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Diabetes gestacional
Otros nombresDiabetes mellitus gestacional (DMG)
Círculo azul para diabetes.svg
Símbolo del círculo azul universal para la diabetes. [1]
EspecialidadObstetricia y endocrinología
SíntomasNormalmente pocos síntomas [2]
ComplicacionesPreeclampsia , muerte fetal , depresión, mayor riesgo de requerir una cesárea [2]
Inicio habitualMás común en los últimos tres meses de embarazo [2]
CausasInsulina insuficiente en el contexto de resistencia a la insulina [2]
Factores de riesgoSobrepeso , previamente con diabetes gestacional, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, síndrome de ovario poliquístico [2]
Método de diagnósticoAnálisis de sangre de detección [2]
PrevenciónMantener un peso saludable y hacer ejercicio antes del embarazo [2]
TratamientoDieta para diabéticos , ejercicio, inyecciones de insulina [2]
Frecuencia~ 6% de los embarazos [3]

La diabetes gestacional es una afección en la que una mujer sin diabetes desarrolla niveles altos de azúcar en sangre durante el embarazo . [2] La diabetes gestacional generalmente produce pocos síntomas ; [2] sin embargo, aumenta el riesgo de preeclampsia , depresión y la necesidad de una cesárea . [2] Los bebés nacidos de madres con diabetes gestacional mal tratada tienen un mayor riesgo de ser demasiado grandes , tener niveles bajos de azúcar en la sangre después del nacimiento e ictericia . [2] Si no se trata, también puede resultar en unamortinato . [2] A largo plazo, los niños corren un mayor riesgo de tener sobrepeso y desarrollar diabetes tipo 2 . [2]

La diabetes gestacional puede ocurrir durante el embarazo debido a la resistencia a la insulina o la producción reducida de insulina . [2] Los factores de riesgo incluyen sobrepeso , diabetes gestacional previa, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y síndrome de ovario poliquístico . [2] El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre. [2] Para aquellas con riesgo normal, se recomienda la detección entre las 24 y 28 semanas de gestación . [2] [3] Para las personas con alto riesgo, las pruebas pueden realizarse en la primera visita prenatal . [2]

La prevención consiste en mantener un peso saludable y hacer ejercicio antes del embarazo. [2] La diabetes gestacional se trata con una dieta para diabéticos , ejercicio, medicamentos (como metformina ) y posiblemente inyecciones de insulina. [2] La mayoría de las mujeres pueden controlar su nivel de azúcar en sangre con dieta y ejercicio. [3] Las pruebas de azúcar en sangre entre las personas afectadas a menudo se recomiendan cuatro veces al día. [3] Se recomienda amamantar lo antes posible después del nacimiento. [2]

La diabetes gestacional afecta del 3 al 9% de los embarazos, según la población estudiada. [3] Es especialmente común durante los últimos tres meses de embarazo . [2] Afecta al 1% de los menores de 20 años y al 13% de los mayores de 44 años. [3] Varios grupos étnicos, incluidos los asiáticos , los indios americanos , los australianos indígenas y los isleños del Pacífico, corren un mayor riesgo. [3] [2] En el 90% de los casos, la diabetes gestacional se resolverá después de que nazca el bebé. [2] Sin embargo, las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. [3]

Clasificación [ editar ]

La diabetes gestacional se define formalmente como "cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo". [4] Esta definición reconoce la posibilidad de que una mujer pueda tener diabetes mellitus no diagnosticada previamente, o puede haber desarrollado diabetes coincidiendo con el embarazo. El hecho de que los síntomas desaparezcan después del embarazo también es irrelevante para el diagnóstico. [5] A una mujer se le diagnostica diabetes gestacional cuando la intolerancia a la glucosa continúa más allá de las 24 a 28 semanas de gestación.

La clasificación de White, que lleva el nombre de Priscilla White , [6] que fue pionera en la investigación sobre el efecto de los tipos de diabetes en el resultado perinatal, se usa ampliamente para evaluar el riesgo materno y fetal. [7] Distingue entre diabetes gestacional (tipo A) y diabetes pregestacional (diabetes que existía antes del embarazo). Estos dos grupos se subdividen a su vez según sus riesgos y gestión asociados. [8]

Los dos subtipos de diabetes gestacional bajo este sistema de clasificación son:

  • Tipo A1: prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) anormal, pero niveles normales de glucosa en sangre durante el ayuno y dos horas después de las comidas; la modificación de la dieta es suficiente para controlar los niveles de glucosa
  • Tipo A2: OGTT anormal agravado por niveles anormales de glucosa durante el ayuno y / o después de las comidas; Se requiere terapia adicional con insulina u otros medicamentos.

La diabetes que existía antes del embarazo también se divide en varios subtipos bajo este sistema: [ cita médica necesaria ]

  • Tipo B: inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años.
  • Tipo C: inicio a los 10-19 años o duración de 10-19 años.
  • Tipo D: inicio antes de los 10 años o duración mayor de 20 años.
  • Tipo E: diabetes mellitus manifiesta con vasos pélvicos calcificados.
  • Tipo F: nefropatía diabética .
  • Tipo R: retinopatía proliferativa .
  • Tipo RF: retinopatía y nefropatía .
  • Tipo H: cardiopatía isquémica .
  • Tipo T: trasplante renal previo.

