Los gobiernos federales y estatales, las compañías de seguros y otras grandes instituciones médicas están promoviendo fuertemente la adopción de registros médicos electrónicos . El Congreso de los EE. UU. Incluyó una fórmula de incentivos (hasta $ 44,000 por médico bajo Medicare, o hasta $ 65,000 durante seis años bajo Medicaid) y multas (es decir, reducción de los reembolsos de Medicare y Medicaid a los médicos que no usan los EMR para 2015, para pacientes cubiertos). ) para la adopción de EMR / EHR versus el uso continuo de registros en papel como parte de la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH), promulgada como parte de la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009 . [1]
La Ley de Curas del Siglo XXI , aprobada en 2016, prohibía el bloqueo de información, lo que había ralentizado la interoperabilidad. [2] En 2018, la administración Trump anunció la iniciativa MyHealthEData para permitir que los pacientes reciban sus registros médicos. [3] La Oficina federal del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información en Salud lidera estos esfuerzos. [4]
Un estudio de VA estima que su sistema de registro médico electrónico puede mejorar la eficiencia general en un 6% por año, y el costo mensual de un EMR puede (según el costo del EMR) compensarse con el costo de solo unas pocas pruebas "innecesarias" o admisiones. [5] [6] Jerome Groopman cuestionó estos resultados, preguntando públicamente "cómo podrían ser ciertas esas afirmaciones tan dramáticas de ahorro de costos y mejora de la calidad". [7] Sin embargo, una encuesta de 2014 de la muestra de miembros del American College of Physicians encontró que los médicos de familia dedicaban 48 minutos más al día al usar EMR. El 90% informó que al menos una función de gestión de datos fue más lenta después de que se adoptaron los EMR, y el 64% informó que la redacción de notas tomó más tiempo. Un tercio (34%) informó que tomó más tiempo encontrar y revisar los datos de los registros médicos, y el 32% informó que fue más lento leer las notas de otros médicos. [8]
Cobertura
En una encuesta de 2008 realizada por DesRoches et al. de 4484 médicos (62% de tasa de respuesta), el 83% de todos los médicos, el 80% de los médicos de atención primaria y el 86% de los médicos de atención no primaria no tenían EHR. "Entre el 83% de los encuestados que no tenían registros médicos electrónicos, el 16%" había comprado, pero aún no implementado, un sistema de HCE. [9] La Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de 2009 de 5200 médicos (tasa de respuesta del 70%) realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud mostró que el 51,7% de los médicos en consultorio no usaban ningún sistema EMR / EHR. [10]
En los Estados Unidos, los CDC informaron que la tasa de adopción de EMR había aumentado constantemente al 48,3 por ciento a fines de 2009. [11] Este es un aumento con respecto a 2008, cuando solo el 38,4% de los médicos que trabajan en consultorios informaron que usaban servicios médicos total o parcialmente electrónicos. sistemas de registro (EMR) en 2008. [12] Sin embargo, el mismo estudio encontró que solo el 20,4% de todos los médicos informaron que usaban un sistema descrito como mínimamente funcional y que incluía las siguientes características: pedidos de recetas, pedidos de pruebas, laboratorio de visualización o imágenes resultados y notas de progreso clínico. A partir de 2013, el 78 por ciento de los médicos de oficina están utilizando registros médicos electrónicos básicos. [13] A partir de 2014, más del 80 por ciento de los hospitales en los EE. UU. Han adoptado algún tipo de HCE. Aunque dentro de un hospital, el tipo de datos y la combinación de EHR varían significativamente. Los tipos de datos de HCE utilizados en hospitales incluyen datos estructurados (por ejemplo, información sobre medicamentos) y datos no estructurados (por ejemplo, notas clínicas). [14]
La industria de la salud gasta solo el 2% de los ingresos brutos en Tecnología de la Información de la Salud (HIT), que es baja en comparación con otras industrias intensivas en información como las finanzas, que gastan más del 10%. [15] [16]
El uso de registros médicos electrónicos puede variar según quién sea el usuario y cómo lo esté utilizando. Los registros médicos electrónicos pueden ayudar a mejorar la calidad de la atención médica que se brinda a los pacientes. Muchos médicos y médicos que trabajan en consultorios se niegan a deshacerse de los registros tradicionales en papel. La Universidad de Harvard ha realizado un experimento en el que probaron cómo los médicos y las enfermeras utilizan los registros médicos electrónicos para mantener actualizada la información de sus pacientes. Los estudios encontraron que los registros médicos electrónicos eran muy útiles; un médico o una enfermera pudo encontrar la información de un paciente rápida y fácilmente con solo escribir su nombre; incluso si estaba mal escrito. El uso de historias clínicas electrónicas aumenta en algunos lugares de trabajo debido a la facilidad de uso del sistema; mientras que el presidente de la Asociación Canadiense de Enfermeras de Medicina Familiar dice que el uso de registros médicos electrónicos puede llevar mucho tiempo y no es muy útil debido a la complejidad del sistema. [17] Beth Israel Deaconess Medical Center informó que los médicos y enfermeras prefieren utilizar un software de usuario mucho más amigable debido a la dificultad y el tiempo que le toma al personal médico ingresar la información y encontrar la información de un paciente. Se realizó un estudio y se registró la cantidad de información que se registró en los EMR; aproximadamente el 44% de la información del paciente se registró en los EMR. Esto muestra que los EMR no son muy eficientes la mayor parte del tiempo. [18]
También se ha criticado el costo de implementar un sistema EMR para prácticas más pequeñas; Los datos producidos por la Fundación Robert Wood Johnson demuestran que la inversión del primer año para una práctica promedio de cinco personas es de $ 162,000, seguida de aproximadamente $ 85,000 en tarifas de mantenimiento. [19] A pesar de esto, las regulaciones más estrictas con respecto a los criterios de uso significativo y las leyes nacionales (Ley de Tecnología de la Información Sanitaria para la Salud Económica y Clínica y la Ley de Atención Asequible) [20] han dado lugar a que más médicos e instalaciones adopten sistemas EMR:
- Varias empresas, incluida Dell, proporcionan software, hardware y otros servicios para la implementación del sistema EMR . [21]
- Existen sistemas EMR de código abierto, pero no se ha visto una adopción generalizada del software del sistema EMR de código abierto .
