La calidad de la atención médica es un nivel de valor proporcionado por cualquier recurso de atención médica , según lo determinado por alguna medición. Como ocurre con la calidad en otros campos , es una evaluación de si algo es lo suficientemente bueno y si es adecuado para su propósito. El objetivo de la atención de la salud es proporcionar recursos médicos de alta calidad a todos los que los necesitan; es decir, asegurar una buena calidad de vida , curar enfermedades cuando sea posible, alargar la esperanza de vida , etc. Los investigadores utilizan una variedad de medidas de calidad para intentar determinar la calidad de la atención médica, incluidos los recuentos de reducción o disminución de enfermedades identificadas por un diagnóstico médico mediante una terapia., una disminución en el número de factores de riesgo que tienen las personas después de la atención preventiva , o una encuesta de indicadores de salud en una población que accede a determinados tipos de atención.
Definición
La calidad de la atención médica es el grado en que los servicios de atención médica para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados. [1] La calidad de la atención juega un papel importante en la descripción del triángulo de hierro de las relaciones de la atención médica entre la calidad, el costo y la accesibilidad de la atención médica dentro de una comunidad. [2] Los investigadores miden la calidad de la atención médica para identificar problemas causados por el uso excesivo , insuficiente o indebido de los recursos de salud. [3] En 1999, el Instituto de Medicina publicó seis dominios para medir y describir la calidad de la atención en salud: [4]
- seguro: evitar lesiones a los pacientes debido a la atención que está destinada a ayudarlos
- eficaz: evitar el uso excesivo y el mal uso de la atención
- Centrado en el paciente: brinda atención que es única para las necesidades de un paciente
- oportuna: reduciendo los tiempos de espera y los retrasos perjudiciales para pacientes y proveedores
- eficiente: evita el desperdicio de equipos, suministros, ideas y energía
- Equitativo: brindar atención que no varíe según las características personales intrínsecas.
Si bien es esencial para determinar el efecto de las intervenciones de investigación de los servicios de salud , medir la calidad de la atención plantea algunos desafíos debido al número limitado de resultados que se pueden medir. [5] Las medidas estructurales describen la capacidad de los proveedores para brindar atención de alta calidad, las medidas de proceso describen las acciones tomadas para mantener o mejorar la salud de la comunidad y las medidas de resultado describen el impacto de una intervención de atención médica. [5] Además, debido a las estrictas regulaciones impuestas a la investigación de los servicios de salud, las fuentes de datos no siempre están completas. [6]
La evaluación de la calidad de la atención médica puede ocurrir en dos niveles diferentes: el del paciente individual y el de las poblaciones. A nivel del paciente individual, o micro-nivel, la evaluación se centra en los servicios en el punto de prestación y sus efectos posteriores. A nivel poblacional, o macronivel, las evaluaciones de la calidad de la atención de salud incluyen indicadores como la esperanza de vida, las tasas de mortalidad infantil, la incidencia y la prevalencia de determinadas condiciones de salud. [7]
Las evaluaciones de calidad miden estos indicadores contra un estándar establecido. Las medidas pueden ser difíciles de definir en la asistencia sanitaria. [8]
Métodos para evaluar y mejorar
El modelo Donabedian es un marco común para evaluar la calidad de la atención médica e identifica tres dominios en los que se puede evaluar la calidad de la atención médica: estructura, proceso y resultados. [9] Los tres dominios están estrechamente vinculados y se basan entre sí. Las mejoras en la estructura y el proceso a menudo se observan en los resultados. Algunos ejemplos de mejoras en el proceso son: guías de práctica clínica, análisis de rentabilidad y gestión de riesgos, que consiste en pasos proactivos para prevenir errores médicos.