Una enfermedad de aparición temprana o de larga duración conlleva mayores riesgos, de ahí los tres primeros subtipos. [ cita médica necesaria ]

Hay otros dos conjuntos de criterios disponibles para el diagnóstico de diabetes gestacional, ambos basados ​​en los niveles de azúcar en sangre. [9]

Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa de 100 gramos , según Carpenter y Coustan: [10]

  • Ayuno 95 mg / dl
  • 1 hora 180 mg / dl
  • 2 horas 155 mg / dl
  • 3 horas 140 mg / dl

Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional según el Grupo Nacional de Datos de Diabetes: [9] [11]

  • En ayunas 105 mg / dl
  • 1 hora 190 mg / dl
  • 2 horas 165 mg / dl
  • 3 horas 145 mg / dl

Factores de riesgo [ editar ]

Los factores de riesgo clásicos para desarrollar diabetes gestacional son: [12]

  • Sindrome de Ovario poliquistico
  • Un diagnóstico previo de diabetes gestacional o prediabetes , intolerancia a la glucosa o alteración de la glucemia en ayunas.
  • Una historia familiar revela un pariente de primer grado con diabetes tipo 2
  • Edad materna: el factor de riesgo de una mujer aumenta a medida que envejece (especialmente para las mujeres mayores de 35 años).
  • Edad paterna: un estudio encontró que la edad de un padre mayor de 55 años estaba asociada con la EG [13]
  • Etnia (aquellos con factores de riesgo más altos incluyen afroamericanos , afro-caribeños , nativos americanos , hispanos , isleños del Pacífico y personas originarias del sur de Asia )
  • Tener sobrepeso , obesidad u obesidad grave aumenta el riesgo en un factor de 2,1, 3,6 y 8,6, respectivamente. [14]
  • Un embarazo anterior que resultó en un niño con macrosomía (peso alto al nacer:> percentil 90 o> 4000 g (8 lbs 12.8 oz))
  • Historia obstétrica deficiente previa
  • Otros factores de riesgo genéticos: hay al menos 10 genes en los que cierto polimorfismo se asocia con un mayor riesgo de diabetes gestacional, sobre todo TCF7L2 . [15]

Además de esto, las estadísticas muestran un doble riesgo de DMG en los fumadores . [16] El síndrome de ovario poliquístico también es un factor de riesgo, [12] aunque la evidencia relevante sigue siendo controvertida. [17] Algunos estudios han analizado factores de riesgo potenciales más controvertidos, como la baja estatura . [18]

Alrededor del 40 al 60% de las mujeres con DMG no tienen un factor de riesgo demostrable; por esta razón, muchos abogan por realizar pruebas de detección a todas las mujeres. [19] Por lo general, las mujeres con DMG no presentan síntomas (otra razón para la detección universal), pero algunas mujeres pueden mostrar aumento de la sed , aumento de la micción , fatiga , náuseas y vómitos , infección de la vejiga , candidiasis y visión borrosa . [20]

Fisiopatología [ editar ]

Efecto de la insulina sobre la captación y el metabolismo de la glucosa. La insulina se une a su receptor (1) en la membrana celular, lo que a su vez inicia muchas cascadas de activación de proteínas (2). Estos incluyen: translocación del transportador Glut-4 a la membrana plasmática y afluencia de glucosa (3), síntesis de glucógeno (4), glucólisis (5) y síntesis de ácidos grasos (6).

Los mecanismos precisos que subyacen a la diabetes gestacional siguen siendo desconocidos. El sello distintivo de la diabetes gestacional es una mayor resistencia a la insulina . Se cree que las hormonas del embarazo y otros factores interfieren con la acción de la insulina cuando se une al receptor de insulina . La interferencia probablemente ocurre a nivel de la vía de señalización celular más allá del receptor de insulina. [21] Dado que la insulina promueve la entrada de glucosa en la mayoría de las células, la resistencia a la insulina evita que la glucosa ingrese correctamente a las células. Como resultado, la glucosa permanece en el torrente sanguíneo, donde aumentan los niveles de glucosa. Se necesita más insulina para superar esta resistencia; se produce aproximadamente 1,5 a 2,5 veces más insulina que en un embarazo normal. [21]

