pacientes con STEMI por parte del personal de EMS. [15] Según Alice Jacobs, MD, quien dirigió el grupo de trabajo que abordó los sistemas STEMI, [17] cuando los pacientes llegan a hospitales sin PCI, permanecerán en la camilla de EMS con paramédicos presentes mientras se determina si o no el paciente será trasladado. [17] Para los pacientes con STEMI sin cita previa en hospitales que no reciben PCI, las llamadas de EMS para transferir al paciente a un hospital con PCI deben manejarse con la misma urgencia que una llamada al 9-1-1. [17]
EMS a globo (E2B)
Aunque la incorporación de un ECG prehospitalario de 12 derivaciones en las vías críticas para los pacientes con STEMI figura como una estrategia opcional de la D2B Alliance, los hospitales con paramédicos que realizan ECG de 12 derivaciones en el campo han logrado la mediana más rápida de tiempo puerta a balón. [18] El EMS puede desempeñar un papel clave en la reducción del tiempo del primer contacto médico hasta el balón, a veces denominado tiempo del EMS al balón (E2B), [19] al realizar un ECG de 12 derivaciones en el campo y utilizando esta información para clasificar al paciente al centro médico más apropiado. [20] [21] [22] [23]
Dependiendo de cómo esté estructurado el programa de ECG prehospitalario de 12 derivaciones, el ECG de 12 derivaciones puede transmitirse al hospital receptor para su interpretación médica, interpretado in situ por paramédicos debidamente capacitados o interpretado in situ por paramédicos con la ayuda de algoritmos interpretativos computarizados . [24] Algunos sistemas EMS utilizan una combinación de los tres métodos. [19] La notificación previa de un paciente con STEMI entrante permite tomar decisiones que ahorran tiempo antes de la llegada del paciente. Esto puede incluir una "alerta cardíaca" o "alerta de IAMCEST" que llama al personal fuera de servicio en áreas donde el laboratorio de cateterismo cardíaco no cuenta con personal las 24 horas del día. [19] La regla 30-30-30 toma el objetivo de lograr un tiempo de puerta a globo de 90 minutos y lo divide en tres segmentos de tiempo iguales. Cada proveedor de atención de STEMI (EMS, el departamento de emergencias y el laboratorio de cateterismo cardíaco) tiene 30 minutos para completar sus tareas asignadas y "entregar" sin problemas al paciente con STEMI al siguiente proveedor. [19] En algunos lugares, el departamento de emergencias puede pasarse por alto por completo. [25]
Temas comunes en los hospitales que logran tiempos rápidos de puerta a globo
Bradley y col. (Circulation 2006) realizó un análisis cualitativo de 11 hospitales en el Registro Nacional de Infarto de Miocardio que tenían tiempos medianos puerta-balón = o <90 minutos. Identificaron 8 temas que estaban presentes en los 11 hospitales: [6]
- Un objetivo explícito de reducir los tiempos de puerta a globo
- Apoyo visible de la alta dirección
- Protocolos innovadores y estandarizados
- Flexibilidad en la implementación de protocolos estandarizados
- Líderes clínicos individuales intransigentes
- Equipos interdisciplinarios colaborativos
- Retroalimentación de datos para monitorear el progreso e identificar problemas o éxitos
- Cultura organizacional que fomentó la perseverancia a pesar de los desafíos y contratiempos.
Criterios para un centro de PCI primario ideal
Granger y col. (Circulation 2007) identificó los siguientes criterios de un centro de PCI primario ideal. [24]
Recursos institucionales
- La PCI primaria es el tratamiento de rutina para pacientes elegibles con STEMI las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- La PCI primaria se realiza lo antes posible
- La institución es capaz de brindar atención de apoyo a los pacientes con STEMI y manejar las complicaciones.
- Compromiso por escrito de la administración del hospital para apoyar el programa.
- Identifica al director médico del programa PCI
- Crea un grupo multidisciplinario que incluye aportes de todas las partes interesadas relevantes, incluidos cardiología, medicina de emergencia, enfermería y EMS.
- La institución diseña e implementa un programa de educación continua.
