Las notas de progreso son la parte de un registro médico donde los profesionales de la salud registran los detalles para documentar el estado clínico o los logros de un paciente durante el curso de una hospitalización o durante el curso de la atención ambulatoria . [1] Los datos de reevaluación pueden registrarse en las Notas de progreso, el Plan maestro de tratamiento (MTP) y / o la revisión del MTP. Las notas de progreso se escriben en una variedad de formatos y detalles, según la situación clínica en cuestión y la información que el médico desea registrar. Un ejemplo es la nota SOAP , donde la nota se organiza en S ubjetivo, Objetivo, A VALUACIÓN, y P secciones de LAN. Otro ejemplo es el sistema de DART , organizados en D escripción, A VALUACIÓN, R espuesta, y T ratamiento. [2] La documentación de la atención y el tratamiento es una parte extremadamente importante del proceso de tratamiento. Tanto los médicos como las enfermeras escriben notas de progreso para documentar la atención del paciente en un intervalo regular durante la hospitalización de un paciente.
Las notas de progreso sirven como un registro de eventos durante la atención de un paciente, permiten a los médicos comparar el estado anterior con el estado actual, sirven para comunicar hallazgos, opiniones y planes entre médicos y otros miembros del equipo de atención médica, y permiten la revisión retrospectiva de los detalles del caso para una variedad de partes interesadas. Son el depósito de datos médicos y pensamiento clínico, y están destinados a ser un vehículo conciso de comunicación sobre la condición de un paciente para aquellos que acceden a la historia clínica. La mayor parte del registro médico consta de notas de progreso que documentan la atención brindada y los eventos clínicos relevantes para el diagnóstico y tratamiento de un paciente. Deben ser legibles, de fácil comprensión, completos, precisos y concisos. También deben ser lo suficientemente flexibles como para transmitir lógicamente a otros lo que sucedió durante un encuentro, por ejemplo, la cadena de eventos durante la visita, así como garantizar la total responsabilidad por el material documentado, por ejemplo, quién registró la información y cuándo se registró. [3] [4] [5] [6] [7]
Por lo general, los médicos deben generar al menos una nota de progreso para cada encuentro con un paciente. La documentación del médico generalmente se incluye en la historia clínica del paciente y se utiliza con fines médicos, legales y de facturación . Se requiere que las enfermeras generen notas de progreso con mayor frecuencia, dependiendo del nivel de atención y puede ser necesario desde varias veces por hora hasta varias veces al día.
Notas de ruido en curso
El impulso de los médicos por una entrada de texto más rápida mientras intentan mantener la claridad semántica ha contribuido a la ruidosa estructura de las notas de progreso. Se considera que una nota de progreso contiene ruido cuando hay una diferencia entre la forma superficial del texto introducido y el contenido previsto. Por ejemplo, cuando un médico ingresa "presión arterial" o "pb" en lugar de "presión arterial", o un acrónimo como "ARF" que podría significar "insuficiencia renal aguda" o "fiebre reumática aguda". Cuanto más ruido introduzcan los clínicos en sus notas de progreso, menos inteligibles serán las notas. Algunos de los tipos comunes de ruido son abreviaturas, errores ortográficos y errores de puntuación. [ cita requerida ]
Referencias
- ^ "Programa de residencia de medicina interna de UW" . Consultado el 10 de abril de 2009 .
- ^ "Registros y notas de progreso" (PDF) . Consultado el 24 de febrero de 2013 .
- ^ R. Dick, E. Steen (Editores): El registro del paciente basado en computadora. Washington DC, National Academy Press, 1991.
- ^ AL Rector, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Rossi-Mori: Modelos de conceptos médicos y registros médicos: un enfoque basado en GALEN y PEN & PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.
- ^ E. Nygren, P. Henriksson: Lectura del expediente médico I. Análisis de la forma en que el médico lee el expediente médico. Anuario de Informática Médica, 1994, Schattauer, Alemania.
- ^ SM Huff, RA Rocha, BE Bray, H. Warner, PJ Haug: un modelo de eventos para la representación de información médica. JAMIA, 1995, 2, págs. 116-134.
- ^ L. Weed: "El registro orientado a problemas como herramienta básica en educación médica, atención al paciente e investigación". Ana. Clin. Res., 1971, 3, (3).