La resistencia a la insulina es un fenómeno normal que surge en el segundo trimestre del embarazo, que en los casos de DMG progresa posteriormente a los niveles observados en una persona no embarazada con diabetes tipo 2. Se cree que asegura el suministro de glucosa al feto en crecimiento. Las mujeres con DMG tienen una resistencia a la insulina que no pueden compensar con una mayor producción en las células β del páncreas. Las hormonas placentarias y, en menor medida, el aumento de los depósitos de grasa durante el embarazo, parecen mediar la resistencia a la insulina durante el embarazo. El cortisol y la progesterona son los principales culpables, pero el lactógeno placentario humano , la prolactina y el estradiolcontribuir también. El análisis de regresión escalonada multivariante revela que, en combinación con otras hormonas placentarias, la leptina , el factor de necrosis tumoral alfa y la resistina están implicados en la disminución de la sensibilidad a la insulina que se produce durante el embarazo, y el factor de necrosis tumoral alfa se nombra como el predictor independiente más fuerte de la sensibilidad a la insulina en el embarazo. [22] Una correlación inversa con los cambios en la sensibilidad a la insulina desde el tiempo antes de la concepción hasta el final de la gestación explica aproximadamente la mitad de la variación en la disminución de la sensibilidad a la insulina durante la gestación: en otras palabras, los niveles bajos o la alteración de los factores de TNF alfa se corresponden con una mayor probabilidad de, o predisposición a, resistencia o sensibilidad a la insulina.[23]

No está claro por qué algunas mujeres no pueden equilibrar las necesidades de insulina y desarrollar DMG; sin embargo, se han dado varias explicaciones, similares a las de la diabetes tipo 2: autoinmunidad , mutaciones de un solo gen , obesidad, entre otros mecanismos. [24]

Aunque la presentación clínica de la diabetes gestacional está bien caracterizada, el mecanismo bioquímico detrás de la enfermedad no se conoce bien. Un mecanismo bioquímico propuesto implica la adaptación de las células β productoras de insulina controlada por la vía de señalización HGF / c-MET. La adaptación de las células β se refiere al cambio que experimentan las células de los islotes pancreáticos durante el embarazo en respuesta a las hormonas maternas para compensar el aumento de las necesidades fisiológicas de la madre y el bebé. Estos cambios en las células β provocan un aumento de la secreción de insulina como resultado del aumento de la proliferación de las células β. [25] HGF / c-METtambién se ha implicado en la regeneración de células β, lo que sugiere que HGF / c-MET puede ayudar a aumentar la masa de células β para compensar las necesidades de insulina durante el embarazo. Estudios recientes apoyan que la pérdida de señalización de HGF / c-MET da como resultado una adaptación aberrante de las células β. [26] [27]

c-MET es un receptor de tirosina quinasa (RTK) que es activado por su ligando, el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), y está involucrado en la activación de varios procesos celulares. Cuando el HGF se une a c-MET, el receptor se homodimeriza y se autofosforila para formar un dominio de reconocimiento SH2. Las vías descendentes activadas incluyen moléculas de señalización comunes como RAS y MAPK, que afectan la motilidad celular, la motilidad celular y la progresión del ciclo celular. [28]

Los estudios han demostrado que el HGF es una molécula de señalización importante en situaciones relacionadas con el estrés en las que se necesita más insulina. El embarazo provoca un aumento de la resistencia a la insulina y, por tanto, una mayor demanda de insulina. Las células β deben compensar esto aumentando la producción de insulina o proliferando. Si no ocurre ninguno de los procesos, se observan marcadores de diabetes gestacional. Se ha observado que el embarazo aumenta los niveles de HGF, mostrando una correlación que sugiere una conexión entre la vía de señalización y el aumento de las necesidades de insulina. De hecho, cuando no hay señales, es más probable que ocurra diabetes gestacional. [26]

El mecanismo exacto de la adaptación de las células β reguladas por HGF / c-MET aún no se conoce, pero existen varias hipótesis sobre cómo las moléculas de señalización contribuyen a los niveles de insulina durante el embarazo. c-MET puede interactuar con FoxM1, una molécula importante en el ciclo celular, ya que los niveles de FOXM1 disminuyen cuando c-MET no está presente. Además, c-MET puede interactuar con p27 ya que los niveles de proteína aumentan con c-MET no está presente. Otra hipótesis dice que c-MET puede controlar la apoptosis de las células β porque la falta de c-MET provoca un aumento de la muerte celular, pero los mecanismos de señalización no se han dilucidado. [27]

Aunque el mecanismo de control de HGF / c-MET de la diabetes gestacional aún no se comprende bien, existe una fuerte correlación entre la vía de señalización y la incapacidad de producir una cantidad adecuada de insulina durante el embarazo y, por lo tanto, puede ser el objetivo de futuros diabéticos. terapias. [26] [27]

Debido a que la glucosa viaja a través de la placenta (a través de la difusión facilitada por el portador de GLUT1 ), que se encuentra en el sincitiotrofoblasto en las microvellosidades y las membranas basales, estas membranas pueden ser el paso limitante de la velocidad en el transporte de glucosa placentaria. Hay un aumento de dos a tres veces en la expresión de transportadores de glucosa sincitiotrofoblasto con el avance de la gestación. Finalmente, el papel del transporte GLUT3 / GLUT4 sigue siendo especulativo. Si el feto con diabetes gestacional no tratado se expone a niveles de glucosa constantemente más altos, esto conduce a un aumento de los niveles fetales de insulina (la insulina en sí no puede atravesar la placenta). Los efectos estimulantes del crecimiento de la insulina pueden provocar un crecimiento excesivo y un cuerpo grande ( macrosomía). Después del nacimiento, el ambiente de glucosa alta desaparece, dejando a estos recién nacidos con una producción alta de insulina y susceptibilidad a niveles bajos de glucosa en sangre ( hipoglucemia ). [29]

