La trabeculectomía es un procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento de glaucoma para aliviar la presión intraocular mediante la eliminación de parte del ojo 's malla trabecular y estructuras adyacentes. Es la cirugía de glaucoma más común que se realiza y permite el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo hasta debajo de la conjuntiva donde se absorbe. Este procedimiento ambulatorio se realizaba con mayor frecuencia bajo atención de anestesia monitoreada utilizando un bloqueo retrobulbar o peribulbar o una combinación de tópico y subtenon ( cápsula de Tenon) anestesia. Debido a los mayores riesgos asociados con los bloqueos bulbares, la analgesia tópica con sedación leve es cada vez más común. Rara vez se utilizará anestesia general en pacientes con incapacidad para cooperar durante la cirugía.
Trabeculectomía | |
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ICD-9-CM | 12,64 |
Malla | D014130 |
Procedimiento
Se crea una bolsa inicial debajo de la conjuntiva y la cápsula de Tenon y el lecho de la herida se trata durante varios segundos a minutos con mitomicina C (MMC, 0.5-0.2 mg / ml) o 5-fluorouracilo (5-FU, 50 mg / ml) empapado esponjas Estos quimioterapéuticos ayudan a evitar que la ampolla del filtro deje de cicatrizar al inhibir la proliferación de fibroblastos. Alternativamente, se pueden implementar adyuvantes no quimioterapéuticos para prevenir la super cicatrización mediante la modulación de la herida, como el implante de matriz de colágeno ológeno. [1] [2] [3] [4] [5] Algunos cirujanos prefieren las incisiones conjuntivales "basadas en fórnix" mientras que otros usan una construcción "basada en limbo" en la unión corneoescleral que puede permitir un acceso más fácil en ojos con surcos profundos. Luego se hace un colgajo de espesor parcial con su base en la unión corneoescleral en la esclerótica después de una cauterización cuidadosa del área del colgajo, y se crea una abertura de ventana debajo del colgajo con un punzón de Kelly para remover una porción de la esclerótica , el canal de Schlemm y la malla trabecular para entrar en la cámara anterior . Debido a la salida de líquido, el iris se prolapsará parcialmente a través de la esclerostomía y, por lo tanto, generalmente se sujeta para realizar una escisión llamada iridectomía. Esta iridectomía evitará el bloqueo futuro de la esclerostomía. Luego, el colgajo escleral se sutura sin apretar en su lugar con varias suturas. La conjuntiva se cierra de forma estanca al final del procedimiento.
Mecanismo
La presión intraocular se puede reducir permitiendo el drenaje del humor acuoso desde el interior del ojo a las siguientes rutas: (1) filtración a través de la esclerotomía alrededor de los márgenes del colgajo escleral hacia la ampolla filtrante que se forma debajo de la conjuntiva, (2) filtración a través de la salida canales en el colgajo escleral hasta debajo de la conjuntiva, (3) Filtración a través del tejido conectivo del colgajo escleral hasta debajo de la conjuntiva. En los extremos cortados del canal de Schlemm. (4) flujo acuoso en los extremos cortados del canal de Schlemm en los canales colectores y las venas epiesclerales (5) en una hendidura de ciclodiálisis entre el cuerpo ciliar y la esclerótica si el tejido se diseca posterior al espolón escleral.
Cuidado posoperatorio
Los medicamentos para el glaucoma generalmente se suspenden para mejorar el flujo del humor acuoso a la ampolla. Los medicamentos tópicos consisten típicamente en gotas de antibióticos cuatro veces al día y terapia antiinflamatoria, por ejemplo, con gotas de prednisolona cada dos horas. Se aplica un escudo para cubrir el ojo hasta que desaparece la anestesia (que también anestesia el nervio óptico) y se reanuda la visión.
Se indica a los pacientes que llamen de inmediato si tienen un dolor que no se puede controlar con analgésicos de venta libre o si la visión disminuye, que no se froten el ojo y que usen el protector por la noche durante varios días después de la cirugía.
Si se utilizó 5-FU durante la cirugía o si no se aplicó ningún agente antifibrótico, se pueden inyectar 5 mg de 5-FU al día en los 7 a 14 días posoperatorios. En los días o semanas siguientes, las suturas que sujetan el colgajo escleral hacia abajo se pueden cortar mediante lisis de sutura con láser para reducir la presión intraocular mejorando el flujo de salida. En la lisis de sutura con láser, se utilizan un láser de luz roja y una lente de contacto para penetrar de forma no invasiva la conjuntiva suprayacente y cortar la sutura de nailon negra. Algunos cirujanos prefieren suturas de colgajo ajustables durante la trabeculectomía que se pueden aflojar más adelante con fórceps en un procedimiento de oficina con lámpara de hendidura.
