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El seguro médico es un tipo de seguro que cubre la totalidad o una parte del riesgo de que una persona incurra en gastos médicos . Como ocurre con otros tipos de seguros, existe un riesgo para muchas personas. Al estimar el riesgo general de riesgo de salud y los gastos del sistema de salud sobre el grupo de riesgo, una aseguradora puede desarrollar una estructura financiera de rutina, como una prima mensual o un impuesto sobre la nómina , para proporcionar el dinero para pagar los beneficios de atención médica especificados en el seguro. convenio. [1] El beneficio es administrado por una organización central, como una agencia gubernamental, empresa privada o entidad sin fines de lucro .

Según la Asociación Estadounidense de Seguros de Salud , el seguro médico se define como "la cobertura que cubre los pagos de beneficios como resultado de una enfermedad o lesión. Incluye un seguro por pérdidas por accidente, gastos médicos, discapacidad o muerte accidental y desmembramiento". . [2] : 225

Antecedentes [ editar ]

Una póliza de seguro médico es:

  1. Un contrato entre un proveedor de seguros (por ejemplo, una compañía de seguros o un gobierno) y un individuo o su patrocinador (es decir, un empleador o una organización comunitaria). El contrato puede ser renovable (anual, mensual) o de por vida en el caso de un seguro privado. También puede ser obligatorio para todos los ciudadanos en el caso de planes nacionales. El tipo y el monto de los costos de atención médica que cubrirá el proveedor de seguro médico se especifican por escrito, en un contrato de miembro o folleto de "Evidencia de cobertura" para seguros privados, o en una [póliza de salud] nacional para seguros públicos.
  2. (Específico de EE. UU.) En EE. UU., Hay dos tipos de seguro médico: financiado por el contribuyente y financiado por el sector privado. [3] Un ejemplo de un plan de seguro con financiación privada es un ERISA autofinanciado patrocinado por el empleadorplan. La compañía generalmente anuncia que tiene una de las grandes compañías de seguros. Sin embargo, en un caso ERISA, esa compañía de seguros "no se involucra en el acto de asegurar", simplemente lo administra. Por lo tanto, los planes ERISA no están sujetos a las leyes estatales. Los planes de ERISA se rigen por la ley federal bajo la jurisdicción del Departamento de Trabajo de EE. UU. (USDOL). Los beneficios específicos o los detalles de la cobertura se encuentran en la Descripción resumida del plan (SPD). Una apelación debe pasar por la compañía de seguros y luego ante el Fiduciario del Plan del Empleador. Si aún así es necesario, la decisión del fiduciario puede llevarse al USDOL para revisar el cumplimiento de ERISA y luego presentar una demanda en un tribunal federal.

Las obligaciones de la persona asegurada individual pueden tomar varias formas: [ cita requerida ]

  • Prima: La cantidad que el titular de la póliza o su patrocinador (por ejemplo, un empleador) paga al plan de salud para comprar la cobertura de salud. (Específico de EE. UU.) De acuerdo con la ley de salud, una prima se calcula utilizando 5 factores específicos con respecto a la persona asegurada. Estos factores son la edad, la ubicación, el consumo de tabaco, la inscripción individual o familiar y la categoría de plan que elige el asegurado. [4] En virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, el gobierno paga un crédito fiscal para cubrir parte de la prima de las personas que compran un seguro privado a través del Mercado de Seguros. [5] ( TS 4:03 )
  • Deducible : La cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora de salud pague su parte. Por ejemplo, los titulares de pólizas podrían tener que pagar un deducible de $ 7500 por año, antes de que la aseguradora de salud cubra parte de su atención médica. Pueden ser necesarias varias visitas al médico o reabastecimiento de recetas antes de que la persona asegurada alcance el deducible y la compañía de seguros comience a pagar la atención. Además, la mayoría de las pólizas no aplican copagos por visitas al médico o recetas contra su deducible.
  • Copago : El monto que la persona asegurada debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora pague por una visita o servicio en particular. Por ejemplo, una persona asegurada puede pagar un copago de $ 45 por una visita al médico o para obtener una receta. Se debe pagar un copago cada vez que se obtiene un servicio en particular.
  • Coseguro : en lugar de, o además de, pagar una cantidad fija por adelantado (un copago), el coseguro es un porcentaje del costo total que la persona asegurada también puede pagar. Por ejemplo, el miembro podría tener que pagar el 20% del costo de una cirugía además de un copago, mientras que la compañía de seguros paga el otro 80%. Si hay un límite superior para el coseguro, el asegurado podría terminar debiendo muy poco o mucho, dependiendo de los costos reales de los servicios que obtenga.
  • Exclusiones: no todos los servicios están cubiertos. Los artículos facturados como uso y lanzamiento, impuestos, etc. están excluidos de la reclamación admisible. Por lo general, se espera que los asegurados paguen el costo total de los servicios no cubiertos de su propio bolsillo.
  • Límites de cobertura: algunas pólizas de seguro médico solo pagan la atención médica hasta una determinada cantidad en dólares. Se puede esperar que la persona asegurada pague cualquier cargo que exceda el pago máximo del plan de salud por un servicio específico. Además, algunos esquemas de compañías de seguros tienen máximos de cobertura anual o vitalicia. En estos casos, el plan de salud detendrá el pago cuando alcance el beneficio máximo y el titular de la póliza deberá pagar todos los costos restantes.
  • Desembolso máximo: similar a los límites de cobertura, excepto que en este caso, la obligación de pago de la persona asegurada finaliza cuando alcanza el desembolso máximo y el seguro médico paga todos los costos cubiertos adicionales. El desembolso máximo puede limitarse a una categoría de beneficios específica (como medicamentos recetados) o puede aplicarse a toda la cobertura proporcionada durante un año de beneficios específico.
  • Capitación : Monto pagado por una aseguradora a un proveedor de atención médica, por el cual el proveedor acepta tratar a todos los miembros de la aseguradora.
  • Proveedor dentro de la red: (término estadounidense) Un proveedor de atención médica en una lista de proveedores preseleccionados por la aseguradora. La aseguradora ofrecerá coseguro o copagos con descuento, o beneficios adicionales, a un miembro del plan para que consulte a un proveedor de la red. Generalmente, los proveedores de la red son proveedores que tienen un contrato con la aseguradora para aceptar tarifas con descuentos adicionales de los cargos "habituales y habituales" que la aseguradora paga a los proveedores fuera de la red.
  • Proveedor fuera de la red: un proveedor de atención médica que no tiene contrato con el plan. Si utiliza un proveedor fuera de la red, es posible que el paciente deba pagar el costo total de los beneficios y servicios recibidos de ese proveedor. Incluso para los servicios de emergencia, los proveedores fuera de la red pueden facturar a los pacientes algunos costos adicionales asociados.
  • Autorización previa: una certificación o autorización que proporciona una aseguradora antes de que se produzca el servicio médico. Obtener una autorización significa que la aseguradora está obligada a pagar el servicio, asumiendo que coincide con lo autorizado. Muchos servicios de rutina más pequeños no requieren autorización. [6]
  • Formulario : la lista de medicamentos que un plan de seguro acepta cubrir. [7]
  • Explicación de beneficios : un documento que una aseguradora puede enviar a un paciente en el que se explica qué estaba cubierto por un servicio médico y cómo se determinó el monto del pago y el monto de responsabilidad del paciente. [6] En el caso de facturación de la sala de emergencias, los pacientes son notificados dentro de los 30 días posteriores al servicio. Rara vez se notifica a los pacientes sobre el costo de los servicios de la sala de emergencias en persona debido a las condiciones del paciente y otra logística hasta que reciben esta carta. [8]