Proyección [ editar ]

Criterios de diagnóstico de diabetes de la OMS [30] [31]  editar
CondiciónGlucosa a las 2 horasGlucosa en ayunoHbA 1c
Unidadmmol / Lmg / dLmmol / Lmg / dLmmol / molDCCT%
Normal<7,8<140<6,1<110<42<6,0
Glucemia en ayunas alterada<7,8<1406.1–7.0110-12542–466,0–6,4
Intolerancia a la glucosa≥ 7,8≥ 140<7,0<12642–466,0–6,4
Diabetes mellitus≥ 11,1≥ 200≥ 7,0≥ 126≥ 48≥ 6,5
Pruebas de diabetes gestacional
Prueba de glucosa en sangre sin provocación
  • Prueba de glucosa en ayunas
  • Prueba de glucosa posprandial (después de una comida) de 2 horas
  • Prueba de glucosa aleatoria
Prueba de detección de prueba de glucosa
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT)

Se han utilizado varias pruebas de detección y diagnóstico para buscar niveles altos de glucosa en plasma o suero en circunstancias definidas. Un método es un enfoque gradual en el que un resultado sospechoso en una prueba de detección es seguido por una prueba de diagnóstico. Alternativamente, se puede utilizar una prueba de diagnóstico más complicada directamente en la primera visita prenatal para una mujer con un embarazo de alto riesgo. (por ejemplo, en aquellos con síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans ). [29]

Las pruebas de glucosa en sangre sin desafío implican medir los niveles de glucosa en muestras de sangre sin desafiar al sujeto con soluciones de glucosa. El nivel de glucosa en sangre se determina en ayunas, 2 horas después de una comida o simplemente en cualquier momento aleatorio. Por el contrario, las pruebas de provocación implican beber una solución de glucosa y luego medir la concentración de glucosa en la sangre; en la diabetes, tienden a permanecer altos. La solución de glucosa tiene un sabor muy dulce que a algunas mujeres les resulta desagradable; a veces, por lo tanto, se agregan sabores artificiales. Algunas mujeres pueden experimentar náuseas durante la prueba, y más aún con niveles más altos de glucosa. [32] [33]

Actualmente no hay suficiente investigación para mostrar cuál es la mejor manera de diagnosticar la diabetes gestacional. [34] Las pruebas de detección de rutina de las mujeres con una prueba de provocación de glucosa pueden encontrar más mujeres con diabetes gestacional que solo las mujeres con factores de riesgo. [35] No está claro cómo estas pruebas de detección afectan el resto del embarazo. La investigación futura debe incluir cómo el método de detección afecta a la madre y al bebé. [35]

Caminos [ editar ]

Las opiniones difieren sobre las medidas óptimas de detección y diagnóstico, en parte debido a las diferencias en los riesgos de la población, las consideraciones de rentabilidad y la falta de una base de pruebas para respaldar los grandes programas nacionales de detección. [36] El régimen más elaborado implica una prueba de glucosa en sangre aleatoria durante una visita de reserva, una prueba de prueba de detección de glucosa alrededor de las 24-28 semanas de gestación, seguida de una OGTT si las pruebas están fuera de los límites normales. Si existe una alta sospecha, una mujer puede hacerse la prueba antes. [5]

En los Estados Unidos , la mayoría de los obstetras prefieren la detección universal con una prueba de prueba de detección de glucosa. [37] En el Reino Unido , las unidades obstétricas a menudo se basan en factores de riesgo y una prueba aleatoria de glucosa en sangre. [29] [38] La Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomiendan exámenes de detección de rutina a menos que la mujer tenga un riesgo bajo (esto significa que la mujer debe ser menor de 25 años y tener un índice de masa corporal menor de 27, con sin factores de riesgo personales, étnicos o familiares) [5] [36] La Asociación Canadiense de Diabetes y laEl Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda la detección universal. [39] [40] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Encontró que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la detección de rutina, [41] y una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia para determinar qué método de detección es mejor para las mujeres y sus bebés. [35]

Algunas mujeres embarazadas y cuidadores optan por renunciar a las pruebas de detección de rutina debido a la ausencia de factores de riesgo, sin embargo, esto no se recomienda debido a la gran proporción de mujeres que desarrollan diabetes gestacional a pesar de no tener factores de riesgo presentes y los peligros para la madre y el bebé si son gestacionales. la diabetes no se trata. [19]

Pruebas de glucosa en sangre sin desafío [ editar ]