- Para la institución sin respaldo quirúrgico en el lugar, existe un acuerdo por escrito con la institución terciaria y el EMS para proporcionar la transferencia rápida de pacientes con STEMI cuando sea necesario
Recursos para médicos
- Los cardiólogos intervencionistas cumplen con los criterios de competencia de ACC / AHA
- Los cardiólogos intervencionistas participan y responden al horario formal de guardia
Requisitos del programa
- Mínimo de 36 procedimientos de PCI primarios y 400 procedimientos de PCI totales por año
- El programa se describe en un "manual de operaciones" que cumple con las pautas de ACC / AHA
- Mecanismos para monitorear el desempeño del programa y las actividades de mejora continua de la calidad
Otras características del sistema ideal
- Recopilación y retroalimentación sólidas de datos, incluido el tiempo puerta-balón, el tiempo primera puerta-balón (para pacientes transferidos) y la proporción de pacientes elegibles que reciben algún tipo de terapia de reperfusión
- Activación más temprana posible del laboratorio de cateterismo cardíaco, basada en el ECG prehospitalario siempre que sea posible, y derivación directa a PCI-hospital basada en el diagnóstico de campo de STEMI
- Protocolos de urgencias estandarizados para el manejo de STEMI
- Activación de una sola llamada telefónica del laboratorio de cateterismo que no depende de la interpretación del cardiólogo del ECG
Brechas y barreras para el acceso oportuno a PCI primaria
Granger y col. (Circulation 2007) identificó las siguientes barreras para el acceso oportuno a PCI primaria. [24]
- Los hospitales de PCI ocupados pueden tener que desviar a los pacientes
- Pueden ocurrir retrasos significativos en el diagnóstico de IAMCEST en el servicio de urgencias, particularmente cuando el paciente no llega por EMS
- Las consideraciones financieras y de mano de obra pueden evitar que los programas PCI más pequeños proporcionen PCI primaria para STEMI las 24 horas del día
- El reembolso por la coordinación óptima de los pacientes con STEMI debe realinearse para reflejar el rendimiento.
- En la mayoría de los centros de PCI, el personal del laboratorio de cateterismo está fuera del sitio fuera del horario de atención, lo que requiere un mandato de que el personal informe con 20-30 minutos de activación del laboratorio de cateterismo.
Referencias
- ^ Pronto CY, Chan WX, Tan HC (2007). "El impacto del tiempo de globo en los resultados en pacientes sometidos a angioplastia primaria moderna por infarto agudo de miocardio". Revista médica de Singapur . 48 (2): 131–6. PMID 17304392 .
- ^ Arntz HR, Bossaert L, Filippatos GS (2005). "Directrices del Consejo Europeo de Reanimación para la reanimación 2005. Sección 5. Manejo inicial de los síndromes coronarios agudos". Reanimación . 67 Supl. 1: S87–96. doi : 10.1016 / j . reanimación.2005.10.003 . PMID 16321718 .
- ^ De Luca G, van't Hof AW, de Boer MJ, et al. (2004). "El tiempo de tratamiento afecta significativamente el grado de resolución del segmento ST y el rubor del miocardio en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria" . EUR. Heart J . 25 (12): 1009-13. doi : 10.1016 / j.ehj.2004.03.021 . PMID 15191770 .
- ^ Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. (2000). "Relación del tiempo de inicio de síntomas al balón y el tiempo de puerta a balón con la mortalidad en pacientes sometidos a angioplastia por infarto agudo de miocardio" . JAMA . 283 (22): 2941–7. doi : 10.1001 / jama.283.22.2941 . PMID 10865271 .
- ^ Directrices ACC / AHA para el tratamiento de pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST Archivado el 26 de junio de 2007 en la Wayback Machine J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671-719
- ^ a b Bradley EH, Curry LA, Webster TR y col. (2006). "Lograr tiempos rápidos de puerta a globo: cómo los mejores hospitales mejoran los sistemas clínicos complejos" . Circulación . 113 (8): 1079–85. doi : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.590133 . PMID 16490818 .
- ^ Medidas de calidad hospitalaria nacional / Comisión conjunta de medidas básicas de la Comisión conjunta sobre acreditación de organizaciones sanitarias , obtenido el 30 de junio de 2007.
- ^ Larson DM, Sharkey SW, Unger BT, Henry TD (2005). "Implementación de guías de infarto agudo de miocardio en hospitales comunitarios" . Medicina de Urgencias Académica . 12 (6): 522–7. doi : 10.1197 / j.aem.2005.01.008 . PMID 15930403 .
- ^ Williams SC, Schmaltz SP, Morton DJ, Koss RG, Loeb JM (2005). "Calidad de la atención en los hospitales de EE. UU. Reflejada por medidas estandarizadas, 2002-2004". N. Engl. J. Med . 353 (3): 255–64. doi : 10.1056 / NEJMsa043778 . PMID 16034011 .
- ^ Keeley EC, Boura JA, Grines CL (2003). "Angioplastia primaria versus terapia trombolítica intravenosa para el infarto agudo de miocardio: una revisión cuantitativa de 23 ensayos aleatorios". Lancet . 361 (9351): 13-20. doi : 10.1016 / S0140-6736 (03) 12113-7 . PMID 12517460 . S2CID 9480846 .
- ^ Bradley EH, Herrin J, Wang Y y col. (Noviembre de 2006). "Estrategias para reducir el tiempo puerta-balón en el infarto agudo de miocardio". N. Engl. J. Med . 355 (22): 2308-20. doi : 10.1056 / NEJMsa063117 . PMID 17101617 .