Los planes de medicamentos recetados son una forma de seguro que se ofrece a través de algunos planes de seguro médico. En los EE. UU., El paciente generalmente paga un copago y el seguro de medicamentos recetados parte o todo el saldo de los medicamentos cubiertos en el formulario del plan. [5] ( TS 2:21 ) Estos planes son habitualmente parte de los programas nacionales de seguro médico. Por ejemplo, en la provincia de Quebec, Canadá, el seguro de medicamentos recetados es un requisito universal como parte del plan de seguro de salud público, pero se puede comprar y administrar a través de planes privados o grupales, o mediante el plan público. [9]

Algunos, si no la mayoría, de los proveedores de atención médica en los Estados Unidos aceptarán facturar a la compañía de seguros si los pacientes están dispuestos a firmar un acuerdo de que serán responsables por el monto que la compañía de seguros no paga. La compañía de seguros paga a los proveedores de la red de acuerdo con los cargos "razonables y habituales", que pueden ser inferiores a los honorarios habituales del proveedor. El proveedor también puede tener un contrato separado con la aseguradora para aceptar lo que equivale a una tarifa con descuento o capitación a los cargos estándar del proveedor. Por lo general, al paciente le cuesta menos utilizar un proveedor de la red.

Comparaciones [ editar ]

Ver también: sistema de salud
Gasto en salud per cápita (en dólares estadounidenses ajustados por PPA ) entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE [10]

El Commonwealth Fund, en su encuesta anual, "Mirror, Mirror on the Wall", compara el desempeño de los sistemas de atención médica en Australia, Nueva Zelanda, el Reino Unido, Alemania, Canadá y los EE. UU. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el El sistema de EE. UU. Es el más caro, tiene un rendimiento sistemáticamente inferior al de otros países. [11] Una diferencia entre EE. UU. Y los demás países del estudio es que EE. UU. Es el único país sin cobertura de seguro médico universal.

Esperanza de vida de la población total al nacer desde 2000 hasta 2011 entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE [12]

El Commonwealth Fund completó su decimotercera encuesta anual sobre políticas de salud en 2010. [13] Un estudio de la encuesta "encontró diferencias significativas en el acceso, la carga de costos y los problemas con el seguro médico que están asociados con el diseño del seguro". [13] De los países encuestados, los resultados indicaron que las personas en los Estados Unidos tenían más gastos de bolsillo, más disputas con las compañías de seguros que con otros países y más pagos de seguros denegados; el papeleo también era mayor, aunque Alemania tenía niveles igualmente altos de papeleo. [13]

Australia [ editar ]

Artículo principal: Atención médica en Australia

El sistema de salud pública australiano se llama Medicare , que proporciona acceso universal gratuito al tratamiento hospitalario y tratamiento médico extrahospitalario subvencionado. Está financiado por un gravamen fiscal del 2% sobre todos los contribuyentes, un gravamen adicional del 1% sobre las personas con altos ingresos, así como ingresos generales.

El sistema de salud privado está financiado por varias organizaciones de seguros de salud privados. La más grande de ellas es Medibank Private Limited , que fue, hasta 2014, una entidad de propiedad del gobierno, cuando fue privatizada y cotizada en la Bolsa de Valores de Australia .

Los fondos de salud australianos pueden ser "con fines de lucro", incluidos Bupa y nib ; 'mutuo', incluida la Unidad Australiana ; o 'sin fines de lucro', incluidos GMHBA , HCF y HBF Health Insurance. Algunos, como Police Health, tienen membresía restringida a grupos particulares, pero la mayoría tiene membresía abierta. La membresía a la mayoría de los fondos de salud ahora también está disponible a través de sitios web de comparación. Estos sitios de comparación operan a comisión por acuerdo con sus fondos de salud participantes. El Ombudsman de seguros de salud privados también opera un sitio web gratuito que permite a los consumidores buscar y comparar productos de aseguradores de salud privados, que incluye información sobre el precio y el nivel de cobertura. [14]

La mayoría de los aspectos del seguro médico privado en Australia están regulados por la Ley de seguro médico privado de 2007 . Las quejas y los informes de la industria de la salud privada se llevan a cabo por una agencia gubernamental independiente, el Ombudsman de seguros médicos privados . El ombudsman publica un informe anual que describe el número y la naturaleza de las quejas por fondo de salud en comparación con su cuota de mercado [15]

El sistema de salud privado en Australia opera sobre una base de "calificación comunitaria", por lo que las primas no varían únicamente debido al historial médico anterior de una persona, su estado de salud actual o (en términos generales) su edad (pero consulte la cobertura médica de por vida a continuación). Para equilibrar esto, están los períodos de espera, en particular para las condiciones preexistentes (generalmente referidas dentro de la industria como PEA, que significa "dolencia preexistente"). Los fondos tienen derecho a imponer un período de espera de hasta 12 meses sobre los beneficios por cualquier condición médica cuyos signos y síntomas existieron durante los seis meses que terminan el día en que la persona contrató el seguro por primera vez. También tienen derecho a imponer un período de espera de 12 meses para los beneficios del tratamiento relacionado con una afección obstétrica.y un período de espera de 2 meses para todos los demás beneficios cuando una persona contrata por primera vez un seguro privado. Los fondos tienen la discreción de reducir o eliminar dichos períodos de espera en casos individuales. También son libres de no imponerlos desde el principio, pero esto pondría a dicho fondo en riesgo de "selección adversa", atrayendo un número desproporcionado de miembros de otros fondos, o del grupo de miembros potenciales que de otro modo podrían haberse unido a otros. fondos. También atraería a personas con afecciones médicas existentes, que de otro modo no hubieran contratado ningún seguro debido a la denegación de beneficios durante 12 meses debido a la regla PEA. Los beneficios pagados por estas condiciones crearían presión sobre las primas para todos los miembros del fondo, lo que provocaría que algunos abandonen su membresía, lo que conduciría a nuevos aumentos en las primas.y se produciría un círculo vicioso de primas más altas que dejarían a los miembros.[ cita requerida ]