Cuando se encuentra que un nivel de glucosa en plasma es superior a 126 mg / dL (7,0 mmol / L) después del ayuno, o superior a 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en cualquier ocasión, y si esto se confirma en un día posterior, se realiza el diagnóstico de DMG y no se requieren más pruebas. [5] Por lo general, estas pruebas se realizan en la primera visita prenatal. Son fáciles de administrar y económicos, pero tienen un rendimiento de prueba menor en comparación con las otras pruebas, con sensibilidad moderada , baja especificidad y altas tasas de falsos positivos . [42] [43] [44]

Prueba de detección de prueba de glucosa [ editar ]

La prueba de detección de glucosa (a veces llamada prueba de O'Sullivan) se realiza entre las 24 y 28 semanas y puede verse como una versión simplificada de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT). No se requiere ayuno previo para esta prueba de detección, [45] a diferencia de la OGTT. La prueba de O'Sullivan implica beber una solución que contiene 50 gramos de glucosa y medir los niveles en sangre 1 hora después. [46]

Si el punto de corte se establece en 140 mg / dL (7,8 mmol / L), se detectará el 80% de las mujeres con DMG. [5] Si este umbral para realizar más pruebas se reduce a 130 mg / dL, se detectará el 90% de los casos de DMG, pero también habrá más mujeres que serán sometidas a una OGTT consecuente innecesariamente.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral [ editar ]

Se debe realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa estandarizada (OGTT) [47] por la mañana después de un ayuno nocturno de entre 8 y 14 horas. Durante los tres días anteriores el sujeto debe tener una dieta sin restricciones (que contenga al menos 150 g de carbohidratos por día) y actividad física ilimitada. El sujeto debe permanecer sentado durante la prueba y no debe fumar durante toda la prueba.

La prueba implica beber una solución que contiene una cierta cantidad de glucosa, generalmente 75 go 100 g, y extraer sangre para medir los niveles de glucosa al inicio y en intervalos de tiempo establecidos a partir de entonces.

Los criterios de diagnóstico del National Diabetes Data Group (NDDG) se han utilizado con mayor frecuencia, pero algunos centros se basan en los criterios de Carpenter y Coustan, que establecen el límite de normalidad en valores más bajos. En comparación con los criterios NDDG, los criterios de Carpenter y Coustan conducen a un diagnóstico de diabetes gestacional en un 54 por ciento más de mujeres embarazadas, con un mayor costo y sin evidencia convincente de mejores resultados perinatales. [10]

Los siguientes son los valores que la Asociación Americana de Diabetes considera anormales durante los 100 g de glucosa OGTT:

  • Nivel de glucosa en sangre en ayunas ≥95 mg / dL (5.33 mmol / L)
  • Nivel de glucosa en sangre a 1 hora ≥180 mg / dL (10 mmol / L)
  • Nivel de glucosa en sangre a las 2 horas ≥155 mg / dL (8,6 mmol / L)
  • Nivel de glucosa en sangre a las 3 horas ≥ 140 mg / dL (7,8 mmol / L)

Una prueba alternativa utiliza una carga de glucosa de 75 g y mide los niveles de glucosa en sangre antes y después de 1 y 2 horas, utilizando los mismos valores de referencia. Esta prueba identificará a menos mujeres que están en riesgo, y solo hay una concordancia débil (tasa de acuerdo) entre esta prueba y una prueba de 100 g de 3 horas. [48]

Los valores de glucosa utilizados para detectar la diabetes gestacional fueron determinados por primera vez por O'Sullivan y Mahan (1964) en un estudio de cohorte retrospectivo (utilizando 100 gramos de glucosa OGTT) diseñado para detectar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro. Los valores se establecieron utilizando sangre total y requirieron que dos valores alcanzaran o superaran el valor para ser positivos. [49] La información posterior condujo a alteraciones en los criterios de O'Sullivan. Cuando los métodos para la determinación de la glucosa en sangre cambiaron del uso de sangre completa a muestras de plasma venoso, también se cambiaron los criterios para la DMG.

Prueba de glucosa en orina [ editar ]

Las mujeres con DMG pueden tener niveles altos de glucosa en la orina ( glucosuria ). Aunque la prueba con tira reactiva se practica ampliamente, su rendimiento es deficiente y no se ha demostrado que la interrupción de la prueba con tira reactiva de rutina cause un infradiagnóstico cuando se realiza la detección universal. [50] El aumento de las tasas de filtración glomerular durante el embarazo contribuye a que alrededor del 50% de las mujeres tengan glucosa en la orina en las pruebas con tira reactiva en algún momento durante el embarazo. La sensibilidad de la glucosuria para la DMG en los primeros 2 trimestres es solo de alrededor del 10% y el valor predictivo positivo es de alrededor del 20%. [51] [52]

Prevención [ editar ]

La suplementación con vitamina D durante el embarazo puede ayudar a prevenir la diabetes gestacional. [53] Una revisión de 2015 encontró que cuando se realiza durante el embarazo, el ejercicio físico moderado es eficaz para la prevención de la diabetes gestacional. [54] Una revisión de 2019 mostró que incluso el ejercicio vigoroso es seguro para el bebé, sin riesgos adicionales. [55] Sin embargo, una revisión de 2014 no encontró un efecto significativo. [56] No está claro si las intervenciones de asesoramiento dietético adicionales ayudan a reducir el riesgo de diabetes gestacional. [57]

