El glaucoma es un grupo de enfermedades que afectan al nervio óptico y que provocan pérdida de la visión y se caracterizan con frecuencia por un aumento de la presión intraocular (PIO). Hay muchas cirugías de glaucoma, y variaciones o combinaciones de esas cirugías, que facilitan el escape del exceso de humor acuoso del ojo para disminuir la presión intraocular, y algunas que reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso.
Cirugía de glaucoma | |
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ICD-9-CM | 12,1 - 12,7 |
Procedimientos que facilitan la salida del humor acuoso
Trabeculoplastia láser
Una trabeculoplastia es una modificación de la malla trabecular . La trabeculoplastia láser (LTP) es la aplicación de un rayo láser para quemar áreas de la malla trabecular, ubicada cerca de la base del iris, para aumentar la salida de líquido. LTP se utiliza en el tratamiento de varios glaucomas de ángulo abierto. [1] Los dos tipos de trabeculoplastia con láser son la trabeculoplastia con láser de argón (ALT) y la trabeculoplastia con láser selectiva (SLT). Como sugiere su nombre, la trabeculoplastia con láser de argón utiliza un láser de argón para crear pequeñas quemaduras en la red trabecular. [2] La trabeculoplastia láser selectiva es una tecnología más nueva que utiliza un láser Nd: YAG para apuntar a células específicas dentro de la malla trabecular y crear menos daño térmico que ALT. [3] [4] La SLT se muestra prometedora como tratamiento a largo plazo. [5] En SLT se usa un láser para apuntar selectivamente a los melanocitos en la malla trabecular. Aunque el mecanismo por el cual funciona la SLT no se comprende bien, se ha demostrado en ensayos que es tan eficaz como la antigua trabeculoplastia con láser de argón. Sin embargo, debido a que la SLT se realiza con un láser de mucha menor potencia, no parece afectar la estructura de la malla trabecular (según la microscopía electrónica) en la misma medida, por lo que el retratamiento puede ser posible si comienzan los efectos del tratamiento original. desaparecen, aunque esto no ha sido probado en estudios clínicos. ALT es repetible hasta cierto punto con resultados medibles posibles.
Iridotomía
Una iridotomía implica hacer aberturas en forma de punción a través del iris sin extraer el tejido del iris. Realizado con instrumentos quirúrgicos estándar o con láser, se usa típicamente para disminuir la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Una iridotomía periférica con láser (LPI) es la aplicación de un rayo láser para quemar selectivamente un agujero a través del iris cerca de su base. La LPI se puede realizar con un láser de argón o con un láser Nd: YAG. [6] [7]
Actualmente, los beneficios de la cirugía de glaucoma con iridotomía versus ninguna iridotomía no están claros. Los datos preliminares de dos ensayos con una muestra de 2502 ojos de 1251 participantes mostraron evidencia de que la iridotomía puede aumentar el ancho del ángulo en 18 meses (12,70 grados), pero también puede asociarse con picos de PIO una hora después del tratamiento. [8]
Iridectomía
Una iridectomía , también conocida como corectomía o iridectomía quirúrgica , implica la extirpación de una parte del tejido del iris. [9] [10] Una iridectomía basal es la extracción de tejido del iris de la periferia lejana, cerca de la raíz del iris; una iridectomía periférica es la extirpación del tejido del iris en la periferia; y una iridectomía sectorial es la extirpación de una sección del iris en forma de cuña que se extiende desde el margen de la pupila hasta la raíz del iris, dejando una pupila en forma de ojo de cerradura.