Más allá de las preocupaciones financieras, hay una serie de dilemas legales y éticos creados por el aumento del uso de EMR, incluido el riesgo de negligencia médica debido a errores del usuario, fallas del servidor que provocan que el EMR no sea accesible y una mayor vulnerabilidad a los piratas informáticos. [22] [23]
Estatus legal
Los registros médicos electrónicos, al igual que otros registros médicos, deben mantenerse inalterados y autenticados por el creador. [24] En virtud de la legislación de protección de datos, la responsabilidad de los registros de los pacientes (independientemente de la forma en que se mantengan) siempre recae en el creador y el custodio del registro, por lo general una práctica o instalación de atención médica. Este papel ha sido dicho [¿ por quién? ] para exigir cambios de modo que el único registro médico-legal debería mantenerse en otro lugar. [25] Los registros médicos físicos son propiedad del proveedor médico (o instalación) que los prepara. Esto incluye películas y trazados de procedimientos de diagnóstico por imágenes como rayos X, CT, PET, MRI, ultrasonido, etc. El paciente, sin embargo, de acuerdo con HIPAA , tiene derecho a ver los originales y obtener copias según la ley. [26]
La Ley de Tecnología de la Información de la Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH) ( Pub.L. 111-5 (texto) (pdf) , §2.A.III y B.4) (una parte del paquete de estímulo de 2009 ) el uso de la adopción de EHR interoperables en el sistema de atención de salud como un objetivo nacional crítico y la adopción de EHR incentivada. [27] [28] El "objetivo no es solo la adopción, sino el 'uso significativo' de los HCE, es decir, su uso por parte de los proveedores para lograr mejoras significativas en la atención". [29]
El Título IV de la ley promete pagos de incentivos máximos para Medicaid a quienes adopten y utilicen "EHR certificados" de $ 63,750 durante 6 años a partir de 2011. Los profesionales elegibles deben comenzar a recibir pagos en 2016 para calificar para el programa. Para Medicare, los pagos máximos son $ 44,000 durante 5 años. Los médicos que no adopten un EHR para 2015 serán penalizados con el 1% de los pagos de Medicare, aumentando al 3% en 3 años. Para recibir el dinero del estímulo de EHR, la Ley HITECH requiere que los médicos demuestren un "uso significativo" de un sistema de EHR. En junio de 2010, no había disposiciones sobre sanciones para Medicaid.
En 2017, el gobierno anunció su primer acuerdo de la Ley de Reclamaciones Falsas con un proveedor de registros médicos electrónicos por tergiversar su capacidad para cumplir con los estándares de "uso significativo" y, por lo tanto, recibir pagos de incentivos. eClinicalWorks pagó $ 155 millones para resolver los cargos por no haber cumplido con todos los requisitos del gobierno, no haber probado adecuadamente su software, no haber solucionado ciertos errores, no haber asegurado la portabilidad de los datos y no haber registrado de manera confiable los pedidos de diagnóstico por imágenes de laboratorio. [30] El gobierno también alegó que eClinicalWorks pagaba sobornos a clientes influyentes que recomendaban sus productos. El caso marca la primera vez que el gobierno aplicó la ley federal contra el soborno a la promoción y venta de un sistema electrónico de registros de salud. [31] La demanda de la Ley de Reclamaciones Falsas fue presentada por un denunciante que era un empleado de la ciudad de Nueva York que implementaba el sistema eClinicalWorks en la Instalación Correccional de Rikers Island cuando se dio cuenta de las fallas del software. Posteriormente, el gobierno se unió a su caso “ qui tam ”. [30] En particular, CMS ha dicho que no castigará a los clientes de eClinicalWorks que "de buena fe" dieron fe del uso del software. [32]
El intercambio de información sanitaria (EIS) se ha convertido en una capacidad fundamental de los hospitales y médicos para lograr un "uso significativo" y recibir financiación de estímulo. Los proveedores de atención médica están impulsando HIE como una forma de permitir que los sistemas EHR extraigan datos dispares y funcionen en un nivel más interoperable. [ cita requerida ]
A partir de 2015, los hospitales y los médicos estarán sujetos a sanciones económicas en virtud de Medicare si no utilizan registros médicos electrónicos. [33]
Metas y objetivos
- Mejorar la calidad, seguridad y eficiencia de la atención y reducir las disparidades en la salud.