Las intervenciones de dieta y actividad física diseñadas para prevenir el aumento de peso gestacional excesivo reducen las tasas de diabetes gestacional. Sin embargo, el impacto de estas intervenciones varía con el índice de masa corporal de la persona, así como con la región en la que se realizaron los estudios. [58]

Se ha sugerido que para las mujeres que han tenido diabetes gestacional, el apoyo entre embarazos puede reducir sus posibilidades de volver a tener diabetes gestacional en embarazos futuros. [59] Este apoyo puede incluir dieta y ejercicio, educación y consejos sobre el estilo de vida. [59] Sin embargo, no hay investigaciones que demuestren si las intervenciones entre embarazos reducen el número de mujeres que vuelven a desarrollar diabetes gestacional. [59]

En teoría, dejar de fumar puede disminuir el riesgo de diabetes gestacional entre las fumadoras.

Gestión [ editar ]

Artículo principal: Manejo de la diabetes
Un kit con un medidor de glucosa y un diario utilizado por una mujer con diabetes gestacional.

El tratamiento de la DMG con dieta e insulina reduce los problemas de salud de la madre y el niño. [60] El tratamiento de la diabetes gestacional también se acompaña de más inducciones del trabajo de parto . [60]

Se debe repetir la OGTT 6 semanas después del parto para confirmar que la diabetes ha desaparecido. Posteriormente, se recomienda la detección periódica de diabetes tipo 2. [12]

Las intervenciones en el estilo de vida incluyen ejercicio, consejos dietéticos, intervenciones conductuales, relajación, automonitorización de la glucosa e intervenciones combinadas. [61] Las mujeres con diabetes gestacional que reciben intervenciones en el estilo de vida parecen tener menos depresión posparto y tenían más probabilidades de alcanzar sus objetivos de pérdida de peso después del parto que las mujeres que no se sometieron a ninguna intervención. [61] Sus bebés también tienen menos probabilidades de ser grandes para su edad gestacional y tienen menos porcentaje de grasa cuando nacen. [61] Se necesita más investigación para determinar qué intervenciones en el estilo de vida son las mejores. [61] Algunas mujeres con DMG usan probióticos, pero es muy incierto si hay algún beneficio en términos de niveles de glucosa en sangre.trastornos de la presión arterial alta o inducción del trabajo de parto. [62]

Si una dieta para diabéticos o una dieta gastrointestinal , el ejercicio y la medicación oral son inadecuados para controlar los niveles de glucosa, puede ser necesaria la terapia con insulina.

El desarrollo de macrosomía se puede evaluar durante el embarazo mediante ecografía . Las mujeres que usan insulina, con antecedentes de muerte fetal o con hipertensión son tratadas como mujeres con diabetes manifiesta. [19]

Estilo de vida [ editar ]

El asesoramiento antes del embarazo (por ejemplo, sobre los suplementos preventivos de ácido fólico ) y el tratamiento multidisciplinario son importantes para obtener buenos resultados en el embarazo. [63] La mayoría de las mujeres pueden controlar su DMG con cambios en la dieta y ejercicio. El autocontrol de los niveles de glucosa en sangre puede orientar la terapia. Algunas mujeres necesitarán medicamentos antidiabéticos , más comúnmente terapia con insulina .

Cualquier dieta debe proporcionar suficientes calorías para el embarazo, por lo general de 2000 a 2500 kcal con exclusión de los carbohidratos simples. [19] El objetivo principal de las modificaciones dietéticas es evitar picos en los niveles de azúcar en sangre. Esto se puede lograr distribuyendo la ingesta de carbohidratos en las comidas y refrigerios a lo largo del día, y utilizando fuentes de carbohidratos de liberación lenta, conocidas como Dieta GI . Dado que la resistencia a la insulina es más alta por las mañanas, los carbohidratos del desayuno deben restringirse más. [12] La ingestión de más fibra en alimentos con cereales integrales o frutas y verduras también puede reducir el riesgo de diabetes gestacional. [64] No hay pruebas suficientes para indicar si un tipo de asesoramiento dietético es mejor que otro. [sesenta y cinco]

Se aconseja el ejercicio físico regular de intensidad moderada, aunque no existe consenso sobre la estructura específica de los programas de ejercicio para la DMG. [12] [66] Las mujeres embarazadas que hacen ejercicio tienen niveles más bajos de azúcar en sangre en ayunas y después de las comidas en comparación con las que no hacen ejercicio. [67] No está claro qué forma de ejercicio es mejor durante el embarazo, [67] pero incluso el ejercicio vigoroso es seguro sin riesgos adicionales para la gestación. [55]