- ^ a b John Brush, MD, "The D2B Alliance for Quality", archivado el 9 de agosto de 2007 en el número dos de Wayback Machine STEMI Systems , mayo de 2007. Consultado el 2 de julio de 2007.
- ^ "D2B: una alianza por la calidad" . Colegio Americano de Cardiología. 2006. Archivado desde el original el 12 de febrero de 2007 . Consultado el 30 de junio de 2007 .
- ^ "Lista de verificación de estrategias D2B" . Colegio Americano de Cardiología. 2006. Archivado desde el original el 28 de septiembre de 2007 . Consultado el 30 de junio de 2007 .
- ^ a b c "Misión: Lifeline: un nuevo plan para disminuir las muertes por importantes bloqueos cardíacos", American Heart Association , 31 de mayo de 2007. Consultado el 3 de julio de 2007.
- ^ ACC apunta a tiempos de STEMI con Emergency CV Care 2007 Archivado el 12 de julio de 2007 en Wayback Machine , consultado el 3 de julio de 2007.
- ^ a b c Michael O'Riordan, "AHA anuncia misión: Lifeline, una nueva iniciativa para mejorar los sistemas de atención para pacientes con STEMI", Heartwire (un servicio de noticias profesional de WebMD ), 31 de mayo de 2007. Consultado el 3 de julio de 2007.
- ^ Bradley EH, Roumanis SA, Radford MJ y col. (2005). "Lograr tiempos puerta a globo que cumplan con las pautas de calidad: ¿cómo lo hacen los hospitales exitosos?". Mermelada. Coll. Cardiol . 46 (7): 1236–41. doi : 10.1016 / j.jacc.2005.07.009 . PMID 16198837 .
- ^ a b c d Rokos I. y Bouthillet T., "El desafío de los sistemas médicos de emergencia al globo (E2B): construyendo sobre los cimientos de la Alianza D2B", archivado 2007-08-09 en Wayback Machine STEMI Systems , Número dos, mayo de 2007. Consultado el 16 de junio de 2007.
- ^ Rokos IC, Larson DM, Henry TD y col. (2006). "Justificación para el establecimiento de redes regionales de centros receptores de infarto de miocardio con elevación del ST (SRC)". Soy. Heart J . 152 (4): 661–7. doi : 10.1016 / j.ahj.2006.06.001 . PMID 16996830 .
- ^ Moyer Feldman, Levine; et al. (2004). "Implicaciones de la controversia mecánica (PCI) vs trombolítica para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST en la organización de servicios médicos de emergencia: la experiencia de Boston EMS". Crit Path Cardiol . 3 (2): 53–61. doi : 10.1097 / 01.hpc.0000128714.35330.6d . PMID 18340140 .
- ^ Terkelsen Lassen, Norgaard; et al. (2005). "Reducción del retraso del tratamiento en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST: impacto del diagnóstico prehospitalario y derivación directa a intervención coronaria percutánea primaria" . Eur Heart J . 26 (8): 770–7. doi : 10.1093 / eurheartj / ehi100 . PMID 15684279 .
- ^ Henry Atkins, Cunningham; et al. (2006). "Infarto de miocardio con elevación del segmento ST: recomendaciones sobre la clasificación de pacientes en los centros de ataque cardíaco: ¿es hora de una política nacional para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST?" . J Am Coll Cardiol . 47 (7): 1339-1345. doi : 10.1016 / j.jacc.2005.05.101 . PMID 16580518 .
- ^ a b c Granger CB, Henry TD, Bates WE, Cercek B, Weaver WD, Williams DO (2007). "Desarrollo de sistemas de atención para pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST . Perspectiva hospitalaria de la intervención coronaria percutánea primaria (receptor de infarto de miocardio con elevación del ST)" . Circulación . 116 (2): e55–9. doi : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.184049 . PMID 17538039 .
- ^ David Jaslow, MD, "Alerta de IAMCEST fuera del hospital: si el tiempo es músculo, ¿qué está tardando tanto? Respondedor de EMS , marzo de 2007. Consultado el 3 de julio de 2007.
enlaces externos
- Iniciativa Puerta al Globo (D2B) del Colegio Americano de Cardiología (ACC)
- Preguntas y respuestas: Mejora del tiempo de puerta a globo para el infarto de miocardio agudo - American College of Physicians
- Reducción del tiempo de puerta a globo para infarto agudo de miocardio en un departamento de emergencias terciario : un informe del Instituto para la mejora de la atención médica
- Centro regional de recursos de PCI para STEMI: centro de recursos basado en evidencia para el desarrollo de redes regionales de PCI para STEMI agudo
- Boletín informativo trimestral de STEMI Systems para profesionales de la atención de STEMI