Procedimientos de filtrado: penetrantes frente a no penetrantes
Las cirugías de filtrado son el pilar del tratamiento quirúrgico para controlar la presión intraocular. [11] Se utiliza una esclerotomía o esclerostomía anterior para acceder a las capas internas del ojo [12] [13] con el fin de crear un canal de drenaje desde la cámara anterior a la superficie externa del ojo debajo de la conjuntiva, permitiendo para filtrarse en una ampolla de la que se absorbe lentamente. Los procedimientos de filtrado se dividen típicamente en tipos penetrantes o no penetrantes dependiendo de si se produce una entrada intraoperatoria a la cámara anterior. [14] [15]
Las cirugías de filtrado penetrante se subdividen en procedimientos de filtrado protegido, también conocidos como procedimientos de filtrado protegido, subescleral o de espesor parcial (en los que el cirujano sutura un colgajo escleral sobre el sitio de la esclerostomía [16] ) y procedimientos de espesor total. [17] La trabeculectomía es un procedimiento de filtrado protegido que elimina parte de la malla trabecular. [18] [4] Los procedimientos de espesor total incluyen esclerectomía, esclerectomía del labio posterior (en la cual el cirujano extirpa completamente la esclerótica en el área de la esclerostomía [16] ), trepanación, esclerostomía térmica (procedimiento de Scheie), iridenclesis y esclerostomía (incluida esclerostomía convencional y esclerostomía enzimática). [15] [19]
Las cirugías de filtrado no penetrante no penetran ni entran en la cámara anterior del ojo . [20] [21] Hay dos tipos de cirugías no penetrantes: formación de ampollas y viscocanalostomía. [22] [23] Los procedimientos de formación de ampollas incluyen trabeculectomía ab externo y esclerectomía profunda. [23] La trabeculectomía Ab externo (AET) implica cortar desde el exterior del ojo hacia adentro para llegar al canal de Schlemm , la red trabecular y la cámara anterior. También conocida como trabeculectomía no penetrante (NPT), es un procedimiento ocular mayor ab externo (desde el exterior) en el que el canal de Schlemm se expone quirúrgicamente mediante la realización de un colgajo escleral grande y muy profundo. La pared interna del canal de Schlemm se quita después de exponer quirúrgicamente el canal. La esclerectomía profunda, también conocida como esclerectomía profunda no penetrante (PDS) o trabeculectomía no penetrante es una cirugía de filtrado en la que se extirpa la pared interna del canal de Schlemm, lo que permite la filtración subconjuntival sin entrar realmente en la cámara anterior; [24] para prevenir la adhesión de la herida después de una escisión escleral profunda y mantener buenos resultados de filtrado, a veces se realiza con una variedad de espaciadores o dispositivos biocompatibles, como la mecha de colágeno Aquaflow, [25] ologen Collagen Matrix, [26] [ 27] [28] o implante de glaucoma Xenoplast. [29]
La viscocanalostomía también es un procedimiento ocular mayor ab externo en el que el canal de Schlemm se expone quirúrgicamente mediante la realización de un colgajo escleral grande y muy profundo. En el procedimiento de CV, se canula el canal de Schlemm y se inyecta una sustancia viscoelástica (que dilata el canal de Schlemm y los canales del colector acuoso).
Adyuvantes quirúrgicos Cuando sea necesaria la modulación de la herida para evitar el cierre de los canales de drenaje creados quirúrgicamente, se pueden usar adyuvantes como los implantes de matriz de colágeno ologen para facilitar la regeneración de tejido sano. La formación de cicatrices en el sitio de la escisión u operación puede bloquear la circulación del humor acuoso, mientras que la regeneración de tejido sano mantendrá funcionales los canales de drenaje recién creados. [30] [31] [32] [33]
Otros procedimientos quirúrgicos
La goniotomía y la trabeculotomía son técnicas similares, simples y dirigidas de disección microquirúrgica con rotura mecánica de la red trabecular. [34] [35] Los procedimientos de goniotomía incluyen goniotomía quirúrgica y goniotomía láser. Una goniotomía quirúrgica implica cortar las fibras de la malla trabecular para permitir que el líquido acuoso fluya más libremente desde el ojo. [36] [37] [38] La goniotomía con láser también se conoce como goniofotoablación y ablación trabecular con láser. En muchos pacientes que padecen glaucoma congénito, la córnea no es lo suficientemente clara para visualizar el ángulo de la cámara anterior. Aunque se puede realizar una goniotomía endoscópica, que emplea un endoscopio para ver el ángulo de la cámara anterior, [39] una trabeculotomía que accede al ángulo desde la superficie exterior del ojo, eliminando así la necesidad de una córnea clara, generalmente se prefiere en estos casos. Se utiliza una sonda especialmente diseñada para rasgar la malla trabecular para abrirla y permitir el flujo de líquido. [36] [40]