El autocontrol se puede lograr utilizando un sistema de dosificación de glucosa capilar manual. El cumplimiento de estos sistemas de glucómetros puede ser bajo. [68] No hay mucha investigación sobre cuáles deberían ser los niveles objetivo de azúcar en sangre para las mujeres con diabetes gestacional y los objetivos recomendados para las mujeres varían en todo el mundo. [69] Los rangos objetivo recomendados por la Australasian Diabetes in Pregnancy Society son los siguientes: [12]

  • niveles de glucosa en sangre capilar en ayunas <5,5 mmol / L
  • Niveles de glucosa en sangre capilar posprandial 1 hora <8,0 mmol / L
  • Niveles de glucosa en sangre posprandial a las 2 horas <6,7 mmol / L

Se pueden usar muestras de sangre regulares para determinar los niveles de HbA1c , lo que da una idea del control de la glucosa durante un período de tiempo más largo. [12]

La investigación sugiere un posible beneficio de la lactancia materna para reducir el riesgo de diabetes y los riesgos relacionados tanto para la madre como para el niño. [70]

Medicación [ editar ]

Si el seguimiento revela un control deficiente de los niveles de glucosa con estas medidas, o si hay evidencia de complicaciones como un crecimiento fetal excesivo, puede ser necesario un tratamiento con insulina. Esta es la insulina de acción rápida que se administra con mayor frecuencia justo antes de comer para mitigar los aumentos de glucosa después de las comidas. [12] Se debe tener cuidado para evitar niveles bajos de azúcar en sangre debido al exceso de insulina. La terapia con insulina puede ser normal o muy ajustada; más inyecciones puede resultar en un mejor control, pero requiere más esfuerzo, y no hay consenso de que tenga grandes beneficios. [29] [71] Una revisión Cochrane de 2016concluyó que aún no se dispone de evidencia de calidad para determinar el mejor rango de azúcar en sangre para mejorar la salud de las mujeres embarazadas con DMG y sus bebés. [69]

Existe alguna evidencia de que ciertos medicamentos por vía oral pueden ser seguros durante el embarazo, o al menos, son menos peligrosos para el feto en desarrollo que la diabetes mal controlada. Al comparar qué tabletas para la diabetes (medicamentos por vía oral) funcionan mejor y son más seguras, no hay suficiente investigación de calidad para respaldar un medicamento sobre otro. [72] El medicamento metformina es mejor que la gliburida . [73] Si la glucosa en sangre no se puede controlar adecuadamente con un solo fármaco, la combinación de metformina e insulina puede ser mejor que la insulina sola. [73] Otra revisión encontró una buena seguridad a corto plazo tanto para la madre como para el bebé con metformina, pero una seguridad poco clara a largo plazo. [74]

Las personas pueden preferir la metformina por vía oral a las inyecciones de insulina. [3] Se ha observado que el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico con metformina durante el embarazo reduce los niveles de DMG. [75]

Casi la mitad de las mujeres no lograron un control suficiente con metformina sola y necesitaron terapia suplementaria con insulina; en comparación con los tratados con insulina sola, requirieron menos insulina y ganaron menos peso. [76] Sin estudios a largo plazo en hijos de mujeres tratadas con el fármaco, existe la posibilidad de complicaciones a largo plazo por la terapia con metformina. [3] Se ha descubierto que los bebés nacidos de mujeres tratadas con metformina desarrollan menos grasa visceral, lo que los hace menos propensos a la resistencia a la insulina en el futuro. [76]

Pronóstico [ editar ]

La diabetes gestacional generalmente se resuelve una vez que nace el bebé. Según diferentes estudios, las posibilidades de desarrollar DMG en un segundo embarazo, si una mujer tuvo DMG en su primer embarazo, están entre el 30 y el 84%, según el origen étnico. Un segundo embarazo dentro de 1 año del embarazo anterior tiene una gran probabilidad de recurrencia de la DMG. [77]

Las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en el futuro. El riesgo es mayor en mujeres que necesitan tratamiento con insulina, tenían anticuerpos asociados con diabetes (como anticuerpos contra glutamato descarboxilasa , anticuerpos de células de los islotes y / o antígeno 2 de insulinoma ), mujeres con más de dos embarazos previos y mujeres obesas ( en orden de importancia). [78] [79] Las mujeres que requieren insulina para controlar la diabetes gestacional tienen un 50% de riesgo de desarrollar diabetes en los próximos cinco años. [49] Según la población estudiada, los criterios de diagnóstico y la duración del seguimiento, el riesgo puede variar enormemente.[80] El riesgo parece ser más alto en los primeros 5 años, alcanzando una meseta a partir de entonces. [80] Uno de los estudios más largos siguió a un grupo de mujeres de Boston, Massachusetts ; la mitad de ellos desarrolló diabetes después de 6 años y más del 70% tuvo diabetes después de 28 años. [80] En un estudio retrospectivo enmujeres navajos , se estimó que el riesgo de diabetes después de la DMG era de 50 a 70% después de 11 años. [81] Otro estudio encontró un riesgo de diabetes después de la DMG de más del 25% después de 15 años. [82] En poblaciones con bajo riesgo de diabetes tipo 2 , en sujetos delgados y en mujeres con autoanticuerpos, hay una mayor tasa de mujeres que desarrollan diabetes tipo 1 (LADA) . [79]

