El enrollamiento endovascular es un tratamiento endovascular para aneurismas intracraneales y hemorragias en todo el cuerpo. El procedimiento reduce la circulación sanguínea al aneurisma mediante el uso de alambres de platino desmontables microquirúrgicos, con el médico insertando uno o más en el aneurisma hasta que se determina que el flujo sanguíneo ya no ocurre dentro del espacio. Es uno de los dos tratamientos principales para los aneurismas cerebrales, el otro es el clipaje quirúrgico . El recorte es una alternativa a la colocación de un stent para el sangrado.
Espiral endovascular | |
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Otros nombres | Embolización endovascular |
Especialidad | Neurorradiología intervencionista |
Usos médicos
El enrollamiento endovascular se usa para tratar aneurismas cerebrales . El objetivo principal es la prevención de la rotura en aneurismas no rotos y la prevención del resangrado en aneurismas rotos al limitar la circulación sanguínea al espacio del aneurisma. Clínicamente, se recomienda que la densidad de empaquetamiento sea del 20-30% o más del volumen del aneurisma, lo que generalmente requiere el despliegue de múltiples alambres. [1] Los volúmenes más altos pueden ser difíciles debido a la delicada naturaleza del aneurisma; Las tasas de rotura intraoperatoria son tan altas como el 7,6% para este procedimiento. [2] En los aneurismas rotos, el enrollamiento se realiza rápidamente después de la rotura debido al alto riesgo de resangrado dentro de las primeras semanas después de la rotura inicial. Los pacientes más adecuados para el enrollamiento endovascular son aquellos con aneurismas con un tamaño de cuello pequeño (preferiblemente <4 mm), diámetro luminal <25 mm y aquellos que son distintos del vaso principal. [3] Los aneurismas más grandes están sujetos a la compactación de las espirales, debido a densidades de empaquetamiento más sueltas (se necesitan más espirales) y al aumento del flujo sanguíneo. La compactación de la bobina los hace inadecuados ya que son incapaces de detener el flujo sanguíneo. [4] Sin embargo, los avances tecnológicos también han hecho posible el enrollado de muchos otros aneurismas.
Resultados
Varios estudios han cuestionado la eficacia del enrollamiento endovascular sobre el clip quirúrgico más tradicional. La mayoría de las preocupaciones involucran la posibilidad de hemorragias posteriores u otra recanalización. [5] [6] [7] Debido a su naturaleza menos invasiva, el enrollamiento endovascular generalmente presenta tiempos de recuperación más rápidos que el clipaje quirúrgico, y un estudio encontró una disminución significativa en la probabilidad de muerte o dependencia en comparación con una población neuroquirúrgica. [8] Las tasas de complicación para el enrollado también son generalmente más bajas que las de la microcirugía (11,7% y 17,6% para el enrollado y la microcirugía, respectivamente). A pesar de esto, se ha documentado que las tasas de rotura interoperatoria para el enrollamiento llegan hasta el 7,6%. [2] Se encuentra que los resultados clínicos son similares en un seguimiento de dos meses y un año entre el enrollamiento y la neurocirugía. [9]
Las tasas de recurrencia informadas son bastante variadas, con tasas de entre el 20% y el 50% de los aneurismas recurrentes dentro de un año de enrollado, y la tasa de recurrencia aumenta con el tiempo. [2] [10] Estos resultados son similares a los reportados previamente por otros grupos endovasculares. [11] Otros estudios han cuestionado si las nuevas bobinas de matriz funcionan mejor que las bobinas de platino desnudas. [12]
El ensayo internacional de aneurisma subaracnoideo probó la eficacia del enrollamiento endovascular frente al clipaje microquirúrgico tradicional. El estudio inicialmente encontró resultados muy favorables para el enrollado, sin embargo, sus resultados y metodología fueron criticados. Desde la publicación del estudio en 2002, y nuevamente en 2005, algunos estudios han encontrado tasas de recurrencia más altas con enrollamiento, mientras que otros han concluido que no existe un consenso claro sobre qué procedimiento se prefiere. [13]
Riesgos
Los riesgos del enrollamiento endovascular incluyen accidente cerebrovascular , ruptura del aneurisma durante el procedimiento y recurrencia y ruptura del aneurisma después del procedimiento. [3] Además, en algunos pacientes, es posible que el enrollado no tenga éxito. En general, el enrollamiento solo se realiza cuando el riesgo de ruptura del aneurisma es mayor que los riesgos del procedimiento en sí.
