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Intervención coronaria percutanea
Ha1.jpg
Un angiograma coronario que muestra la circulación en la arteria coronaria principal izquierda y sus ramas.
Otros nombresAngioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), angioplastia coronaria [1]
ICD-9-CM36,09 , 00,66

La intervención coronaria percutánea ( PCI ) es un procedimiento que se usa para tratar el estrechamiento de las arterias coronarias del corazón que se encuentra en la enfermedad de las arterias coronarias . El proceso implica combinar la angioplastia coronaria con la colocación de un stent, que es la inserción de un tubo de malla de alambre permanente que es liberador de fármaco (DES) o compuesto de metal desnudo (BMS). El globo de colocación de la endoprótesis desde el catéter de angioplastia se infla con un medio para forzar el contacto entre los puntales de la endoprótesis y la pared del vaso (aposición de la endoprótesis), ensanchando así el diámetro de los vasos sanguíneos. Después de acceder al torrente sanguíneo a través de la arteria femoral o radial, el procedimiento utiliza cateterismo coronario para visualizar los vasos sanguíneos en imágenes de rayos X. Después de esto, un cardiólogo intervencionista puede realizar una angioplastia coronaria , utilizando un catéter de balón en el que se hace avanzar un balón desinflado dentro de la arteria obstruida y se infla para aliviar el estrechamiento; ciertos dispositivos, como los stents, pueden desplegarse para mantener abiertos los vasos sanguíneos. También se pueden realizar varios otros procedimientos.

La PCI primaria es el uso urgente de PCI en personas con ataque cardíaco agudo , especialmente cuando hay evidencia de daño cardíaco en el electrocardiograma . La PCI también se usa en personas después de otras formas de infarto de miocardio o angina inestable donde existe un alto riesgo de eventos adicionales. Finalmente, la PCI puede usarse en personas con angina de pecho estable , particularmente si los síntomas son difíciles de controlar con medicamentos. La PCI es una alternativa al injerto de derivación de arterias coronarias (CABG, a menudo denominado "cirugía de derivación"), que evita las arterias estenóticas mediante el injerto de vasos de otras partes del cuerpo. En determinadas circunstancias, como bloqueos extensos, antecedentes de diabetes, CABG puede ser superior. [2]

La angioplastia coronaria fue introducida por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig en Suiza. [ cita requerida ]

Usos médicos [ editar ]

Angiografía coronaria y angioplastia en el infarto agudo de miocardio (izquierda: RCA cerrada, derecha: RCA dilatada con éxito)
Estenosis crítica estrecha (95%) de la DAI proximal en un paciente con advertencia de Wellens

La PCI se usa principalmente para abrir una arteria coronaria bloqueada y restaurar el flujo sanguíneo arterial al tejido cardíaco, sin requerir cirugía a corazón abierto. En pacientes con una arteria coronaria restringida o bloqueada, la PCI puede ser la mejor opción para restablecer el flujo sanguíneo y prevenir la angina (dolor de pecho), los infartos de miocardio (ataques cardíacos) y la muerte. En la actualidad, la PCI generalmente incluye la inserción de stents, como stents de metal desnudo, stents liberadores de fármacos y armazones vasculares completamente reabsorbibles (o stents de disolución natural). Se ha demostrado que el uso de stents es importante durante los primeros tres meses después de la ICP; después de eso, la arteria puede permanecer abierta por sí sola. [3] Esta es la premisa para desarrollar stents bioabsorbibles que se disuelven naturalmente después de que ya no se necesitan. [ cita requerida]

La idoneidad del uso de PCI depende de muchos factores. La PCI puede ser apropiada para pacientes con enfermedad arterial coronaria estable si cumplen con ciertos criterios, como tener una estenosis coronaria superior al 50 por ciento o tener síntomas de angina que no responden a la terapia médica. [4] Aunque es posible que la PCI no proporcione una mayor ayuda para prevenir la muerte o el infarto de miocardio que la medicación oral para pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, es probable que proporcione un mejor alivio de la angina. [5] [6]