Rentabilidad La rentabilidad , o rentabilidad, determina si los beneficios de un servicio superan el costo incurrido para proporcionar el servicio. [7] Un servicio de atención médica a veces no es rentable debido a su sobreutilización o subutilización. La sobreutilización, o uso excesivo, ocurre cuando el valor de la atención médica se diluye con recursos desperdiciados. En consecuencia, privar a otra persona de los posibles beneficios de obtener el servicio. Los costos o riesgos del tratamiento superan los beneficios de la atención médica sobreutilizada. Por el contrario, la subutilización o subutilización ocurre cuando los beneficios de un tratamiento superan los riesgos o costos, pero no se utiliza. [7] Existen posibles resultados adversos para la salud con la subutilización. Un ejemplo es la falta de detección y tratamiento temprano del cáncer, lo que conduce a una disminución de las tasas de supervivencia del cáncer.
Vías críticas Las vías críticas son herramientas de gestión de casos basadas en resultados y centradas en el paciente que adoptan un enfoque interdisciplinario al "facilitar la coordinación de la atención entre múltiples departamentos clínicos y cuidadores". [7] Los administradores de atención médica utilizan vías críticas como método para reducir la variación en la atención, disminuir la utilización de recursos y mejorar la calidad de la atención. [10] El uso de vías críticas para reducir costos y errores mejora la calidad al proporcionar un enfoque sistemático para evaluar los resultados de la atención médica. La reducción de las variaciones en los patrones de práctica promueve una mejor colaboración entre los actores interdisciplinarios en el sistema de atención médica. [7]
Perspectiva del profesional de la salud
La calidad de la atención médica brindada por un profesional de la salud puede juzgarse por su resultado, el desempeño técnico de la atención y las relaciones interpersonales. [11]
El "resultado" es un cambio en la salud de los pacientes, como la reducción del dolor, [12] las recaídas [13] o las tasas de muerte. [14] Se pueden medir grandes diferencias en los resultados para proveedores médicos individuales, y diferencias más pequeñas se pueden medir mediante el estudio de grupos grandes, como médicos de bajo y alto volumen. [15] Se han emprendido iniciativas importantes para mejorar los resultados de la calidad de la atención médica que incluyen pautas de práctica clínica, rentabilidad, vías críticas y gestión de riesgos. [7]
Pauta de práctica clínica "Desempeño técnico" es el grado en que un profesional de la salud se ajusta a las mejores prácticas establecidas por las pautas médicas . [11] Las pautas de práctica clínica, o pautas de práctica médica, son protocolos con base científica para ayudar a los proveedores a adoptar un enfoque de "mejores prácticas" para brindar atención para una condición de salud determinada. [7] La estandarización de la práctica de la medicina mejora la calidad de la atención al promover al mismo tiempo menores costos y mejores resultados. Se presume que los proveedores que siguen las pautas médicas brindan la mejor atención y brindan la mayor esperanza de un buen resultado. [11] El desempeño técnico se juzga desde una perspectiva de calidad sin tener en cuenta el resultado real; por ejemplo, si un médico brinda atención de acuerdo con las pautas, pero la salud de un paciente no mejora, entonces, según esta medida, la calidad de la "técnica el rendimiento "sigue siendo alto. [11] Por ejemplo, una revisión Cochrane encontró que los recordatorios generados por computadora mejoraron la adherencia de los médicos a las pautas y el estándar de atención; pero carecía de evidencia para determinar si esto realmente afectaba o no los resultados de salud centrados en el paciente. [dieciséis]
Gestión de riesgos La gestión de riesgos consiste en "esfuerzos proactivos para prevenir eventos adversos relacionados con la atención clínica" y se centra en evitar la negligencia médica. [7] Los profesionales de la salud no son inmunes a las demandas; por lo tanto, las organizaciones de atención médica han tomado iniciativas para establecer protocolos específicamente para reducir los litigios por negligencia. [7] Las inquietudes por negligencia pueden resultar en medicina defensiva o amenaza de litigio por negligencia, lo que puede comprometer la seguridad y la atención del paciente al inducir pruebas o tratamientos adicionales. Una forma ampliamente utilizada de medicina defensiva es solicitar imágenes costosas que pueden ser un desperdicio. Sin embargo, otros comportamientos defensivos pueden en realidad reducir el acceso a la atención y plantear riesgos de daño físico. [17] Muchos médicos especialistas informan que hacen más por los pacientes, como el uso de pruebas de diagnóstico innecesarias, debido a los riesgos de negligencia. [17] A su vez, es especialmente crucial que los enfoques de gestión de riesgos empleen principios de rentabilidad con pautas de práctica estandarizadas y vías críticas. [7]