De manera similar a los pacientes que experimentan procedimientos neuroquirúrgicos, el enrollamiento da como resultado un aumento en el gasto de energía en reposo, aunque a una tasa ligeramente menor que su contraparte de neurocirugía. Esto puede provocar desnutrición si no se toman las medidas necesarias para compensar el aumento de la tasa metabólica. [14]
Mecanismo
El tratamiento actúa promoviendo la coagulación de la sangre ( trombosis ) en el aneurisma y, finalmente, sellándolo del flujo sanguíneo. Esto se logra disminuyendo la cantidad de flujo sanguíneo que ingresa al aneurisma, aumentando el tiempo de residencia de la sangre (disminuyendo así la velocidad) en el espacio del aneurisma y reduciendo la tensión de cizallamiento de la pared del aneurisma. Este cambio en el flujo sanguíneo, o hemodinámica , depende en última instancia de varios factores, que incluyen:
- tipo de aneurisma (directamente en la arteria madre o en una bifurcación de una arteria)
- posición del aneurisma (ángulo relativo del aneurisma al flujo sanguíneo que se aproxima)
- densidad de empaque de la bobina
- ángulo de curvatura del vaso principal
- tamaño del cuello del aneurisma [1] [15] [2]
Si bien estos factores son cruciales para el éxito del procedimiento, la trombosis en última instancia depende de los procesos biológicos, y el enrollamiento solo proporciona las condiciones adecuadas para que ocurra el proceso y, con suerte, cierra el aneurisma.
Procedimiento
El enrollamiento endovascular generalmente lo realiza un neurorradiólogo intervencionista o un neurocirujano con el paciente bajo anestesia general. Todo el procedimiento se realiza bajo la guía de imágenes fluoroscópicas . Se inserta un catéter de guía a través de la arteria femoral y se avanza hasta un sitio cercano al aneurisma, después de lo cual se realiza una angiografía para localizar y evaluar el aneurisma. Después de esto, se navega un microcatéter hacia el interior del aneurisma.
El tratamiento utiliza espirales desmontables de platino que se insertan en el aneurisma mediante el microcatéter. Hay una variedad de bobinas disponibles, incluidas las bobinas desmontables Guglielmi (GDC) que son de platino, bobinas Matrix que están recubiertas con un biopolímero y bobinas recubiertas de hidrogel. Las bobinas también están disponibles en una variedad de diámetros, longitudes y secciones transversales. [16] Primero se inserta una bobina a lo largo de la pared del aneurisma para crear un marco, y luego se llena el núcleo con más bobinas. [17] También se puede utilizar una serie de bobinas progresivamente más pequeñas. El éxito se determina inyectando un tinte de contraste en la arteria madre y determinando cualitativamente si el tinte fluye hacia el espacio del aneurisma durante la fluoroscopia. Si no se observa flujo, el procedimiento se considera completado. [2] En el caso de aneurismas de cuello ancho, se puede utilizar un stent . [18]
Historia
El enrollamiento endovascular se desarrolló a través de la síntesis de una serie de innovaciones que tuvieron lugar entre 1970 y 1990 en el campo de la electrónica, la neurocirugía y la radiología intervencionista . [4] Si bien el procedimiento en sí se ha comparado y se sigue comparando con el clipaje quirúrgico, el desarrollo del concepto y el procedimiento lo ha convertido en el estándar de oro en muchos centros. [4]
Llenado del compartimento intravascular
La primera técnica documentada de utilizar espirales de metal para inducir trombosis fue realizada por Mullan en 1974. Se insertaron espirales de cobre en un aneurisma gigante perforando externamente la pared del aneurisma mediante craneotomía. Cinco pacientes fallecieron, diez de los cuales tuvieron un proceso satisfactorio. [19] No ganó popularidad debido al equipo especializado requerido, además de que la técnica no era adecuada para muchos tipos de aneurismas. [4] Más tarde, en 1980, Alksne y Smith desarrollaron técnicas similares utilizando hierro suspendido en metcrilato de metilo en un grupo limitado de pacientes. No hubo defunciones en 22 casos consecutivos con baja morbilidad. [20] Esta técnica tampoco ganó fuerza debido a los avances en el recorte. [4]