En pacientes con síndromes coronarios agudos, la PCI puede ser apropiada; las directrices y las mejores prácticas están en constante evolución. En pacientes con bloqueos graves, como infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), la ICP puede ser fundamental para la supervivencia, ya que reduce las muertes, los infartos de miocardio y la angina en comparación con la medicación. [7] Para los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (nSTEMI) o angina inestable, el tratamiento con medicación y / o ICP depende de la evaluación del riesgo del paciente. [8] El tiempo puerta-balón se utiliza como medida de calidad para que los hospitales determinen la puntualidad de la ICP primaria. [ cita requerida ]

El uso de PCI además de medicación contra la angina en la angina estable puede reducir el número de pacientes con ataques de angina hasta 3 años después de la terapia, [9] pero no reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio futuro o necesidad de otras intervenciones. [10]

Eventos adversos [ editar ]

La angioplastia coronaria se practica ampliamente y tiene varios riesgos; [11] sin embargo, las complicaciones importantes del procedimiento son poco frecuentes. La angioplastia coronaria generalmente se realiza mediante procedimientos invasivos basados ​​en catéter por un cardiólogo intervencionista, un médico con capacitación especial en el tratamiento del corazón. [12]

El paciente suele estar despierto durante la angioplastia y puede experimentar molestias en el pecho durante el procedimiento. El paciente permanece despierto para controlar los síntomas del paciente. Si los síntomas indican que el procedimiento está causando isquemia, el cardiólogo puede alterar o abortar parte del procedimiento. El sangrado del punto de inserción en la ingle (arteria femoral) o la muñeca (arteria radial) es común, en parte debido al uso de medicamentos antiplaquetarios . Por tanto, cabe esperar algunos hematomas , pero en ocasiones se puede formar un hematoma . Esto puede retrasar el alta hospitalaria ya que puede continuar el flujo desde la arteria hacia el hematoma (pseudoaneurisma), lo que requiere reparación quirúrgica. La infección en el sitio de punción de la piel es rara y la disección(desgarro) del vaso sanguíneo de acceso es poco común. Es posible una reacción alérgica al medio de contraste utilizado, pero se ha reducido con los agentes más nuevos. El deterioro de la función renal puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal preexistente, pero la insuficiencia renal que requiere diálisis es rara. Las complicaciones del acceso vascular son menos comunes y menos graves cuando el procedimiento se realiza a través de la arteria radial. [13]

Los riesgos más graves son muerte , accidente cerebrovascular , fibrilación ventricular ( la taquicardia ventricular no sostenida es común), infarto de miocardio (ataque cardíaco, infarto de miocardio ) y disección aórtica . Un ataque cardíaco durante o poco después del procedimiento ocurre en el 0.3% de los casos; esto puede requerir una cirugía de revascularización coronaria de emergencia . [14] Lesión del músculo cardíaco caracterizada por niveles elevados de CK-MB , troponina I y troponina Tpuede ocurrir en hasta el 30% de todos los procedimientos de PCI. Las enzimas elevadas se han asociado con resultados clínicos posteriores, como un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio posterior y la necesidad de repetir los procedimientos de revascularización. [15] [16] La angioplastia realizada poco después de un infarto de miocardio tiene el riesgo de causar un accidente cerebrovascular , pero esto es menor que el riesgo de un accidente cerebrovascular después de la terapia con fármacos trombolíticos. [17]

Al igual que con cualquier procedimiento que involucre el corazón, las complicaciones a veces, aunque raras veces, pueden causar la muerte. La tasa de mortalidad durante la angioplastia es del 1,2%. [18] A veces, el dolor de pecho puede ocurrir durante la angioplastia porque el globo bloquea brevemente el suministro de sangre al corazón. El riesgo de complicaciones es mayor en: [19]

  • Personas de 65 años o más
  • Personas que tienen enfermedad renal o diabetes.
  • Mujer
  • Personas que tienen una función de bombeo deficiente en el corazón.
  • Personas que tienen una enfermedad cardíaca extensa y bloqueos.

