Una revisión médica independiente (IMR) es el proceso en el que los médicos revisan los casos médicos para proporcionar determinaciones de reclamos para los pagadores de seguros de salud, los pagadores de seguros de compensación para trabajadores o los pagadores de seguros por discapacidad. La revisión por pares también se utiliza para definir la revisión de eventos centinela en un entorno hospitalario con fines de gestión de la calidad, como observar los malos resultados y determinar si hubo algún diagnóstico erróneo, maltrato o algún problema sistémico involucrado que llevó al centinela evento.
Los médicos que realizan revisiones médicas independientes deben estar certificados por la junta y ejercer una práctica activa en la misma área de tratamiento. Estos médicos son contratados por una organización de revisión independiente , compañías de administración médica, administradores de terceros (TPA) o compañías de revisión de utilización para proporcionar determinaciones objetivas e imparciales sobre cuál fue la causa raíz del tratamiento, si existe una necesidad médica , si hubo una evento centinela, cuál fue el motivo, etc.
Un análisis de 2004 de casos en California encontró que el 33% de las veces, la negación inicial de la aseguradora fue anulada. [1]
En los Estados Unidos, los revisores médicos independientes pueden ser seleccionados por un organismo regulador o por una compañía de seguros, según el tipo de seguro y las leyes involucradas. En particular, los planes autofinanciados tienen prioridad de ERISA . [2] Sin embargo, también estaban sujetos a la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible que regulaba el proceso de IMR. [3]
En una demanda de 2017, se descubrió que un revisor médico había presentado su revisión a la aseguradora con la nota "Está bien agregar o siéntase libre de reformular". [4]
Ver también
Referencias
- ^ Chuang, Kenneth H .; Aubry, Wade M .; Dudley, R. Adams (1 de noviembre de 2004). "Revisión médica independiente de denegaciones de cobertura del plan de salud: tendencias tempranas" . Asuntos de salud (Proyecto Esperanza) . 23 (6): 163-169. doi : 10.1377 / hlthaff.23.6.163 . ISSN 0278-2715 . PMID 15537595 .
- ^ "ERISA: El estado actual del estándar de revisión" . www.advocatemagazine.com . Consultado el 30 de enero de 2020 .
- ^ Espinosa, Juliette Forstenzer (2012). "Fortalecimiento de los derechos de apelación para pacientes con seguro privado: el impacto de la Ley de protección del paciente y atención asequible" . Informes de salud pública . 127 (4): 460–463. doi : 10.1177 / 003335491212700414 . ISSN 0033-3549 . PMC 3366385 . PMID 22753992 .
- ^ "La demanda investiga a los médicos mercenarios que niegan las reclamaciones por lesiones" . Líder Argus . Consultado el 19 de mayo de 2019 .