- Medición de calidad y seguridad
- Soporte de decisiones clínicas (asesoramiento automatizado) para proveedores
- Registros de pacientes (p. Ej., "Un directorio de pacientes con diabetes")
- Mejorar la coordinación de la atención.
- Involucrar a los pacientes y sus familias en su cuidado
- Mejorar la población y la salud pública
- Informes de laboratorio electrónicos para condiciones notificables (hospitales)
- Informe de vacunación a los registros de vacunación
- Vigilancia sindrómica (conciencia de eventos de salud)
- Garantizar las protecciones adecuadas de privacidad y seguridad.
Calidad
Los estudios cuestionan si, en la vida real, los EMR mejoran la calidad de la atención. [34] En 2009 se produjeron varios artículos que plantean dudas sobre los beneficios de la RME. [35] Una de las principales preocupaciones es la reducción de la interacción médico-paciente debido a limitaciones de formato. Por ejemplo, algunos médicos han informado que el uso de casillas de verificación ha dado lugar a menos preguntas abiertas. [36]
Uso significativo
Los principales componentes del uso significativo son:
- El uso de un HCE certificado de manera significativa, como la prescripción electrónica.
- El uso de tecnología EHR certificada para el intercambio electrónico de información médica para mejorar la calidad de la atención médica.
- El uso de tecnología EHR certificada para presentar la calidad clínica y otras medidas.
En otras palabras, los proveedores deben demostrar que están utilizando tecnología EHR certificada de manera que se pueda medir significativamente en calidad y cantidad. [37]
El uso significativo de HCE previsto por los incentivos del gobierno de EE. UU. Se clasifica de la siguiente manera:
- Mejorar la coordinación de la atención.
- Reducir las disparidades en el cuidado de la salud
- Involucrar a los pacientes y sus familias
- Mejorar la población y la salud pública [38] [39]
- Garantizar la privacidad y la seguridad adecuadas
El programa de TI para la salud de la administración Obama tiene la intención de utilizar inversiones federales para estimular el mercado de registros médicos electrónicos:
- Incentivos: para proveedores que usan TI
- Estándares estrictos y abiertos: para garantizar que los usuarios y vendedores de HCE trabajen hacia el mismo objetivo
- Certificación de software: para garantizar que los HCE cumplen con los estándares básicos de calidad, seguridad y eficiencia.
La definición detallada de "uso significativo" se implementará en 3 etapas durante un período de tiempo hasta 2017. Los detalles de cada etapa son debatidos acaloradamente por varios grupos. [40]
Uso significativo Etapa 1
Los primeros pasos para lograr un uso significativo son tener un registro de salud electrónico certificado (EHR) y poder demostrar que se está utilizando para cumplir con los requisitos. La etapa 1 contiene 25 objetivos / medidas para proveedores elegibles (EP) y 24 objetivos / medidas para hospitales elegibles. Los objetivos / medidas se han dividido en un conjunto básico y un conjunto de menús. Los PE y los hospitales elegibles deben cumplir todos los objetivos / medidas del conjunto básico (15 para los EP y 14 para los hospitales elegibles). Los EP deben cumplir con 5 de los 10 elementos del menú durante la Etapa 1, uno de los cuales debe ser un objetivo de salud pública. [41]
Lista completa de los requisitos básicos y una lista completa de los requisitos del menú.
Requisitos básicos:
- Utilice la entrada de pedidos computarizada para los pedidos de medicamentos.
- Implementar controles de medicamentos, medicamentos y alergias a los medicamentos.
- Genere y transmita recetas permitidas electrónicamente.
- Registre la demografía.
- Mantenga una lista de problemas actualizada de los diagnósticos activos y actuales.
- Mantener una lista de medicamentos activa.
- Mantenga una lista activa de alergias a medicamentos.
- Registre y registre los cambios en los signos vitales.
- Registre el estado de tabaquismo de los pacientes de 13 años o más.
- Implemente una regla de apoyo a la decisión clínica.
- Informar las medidas de calidad ambulatorias a la CMS o los estados.
- Proporcionar a los pacientes una copia electrónica de su información médica cuando la soliciten.
- Proporcione resúmenes clínicos a los pacientes para cada visita al consultorio.
- Capacidad para intercambiar información clínica clave de forma electrónica entre proveedores y entidades autorizadas para pacientes.
- Proteger la información médica electrónica (privacidad y seguridad)
Requisitos del menú:
- Implementar verificaciones del formulario de medicamentos.
- Incorpore los resultados de las pruebas de laboratorio clínico en EHR certificado como datos estructurados.
- Genere listas de pacientes por condiciones específicas para utilizarlas en la mejora de la calidad, la reducción de disparidades, la investigación y la divulgación.
- Envíe recordatorios a los pacientes según la preferencia del paciente para la atención preventiva / de seguimiento
- Brindar a los pacientes acceso electrónico oportuno a su información médica (incluidos resultados de laboratorio, lista de problemas, listas de medicamentos, alergias)
- Utilice EHR certificado para identificar los recursos educativos específicos del paciente y proporcione al paciente si corresponde.
- Realice la conciliación de la medicación según corresponda
- Proporcionar un registro de atención resumido para las transiciones en la atención o las remisiones.