Procedimiento [ editar ]

El término angioplastia con balón se usa comúnmente para describir el inflado de un balón dentro de la arteria coronaria para aplastar la placa contra las paredes de la arteria. Si bien la angioplastia con balón todavía se realiza como parte de casi todas las intervenciones coronarias percutáneas, rara vez es el único procedimiento que se realiza. [ cita requerida ]

Otros procedimientos realizados durante una intervención coronaria percutánea incluyen: [ cita requerida ]

  • Implantación de stents
  • Rotación o láser aterectomía
  • Braquiterapia (uso de una fuente radiactiva para inhibir la reestenosis )

El procedimiento de angioplastia generalmente consta de la mayoría de los siguientes pasos y lo realiza un equipo compuesto por médicos, asistentes médicos , enfermeras practicantes, enfermeras , radiógrafos y especialistas endovasculares ; todos ellos con una formación amplia y especializada en este tipo de procedimientos. [ cita requerida ]

  1. La arteria femoral de la pierna o la arteria radial del brazo se perfora con una aguja y se introduce un pequeño alambre en la arteria. Este procedimiento a menudo se denomina acceso percutáneo .
  2. Una vez que se obtiene acceso a la arteria, se coloca un "introductor de vaina" sobre el alambre en la arteria para permitir que los catéteres avancen hacia la arteria y para controlar el sangrado.
  3. A través de esta funda, se empuja un tubo de plástico blando, largo y flexible llamado "catéter guía". La punta del catéter guía se coloca en la boca de la arteria coronaria. El catéter guía permite inyectar tintes radiopacos (generalmente a base de yodo) en la arteria coronaria, de modo que el estado y la ubicación de la enfermedad se pueden evaluar fácilmente mediante visualización de rayos X en tiempo real.
  4. Durante la visualización de rayos X, el cardiólogo estima el tamaño de la arteria coronaria y selecciona el tipo de catéter balón y guía coronaria que se utilizará durante el caso. Se administra heparina (un "anticoagulante" o medicamento que se usa para prevenir la formación de coágulos) para mantener el flujo sanguíneo. La bivalirudina, cuando se usa en lugar de la heparina, tiene una tasa más alta de infarto de miocardio pero tasas más bajas de sangrado. [20]
  5. La guía coronaria, que es una guía extremadamente delgada con una punta flexible radiopaca, se inserta a través del catéter guía y en la arteria coronaria. Mientras visualiza nuevamente mediante imágenes de rayos X en tiempo real, el cardiólogo guía el cable a través de la arteria coronaria hasta el sitio de la estenosis o el bloqueo. A continuación, se pasa la punta del cable a través del bloqueo. El cardiólogo controla el movimiento y la dirección del cable guía manipulando suavemente el extremo que se encuentra fuera del paciente girando el cable guía.
  6. Mientras el alambre guía está en su lugar, ahora actúa como el camino hacia la estenosis. La punta de la angioplastia o del catéter con balón es hueca y luego se inserta en la parte posterior del alambre guía; por lo tanto, el alambre guía está ahora dentro del catéter de angioplastia. El catéter de angioplastia se empuja suavemente hacia adelante, hasta que el globo desinflado esté dentro del bloqueo.
  7. Luego, se infla el globo y comprime la placa ateromatosa y estira la pared de la arteria para expandirse.
  8. Si había un stent en el globo, entonces se implantará (se dejará atrás) para soportar la nueva posición abierta estirada de la arteria desde el interior. [21]

Tipos de stent [ editar ]

Un stent coronario colocado mediante intervención coronaria percutánea.