Perspectiva del paciente
Las encuestas de satisfacción del paciente son la principal medida cualitativa de la perspectiva del paciente. Los pacientes pueden no tener el juicio clínico de los médicos y, a menudo, juzgan la calidad sobre la base de la preocupación y el comportamiento del médico, entre otras cosas. [18] Como resultado, las encuestas de satisfacción del paciente se han convertido en una medida un tanto controvertida de la calidad de la atención. Los defensores argumentan que las encuestas de pacientes pueden proporcionar la retroalimentación necesaria a los médicos para ayudarlos a mejorar su práctica. Además, la satisfacción del paciente a menudo se correlaciona con la participación del paciente en la toma de decisiones y puede mejorar la atención centrada en el paciente. La evaluación de la atención por parte de los pacientes puede identificar oportunidades de mejora en la atención, reducir costos, monitorear el desempeño de los planes de salud y proporcionar una comparación entre las instituciones de atención médica. [19] Los que se oponen a las encuestas de satisfacción del paciente a menudo no están convencidos de que los datos sean confiables, que el gasto no justifica los costos y que lo que se mide no es un buen indicador de calidad. [20]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos basa el 30 por ciento del reembolso de Medicare de los hospitales en los puntajes de la encuesta de satisfacción del paciente en una encuesta, conocida como Evaluación del consumidor de hospitales de proveedores y sistemas de atención médica (HCAHPS). [21] "A partir de octubre de 2012, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio implementó una política que retiene el 1 por ciento de los reembolsos totales de Medicare (aproximadamente $ 850 millones) de los hospitales (ese porcentaje se duplicará en 2017). Cada año, solo los hospitales con alta satisfacción de los pacientes los puntajes y una medida de ciertos estándares de atención básica harán que se recupere ese dinero, y los que tengan un mejor desempeño recibirán bonificaciones del fondo común ". [22]
Perspectiva tecnológica y de seguridad
La tecnología también puede afectar la percepción de los pacientes sobre la calidad de la atención médica. [23] Una encuesta de 2015 de pacientes con cáncer muestra que aquellos que tienen una actitud más positiva hacia las herramientas de información de salud de sus proveedores utilizan más las herramientas y, posteriormente, perciben una calidad de atención más alta por parte de su proveedor. La misma encuesta también muestra que aquellos que creen que su proveedor actúa de manera más segura y tienen un menor nivel de preocupación por la privacidad tienen más probabilidades de tener una actitud positiva hacia las herramientas de información de salud de sus proveedores y, por lo tanto, una mayor percepción de la atención que recibieron.
Historia en los Estados Unidos
Ya en el siglo XIX, se implementaron intervenciones de mejora de la calidad de la atención médica en un esfuerzo por mejorar los resultados de la atención médica. [24] La mejora de la calidad de la atención médica se desarrolló aún más en la década de 1900, con notables mejoras para el campo moderno de la mejora de la calidad a finales de la década de 1960.
A principios de la década de 1900, el Dr. Ernest Codman del Hospital General de Massachusetts sugirió una medida que rastreaba a cada paciente del hospital para determinar la efectividad de su tratamiento. Su propuesta de un sistema para rastrear la atención del paciente para determinar la calidad y el estándar de la atención hospitalaria lo apodó como uno de los primeros defensores de la calidad de la atención médica. [25] Poco después, influenciado por el trabajo del Dr. Codman, se fundó el American College of Surgeons (ACS) . En 1918, la ACS desarrolló el Estándar Mínimo para Hospitales, que tenía una página. Como resultado del Estándar Mínimo para Hospitales de 1918, ACS comenzó a realizar inspecciones in situ de los hospitales para determinar si estaban a la altura. Durante las primeras inspecciones in situ de 692 hospitales, solo el 13% cumplió con el estándar mínimo. [25]
En 1945, Joseph Juran y Edwards Deming establecieron la mejora de la calidad (QI) como un enfoque formal para analizar los esfuerzos sistemáticos para mejorar el desempeño. [25] Específicamente, Deming, un filósofo, puso énfasis en el nivel macro de gestión y mejora organizacional a través de un enfoque de sistemas. Juran, por otro lado, diseñó una estrategia de planificación, control y mejora de la calidad a nivel micro. Alentó las preguntas, creyendo que profundizaban la comprensión de los problemas y conducían a una mayor eficacia en la planificación y la adopción de medidas. Juntos, su trabajo influyó en la calidad de las organizaciones públicas y privadas estadounidenses en campos que van desde la salud y la industria hasta el gobierno y la educación.
La Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (JCAH) se estableció en 1951 como una organización independiente y sin fines de lucro que brindaba acreditación voluntaria a los hospitales que cumplían con los estándares mínimos de calidad. [26] La JCAH fue formada por las fuerzas combinadas del Colegio Estadounidense de Médicos , el Colegio Estadounidense de Cirujanos , la Asociación Estadounidense de Hospitales , la Asociación Médica Estadounidense y la Asociación Médica Canadiense . En 1952, la ACS transfirió formalmente su Programa de Normalización Hospitalaria a la JCAH. JCAH comenzó a cobrar una tarifa por las encuestas en 1964.
Las Enmiendas al Seguro Social de 1965 fueron aprobadas por el Congreso en un intento de otorgar a los hospitales acreditados por la JCAH un "estatus considerado". Como tal, se dijo que esos mismos hospitales cumplían con los requisitos necesarios para participar en Medicare y Medicaid . [26] Hasta 1966, cuando Avedis Donabedian, MD publicó su "Evaluación de la calidad de la atención médica", el estudio de la calidad de la atención médica se basaba en la estructura (por ejemplo, licencias, niveles de personal, acreditación). Donabedian demostró una nueva perspectiva sobre el análisis de la calidad de la atención médica que se basaba en la estructura, el proceso y el resultado. [25]
La Academia Nacional de Ciencias estableció el Instituto de Medicina (IOM) en 1970. La IOM, un asesor científico independiente y sin fines de lucro, fue creado para mejorar la salud a escala nacional. La Asociación de Acreditación para Atención Médica Ambulatoria (AAAHC) se formó en 1970 para mejorar la calidad de la atención médica para los pacientes atendidos por organizaciones de atención médica ambulatoria estableciendo estándares para la acreditación de atención médica ambulatoria, similar a la JCAH. La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) se creó en 1989 con el fin de mejorar la calidad, seguridad, eficiencia y eficacia de la atención médica a través de la investigación.
En 1990, se encomendó al Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) que ofreciera programas de acreditación para organizaciones de atención administrada. La NCQA se estableció como una organización independiente sin fines de lucro dedicada a mejorar la calidad de la atención médica a través de la acreditación y la medición del desempeño. [27] En 1991, se fundó el Instituto sin fines de lucro del Dr. Don Berwick para la mejora de la atención médica (IHI). En lugar de centrarse únicamente en la mejora de la calidad de la atención médica a nivel nacional, IHI hizo campaña a nivel nacional y mundial. Dirigiendo el enfoque hacia el paciente como consumidor, la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente se estableció en 1996. En 1998, por directiva presidencial, se creó el Grupo de Trabajo de Coordinación Interinstitucional de Calidad (QuIC) para aumentar la coordinación de las agencias federales que trabajan para mejorar la calidad de la atención. . [25] Cuando el IOM publicó To Err is Human en 1999, revelando altas tasas de mortalidad por errores médicos, el QuIC publicó un informe que hizo un inventario de iniciativas regulatorias y legislativas que buscaban mejorar las cuestiones relacionadas con el error médico. También en 1999, se fundó el Foro Nacional de Calidad . El foro privado sin fines de lucro tiene como objetivo estandarizar la prestación de atención médica y las mediciones de calidad. [28] En respuesta a las preocupaciones sobre la seguridad del paciente discutidas en To Err is Human , los Estados Unidos promulgaron la Ley de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente en 2005.