- Capacidad para enviar datos electrónicos a los registros de vacunación y presentación real.
- Capacidad para proporcionar datos de vigilancia electrónica sindrómica a agencias de salud pública y transmisión real.
Para recibir dinero de incentivo federal, CMS requiere que los participantes en el Programa de incentivos de EHR de Medicare "atestigüen" que durante un período de informe de 90 días, utilizaron un EHR certificado y cumplieron con los criterios de la Etapa 1 para objetivos de uso significativos y medidas de calidad clínica. Para el Programa de incentivos de Medicaid EHR, los proveedores siguen un proceso similar utilizando el sistema de certificación de su estado. [42]
Uso significativo Etapa 2
El gobierno emitió su decisión final sobre el logro de la Etapa 2 de uso significativo en agosto de 2012. Los proveedores elegibles deberán cumplir 17 de 20 objetivos centrales en la Etapa 2 y cumplir con tres de los seis objetivos del menú. El porcentaje requerido de encuentros con pacientes que cumplen con cada objetivo generalmente ha aumentado con respecto a los objetivos de la Etapa 1.
Si bien la Etapa 2 se enfoca más en el intercambio de información y la participación del paciente, muchos sistemas de HCE grandes tienen este tipo de funcionalidad incorporada en su software, lo que facilita lograr el cumplimiento. Además, para aquellos proveedores elegibles que hayan certificado con éxito la Etapa 1, cumplir con la Etapa 2 no debería ser tan difícil, ya que se basa gradualmente en los requisitos de la primera etapa. [43] [44]
Uso significativo Etapa 3
El 20 de marzo de 2015, CMS publicó su regla propuesta para el uso significativo de la Etapa 3. [45] Estas nuevas reglas se centran en algunos de los aspectos más difíciles de la Etapa 2 y requieren que los proveedores de atención médica mejoren enormemente la adopción de HCE y la prestación de atención para 2018. [46]
Barreras para la adopción
Costos
El precio de EMR y la incertidumbre del proveedor con respecto al valor que obtendrán de la adopción en forma de retorno de la inversión tienen una influencia significativa en la adopción de EMR. En un proyecto iniciado por la Oficina del Coordinador Nacional de Información de Salud, los encuestadores encontraron que los administradores de hospitales y los médicos que habían adoptado EMR notaron que cualquier mejora en la eficiencia se compensó con la reducción de la productividad a medida que se implementó la tecnología, así como la necesidad de aumentar personal de tecnología de la información para mantener el sistema.
La Oficina de Presupuesto del Congreso de EE. UU. Concluyó que los ahorros de costos pueden ocurrir solo en grandes instituciones integradas como Kaiser Permanente, y no en consultorios médicos pequeños. Desafiaron las estimaciones de ahorro de Rand Corporation .
Los médicos que trabajan en consultorios, en particular, pueden no ver ningún beneficio si compran un producto de este tipo, e incluso pueden sufrir daños económicos. Aunque el uso de TI de salud podría generar ahorros de costos para el sistema de salud en general que podrían compensar el costo de EMR, es posible que muchos médicos no puedan reducir sus gastos de consultorio o aumentar sus ingresos lo suficiente como para pagarlos. Por ejemplo. el uso de la tecnología de la información sanitaria podría reducir el número de pruebas de diagnóstico duplicadas. Sin embargo, es poco probable que esa mejora en la eficiencia aumente los ingresos de muchos médicos. ... Dada la facilidad con la que se puede intercambiar información entre los sistemas de TI de salud, los pacientes cuyos médicos los usan pueden sentir que su privacidad corre más riesgo que si se usaran registros en papel. [47]
Los investigadores de la Universidad de Harvard , la Escuela Wharton de la Universidad de Pensilvania , la Universidad de Stanford y otros han suscitado dudas sobre el ahorro de costos de los EMR .