Los stents tradicionales de metal desnudo (BMS) proporcionan un marco mecánico que mantiene abierta la pared de la arteria, evitando la estenosis o el estrechamiento de las arterias coronarias. [ cita requerida ]

Los stents liberadores de fármacos (DES) más nuevos son stents tradicionales con un recubrimiento de polímero que contienen fármacos que previenen la proliferación celular. Los fármacos antiproliferativos se liberan lentamente con el tiempo para ayudar a prevenir el crecimiento de tejido, que puede surgir en respuesta al stent, que puede bloquear la arteria. Se ha demostrado que estos tipos de stents ayudan a prevenir la reestenosis de la arteria a través de mecanismos fisiológicos que dependen de la supresión del crecimiento de tejido en el sitio del stent y la modulación local de las respuestas inflamatorias e inmunes del cuerpo. Los dos primeros stents liberadores de fármacos que se utilizaron fueron el stent liberador de paclitaxel y el sirolimusstent de elución, ambos han recibido la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. La mayoría de los stents liberadores de fármacos aprobados por la FDA utilizan sirolimus (también conocido como rapamicina), everolimus y zotarolimus . Los stents liberadores de Biolimus A9, que utilizan polímeros biodegradables, están aprobados fuera de EE . UU. [22]

Sin embargo, en 2006, los ensayos clínicos mostraron una posible conexión entre los stents liberadores de fármacos y un evento conocido como “trombosis tardía del stent” en el que la coagulación de la sangre dentro del stent puede ocurrir uno o más años después de la implantación del stent. La trombosis tardía de la endoprótesis ocurre en el 0,9% de los pacientes y es mortal en aproximadamente un tercio de los casos cuando se produce la trombosis. [23] La mayor atención a la duración de la medicación antiplaquetaria [8] y los stents de nueva generación (como los stents liberadores de everolimus) [24] han reducido drásticamente las preocupaciones sobre la trombosis tardía del stent.

Las tecnologías de PCI de nueva generación tienen como objetivo reducir el riesgo de trombosis tardía del stent u otros eventos adversos a largo plazo. Algunos productos DES comercializan un recubrimiento de polímero biodegradable con la creencia de que los recubrimientos de polímero permanentes de DES contribuyen a la inflamación a largo plazo. Otras estrategias: Un estudio más reciente propone que en el caso de la población con diabetes mellitus, una población particularmente en riesgo, un tratamiento con balón liberador de paclitaxel seguido de BMS puede reducir la incidencia de reestenosis coronaria o infarto de miocardio en comparación con BMS administrado solo. [25]

Después de la colocación de un stent o andamio, el paciente debe tomar dos medicamentos antiplaquetarios (aspirina y una de algunas otras opciones) durante varios meses para ayudar a prevenir los coágulos de sangre. El tiempo que un paciente debe estar en tratamiento antiplaquetario dual se basa en los riesgos individualizados de eventos isquémicos y el riesgo de hemorragia. [26]

Aspiración de trombo [ editar ]

En la PCI primaria, la angiografía puede demostrar trombos (coágulos de sangre) dentro de las arterias coronarias. Se han realizado varios estudios para determinar si la aspiración de estos coágulos (aspiración del trombo o trombectomía manual) es beneficiosa. Por el momento, no hay evidencia de que la aspiración de coágulos de rutina mejore los resultados. [27]

Uso [ editar ]

La angioplastia coronaria percutánea es uno de los procedimientos más comunes que se realizan durante las hospitalizaciones en los EE. representó el 3,6% de todos los procedimientos de quirófano realizados en 2011. [28] Sin embargo, entre 2001 y 2011, su volumen disminuyó un 28%, de 773.900 procedimientos operativos realizados en 2001 a 560.500 procedimientos en 2011. [29]

Comparación con CABG [ editar ]

La mayoría de los estudios han encontrado que la CABG ofrece ventajas para reducir la muerte y el infarto de miocardio en personas con bloqueos de vasos múltiples en comparación con la PCI. [30] Diferentes estudios de modelos han llegado a conclusiones opuestas sobre la relación coste-efectividad relativa de la ICP y la CABG en personas con isquemia miocárdica que no mejora con el tratamiento médico. [31] [32] [33]

Historia [ editar ]

Artículo principal: Historia de la cardiología invasiva e intervencionista.