El gobierno australiano ha introducido una serie de incentivos para alentar a los adultos a contratar un seguro hospitalario privado. Éstas incluyen:

  • Cobertura de salud de por vida : si una persona no ha contratado cobertura de hospital privado antes del 1 de julio después de cumplir 31 años, entonces, cuando (y si) lo haga después de este tiempo, sus primas deben incluir una carga del 2% anual por cada año que estaban sin cobertura de hospital. Por lo tanto, una persona que contrate una cobertura privada por primera vez a los 40 años pagará una carga del 20 por ciento. La carga se retira después de 10 años de cobertura hospitalaria continua. La carga se aplica solo a las primas por cobertura hospitalaria, no a la cobertura complementaria (extras).
  • Recargo por tasa de Medicare : las personas cuyo ingreso imponible es mayor que una cantidad especificada (en el año fiscal 2011/12 $ 80,000 para solteros y $ 168,000 para parejas [16] ) y que no tienen un nivel adecuado de cobertura de hospital privado deben pagar un 1% recargo además del impuesto estándar de Medicare del 1.5%. La razón es que si las personas en este grupo de ingresos se ven obligadas a pagar más dinero de una forma u otra, la mayoría optaría por comprar un seguro hospitalario con él, con la posibilidad de un beneficio en caso de que necesiten tratamiento en un hospital privado, en lugar de pagarlo en forma de impuesto adicional además de tener que cubrir sus propios costos hospitalarios privados.
    • El gobierno australiano anunció en mayo de 2008 que propone aumentar los umbrales a 100.000 dólares para solteros y 150.000 dólares para familias. Estos cambios requieren aprobación legislativa. Se presentó un proyecto de ley para cambiar la ley, pero el Senado no lo aprobó. [17] Se aprobó una versión enmendada el 16 de octubre de 2008. Ha habido críticas de que los cambios harán que muchas personas abandonen su seguro médico privado, lo que ocasionará una carga adicional para el sistema hospitalario público y un aumento de las primas para quienes se quedan con el sistema privado. Otros comentaristas creen que el efecto será mínimo. [18]
  • Reembolso del seguro médico privado : el gobierno subvenciona las primas de toda la cobertura del seguro médico privado, incluidos los hospitalarios y auxiliares (extras), en un 10%, 20% o 30%, según la edad. El gobierno de Rudd anunció en mayo de 2009 que, a partir de julio de 2010, el reembolso se sometería a prueba de recursos y se ofrecería en una escala móvil. Si bien esta medida (que habría requerido legislación) fue rechazada en el Senado en ese momento, a principios de 2011 el Gobierno de Gillard anunció planes para reintroducir la legislación después de que la Oposición pierda el equilibrio de poder en el Senado. El ALP y los Verdes llevan mucho tiempo en contra de la rebaja, refiriéndose a ella como "bienestar de la clase media". [19]

Canadá [ editar ]

Artículo principal: Atención médica en Canadá

Según la Constitución de Canadá , la atención médica es principalmente una responsabilidad del gobierno provincial en Canadá (las principales excepciones son la responsabilidad del gobierno federal por los servicios prestados a los pueblos aborígenes cubiertos por los tratados, la Real Policía Montada de Canadá , las fuerzas armadas y los miembros del Parlamento) . En consecuencia, cada provincia administra su propio programa de seguro médico. El gobierno federal influye en el seguro médico en virtud de sus poderes fiscales: transfiere efectivo y puntos fiscales a las provincias para ayudar a cubrir los costos de los programas de seguro médico universal. Bajo la Ley de Salud de Canadá, el gobierno federal exige y hace cumplir el requisito de que todas las personas tengan acceso gratuito a lo que se denominan "servicios médicamente necesarios", definidos principalmente como la atención brindada por médicos o en hospitales, y el componente de enfermería de la atención residencial a largo plazo. Si las provincias permiten que los médicos o las instituciones cobren a los pacientes por los servicios médicamente necesarios, el gobierno federal reduce sus pagos a las provincias por el monto de los cargos prohibidos. En conjunto, los sistemas de seguros de salud públicos provinciales de Canadá se denominan con frecuencia Medicare . [20]Este seguro público se financia con impuestos con cargo a los ingresos del gobierno general, aunque Columbia Británica y Ontario imponen una prima obligatoria con tarifas fijas para que las personas y las familias generen ingresos adicionales, en esencia, una sobretasa. Se permite el seguro de salud privado, pero en seis gobiernos provinciales solo para servicios que los planes de salud públicos no cubren (por ejemplo, habitaciones semiprivadas o privadas en hospitales y planes de medicamentos recetados). Cuatro provincias permiten el seguro para los servicios también exigidos por la Ley de Salud de Canadá, pero en la práctica, no existe un mercado para ello. Todos los canadienses tienen la libertad de utilizar un seguro privado para servicios médicos electivos, como cirugía de corrección de la vista con láser, cirugía estética y otros procedimientos médicos no básicos. Alrededor del 65% de los canadienses tienen algún tipo de seguro médico privado complementario;muchos de ellos lo reciben a través de sus empleadores.[21] Los servicios del sector privado no pagados por el gobierno representan casi el 30 por ciento del gasto total en atención médica. [22]

En 2005, la Corte Suprema de Canadá dictaminó, en Chaoulli v. Quebec , que la prohibición de la provincia de los seguros privados para la atención médica ya asegurada por el plan provincial violaba la Carta de Derechos y Libertades de Quebec, y en particular las secciones que tratan sobre el derecho a la vida y la seguridad , si hubo tiempos de espera inaceptablemente largos para recibir tratamiento, como se alegó en este caso. El fallo no ha cambiado el patrón general del seguro médico en Canadá, pero ha estimulado los intentos de abordar los problemas centrales de la oferta y la demanda y el impacto de los tiempos de espera. [23]

China [ editar ]

Artículos principales: Reforma sanitaria en la República Popular China e industria farmacéutica en la República Popular China

Francia [ editar ]

Artículo principal: Atención sanitaria en Francia
Mapa mundial de la asistencia sanitaria universal.
  Países con atención médica gratuita y universal

El sistema nacional de seguro médico se instituyó en 1945, justo después del final de la Segunda Guerra Mundial. Fue un compromiso entre representantes gaullistas y comunistas en el parlamento francés. Los conservadores gaullistas se oponían a un sistema de salud estatal, mientras que los comunistas apoyaban una nacionalización completa de la atención médica según el modelo británico de Beveridge .