Los costos de puesta en marcha
En una encuesta de DesRoches et al. (2008), el 66% de los médicos sin HCE citó los costos de capital como una barrera para la adopción, mientras que el 50% no estaba seguro de la inversión. Alrededor del 56% de los médicos sin EHR afirmaron que los incentivos económicos para comprar y / o utilizar EHR facilitarían la adopción. [9] En 2002, se estimó que los costos iniciales eran de 50 000 a 70 000 dólares por médico en una práctica de 3 médicos. Desde entonces, los costos han disminuido con el aumento de la adopción. [48] Una encuesta de 2011 estimó un costo de $ 32,000 por médico en una práctica de 5 médicos durante los primeros 60 días de implementación. [49]
Un estudio de caso de Miller et al. (2005) de 14 pequeños consultorios de atención primaria encontraron que el consultorio promedio pagaba los costos iniciales y continuos en 2.5 años. [50] Un análisis de costo-beneficio de 2003 encontró que el uso de EMR durante 5 años generó un beneficio neto de $ 86,000 por proveedor. [51]
Algunos médicos se muestran escépticos ante las afirmaciones positivas y creen que los datos están sesgados por los proveedores y otros interesados en la implementación de EHR. [ cita requerida ]
El Hospital Brigham and Women's en Boston, Massachusetts, estimó que logró ahorros netos de $ 5 millones a $ 10 millones por año después de la instalación [ ¿cuándo? ] de un sistema computarizado de ingreso de órdenes médicas que redujo los errores graves de medicación en un 55 por ciento. Otro gran hospital generó alrededor de $ 8,6 millones en ahorros anuales al reemplazar las historias clínicas en papel con EHR para pacientes ambulatorios y alrededor de $ 2,8 millones al año al establecer acceso electrónico a los resultados e informes de laboratorio. [52]
Costos de mantenimiento
Los costos de mantenimiento pueden ser elevados. [48] Miller y col. encontró que el costo de mantenimiento promedio estimado era de $ 8500 por proveedor de atención médica FTE por año. [50]
Además, la tecnología del software avanza a un ritmo rápido. La mayoría de los sistemas de software requieren actualizaciones frecuentes, a veces incluso actualizaciones del servidor y, a menudo, a un costo continuo significativo. Algunos tipos de software y sistemas operativos requieren una reimplementación a gran escala periódicamente, lo que interrumpe no solo el presupuesto sino también el flujo de trabajo. Los costos de las actualizaciones y las pruebas de regresión asociadas pueden ser particularmente altos cuando las aplicaciones se rigen por las regulaciones de la FDA (por ejemplo, sistemas de laboratorio clínico). Los médicos desean actualizaciones modulares y la capacidad de personalizar continuamente, sin reimplementación a gran escala. [ cita requerida ]
Costos de formación
La formación de los empleados para utilizar un sistema EHR es costosa, al igual que la formación en el uso de cualquier otro sistema hospitalario. Los nuevos empleados, permanentes o temporales, también requerirán capacitación a medida que sean contratados. [53]
En los Estados Unidos, una gran mayoría de proveedores de atención médica se capacita en un centro de VA en algún momento de su carrera. Con la adopción generalizada del sistema de registros de salud electrónicos de Arquitectura de Tecnología y Sistemas de Información de Salud para Veteranos ( VistA ) en todas las instalaciones de VA, menos profesionales médicos recientemente capacitados carecerán de experiencia en sistemas de registros de salud electrónicos. Los profesionales de mayor edad que tienen menos experiencia en el uso de sistemas de historiales médicos electrónicos se jubilarán con el tiempo.
Deficiencias de usabilidad y calidad del software
La Healthcare Information and Management Systems Society , un gran grupo comercial de la industria de TI de la atención médica de EE. UU., Observó que las tasas de adopción de EMR "han sido más lentas de lo esperado en los Estados Unidos, especialmente en comparación con otros sectores industriales y otros países desarrollados. Una razón clave , además de los costos iniciales y la pérdida de productividad durante la implementación de EMR, existe la falta de eficiencia y usabilidad de los EMR actualmente disponibles ". [54] El Instituto Nacional de Estándares y Tecnología de EE. UU. Del Departamento de Comercio estudió la usabilidad en 2011 y enumera una serie de problemas específicos que han sido informados por los trabajadores de la salud. Se informó que el EMR "AHLTA" del ejército de EE. UU. Tiene problemas de usabilidad importantes. [55]
Falta de interoperabilidad semántica
En los Estados Unidos, no existen estándares para la interoperabilidad semántica de los datos de atención médica; solo hay estándares sintácticos. Esto significa que, si bien los datos pueden estar empaquetados en un formato estándar (utilizando la notación de tubería de HL7 o la notación de corchetes de XML ), carece de definición o vínculo con un diccionario compartido común. La adición de capas de modelos de información complejos (como el RIM HL7 v3) no resuelve este problema fundamental.
A partir de 2018, Fast Healthcare Interoperability Resources era un estándar de interoperabilidad líder, y Argonaut Project es una iniciativa de interoperabilidad patrocinada de forma privada. [56]
En 2017, Epic Systems anunció Share Everywhere, que permite a los proveedores acceder a información médica a través de un portal; su plataforma fue descrita como "cerrada" en 2014, [57] con competidores patrocinando la CommonWell Health Alliance . [58]
Se ha culpado a la economía de compartir por la falta de interoperabilidad, ya que el intercambio limitado de datos puede ayudar a los proveedores a retener a los clientes. [59]
Implementaciones