Más recientemente, el enfoque de la mejora de la calidad ha sido la tecnología de información de salud emergente (por ejemplo, registros de salud electrónicos y atención centrada en el paciente . [ Cita requerida ] Como resultado, la formación de Hogares Médicos Centrados en el Paciente (PCMH) comenzó a ganar popularidad en 2007. En el marco del PCMH, la atención entre médicos y especialistas de atención primaria personal aumentó la coordinación e integración de la atención del paciente. Además, se utilizó la tecnología para mantener la información de salud personal y mejorar la calidad y la seguridad . Desde 2007, varios estudios han demostrado la amplia gama de beneficios de los PCMH en la mejora de la calidad de la atención médica. [ cita requerida ]
Organizaciones que determinan la calidad
Las organizaciones que trabajan para establecer estándares y medidas para la calidad de la atención médica incluyen los sistemas de salud gubernamentales ; sistemas de salud privados, programas de acreditación como los de acreditación hospitalaria , asociaciones de salud o quienes deseen establecer una acreditación sanitaria internacional ; fundaciones filantrópicas ; e instituciones de investigación en salud. [29] Estas organizaciones buscan definir el concepto de calidad en la atención médica, medir esa calidad y luego fomentar la medición regular de la calidad para proporcionar evidencia de que las intervenciones de salud son efectivas. [29]
En los Estados Unidos
Varias organizaciones han establecido medidas para definir la calidad, ya que los proveedores, pacientes y pagadores tienen diferentes puntos de vista y expectativas de calidad. Esta compleja situación crea un desafío porque la mayoría de las veces las medidas de calidad no son comparables entre organizaciones y existen problemas de transferibilidad y fusión entre sistemas. [7] En consecuencia, mientras se mide la calidad de la atención de la salud por estas razones, la longitudinal de alta calidad proporciona un marco sustantivo desde el cual los investigadores de servicios de salud pueden trabajar.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) diseñan evaluaciones de calidad, recopilan la calidad y administran los fondos para los programas de Medicare y Medicaid del gobierno central . [30] En 2001, CMS inició múltiples iniciativas de calidad que incluyen, entre otras: la Iniciativa de calidad de la salud en el hogar, el Programa de compras basadas en el valor del hospital, el Programa de informes de calidad de hospicio, el Informe de calidad de las instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados y el Informes de calidad de los hospitales de atención. [31] Los CMS establecieron iniciativas para medir y mejorar la calidad de la atención para los beneficiarios de Medicaid y CHIP para los servicios prestados en el marco del Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano Periódico (EPSDT), incluida la salud materna e infantil, en el hogar y en la comunidad. servicios, atención preventiva, disparidades en la salud , seguridad del paciente, revisión de calidad externa y mejora de las transiciones de la atención. [30] Para un control de calidad más amplio, CMS también creó Hospital Compare, que es un gran programa de informes públicos que mide y también informa los procesos de atención y los resultados de diversas intervenciones de atención médica, incluida la insuficiencia cardíaca, la neumonía y el infarto agudo de miocardio. [32]
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) es una organización del gobierno central que recopila informes públicos sobre la evaluación de la calidad de la salud para aumentar la seguridad y la calidad de la atención médica. La AHRQ trabaja junto con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos para garantizar que las comunidades médicas comprendan y utilicen la evidencia para mejorar la calidad de la atención. [33] Para cumplir con su misión, la AHRQ contrata varios subsitios.
CMS y AHRQ han establecido colectivamente la encuesta de Evaluación del consumidor de hospitales de proveedores y sistemas de atención médica ( CAHPS ). La encuesta CAHPS recopila medidas uniformes de las perspectivas de los pacientes sobre varios aspectos de la atención que reciben en entornos hospitalarios. [34] Los resultados se publican en el sitio web Hospital Compare, que pueden utilizar las organizaciones de atención médica y los investigadores para mejorar la calidad de sus servicios. Los compradores, consumidores e investigadores también pueden utilizar los datos para tomar decisiones comerciales informadas.