El programa resultante se basa en la profesión: todas las personas que trabajan deben pagar una parte de sus ingresos a un fondo de seguro médico sin fines de lucro, que mutualiza el riesgo de enfermedad y reembolsa los gastos médicos a diferentes tarifas. Los hijos y cónyuges de personas aseguradas también son elegibles para recibir beneficios. Cada fondo es libre de administrar su propio presupuesto y se utiliza para reembolsar los gastos médicos a la tasa que considere adecuada; sin embargo, después de una serie de reformas en los últimos años, la mayoría de los fondos brindan el mismo nivel de reembolso y beneficios.

El gobierno tiene dos responsabilidades en este sistema.

  • La primera responsabilidad del gobierno es la fijación de la tasa a la que se deben negociar los gastos médicos, y lo hace de dos maneras: El Ministerio de Salud negocia directamente los precios de los medicamentos con los fabricantes, en base al precio promedio de venta observado en los países vecinos. . Una junta de médicos y expertos decide si el medicamento proporciona un beneficio médico lo suficientemente valioso como para ser reembolsado (tenga en cuenta que la mayoría de los medicamentos se reembolsan, incluida la homeopatía). Paralelamente, el gobierno fija la tasa de reembolso de los servicios médicos: esto significa que un médico es libre de cobrar la tarifa que desee por una consulta o un examen, pero el sistema de seguridad social solo lo reembolsará a una tarifa preestablecida. Estas tarifas se establecen anualmente mediante negociación con las organizaciones representativas de los médicos.
  • La segunda responsabilidad del gobierno es la supervisión de los fondos del seguro de salud, para asegurarse de que estén administrando correctamente las sumas que reciben y para garantizar la supervisión de la red de hospitales públicos.

Hoy, este sistema está más o menos intacto. Todos los ciudadanos y residentes extranjeros legales de Francia están cubiertos por uno de estos programas obligatorios, que continúan siendo financiados por la participación de los trabajadores. Sin embargo, desde 1945, se han introducido varios cambios importantes. En primer lugar, los diferentes fondos de salud (hay cinco: General, Independiente, Agrícola, Estudiantil, Servidores Públicos) ahora reembolsan todos al mismo ritmo. En segundo lugar, desde 2000, el gobierno brinda atención médica a quienes no están cubiertos por un régimen obligatorio (aquellos que nunca han trabajado y que no son estudiantes, es decir, los muy ricos o los muy pobres). Este régimen, a diferencia de los financiados por los trabajadores, se financia a través de impuestos generales y reembolsa a una tasa más alta que el sistema basado en la profesión para aquellos que no pueden pagar la diferencia. Finalmente,Para contrarrestar el aumento de los costos de atención médica, el gobierno ha instalado dos planes, (en 2004 y 2006), que requieren que las personas aseguradas declaren un médico remitente para recibir el reembolso total de las visitas a especialistas, y que instaló un copago obligatorio. de 1 € por visita al médico, 0,50 € por cada caja de medicamento recetada y una tarifa de 16-18 € por día por estancias hospitalarias y procedimientos costosos.

Un elemento importante del sistema de seguros francés es la solidaridad: cuanto más enferma está una persona, menos paga. Esto significa que para las personas con enfermedades graves o crónicas, el sistema de seguros les reembolsa el 100% de los gastos y les exime de los copagos.

Finalmente, para las tarifas que el sistema obligatorio no cubre, existe una amplia gama de planes de seguros complementarios privados disponibles. El mercado de estos programas es muy competitivo y, a menudo, está subvencionado por el empleador, lo que significa que las primas suelen ser modestas. El 85% de los franceses se benefician de un seguro médico privado complementario. [24]

Alemania [ editar ]

Artículo principal: Asistencia sanitaria en Alemania

Alemania tiene el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo , [25] cuyos orígenes se remontan a la Ley de seguro de enfermedad de Otto von Bismarck de 1883. [26] [27]

Comenzando con el 10% de los trabajadores manuales en 1885, el seguro obligatorio se ha expandido; en 2009, el seguro se hizo obligatorio para todos los ciudadanos, con seguro médico privado para los autónomos o por encima de un umbral de ingresos. [28] [29] En 2016, el 85% de la población está cubierta por el seguro médico obligatorio (SHI) [30] ( Gesetzliche Krankenversicherung o GKV ), y el resto está cubierto por un seguro privado ( Private Krankenversicherung o PKV ). El sistema de atención de la salud de Alemania estaba financiado en un 77% por el gobierno y un 23% por financiación privada en 2004. [31]Mientras que las contribuciones al seguro médico público se basan en los ingresos de la persona, las contribuciones al seguro médico privado se basan en la edad y el estado de salud de la persona. [28] [32]

El reembolso se basa en una tarifa por servicio , pero el gobierno y las sociedades profesionales regulan la cantidad de médicos autorizados a aceptar el seguro médico legal en un lugar determinado.

Los copagos se introdujeron en la década de 1980 en un intento de prevenir la sobreutilización. La duración media de la estancia hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 días a 9 días, todavía considerablemente más larga que la estancia media en los Estados Unidos (5 a 6 días). [33] [34] Parte de la diferencia es que la consideración principal para el reembolso hospitalario es el número de días de hospitalización en contraposición a los procedimientos o el diagnóstico. Los costos de los medicamentos han aumentado sustancialmente, casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos de contener los costos, los gastos generales de atención médica aumentaron al 10,7% del PIB en 2005, comparable a otras naciones de Europa occidental, pero sustancialmente menos que el gastado en los EE. (casi el 16% del PIB). [35]

A los alemanes se les ofrecen tres tipos de seguro social que se ocupan del estado físico de una persona y que son cofinanciados por el empleador y el empleado: seguro médico, seguro de accidentes y seguro de asistencia a largo plazo. El seguro de cuidados a largo plazo ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) surgió en 1994 y es obligatorio. [29] El empleador cubre el seguro de accidentes (gesetzliche Unfallversicherung) y cubre básicamente todos los riesgos de los desplazamientos al trabajo y al lugar de trabajo. [36]

India [ editar ]

Artículo principal: Asistencia sanitaria en India

En India, la prestación de servicios de atención médica varía según el estado. Los servicios de salud pública son prominentes en la mayoría de los estados, pero debido a los recursos y la gestión inadecuados, la mayor parte de la población opta por los servicios de salud privados.

Para mejorar la conciencia y mejorar las instalaciones de atención médica, la Autoridad de Desarrollo y Reglamentación de Seguros de la India y la Corporación General de la India llevan a cabo campañas de atención médica para toda la población. EN 2018, para ciudadanos desfavorecidos, el primer ministro Narendra Modi anunció el lanzamiento de un nuevo seguro médico llamado Modicare y el gobierno afirma que el nuevo sistema intentará llegar a más de 500 millones de personas.