En los Estados Unidos, el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) tiene el sistema de información de salud de toda la empresa más grande que incluye un registro médico electrónico, conocido como Arquitectura de Tecnología y Sistemas de Información de Salud de Veteranos ( VistA ). Un componente clave de VistA es su sistema de imágenes VistA , que proporciona datos multimedia completos de muchas especialidades, incluidas cardiología, radiología y ortopedia. Una interfaz gráfica de usuario conocida como Sistema Computarizado de Registro de Pacientes (CPRS) permite a los proveedores de atención médica revisar y actualizar el registro médico electrónico de un paciente en cualquiera de las más de 1,000 instalaciones de atención médica de VA. CPRS incluye la capacidad de realizar pedidos, incluidos medicamentos, procedimientos especiales, radiografías, pedidos de enfermería para el cuidado del paciente, dietas y pruebas de laboratorio. [ cita requerida ]
La Ley de Autorización de Defensa Nacional de 2003 (NDAA) aseguró que VA y DoD trabajarían juntos para establecer un intercambio bidireccional de imágenes médicas de calidad de referencia. Inicialmente, las demostraciones solo se realizaron en El Paso, Texas, pero las capacidades se han expandido a seis ubicaciones diferentes de las instalaciones de VA y DoD. Estas instalaciones incluyen centros de politraumatismo de VA en Tampa y Richmond, Denver, North Chicago, Biloxi y las instalaciones médicas del Área del Capitolio Nacional. Las imágenes radiológicas como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y rayos X se comparten mediante el BHIE. Los objetivos de VA y DoD en el futuro cercano son utilizar varias soluciones para compartir imágenes (soluciones VistA Imaging y DoD Picture Archiving & Communications System (PACS)). [60]
El Repositorio de Datos Clínicos / Repositorio de Datos de Salud (CDHR) es una base de datos que permite compartir registros de pacientes, especialmente información farmacéutica y sobre alergias, entre el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa (DoD) en los Estados Unidos. El programa comparte datos traduciendo los diversos vocabularios de la información que se transmite, lo que permite que todas las instalaciones de VA accedan e interpreten los registros de los pacientes. [61] La aplicación de Intercambio de datos de laboratorio e interoperabilidad (LDSI) es un nuevo programa que se está implementando para permitir el intercambio en ciertos sitios entre el VA y el Departamento de Defensa de "pruebas de laboratorio de química y hematología". A diferencia del CHDR, la LDSI tiene actualmente un alcance limitado. [62]
Un atributo para el inicio de la implementación de HCE en los estados es el desarrollo de la Red Nacional de Información de Salud, que es un trabajo en progreso y aún en desarrollo. Esto comenzó con la Alianza de Información y Comunicación de la Atención Médica de Carolina del Norte, fundada en 1994 y que recibió fondos del Departamento de Salud y Servicios Humanos . [63]
El Departamento de Asuntos de Veteranos y Kaiser Permanente tiene un programa piloto para compartir registros médicos entre sus sistemas VistA y HealthConnect , respectivamente. [64] Este software llamado 'CONNECT' utiliza los estándares y la gobernanza de la Red Nacional de Información de Salud para asegurarse de que los intercambios de información de salud sean compatibles con otros intercambios que se están estableciendo en todo el país. CONNECT es una solución de software de código abierto que admite el intercambio electrónico de información sanitaria. [65] La iniciativa CONNECT es un proyecto de Arquitectura de Salud Federal que fue concebido en 2007 e inicialmente construido por 20 agencias federales y ahora comprende más de 500 organizaciones, incluidas agencias federales, estados, proveedores de atención médica, aseguradoras y proveedores de TI para la salud. [66]
El Servicio de Salud para Indígenas de EE. UU. Utiliza un EHR similar a Vista llamado RPMS. VistA Imaging también se está utilizando para integrar imágenes y coordinar PACS en el sistema EHR. En Alaska, el uso del EHR por parte de la Asociación de nativos del área de Kodiak ha mejorado los servicios de detección y ha ayudado a la organización a alcanzar las 21 medidas de desempeño clínico definidas por el Servicio de Salud Indígena según lo exige la Ley de Desempeño y Resultados del Gobierno . [67]
Privacidad y confidencialidad
En los Estados Unidos en 2011 hubo 380 violaciones importantes de datos que involucraron a 500 o más registros de pacientes enumerados en el sitio web mantenido por la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS). [68] Hasta ahora, desde las primeras publicaciones en el muro en septiembre de 2009 hasta la última el 8 de diciembre de 2012, ha habido 18.059.831 "individuos afectados", e incluso ese número masivo es un recuento insuficiente del problema de la infracción. La oficina de derechos civiles no ha publicado todos los registros de decenas de miles de infracciones en los Estados Unidos, ha recibido bajo un mandato federal de informes sobre infracciones que afectan a menos de 500 pacientes por incidente. [69]
Las preocupaciones sobre la privacidad en la atención médica se aplican tanto a los registros en papel como a los electrónicos. Según Los Angeles Times , aproximadamente 150 personas (desde médicos y enfermeras hasta técnicos y empleados de facturación) tienen acceso a al menos parte de los registros de un paciente durante una hospitalización, y 600.000 pagadores, proveedores y otras entidades que manejan los datos de facturación de los proveedores han algunos accesos también. [70] Las recientes revelaciones de violaciones de datos "seguras" en repositorios de datos centralizados, en bancos y otras instituciones financieras, en la industria minorista y en bases de datos gubernamentales , han causado preocupación sobre el almacenamiento de registros médicos electrónicos en una ubicación central. [71] Los registros que se intercambian a través de Internet están sujetos a los mismos problemas de seguridad que cualquier otro tipo de transacción de datos a través de Internet.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) fue aprobada en los EE. UU. En 1996 para establecer reglas para el acceso, autenticaciones, almacenamiento y auditoría, y transmisión de registros médicos electrónicos. Este estándar hizo que las restricciones para los registros electrónicos fueran más estrictas que las de los registros en papel. Sin embargo, existen preocupaciones sobre la idoneidad de estos estándares. [72]