La Joint Commission Accreditation for Healthcare Organization (JCAHO) es una organización sin fines de lucro que evalúa la calidad en múltiples niveles mediante la inspección de las instalaciones de atención médica para verificar el cumplimiento de las pautas clínicas, el cumplimiento de las reglas y regulaciones para las habilidades y calificaciones del personal médico, la revisión de registros médicos para evaluar la atención. procesa y busca errores médicos e inspecciona los edificios en busca de violaciones del código de seguridad. JCAHO también proporciona comentarios y oportunidades de mejora, al mismo tiempo que emite citaciones por cierres de instalaciones que se consideran que no cumplen con las medidas establecidas de estándares de calidad. [35]
En el Reino Unido
En el Reino Unido, la atención médica se financia con fondos públicos y se brinda a través del Servicio Nacional de Salud (NHS) y la calidad es supervisada por varios organismos diferentes. [36] Monitor , un organismo público no departamental patrocinado por el Departamento de Salud , es el regulador del sector de los servicios de salud en Inglaterra. Trabaja en estrecha colaboración con la Comisión de Calidad de la Atención (CQC), un organismo independiente financiado por el gobierno responsable de supervisar la calidad y seguridad de los servicios de atención social y de salud en Inglaterra, incluidos hospitales, residencias de ancianos, odontólogos y médicos de cabecera y otros servicios de atención. El Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) tiene una serie de programas de infraestructura que respaldan la calidad en la atención médica, incluidas las Colaboraciones para el liderazgo en la investigación y el cuidado de la salud aplicada (CLAHRC). [37]
Las profesiones médicas en el Reino Unido tienen sus propios miembros y asociaciones reguladoras. Estos incluyen el Consejo Médico General (GMC), el Consejo de Enfermería y Partería , el Consejo Dental General y el Consejo de Profesiones de la Salud y Atención . Otras organizaciones de calidad de la atención médica incluyen Healthcare Quality Improvement Partnership (HQIP), una organización benéfica y sociedad limitada establecida por la Academy of Medical Royal Colleges, el Royal College of Nursing, National Voices; y Healthwatch, un organismo nacional estatutario que trabaja con grupos de todo el país para garantizar que las opiniones de los pacientes estén en el centro de las decisiones sobre el sistema de salud.
Varios grupos de expertos en salud, incluidos King's Fund , Nuffield Trust y Health Foundation, ofrecen análisis, recursos y comentarios sobre la calidad de la atención médica. En 2013, Nuffield Trust y Health Foundation lanzaron QualityWatch, un programa de investigación independiente que rastrea cómo la calidad de la atención médica en Inglaterra está cambiando en respuesta al aumento de las devoluciones y la financiación limitada. [38]
En India
Los esfuerzos de calidad de la atención médica en India están comenzando a ganar fuerza. Algunas organizaciones involucradas en este trabajo incluyen la Junta Nacional de Acreditación para Proveedores de Hospitales y Atención Médica (NABH), la Alianza para la Seguridad del Paciente, la ICHA y el Centro Nacional de Recursos de Sistemas de Salud (NHSRC). El Instituto de Ciencias Médicas de toda la India también está liderando parte del trabajo de calidad de la atención médica en la India y en la región SEARO.
Ver también
- Evaluación y profesiones de la salud (revista)
- Lista de organizaciones internacionales de acreditación de atención médica
Referencias
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- Lytle, RS; Mokwa, MP (1992). "Evaluación de la calidad de la atención médica: el papel moderador de los resultados". Revista de marketing de atención médica . 12 (1): 4–14. PMID 10116754 .
- Downs, SH; Black, N. (1998). "La viabilidad de crear una lista de verificación para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios aleatorios y no aleatorios de las intervenciones de atención de la salud" . Revista de epidemiología y salud comunitaria . 52 (6): 377–384. doi : 10.1136 / jech.52.6.377 . PMC 1756728 . PMID 9764259 .