La angioplastia coronaria, también conocida como angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), porque se realiza a través de la piel y a través del lumen de la arteria, fue desarrollada por primera vez en 1977 por Andreas Gruentzig . El primer procedimiento se llevó a cabo el viernes 16 de septiembre de 1977 en Zurich , Suiza . [34] La adopción del procedimiento se aceleró después del traslado de Gruentzig a la Universidad de Emory en los Estados Unidos. El primer compañero de Gruentzig en Emory fue Merril Knudtson , quien, en 1981, ya lo había introducido en Calgary , Alberta , Canadá . [35]A mediados de la década de 1980, muchos de los principales centros médicos de todo el mundo estaban adoptando el procedimiento como tratamiento para la enfermedad de las arterias coronarias . [ cita requerida ]

La angioplastia a veces se denomina "punción", en honor al radiólogo intervencionista , el Dr. Charles Theodore Dotter , quien, junto con el Dr. Melvin P. Judkins, describió por primera vez la angioplastia en 1964. [36] A medida que se amplía la gama de procedimientos realizados en las luces de las arterias coronarias , el nombre del procedimiento ha cambiado a intervención coronaria percutánea. [ cita requerida ]

Investigación [ editar ]

Los conceptos actuales reconocen que después de tres meses la arteria se ha adaptado y sanado y ya no necesita el stent. [3] La revascularización completa de todas las arterias coronarias estenosadas después de un IAMCEST es más eficaz en términos de eventos cardíacos adversos importantes y mortalidad por todas las causas, mientras que es más segura que el enfoque del vaso culpable solamente. [37]

Controversia [ editar ]

En 2007, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de un ensayo llamado COURAGE. [38] El estudio comparó la colocación de endoprótesis como se usa en la ICP con la terapia médica sola en la enfermedad arterial coronaria estable sintomática (CAD). [38] Esto mostró que la colocación de un stent en la EAC estable no presentaba ninguna ventaja en cuanto a la mortalidad, aunque hubo un alivio temprano de los síntomas que se igualó en cinco años. Después de este ensayo, hubo informes ampliamente publicitados de médicos individuales que realizaban ICP en pacientes que no cumplían con ningún criterio tradicional. [39] Un metanálisis de 2014 mostró que puede haber una mejor mortalidad con los stents liberadores de fármacos de segunda generación , que no estaban disponibles durante el ensayo COURAGE. [40]Desde entonces, las sociedades médicas han emitido pautas sobre cuándo es apropiado realizar una intervención coronaria percutánea. [41] [42] En respuesta, se observó que la tasa de colocación inadecuada de stents había disminuido entre 2009 y 2014. [43] Las estadísticas publicadas relacionadas con las tendencias en los procedimientos hospitalarios de EE. UU. Mostraron una disminución del 28% en el número total de ICP realizadas en el período de 2001 a 2011, con la mayor disminución notable a partir de 2007. [29]

El estudio ORBITA de 2017 [44] también ha causado mucha controversia, ya que encontró que después de la intervención coronaria percutánea no hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de ejercicio en comparación con la terapia médica. Los autores del estudio creen que el alivio de la angina de pecho mediante PCI es en gran parte un efecto placebo. [45] Otros han notado el tamaño pequeño de la muestra con un poder estadístico insuficiente para detectar diferencias en los resultados y la corta duración de 6 semanas del ensayo. [46] El 85% de los pacientes del grupo de tratamiento médico eligieron someterse a PCI al final del ensayo. [47]

El ensayo ISCHEMIA de 2019 [48] ha confirmado que los procedimientos invasivos (PCI o CABG) no reducen la muerte o los ataques cardíacos en comparación con la terapia médica sola para la angina estable. Los pacientes con angina experimentaron una mejor calidad de vida con la PCI en comparación con el tratamiento médico. [49]

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

  • Preguntas y respuestas: angioplastia primaria , 18 de octubre de 2008
  • Intervención coronaria percutánea - Paciente Reino Unido
  • Intervención coronaria percutánea - Medscape