Abordajes endovasculares
Como un medio para evitar métodos invasivos, las primeras intervenciones endovasculares implicaron el uso de catéteres de balón desmontables y no desmontables para ocluir el aneurisma mientras se preservaba la arteria madre . [21] A pesar del enfoque innovador, a menudo se encontró que los aneurismas se adaptaban a la forma del globo en sí, lo que resultaba en mayores incidentes de ruptura del aneurisma. Este procedimiento se consideró "incontrolable" debido a su alta tasa de morbilidad y mortalidad, pero demostró que el abordaje endovascular era factible para muchos aneurismas. [4] Posteriormente, Hilal et al. Utilizarían espirales endovasculares en 1989, pero eran espirales cortas y rígidas que no ofrecían control, evitando el empaquetamiento denso del aneurisma. [22] Posteriormente se utilizaron sistemas de microguías de alambre controlables. [4]
Sistema de bobina desmontable
En 1983 se describió por primera vez el uso de trombosis inducida eléctricamente para aneurismas intracraneales. [23] Un electrodo de acero inoxidable suministró una corriente positiva al aneurisma para estimular la electrotrombosis. Se logró una oclusión mínima, pero los investigadores descubrieron que la erosión del electrodo debido a la electrólisis sería útil como sistema de desprendimiento. [4] Las bobinas desmontables se construyeron a partir de una bobina de platino soldada a un cable de suministro de acero inoxidable, descrito por primera vez en 1991 por Guglielmi et al. [3] Cuando se combina con un sistema de alambre de microguía controlable, se pueden insertar múltiples espirales para empacar completamente un aneurisma. [4]
Investigar
Dada la complejidad de modelar la vasculatura, se ha dedicado mucha investigación a modelar la hemodinámica de un aneurisma antes y después de una intervención. Técnicas como la velocimetría de imágenes de partículas (PIV) y la dinámica de fluidos computacional / análisis de elementos finitos (CFD / FEA) han arrojado resultados que han influido en la dirección de la investigación, pero ningún modelo hasta la fecha ha sido capaz de explicar todos los factores presentes. [2] [24] [25] Las ventajas del método de investigación en silico incluyen la flexibilidad de seleccionar variables, pero un estudio comparativo ha encontrado que las simulaciones tienden a enfatizar demasiado los resultados en comparación con PIV y son más beneficiosas para las tendencias que los valores exactos . [25]
Las imágenes médicas, en particular la angiografía por TC , se pueden utilizar para generar reconstrucciones en 3D de la anatomía específica del paciente. Cuando se combina con CFD / FEA, la hemodinámica se puede estimar en simulaciones específicas del paciente, lo que brinda al médico mayores herramientas predictivas para la planificación quirúrgica y la evaluación de resultados para promover mejor la formación de trombos. [26] [27] Sin embargo, la mayoría de los modelos informáticos utilizan muchos supuestos para simplificar, incluyendo paredes rígidas (no elásticas) para la vasculatura, sustituyendo un medio poroso en lugar de representaciones de espirales físicas y navier-stokes para comportamiento fluido. Sin embargo, se están desarrollando nuevos modelos predictivos a medida que aumenta la potencia computacional, incluidos algoritmos para simulaciones del comportamiento de las bobinas in vivo. [dieciséis]
Ver también
- Neurorradiología intervencionista
Referencias
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