La cirugía de derivación de tubo o la cirugía de implante de drenaje implica la colocación de un tubo o válvulas de glaucoma para facilitar el flujo de salida del humor acuoso desde la cámara anterior. [36] [41] [42] La trabeculopuntura utiliza un láser Nd: YAG de conmutación Q para perforar pequeños orificios en la malla trabecular. [43] [44] Goniocurretage es un procedimiento "ab interno" (desde el interior) que utiliza un instrumento "para raspar la malla trabecular patológicamente alterada del surco escleral". [11] Una ciclodiálisis quirúrgica es un procedimiento que se usa con poca frecuencia y que tiene como objetivo separar el cuerpo ciliar de la esclerótica para formar una comunicación entre el espacio supracoroideo y la cámara anterior. [10] Una ciclogoniotomía es un procedimiento quirúrgico para producir una ciclodiálisis, en el que el cuerpo ciliar se corta de su unión en el espolón escleral bajo control gonioscópico. [10]
Una ciliarotomía es una división quirúrgica de la zona ciliar en el tratamiento del glaucoma. [10] [45]
Canaloplastia
La canaloplastia es un procedimiento no penetrante que utiliza tecnología de microcatéter. Para realizar una canaloplastia, se hace una incisión en el ojo para acceder al canal de Schlemm de manera similar a una viscocanalostomía. Un microcatéter circunnavegará el canal alrededor del iris, agrandando el canal de drenaje principal y sus canales colectores más pequeños mediante la inyección de un material similar a un gel estéril llamado viscoelástico. Luego se retira el catéter y se coloca una sutura dentro del canal y se aprieta. Al abrir el canal, se puede aliviar la presión dentro del ojo. La canaloplastia tiene dos ventajas principales sobre las cirugías de glaucoma más tradicionales. La primera de estas ventajas es un perfil de seguridad mejorado sobre la trabeculectomía. Dado que la canaloplastia no requiere la creación de una ampolla, se evitan riesgos importantes a largo plazo como la infección y la hipotonía (presión ocular extremadamente baja). La segunda ventaja principal es que cuando se combina con la cirugía de cataratas, la PIO se reduce aún más que cuando se realiza sola. [46] Se han publicado resultados a largo plazo (tres años) tanto en EE . UU. [46] como en Europa [47] que demuestran una reducción significativa y sostenida tanto de la presión ocular como del número de medicamentos para el glaucoma necesarios para el control del glaucoma.
Procedimientos que disminuyen la producción de humor acuoso.
Ciertas células del cuerpo ciliar del ojo producen humor acuoso. Un procedimiento ciliar destructivo o ciclodestructivo es aquel que tiene como objetivo destruir esas células para reducir la presión intraocular. [48]
La ciclocrioterapia o ciclocriopexia utiliza una sonda de congelación. [49] La ciclofotocoagulación, también conocida como ciclofotocoagulación transescleral, ablación del cuerpo ciliar, [36] ciclofotoablación, [50] y ciclofototerapia, [35] utiliza un láser. [51] [5] La ciclodiatermia usa el calor generado por una corriente eléctrica alterna de alta frecuencia que pasa a través del tejido, [10] mientras que la cicloelectrólisis usa la acción química causada por una corriente continua . [10]
Una revisión sistemática que buscaba evaluar la seguridad y efectividad de la ciclofotocoagulación transescleral con diodos encontró un estudio en Ghana que comparaba pacientes que recibieron variaciones de baja energía versus variaciones de alta energía del procedimiento para tratar el glaucoma. [52] En general, la revisión encontró que el 47% de los ojos tratados con citofotocoagulación transescleral experimentaron una disminución de la PIO de al menos el 20%. [52] No hubo diferencias entre las variaciones de baja y alta energía del procedimiento en todos los resultados informados, como el control de la PIO y la cantidad de medicamentos utilizados después del tratamiento. [52] Otra revisión sistemática Cochrane exploró si los procedimientos ciclodestructivos son mejores que otros tratamientos del glaucoma para el tratamiento del glaucoma refractario; sin embargo, la evidencia no fue concluyente. [53]
Ver también
- Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
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