En India, el seguro de salud se ofrece principalmente en dos tipos:

  • El Plan de Indemnización cubre básicamente los gastos de hospitalización y tiene subtipos como Seguro Individual, Seguro Flotante Familiar, Seguro de Tercera Edad, Seguro de Maternidad, Seguro Médico de Grupo.
  • El Plan de Beneficio Fijo paga una cantidad fija por enfermedades predeterminadas como enfermedad crítica, cáncer, enfermedad cardíaca, etc. También tiene sus subtipos como seguro preventivo, enfermedad crítica, accidente personal.

Dependiendo del tipo de seguro y de la compañía que brinda el seguro de salud, la cobertura incluye cargos previos y posteriores a la hospitalización, cargos por ambulancia, cargos por guardería, chequeos médicos, etc.

Es fundamental conocer las exclusiones que no están cubiertas por los planes de seguro:

  • Tratamiento relacionado con enfermedades o cirugías dentales
  • Todo tipo de ETS y SIDA
  • Tratamiento no alopático

Pocas de las empresas ofrecen seguro contra tales enfermedades o afecciones, pero eso depende del tipo y la cantidad asegurada.

Algunos aspectos importantes que deben tenerse en cuenta antes de elegir el seguro médico en la India son el índice de liquidación de reclamaciones, los límites y topes del seguro, la cobertura y los hospitales de la red.

Japón [ editar ]

Artículo principal: Atención médica en Japón

Hay tres tipos principales de programas de seguros disponibles en Japón: Seguro de salud para empleados (健康 保 険 Kenkō-Hoken), Seguro de salud nacional (国民 健康 保 険 Kokumin-Kenkō-Hoken) y el sistema de salud para personas mayores en la última etapa (後期 高 齢 医療Kouki-Kourei-Iryouseido). [37] El seguro médico nacional está diseñado para quienes no son elegibles para ningún programa de seguro médico basado en el empleo.

Aunque se dispone de un seguro médico privado, todos los ciudadanos japoneses, residentes permanentes y no japoneses con una visa de un año o más deben estar inscritos en el seguro médico nacional o en el seguro médico para empleados. El sistema de atención médica para ancianos de última etapa está diseñado para personas de 75 años o más. [38]

El Seguro Nacional de Salud se organiza por hogares. Una vez que un hogar ha presentado la solicitud, toda la familia está cubierta. Los solicitantes reciben una tarjeta de seguro médico, que deben utilizar cuando reciben tratamiento en un hospital. Hay una contribución mensual a pagar por el Seguro Nacional de Salud. El beneficio del Seguro Nacional de Salud es que los gastos médicos se pagan por cuenta propia del 10% al 30%, según la edad, mediante la utilización de las primas del seguro que reciben todas las personas bajo el sistema de seguro médico. [39] Además, si el pago por cuenta propia de los gastos de tratamiento en la oficina de recepción del hospital excede un límite superior, y si se ha solicitado, el Seguro Nacional de Salud reembolsará el valor adicional como un gasto médico elevado. [37]

El seguro médico para empleados cubre enfermedades, lesiones y fallecimiento de los trabajadores tanto en las relaciones laborales como en las no laborales. La cobertura del seguro médico para empleados es un máximo de 180 días por año de atención médica por una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo y 180 días por año por una enfermedad y lesión no relacionada con el trabajo. Los empleadores y los empleados deben contribuir de manera uniforme para estar cubiertos por el seguro médico para empleados. [40]

El seguro médico para ancianos comenzó en 1983 a raíz de la Ley de atención médica para ancianos de 1982, que trajo subsidios cruzados para muchos sistemas de seguro médico para ofrecer asistencia financiera a los ancianos a cambio del pago de la tarifa de cobertura médica. Este seguro médico está organizado para personas mayores de 70 años y personas con discapacidades que tienen entre 65 y 69 años para servicios de prevención y atención médica curativa. [40]

Gasto sanitario en Japón por grupo de edad

Problemas del sistema de salud [ editar ]

Una de las preocupaciones sobre el sistema sanitario de Japón es el rápido envejecimiento de la población. Un tercio del costo total de la atención médica es para las personas mayores. El gasto en atención médica está relacionado con el envejecimiento de la población debido a las estadías hospitalarias más prolongadas, la atención al final de la vida y el cambio de planes de seguro médico. Cuanto más envejezca la población, más personas permanecerán en un hospital, por lo que aumenta el costo de la atención médica. También aumenta la cantidad de cuidados al final de la vida resultante. El cambio de plan de seguro también contribuye al problema. Cuando los empleados que se jubilan cambian su seguro médico del seguro médico para empleados al seguro médico para ancianos, los gastos de atención médica locales aumentarán ya que el seguro médico para ancianos está autorizado por una organización pública. [41]

Holanda [ editar ]

Artículo principal: Atención médica en los Países Bajos

En 2006, entró en vigor un nuevo sistema de seguro médico en los Países Bajos. Este nuevo sistema evita los dos escollos de la selección adversa y el riesgo moral asociados con las formas tradicionales de seguro médico mediante el uso de una combinación de regulación y un fondo común de compensación de seguros.. El riesgo moral se evita al exigir que las compañías de seguros proporcionen al menos una póliza que cumpla con un nivel mínimo estándar de cobertura establecido por el gobierno, y todos los residentes adultos están obligados por ley a comprar esta cobertura en una compañía de seguros de su elección. Todas las compañías de seguros reciben fondos del fondo común de compensación para ayudar a cubrir el costo de esta cobertura exigida por el gobierno. Este grupo está dirigido por un regulador que recauda contribuciones salariales de los empleadores, que representan aproximadamente el 50% de todos los fondos para la atención médica, y fondos del gobierno para cubrir a las personas que no pueden pagar la atención médica, lo que representa un 5% adicional. [42]

El 45% restante de la financiación de la asistencia sanitaria proviene de las primas de seguros pagadas por el público, por las que las empresas compiten en precio, aunque la variación entre las distintas aseguradoras competidoras es de solo un 5%. [ cita requerida ] Sin embargo, las compañías de seguros son libres de vender pólizas adicionales para brindar cobertura más allá del mínimo nacional. Estas pólizas no reciben fondos del fondo de compensación, pero cubren tratamientos adicionales, como procedimientos dentales y fisioterapia, que no están cubiertos por la póliza obligatoria. [ cita requerida ]

Los fondos del fondo común de compensación se distribuyen a las compañías de seguros por cada persona que aseguran bajo la póliza requerida. Sin embargo, las personas de alto riesgo obtienen más del grupo, y las personas de bajos ingresos y los niños menores de 18 años tienen su seguro pagado en su totalidad. Debido a esto, las compañías de seguros ya no consideran que asegurar a las personas de alto riesgo sea una propuesta poco atractiva, evitando el problema potencial de la selección adversa.