En los Estados Unidos, la información contenida en los registros médicos electrónicos se conoce como Información de salud protegida (PHI) y su gestión se aborda en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), así como en muchas leyes locales. [73] La HIPAA protege la información de un paciente; La información que está protegida por esta ley son: información que los médicos y enfermeras ingresan en la historia clínica electrónica, conversaciones entre un médico y un paciente que puedan haber sido grabadas, así como la información de facturación. Según esta ley, hay un límite en cuanto a la cantidad de información que se puede divulgar y también a quién puede ver la información de un paciente. Los pacientes también pueden tener una copia de sus registros si lo desean, y se les notifica si alguna vez se va a compartir su información con terceros. [74] Las entidades cubiertas pueden divulgar información médica protegida a funcionarios encargados de hacer cumplir la ley con fines de aplicación de la ley según lo requiera la ley (incluidas órdenes judiciales, órdenes judiciales, citaciones judiciales) y solicitudes administrativas; o para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida. [75]
Los proveedores de atención médica y de salud experimentaron 767 violaciones de seguridad que resultaron en la información confidencial de salud comprometida de 23,625,933 pacientes durante el período 2006-2012. [76]
Un problema importante que ha surgido en la privacidad de la red estadounidense de registros médicos electrónicos es la estrategia para asegurar la privacidad de los pacientes . El ex presidente de Estados Unidos, George W. Bush, pidió la creación de redes, pero los investigadores federales informan que no existe una estrategia clara para proteger la privacidad de los pacientes a medida que las promociones de los registros médicos electrónicos se expanden por todo Estados Unidos. En 2007, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno informa que hay una "confusión de estudios y declaraciones de política vagas, pero no una estrategia general para garantizar que las protecciones de privacidad se integren en las redes de computadoras que conectan a aseguradoras, médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica". [77]
La amenaza a la privacidad que representa la interoperabilidad de una red nacional es una preocupación clave. Uno de los críticos más acérrimos de los EMR, el profesor Jacob M. Appel de la Universidad de Nueva York, ha afirmado que la cantidad de personas que necesitarán tener acceso a un sistema nacional verdaderamente interoperable, que estima en 12 millones, conducirá inevitablemente a las violaciones de la privacidad a gran escala. Appel ha escrito que si bien "los hospitales controlan cuidadosamente quién accede a las historias clínicas de los pacientes VIP", son impotentes para actuar contra "un farmacéutico entrometido en Alaska" que "busca la toxicología de la orina del prometido de su hija en Florida, para verificar si el tipo tiene adicción a la cocaína ". [78] Esta es una barrera importante para la adopción de una HCE. La rendición de cuentas entre todas las partes involucradas en el procesamiento de transacciones electrónicas, incluido el paciente, el personal del consultorio médico y las compañías de seguros, es la clave para el avance exitoso de la HCE en los EE. UU. Los partidarios de las HCE han argumentado que debe haber un cambiar "actitudes, conciencia, hábitos y capacidades en las áreas de privacidad y seguridad" de los registros de salud de las personas si se va a adoptar una HCE. [79]
Según The Wall Street Journal , el DHHS no toma ninguna acción sobre las quejas bajo HIPAA, y los registros médicos se divulgan bajo órdenes judiciales en acciones legales como reclamos que surgen de accidentes automovilísticos. HIPAA tiene restricciones especiales sobre los registros de psicoterapia, pero los registros de psicoterapia también pueden divulgarse sin el conocimiento o permiso del cliente, según el Journal . Por ejemplo, Patricia Galvin, abogada de San Francisco, vio a un psicólogo en Stanford Hospital & Clinics después de que su prometido se suicidara. Su terapeuta le había asegurado que sus registros serían confidenciales. Pero después de que solicitó los beneficios por discapacidad, Stanford le dio a la aseguradora sus notas de terapia y la aseguradora le negó los beneficios basándose en lo que Galvin afirma que fue una mala interpretación de las notas. [80] [81]
Dentro del sector privado, muchas empresas están avanzando en el desarrollo, establecimiento e implementación de bancos de registros médicos e intercambio de información de salud. Por ley, las empresas deben seguir todos los estándares de HIPAA y adoptar las mismas prácticas de manejo de información que han estado vigentes para el gobierno federal durante años. Esto incluye dos ideas, el formato estandarizado de los datos intercambiados electrónicamente y la federalización de las prácticas de seguridad y privacidad entre el sector privado. [79] Las empresas privadas han prometido tener "políticas y procedimientos de privacidad estrictos". Si la protección y la seguridad no son parte de los sistemas desarrollados, la gente no confiará en la tecnología ni participará en ella. [77] También existe un debate sobre la propiedad de los datos, donde las empresas privadas tienden a valorar y proteger los derechos de los datos, pero los pacientes a los que se hace referencia en estos registros pueden no tener conocimiento de que su información se está utilizando con fines comerciales.