Desafíos posoperatorios
- Ampolla plana: fallará si no se forma en los primeros días posoperatorios; Si la causa es una cicatrización temprana, las inyecciones subconjuntivales de 5-FU o la modulación de la herida con matriz de colágeno ologénico pueden evitar que la conjuntiva se adhiera al lecho de la herida.
- Fuga de la ampolla: puede causar una ampolla plana; Las ampollas con fugas se pueden revisar con el uso de matriz de colágeno ologen o lentes de contacto de vendaje durante varios días, seguido de la reparación de la fuga si es necesario.
- Cámara anterior plana: reforma para evitar la descompensación corneal; a menudo se puede hacer en la oficina en la lámpara de hendidura con viscoelásticos utilizados en la cirugía de cataratas
- Blebitis: si es infecciosa, puede progresar a una endoftalmitis devastadora.
- Hemorragia supracoroidea: ruptura de la arteria ciliar posterior larga por estiramiento progresivo con desprendimiento coroideo seroso progresivo; generalmente ocurre varios días después de la trabeculectomía con dolor agudo a menudo mientras se esfuerza
- Hipotonía: revisión de la herida [6]
- Formación de cataratas: cirugía de cataratas si es visualmente significativa
- Ampolla pequeña encapsulada: la inyección de MMC subconjuntival y lidocaína puede inflar la conjuntiva adyacente seguida de una incisión con aguja en el lado de la ampolla y la extensión de la ampolla; alternativamente o en conjunto, se puede implementar el uso de un espaciador biodegradable o un implante de matriz de colágeno ologénico. [7]
Conclusión
La trabeculectomía es la cirugía invasiva de glaucoma más común . Es muy eficaz en el tratamiento del glaucoma avanzado, como se demostró en estudios importantes de glaucoma . [ cita requerida ] Incluso si una trabeculectomía anterior ha fallado, se puede realizar una segunda trabeculectomía en un sitio diferente. Si la cicatrización es el motivo principal, la terapia antifibrótica y antiinflamatoria debe intensificarse en el segundo procedimiento. Alternativamente, se puede utilizar la inserción de un dispositivo de válvula de glaucoma .
Modificaciones de la trabeculectomía
La trabeculectomía ha sufrido numerosas modificaciones, por ejemplo, la trepanotrabeculectomía filtrante (ETT) es una modificación de la operación después de J. Fronimopoulos. Se crea un colgajo escleral triangular que es aproximadamente la mitad del grosor de la esclerótica. La trepanación se realiza con un trépano de 2 mm. El borde escleral de la abertura de trepanación se cauteriza con calor. [8]
También se puede realizar una disección escleral profunda adicional en el lecho escleral con trabeculectomía, introducida por primera vez por T. Dada et al .; [9] La escisión escleral profunda se realiza en cirugías de filtrado no penetrante, pero no tradicionalmente en la trabeculectomía. El espacio creado a partir de la disección escleral profunda se propone para acomodar ciertos espaciadores o dispositivos biocompatibles con el fin de prevenir la fibrosis subescleral y mantener buenos resultados de filtrado en esta operación modificada.
Se han utilizado varios dispositivos complementarios con la trabeculectomía para mantener el drenaje del humor acuoso y mantener la permeabilidad de la ampolla. Existe evidencia de baja calidad de que el uso del implante Ex-PRESS, una derivación de acero inoxidable en miniatura y la membrana amniótica humana como complementos de la trabeculectomía se han asociado con una reducción de la presión intraocular en pacientes después de un año de seguimiento, en comparación con la trabeculectomía estándar. . [10]
Investigar
Una revisión Cochrane buscó comparar la efectividad de los colgajos conjuntivales basados en fórnix versus los basados en el limbo para pacientes sometidos a trabeculectomía. [11] No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos procedimientos con respecto a la tasa de fracaso de la cirugía, la presión intraocular media durante el seguimiento y las complicaciones posoperatorias. [11]
Actualmente, no hay ensayos publicados que comparen la eficacia y seguridad de la trabeculectomía ab interno con Trabectome con otros procedimientos para tratar el glaucoma. [12]
Ver también
Referencias
- ^ Cillino, S; Pace F Di; Cillino G; Casuccio A (septiembre de 2011). "Implante de matriz de colágeno biodegradable vs mitomicina-C como adyuvante en trabeculectomía: un ensayo clínico aleatorizado de 24 meses" . Ojo . 25 (12): 1598–606. doi : 10.1038 / eye.2011.219 . PMC 3234465 . PMID 21921953 .
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- ^ Papaconstantinou, Dimitris; Georgalas I; Karmiris E; Diagourtas A; Koutsandrea C; Ladas I; Apostolopoulos M; Georgopoulos G (febrero de 2010). "Trabeculectomía con ologen versus trabeculectomía para el tratamiento del glaucoma: un estudio piloto" . Acta Ophthalmol . 88 (1): 80–85. doi : 10.1111 / j.1755-3768.2009.01753.x . PMID 19900209 .
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enlaces externos
- Enciclopedia de cirugía: trabeculectomía