Los hijos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de obesidad infantil y adulta y un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 en el futuro. [83] Este riesgo se relaciona con un aumento de los valores de glucosa materna. [84] Actualmente no está claro en qué medida la susceptibilidad genética y los factores ambientales contribuyen a este riesgo, y si el tratamiento de la DMG puede influir en este resultado. [85]

Los beneficios y daños relativos de diferentes medicamentos antidiabéticos orales aún no se comprenden bien en 2017. [72]

Existen escasos datos estadísticos sobre el riesgo de otras afecciones en mujeres con DMG; En el estudio Jerusalem Perinatal, se informó que 410 de 37962 mujeres tenían DMG y hubo una tendencia a más cáncer de mama y de páncreas, pero se necesita más investigación para confirmar este hallazgo. [86] [87]

Complicaciones [ editar ]

La diabetes gestacional representa un riesgo para la madre y el niño. Este riesgo está relacionado en gran medida con los niveles incontrolados de glucosa en sangre y sus consecuencias. El riesgo aumenta con niveles más altos de glucosa en sangre. [88] El tratamiento que resulte en un mejor control de estos niveles puede reducir considerablemente algunos de los riesgos de DMG. [68]

Los dos principales riesgos que la DMG impone al bebé son las anomalías del crecimiento y los desequilibrios químicos después del nacimiento, que pueden requerir la admisión a una unidad de cuidados intensivos neonatales . Los bebés nacidos de madres con DMG corren el riesgo de ser grandes para la edad gestacional (macrosómicos) [88] en la DMG no controlada y pequeños para la edad gestacional y retraso del crecimiento intrauterino [89] en la DMG controlada. Macrosomía a su vez aumenta el riesgo de partos instrumentales (por ejemplo, fórceps , ventosa y cesárea ) o problemas durante el parto vaginal (tales como distocia de hombros). La macrosomía puede afectar al 12% de las mujeres normales en comparación con el 20% de las mujeres con DMG. [29] Sin embargo, la evidencia de cada una de estas complicaciones no es igualmente sólida; en el estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo (HAPO), por ejemplo, hubo un mayor riesgo de que los bebés fueran grandes pero no pequeños para la edad gestacional en mujeres con DMG no controlada. [88] La investigación de las complicaciones de la DMG es difícil debido a los muchos factores de confusión (como la obesidad). Etiquetar a una mujer con DMG puede en sí mismo aumentar el riesgo de tener una cesárea innecesaria. [90] [91]

Los recién nacidos de mujeres con niveles de azúcar en sangre constantemente altos también tienen un mayor riesgo de niveles bajos de glucosa en sangre ( hipoglucemia ), ictericia , masa alta de glóbulos rojos ( policitemia ) y niveles bajos de calcio en sangre ( hipocalcemia ) y magnesio ( hipomagnesemia ). [92] La DMG no tratada también interfiere con la maduración, lo que provoca que los bebés dismaduros sean propensos al síndrome de dificultad respiratoria debido a una maduración pulmonar incompleta y una síntesis alterada de surfactante . [92]

A diferencia de la diabetes pregestacional, no se ha demostrado claramente que la diabetes gestacional sea un factor de riesgo independiente de defectos congénitos . Los defectos de nacimiento generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre (antes de la semana 13) del embarazo, mientras que la DMG se desarrolla gradualmente y es menos pronunciada durante el primer trimestre y principios del segundo trimestre. Los estudios han demostrado que la descendencia de mujeres con DMG tiene un mayor riesgo de malformaciones congénitas. [93] [94] [95] Un gran estudio de casos y controles encontró que la diabetes gestacional estaba relacionada con un grupo limitado de defectos congénitos, y que esta asociación generalmente se limitaba a las mujeres con un índice de masa corporal más alto (≥ 25 kg / m 2 ). [96] Es difícil asegurarse de que esto no se deba en parte a la inclusión de mujeres con diabetes tipo 2 preexistente que no fueron diagnosticadas antes del embarazo.

Debido a estudios contradictorios, no está claro por el momento si las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de preeclampsia . [97] En el estudio HAPO, el riesgo de preeclampsia fue entre 13% y 37% más alto, aunque no se corrigieron todos los posibles factores de confusión. [88]

Epidemiología [ editar ]

La diabetes gestacional afecta del 3 al 10% de los embarazos, según la población estudiada. [3] [98]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
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  • ICD - 9-CM : 648,8
  • DeCS : D016640
  • Enfermedades DB : 5195
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000896
  • Paciente Reino Unido : diabetes gestacional
  • Atlas de la diabetes de la FID
  • Federación Internacional de Diabetes
  • Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano - ¿Estoy en riesgo de tener diabetes gestacional?
  • Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano - Manejo de la diabetes gestacional: Guía del paciente para un embarazo saludable
  • Guía de recursos sobre diabetes gestacional - Asociación Americana de Diabetes
  • Diabetes.co.uk: diabetes gestacional