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Hernia inguinal
Inguinalhernia.gif
Diagrama de un indirecta , escrotal hernia inguinal ( mediana vista desde la izquierda).
Pronunciación
EspecialidadCirugía General
SíntomasDolor, abultamiento en la ingle [1]
ComplicacionesEstrangulamiento [1]
Inicio habitual<1 año,> 50 años [2]
Factores de riesgoAntecedentes familiares , tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica , obesidad , embarazo , diálisis peritoneal , enfermedad vascular del colágeno , enfermedad del tejido conectivo, apendicectomía abierta previa [1] [2] [3]
Método de diagnósticoSegún los síntomas, las imágenes médicas [1]
TratamientoCirugía conservadora [1]
Frecuencia27% (hombres), 3% (mujeres) [1]
Fallecidos59 800 (2015) [4]

Una hernia inguinal es una protuberancia del contenido de la cavidad abdominal a través del canal inguinal . [1] Los síntomas están presentes en aproximadamente el 66% de las personas afectadas. [1] Esto puede incluir dolor o malestar, especialmente al toser, hacer ejercicio o defecar. [1] A menudo, empeora a lo largo del día y mejora al acostarse. [1] Puede aparecer un área abultada que se agranda al empujar hacia abajo. [1] Las hernias inguinales ocurren con más frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. [1] La principal preocupación es la estrangulación, donde se bloquea el suministro de sangre a una parte del intestino. [1]Esto suele producir dolor intenso y sensibilidad en la zona. [1]

Los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incluyen: tabaquismo , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , obesidad , embarazo , diálisis peritoneal , enfermedad vascular del colágeno y apendicectomía abierta previa , entre otros. [1] [2] La predisposición a las hernias es genética [5] y ocurren con más frecuencia en ciertas familias. [6] [7] [8] [1] deletéreos mutaciones causantes de predisposición a hernias parecen tener dominanteherencia (especialmente para hombres). No está claro si las hernias inguinales están asociadas con levantar objetos pesados. [1] Las hernias a menudo se pueden diagnosticar según los signos y síntomas. [1] En ocasiones , se utilizan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas. [1]

Las hernias de la ingle que no causan síntomas en los hombres no necesitan ser reparadas. [1] Sin embargo, la reparación generalmente se recomienda en mujeres debido a la mayor tasa de hernias femorales que tienen más complicaciones. [1] Si se produce estrangulamiento , se requiere cirugía inmediata . [1] La reparación se puede realizar mediante cirugía abierta o mediante cirugía laparoscópica . [1] La cirugía abierta tiene el beneficio de posiblemente realizarse bajo anestesia local en lugar de anestesia general . [1] La cirugía laparoscópica generalmente produce menos dolor después del procedimiento. [1] [9]

En 2015, las hernias inguinales, femorales y abdominales afectaron a unos 18,5 millones de personas. [10] Aproximadamente el 27% de los hombres y el 3% de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de su vida. [1] Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia antes de un año y después de los cincuenta. [2] A nivel mundial, las hernias inguinales, femorales y abdominales provocaron 60.000 muertes en 2015 y 55.000 en 1990. [4] [11]

Signos y síntomas [ editar ]

Vista frontal de una hernia inguinal (derecha).

Las hernias generalmente se presentan como protuberancias en el área de la ingle que pueden volverse más prominentes al toser, esforzarse o ponerse de pie. El bulto suele desaparecer al acostarse. Se pueden desarrollar leves molestias con el tiempo. La incapacidad de "reducir" o colocar el bulto nuevamente en el abdomen generalmente significa que la hernia está "encarcelada", lo que requiere una cirugía de emergencia.

A medida que avanza la hernia, el contenido de la cavidad abdominal, como los intestinos, puede descender a la hernia y correr el riesgo de pellizcarse dentro de la hernia, provocando una obstrucción intestinal . El dolor significativo en el sitio de la hernia sugiere un curso más severo, como el encarcelamiento (la hernia no se puede reducir al abdomen) y la posterior isquemia y estrangulación (cuando la hernia se ve privada del suministro de sangre). [12] Si el suministro de sangre de la porción del intestino atrapada en la hernia se ve comprometida, la hernia se considera "estrangulada" y pueden producirse isquemia intestinal y gangrena , con consecuencias potencialmente fatales. El momento de las complicaciones no es predecible.

