Una nota de admisión es parte de un registro médico que documenta el estado del paciente (incluidos los antecedentes y los hallazgos del examen físico ), las razones por las que el paciente está siendo admitido para atención hospitalaria en un hospital u otro centro, y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente. . [1]
Las notas de admisión documentan las razones por las que un paciente está ingresado para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, el estado inicial del paciente y las instrucciones iniciales para la atención de ese paciente. Los profesionales de la salud los utilizan para registrar el estado inicial de un paciente y pueden escribir notas adicionales de servicio , notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias , notas operativas , notas posoperatorias , notas de procedimiento , notas de entrega , notas posparto y notas de alta . Estas notas constituyen una gran parte delhistorial médico . Los estudiantes de medicina a menudo desarrollan sus habilidades de razonamiento clínico escribiendo notas de admisión. La definición tradicional y racional de ser admitido generalmente implica pasar la noche en el hospital. Esta definición a veces se amplía en la industria de facturación médica de EE. UU. , Donde las corporaciones hospitalarias pueden difuminar las definiciones de "admisión" y "observación" debido a las reglas de reembolso según las cuales los pagadores de atención médica pagan menos por la atención si se trata de una "admisión". [2]
A veces, una nota de admisión se puede denominar incorrectamente como un HPI ( antecedentes de enfermedad actual ) o H y P (antecedentes y examen físico), que incluyen solo partes de una nota de admisión.
No todas las notas de admisión discuten explícitamente todos los elementos que se enumeran a continuación, sin embargo, la nota de admisión ideal incluiría:
Lista de los problemas médicos actuales del paciente. Los problemas crónicos deben abordarse para determinar si están bien controlados o no. Incluya las fechas de los elementos pertinentes.
En medicina, una historia social es una parte de la nota de admisión que aborda los aspectos familiares, ocupacionales y recreativos de la vida personal del paciente que tienen el potencial de ser clínicamente significativos.