Las compañías de seguros no pueden tener copagos, límites máximos o deducibles, ni negar cobertura a ninguna persona que solicite una póliza, ni cobrar nada más que sus primas estándar establecidas y publicadas a nivel nacional. Por lo tanto, cada persona que compre un seguro pagará el mismo precio que cualquier otra persona que compre la misma póliza, y cada persona obtendrá al menos el nivel mínimo de cobertura.

Nueva Zelanda [ editar ]

Artículo principal: Atención médica en Nueva Zelanda

Desde 1974, Nueva Zelanda ha tenido un sistema de seguro médico universal sin culpa para lesiones personales a través de Accident Compensation Corporation.(ACC). El esquema ACC cubre la mayoría de los costos relacionados con el tratamiento de lesiones adquiridas en Nueva Zelanda (incluidos los visitantes extranjeros) independientemente de cómo ocurrió la lesión, y también cubre la pérdida de ingresos (al 80 por ciento de los ingresos previos a la lesión del empleado) y los costos relacionados a la rehabilitación a largo plazo, como modificaciones en el hogar y el vehículo para los heridos graves. La financiación del plan proviene de una combinación de gravámenes sobre la nómina de los empleadores (por lesiones laborales), gravámenes sobre la renta imponible de un empleado (por lesiones no laborales de los asalariados), gravámenes sobre las tasas de licencia de vehículos y gasolina (por accidentes de vehículos de motor) y fondos del fondo común de impuestos (para lesiones no laborales de niños, ancianos, desempleados, visitantes extranjeros, etc.)

Ruanda [ editar ]

Artículo principal: Asistencia sanitaria en Ruanda

Ruanda es uno de los pocos países de bajos ingresos que ha implementado planes de seguro de salud basados ​​en la comunidad para reducir las barreras financieras que impiden que las personas pobres busquen y reciban los servicios de salud necesarios. Este esquema ha ayudado a llegar al 90% de la población del país con cobertura de salud. [43] [44]

Singapur [ editar ]

Artículo principal: Asistencia sanitaria en Singapur

Los singapurenses tienen una de las mayores esperanzas de vida al nacer del mundo. Durante esta larga vida, es inevitable encontrarse con situaciones inciertas que requieran hospitalización. El seguro médico o el seguro médico cubren los elevados costes sanitarios durante la hospitalización. [45]

Seguro médico para ciudadanos y residentes permanentes de Singapur

MediShield Life es un seguro médico universal que cubre a todos los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur. MediShield Life cubre los costos de hospitalización por una estadía en la sala B2 o C en un hospital público. Para la hospitalización en un hospital privado, o en la sala A o B1 en un hospital público, la cobertura de MediShield Life está vinculada a los precios de la sala B2 o C y el asegurado debe pagar el monto restante de la factura. Este monto restante de la factura se puede pagar con MediSavepero se aplican límites al uso de MediSave. MediShield Life no cubre los gastos médicos en el extranjero ni el tratamiento de enfermedades preexistentes graves por las que se ha estado recibiendo tratamiento durante los 12 meses anteriores al inicio de la cobertura de MediShield Life. MediShield Life tampoco cubre el tratamiento de anomalías congénitas (afecciones médicas que están presentes al nacer), cirugía estética, cargos relacionados con el embarazo y enfermedades mentales. [46]

Dado que los beneficios de MediShield Life tienen un límite para la hospitalización en salas B2 o C en hospitales públicos, los planes Integrated Shield brindan cobertura para la hospitalización en hospitales privados o en las salas A o B1 en hospitales públicos. [47] Los planes de seguro de Integrated Shield cubren grandes facturas de hospitalización para hospitales privados o, sala A o B1. [47]Sin embargo, el asegurado aún debe pagar una parte del monto de la factura. Esto está de acuerdo con la filosofía de atención médica de Singapur, que promueve la responsabilidad personal de lograr que las personas compartan el costo de la atención médica. Con esta filosofía, el deducible, el coseguro y el prorrateo se aplican en la mayoría de los planes de seguro médico en Singapur. Dichos planes de seguro médico brindan la opción de comprar un anexo de seguro médico para cubrir estos cargos. [48]

Seguro médico para extranjeros en Singapur

A diferencia de los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur, los extranjeros no están cubiertos automáticamente por MediShield Life. Los extranjeros pueden adquirir los planes de seguro médico de varias aseguradoras de vida en Singapur. [48]

Suiza [ editar ]

Artículo principal: Seguro médico en Suiza

La asistencia sanitaria en Suiza es universal [49] y está regulada por la Ley federal suiza sobre seguros médicos. El seguro médico es obligatorio para todas las personas que residen en Suiza (dentro de los tres meses posteriores a la fecha de residencia o de haber nacido en el país). [50] [51] Por lo tanto, es el mismo en todo el país y evita el doble rasero en la atención médica. Las aseguradoras deben ofrecer este seguro básico a todos, independientemente de su edad o condición médica. No se les permite obtener ganancias con este seguro básico, pero pueden hacerlo con planes complementarios. [49]

La cobertura obligatoria universal prevé el tratamiento en caso de enfermedad o accidente y embarazo. El seguro médico cubre los gastos de tratamiento médico, medicación y hospitalización del asegurado. Sin embargo, la persona asegurada paga parte de los costos hasta un máximo, que puede variar según el plan elegido individualmente, luego las primas se ajustan en consecuencia. Todo el sistema de salud está orientado hacia los objetivos generales de mejorar la salud pública en general y reducir los costos, al tiempo que se fomenta la responsabilidad individual.

El sistema sanitario suizo es una combinación de sistemas públicos, privados subvencionados y totalmente privados. Las primas del seguro varían de una compañía de seguros a otra, el nivel de franquicia elegido individualmente ( franquicia ), el lugar de residencia del asegurado y el grado de cobertura de la prestación complementaria elegida (medicina complementaria, atención odontológica de rutina, hospitalización en sala semiprivada o privada, etc.).

La persona asegurada tiene total libertad de elección entre los aproximadamente 60 proveedores de atención médica reconocidos competentes para tratar su condición (en su región) en el entendido de que los costos están cubiertos por el seguro hasta el nivel de la tarifa oficial. Hay libertad de elección al seleccionar una compañía de seguros a la que se paga una prima, generalmente mensualmente. El asegurado paga la prima del seguro del plan básico hasta el 8% de sus ingresos personales. Si una prima es más alta que esto, el gobierno otorga a la persona asegurada un subsidio en efectivo para pagar cualquier prima adicional.

El seguro obligatorio puede complementarse con pólizas de seguro privadas "complementarias" que permitan cubrir algunas de las categorías de tratamiento no cubiertas por el seguro básico o mejorar el nivel de habitación y servicio en caso de hospitalización. Esto puede incluir medicina complementaria, tratamiento dental de rutina y hospitalización en una sala privada, que no están cubiertos por el seguro obligatorio.