En 2013, informes basados en documentos publicados por Edward Snowden revelaron que la NSA había logrado romper los códigos de cifrado que protegen los registros médicos electrónicos, entre otras bases de datos. [82]
En 2015, se piratearon 4,5 millones de registros médicos en el UCLA Medical Center . [83]
En 2018, Social Indicators Research publicó la evidencia científica de 173,398,820 (más de 173 millones) de personas afectadas en EE. UU. Desde octubre de 2008 (cuando se recopilaron los datos) hasta septiembre de 2017 (cuando se realizó el análisis estadístico). [84]
Cumplimiento normativo
- Nivel de salud 7
En los Estados Unidos, el reembolso de muchos servicios de atención médica se basa en la medida en que el trabajo específico de los proveedores de atención médica está documentado en el historial médico del paciente. Las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley en los Estados Unidos se han preocupado de que la funcionalidad disponible en muchos registros médicos electrónicos, especialmente copiar y pegar, pueda permitir reclamos fraudulentos de reembolso. A las autoridades les preocupa que los proveedores de atención médica puedan usar fácilmente estos sistemas para crear documentación de atención médica que en realidad no ocurrió. Estas preocupaciones salieron a la luz en 2012, en una carta conjunta de los Departamentos de Justicia y Salud y Servicios Humanos de EE. UU. A la comunidad hospitalaria estadounidense. [85] La Asociación Estadounidense de Hospitales respondió, enfocándose en la necesidad de una guía clara por parte del gobierno con respecto a las conductas permitidas y prohibidas utilizando registros médicos electrónicos. [86] En un informe de auditoría de diciembre de 2013, la Oficina del Inspector General (OIG) del HHS de EE. UU. Emitió un informe de auditoría en el que reiteró que siguen existiendo vulnerabilidades en el funcionamiento de los registros de salud electrónicos. [87] El plan de trabajo de 2014 de la OIG indica un mayor enfoque en el uso de los registros médicos electrónicos por parte de los proveedores. [88]
Violación de datos médicos
La Regla de Seguridad, de acuerdo con Salud y Servicios Humanos (HHS), establece un marco de seguridad tanto para pequeñas prácticas como para grandes instituciones. Todas las entidades cubiertas deben tener un plan de seguridad escrito. El HHS identifica tres componentes como necesarios para el plan de seguridad: resguardos administrativos, resguardos físicos y resguardos técnicos.
Sin embargo, los proveedores médicos y de atención médica han experimentado 767 violaciones de seguridad que han resultado en la información confidencial de salud comprometida de 23,625,933 pacientes durante el período de 2006 a 2012. [89]
La Ley de Portabilidad y Accesibilidad de los Seguros de Salud requiere salvaguardas para limitar el número de personas que tienen acceso a la información personal. Sin embargo, dada la cantidad de personas que pueden tener acceso a su información como parte de las operaciones y negocios del proveedor de atención médica o del plan, no existe una forma realista de estimar la cantidad de personas que pueden encontrar sus registros. [90] Además, el acceso de las fuerzas del orden está autorizado en virtud de la ley. En algunos casos, la información médica puede divulgarse sin una orden judicial u orden judicial.
Notificación de incumplimiento
La Regla de seguridad que se adoptó en 2005 no requería notificación de incumplimiento. Sin embargo, las leyes estatales pueden exigir un aviso que se aplique a una variedad de industrias, incluidos los proveedores de atención médica. En California, existe una ley desde 2003 que exige que la infracción de una organización cubierta por la HIPAA podría haber provocado un aviso aunque la Regla de seguridad de la HIPAA no exigiera el aviso. [91] Desde el 1 de enero de 2009, los residentes de California deben recibir un aviso de una violación de la información médica.
Las leyes y regulaciones federales ahora otorgan derechos a recibir notificación de una violación de la información médica. La Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH) requiere que el HHS y la Comisión Federal de Comercio (FTC) estudien e informen conjuntamente sobre la privacidad y la seguridad de los datos de la información de salud personal. HITECH también requiere que las agencias emitan reglas de notificación de incumplimiento que se apliquen a las entidades cubiertas por HIPAA y a los proveedores basados en la Web que almacenan información médica de forma electrónica. La FTC ha adoptado reglas con respecto a la notificación de infracciones para proveedores basados en Internet. [92]
Vendedores
Los proveedores a menudo se enfocan en software para proveedores de atención médica específicos, incluidos hospitales de agudos o atención ambulatoria .
En el mercado hospitalario, Epic , Cerner , MEDITECH y CSPI (Evident Thrive) tuvieron la mayor participación de mercado con 28%, 26%, 9% y 6% en 2018. [93] Para hospitales grandes con más de 500 camas, Epic y Cerner tuvo más del 85% de participación de mercado en 2019. [94] En la atención ambulatoria , Practice Fusion tuvo la mayor satisfacción, mientras que en la atención hospitalaria aguda Epic obtuvo una puntuación relativamente buena. [95]
La interoperabilidad es un enfoque para los sistemas; en 2018, Epic y athenahealth obtuvieron una alta calificación por su interoperabilidad. [96] Ha faltado interoperabilidad, pero se ve reforzada por ciertas características de compatibilidad (por ejemplo, Epic interopera consigo mismo a través de CareEverywhere) o en algunos casos redes regionales o nacionales, como EHealth Exchange , CommonWell Health Alliance, [97] y Carequality. [97]
Los proveedores pueden utilizar datos anónimos para sus propios fines comerciales o de investigación; por ejemplo, a partir de 2019, Cerner y AWS se asociaron utilizando datos para una herramienta de aprendizaje automático. [98]
Historia
A partir de 2006, los sistemas con una entrada de pedidos de proveedores computarizados (CPOE) habían existido durante más de 30 años, pero en 2006 sólo el 10% de los hospitales tenían un sistema completamente integrado. [99]
Ver también
- iMedicor
- Historia clínica electrónica
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