En lo que respecta al seguro médico obligatorio, las compañías de seguros no pueden establecer condiciones de edad, sexo o estado de salud para la cobertura. Aunque el nivel de la prima puede variar de una empresa a otra, deben ser idénticas dentro de la misma empresa para todos los asegurados del mismo grupo de edad y región, independientemente del sexo o el estado de salud. Esto no se aplica a los seguros complementarios, donde las primas se basan en el riesgo.

Suiza tiene una tasa de mortalidad infantil de aproximadamente 3,6 de cada 1.000. La esperanza de vida general en 2012 era de 80,5 años para los hombres en comparación con 84,7 años para las mujeres. [52] Estas son las mejores cifras del mundo. [53]

Reino Unido [ editar ]

Artículo principal: Servicio Nacional de Salud

El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido es un sistema de salud financiado con fondos públicos que brinda cobertura a todos los que residen normalmente en el Reino Unido. No es estrictamente un sistema de seguro porque (a) no se cobran primas, (b) los costos no se cobran a nivel del paciente y (c) los costos no se pagan por adelantado de un grupo. Sin embargo, logra el objetivo principal de los seguros, que es distribuir el riesgo financiero derivado de la mala salud. Los costes de funcionamiento del NHS (aproximadamente 104 000 millones de libras esterlinas en 2007-2008) [54] se cubren directamente con los impuestos generales. El NHS proporciona la mayor parte de la atención médica en el Reino Unido, incluida la atención primaria , la atención hospitalaria , la atención médica a largo plazo y la oftalmología.y odontología .

La atención médica privada ha continuado paralelamente al NHS, pagada en gran parte por los seguros privados, pero es utilizada por menos del 8% de la población y, en general, como complemento de los servicios del NHS. Hay muchos tratamientos que el sector privado no brinda. Por ejemplo, el seguro médico para el embarazo generalmente no está cubierto o cubierto por cláusulas restrictivas. Las exclusiones típicas para los esquemas de Bupa (y muchas otras aseguradoras) incluyen:

envejecimiento, menopausia y pubertad; SIDA / VIH; alergias o trastornos alérgicos; control de la natalidad, concepción, problemas sexuales y cambios de sexo; condiciones crónicas; complicaciones de condiciones / tratamientos excluidos o restringidos; convalecencia, rehabilitación y cuidados generales de enfermería; tratamiento cosmético, reconstructivo o adelgazante; sordera; tratamiento dental / oral (como empastes, enfermedad de las encías, contracción de la mandíbula, etc.); diálisis; medicamentos y apósitos para uso ambulatorio o para llevar a casa †; medicamentos y tratamientos experimentales; vista; HRT y densitometría ósea; dificultades de aprendizaje, problemas de comportamiento y desarrollo; tratamiento y repatriación en el extranjero; ayudas y dispositivos físicos; condiciones preexistentes o especiales; embarazo y parto; cribado y tratamiento preventivo; problemas y trastornos del sueño; trastornos del habla; alivio temporal de los síntomas.[55] († = excepto en circunstancias excepcionales)

Hay otras empresas en el Reino Unido que incluyen, entre otras, ACE Limited , AXA , Aviva , Bupa , Groupama Healthcare , WPA y PruHealth . Se aplican exclusiones similares, según la póliza que se adquiera.

En 2009, el principal organismo representativo de los médicos británicos, la Asociación Médica Británica, adoptó una declaración de política en la que expresaba su preocupación por la evolución del mercado de seguros de salud en el Reino Unido. En su Reunión Anual de Representantes, que había sido acordada anteriormente por el Grupo de Políticas de Consultores (es decir, médicos senior) indicando que la BMA estaba "extremadamente preocupada de que las políticas de algunas compañías privadas de seguros de salud impidan o restrinjan a los pacientes el ejercicio de elección sobre (i) los consultores quienes los tratan; (ii) el hospital en el que son atendidos; (iii) realizar pagos complementarios para cubrir cualquier brecha entre la financiación proporcionada por su compañía de seguros y el costo del tratamiento privado elegido ". Entró en "Pida a la BMA que dé a conocer estas preocupaciones para que los pacientes estén completamente informados al momento de tomar decisiones sobre seguros de salud privados ".[56] La práctica de las compañías de seguros de decidir qué consultor puede ver un paciente en lugar de médicos de cabecera o pacientes se conoce como referencia abierta . [57] El NHS ofrece a los pacientes una selección de hospitales y consultores y no cobra por sus servicios.

El sector privado se ha utilizado para aumentar la capacidad del NHS a pesar de que una gran proporción del público británico se opone a tal participación. [58] Según la Organización Mundial de la Salud , la financiación del gobierno cubrió el 86% de los gastos generales de atención médica en el Reino Unido en 2004, y los gastos privados cubrieron el 14% restante. [31]

Casi uno de cada tres pacientes que reciben tratamiento hospitalario del NHS tiene un seguro privado y su aseguradora podría pagar el costo. Algunos esquemas privados proporcionan pagos en efectivo a los pacientes que optan por el tratamiento del NHS, para disuadir el uso de instalaciones privadas. Un informe de los analistas de salud privados Laing y Buisson, en noviembre de 2012, estimó que se realizaron más de 250.000 operaciones en pacientes con seguro médico privado cada año a un costo de £ 359 millones. Además, se gastaron 609 millones de libras esterlinas en tratamiento médico o quirúrgico de emergencia. El seguro médico privado normalmente no cubre el tratamiento de emergencia, pero la recuperación posterior podría pagarse si el paciente fuera trasladado a una unidad de pacientes privada. [59]

Estados Unidos [ editar ]

Artículos principales: Seguro médico en Estados Unidos y Atención médica en Estados Unidos.

Seguro médico a corto plazo

El 1 de agosto de 2018, el DHHS emitió una regla final que hizo cambios federales al seguro médico de duración limitada a corto plazo (STLDI) que extendió el plazo máximo del contrato a 364 días y la renovación por hasta 36 meses. [60] [61] Esta nueva regla, en combinación con la expiración de la pena para el Mandato Individual de la Ley de Cuidado de Salud Asequible , [62] ha sido objeto de un análisis independiente. [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70]

El sistema de atención médica de los Estados Unidos depende en gran medida del seguro médico privado, que es la principal fuente de cobertura para la mayoría de los estadounidenses. En 2018, el 68,9% de los adultos estadounidenses tenían seguro médico privado, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades . [71] La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) descubrió que en 2011, se facturó a un seguro privado por 12,2 millones de estadías hospitalarias en los EE. UU. E incurrió en aproximadamente $ 112.5 mil millones en costos hospitalarios agregados para pacientes hospitalizados (29% del total de los costos agregados nacionales). [72]Los programas públicos brindan la principal fuente de cobertura para la mayoría de las personas mayores y para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare , un programa federal de seguro social para personas mayores y ciertas personas discapacitadas; y Medicaid , financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de muy bajos ingresos y sus familias. Juntos, Medicare y Medicaid representaron aproximadamente el 63 por ciento de los costos hospitalarios nacionales para pacientes hospitalizados en 2011. [72] SCHIPes una asociación federal-estatal que sirve a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden pagar una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen beneficios de salud militar proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud de Veteranos y beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. [73]

A fines de la década de 1990 y principios de la de 2000, comenzaron a aparecer empresas de defensa de la salud para ayudar a los pacientes a lidiar con las complejidades del sistema de atención médica. La complejidad del sistema de salud ha resultado en una variedad de problemas para el público estadounidense. Un estudio encontró que el 62 por ciento de las personas que se declararon en bancarrota en 2007 tenían gastos médicos impagos de $ 1000 o más, y en el 92% de estos casos las deudas médicas excedían los $ 5000. Casi el 80 por ciento de los que se declararon en quiebra tenía seguro médico. [74] Se estimó que los programas Medicare y Medicaid pronto representarán el 50 por ciento de todo el gasto sanitario nacional. [75]Estos factores y muchos otros alimentaron el interés en una reforma del sistema de atención médica en los Estados Unidos. En 2010, el presidente Obama promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Esta ley incluye un 'mandato individual' de que todos los estadounidenses deben tener un seguro médico (o pagar una multa). Expertos en políticas de salud como David Cutler y Jonathan Gruber , así como el grupo de presión estadounidense sobre seguros médicos America's Health Insurance Plans, argumentó que esta disposición era necesaria para proporcionar una "emisión garantizada" y una "clasificación comunitaria", que abordan características impopulares del sistema de seguro médico de Estados Unidos, como ponderaciones de primas, exclusiones por condiciones preexistentes y la preselección de solicitantes de seguros. . Del 26 al 28 de marzo, el Tribunal Supremo escuchó argumentos sobre la validez de la ley. La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible se determinó como constitucional el 28 de junio de 2012. La Corte Suprema determinó que el Congreso tenía la autoridad para aplicar el mandato individual dentro de sus poderes impositivos. [76]

Historia y evolución [ editar ]

Artículos principales: Seguro médico en los Estados Unidos § Historia y Atención administrada

A fines del siglo XIX, comenzó a estar disponible el "seguro de accidentes", que funcionaba de manera muy similar al seguro de discapacidad moderno. [77] [78] Este modelo de pago continuó hasta principios del siglo XX en algunas jurisdicciones (como California), donde todas las leyes que regulan el seguro médico en realidad se referían al seguro por discapacidad. [79]

El seguro de accidentes fue ofrecido por primera vez en los Estados Unidos por Franklin Health Assurance Company de Massachusetts. Esta firma, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes ferroviarios y de barcos de vapor. En 1866, sesenta organizaciones ofrecían seguros contra accidentes en los EE. UU., Pero la industria se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos anteriores, los orígenes de la cobertura de enfermedad en los EE. UU. Datan efectivamente de 1890. La primera póliza de discapacidad grupal patrocinada por el empleador se emitió en 1911. [80]

Antes del desarrollo del seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran los costos de atención médica de su propio bolsillo , bajo lo que se conoce como el modelo comercial de pago por servicio . Durante la mitad del siglo XX, el seguro de discapacidad tradicional se convirtió en programas de seguro de salud modernos. Un obstáculo importante para este desarrollo fue que los tribunales prohibieron las primeras formas de seguro médico integral por violar la prohibición tradicional de la práctica empresarial de las profesiones por parte de las empresas con fines de lucro. [81]Las legislaturas estatales debieron intervenir y legalizar expresamente el seguro médico como excepción a esa regla tradicional. En la actualidad, los programas de seguros médicos privados más completos cubren el costo de los procedimientos de atención médica de rutina, preventivos y de emergencia. También cubren o cubren parcialmente el costo de ciertos medicamentos recetados y de venta libre . Las compañías de seguros determinan qué medicamentos están cubiertos según el precio, la disponibilidad y los equivalentes terapéuticos. La lista de medicamentos que un programa de seguros acepta cubrir se llama formulario . [7] Además, algunos medicamentos recetados pueden requerir una autorización previa [82] antes de que un programa de seguros acepte cubrir su costo.

El número de estadounidenses sin seguro y la tasa de personas sin seguro entre 1987 y 2008

Las políticas de gastos médicos y hospitalarios se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a las personas de forma prepaga, lo que finalmente condujo al desarrollo de organizaciones Blue Cross . [80] Los predecesores de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) de hoy se originaron a partir de 1929, hasta la década de 1930 y durante la Segunda Guerra Mundial . [83] [84]

La Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA) regulaba el funcionamiento de un plan de beneficios de salud si un empleador optaba por establecer uno, lo cual no es obligatorio. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto de 1985 (COBRA) le otorga a un ex empleado el derecho a continuar la cobertura bajo un plan de beneficios de salud grupal patrocinado por el empleador.

A lo largo de la década de 1990, los planes de seguro de atención administrada , incluidas las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) , las organizaciones de proveedores preferidos o los planes de punto de servicio, pasaron de aproximadamente un 25% de empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría. [85] Con la atención administrada, las aseguradoras utilizan diversas técnicas para abordar los costos y mejorar la calidad, incluida la negociación de precios (proveedores "dentro de la red"), la gestión de la utilización y los requisitos para el aseguramiento de la calidad, como estar acreditados por esquemas de acreditación como el Joint Comisión y la Comisión Estadounidense de Acreditación de Atención Médica. [86]

Los empleadores y empleados pueden tener algunas opciones en los detalles de los planes, incluidas las cuentas de ahorro para la salud , el deducible y el coseguro . A partir de 2015, ha surgido una tendencia para que los empleadores ofrezcan planes con deducibles altos , llamados planes de atención médica impulsados ​​por el consumidor, que imponen más costos a los empleados, mientras que los empleados se benefician al pagar primas mensuales más bajas. Además, tener un plan con deducibles altos permite a los empleados abrir una cuenta de ahorros para la salud, lo que les permite contribuir con ahorros antes de impuestos para necesidades médicas futuras. Algunos empleadores ofrecerán múltiples planes a sus empleados. [87]

Rusia [ editar ]

Véase también: Asistencia sanitaria en Rusia

El mercado del seguro médico privado, conocido en ruso como "seguro médico voluntario" (en ruso : добровольное медицинское страхование, ДМС ) para distinguirlo del seguro médico obligatorio patrocinado por el estado , ha experimentado niveles de crecimiento sostenidos. [88] Fue introducido en octubre de 1992. [89]

Taiwán [ editar ]

Artículo principal: Asistencia sanitaria en Taiwán

Ver también [ editar ]

Referencias [ editar ]

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