Fisiopatología [ editar ]

En los machos, las hernias indirectas siguen la misma ruta que los testículos descendentes , que migran desde el abdomen hacia el escroto durante el desarrollo de los órganos urinarios y reproductivos . El mayor tamaño de su canal inguinal , que transmite el testículo y acomoda las estructuras del cordón espermático., podría ser una de las razones por las que los hombres tienen 25 veces más probabilidades de tener una hernia inguinal que las mujeres. Aunque varios mecanismos, como la fuerza de la pared posterior del canal inguinal y los mecanismos de obturación que compensan la presión intraabdominal elevada, previenen la formación de hernias en individuos normales, la importancia exacta de cada factor aún se debate. La escuela de pensamiento fisiológico piensa que el riesgo de hernia se debe a una diferencia fisiológica entre los pacientes que la padecen y los que no la padecen, a saber, la presencia de extensiones aponeuróticas del arco aponeurótico transverso del abdomen. [13]

Las hernias inguinales contienen principalmente el epiplón o una parte del intestino delgado ; sin embargo, algunos contenidos inusuales pueden ser apendicitis , diverticulitis , cáncer de colon , vejiga urinaria , ovarios y, en raras ocasiones, lesiones malignas. [14]

  • Ilustración de una hernia inguinal.

  • Diferentes tipos de hernias inguinales.

  • Fosa inguinal

Diagnóstico [ editar ]

Una hernia inguinal encarcelada como se ve en una tomografía computarizada de sección transversal
Vista frontal de una hernia inguinal encarcelada (en el lado izquierdo del paciente) con asas intestinales dilatadas en la parte superior.
Una hernia inguinal que contiene parte de la vejiga. También se presenta cáncer de vejiga.

Hay dos tipos de hernia inguinal , directa e indirecta , que se definen por su relación con los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas ocurren medialmente a los vasos epigástricos inferiores cuando el contenido abdominal se hernia a través de un punto débil en la fascia de la pared posterior del canal inguinal, que está formado por la fascia transversal . Las hernias inguinales indirectas ocurren cuando el contenido abdominal sobresale a través del anillo inguinal profundo , lateral a los vasos epigástricos inferiores; esto puede deberse al fracaso del cierre embrionario del proceso vaginal .

En el caso de la hembra, la apertura del anillo inguinal superficial es menor que la del macho. Como resultado, la posibilidad de hernias a través del canal inguinal en los hombres es mucho mayor porque tienen una abertura más grande y, por lo tanto, una pared mucho más débil a través de la cual pueden sobresalir los intestinos.

TipoDescripciónRelación con los vasos epigástricos inferiores¿Cubierto por fascia espermática interna ?Inicio habitual
hernia inguinal indirectasobresale a través del anillo inguinal y, en última instancia, es el resultado de la falla del cierre embrionario del proceso vaginal después de que el testículo lo atraviesaLateralsíCongénito / Adulto
hernia inguinal directaentra a través de un punto débil en la fascia de la pared abdominal ( triángulo de Hesselbach )MedioNoAdulto

Las hernias inguinales, a su vez, pertenecen a las hernias inguinales , que también incluyen las hernias femorales . Una hernia femoral no se produce a través del canal inguinal, sino a través del canal femoral , que normalmente permite el paso de la arteria y vena femoral común desde la pelvis a la pierna.

En la hernia de Amyand , el contenido del saco herniario es el apéndice vermiforme .

Imagen ecográfica de hernia inguinal. Mover los intestinos en el canal inguinal con la respiración.

En la hernia de Littre , el contenido del saco herniario contiene un divertículo de Meckel .

La clasificación clínica de la hernia también es importante según la cual la hernia se clasifica en

  1. Hernia reducible: es aquella que se puede empujar hacia el abdomen presionando manualmente.
  2. Hernia irreducible / encarcelada: es aquella que no se puede empujar hacia el abdomen aplicando presión manual.

Las hernias irreducibles se clasifican además en

  1. Hernia obstruida: es aquella en la que se obstruye la luz de la parte herniada del intestino.
  2. Hernia estrangulada: es aquella en la que se interrumpe el riego sanguíneo del contenido de la hernia, provocando así isquemia. El lumen del intestino puede ser permeable o no.

Hernia inguinal directa [ editar ]

La hernia inguinal directa entra por un punto débil en la fascia de la pared abdominal y se observa que su saco está medial a los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas pueden ocurrir en hombres o mujeres, pero los hombres tienen diez veces más probabilidades de desarrollar una hernia inguinal directa. [15]

Una hernia inguinal directa sobresale a través de un área debilitada en la fascia transversalis cerca de la fosa inguinal medial dentro de una región anatómica conocida como triángulo inguinal o de Hesselbach , un área definida por el borde del músculo recto del abdomen , el ligamento inguinal y la arteria epigástrica inferior . Estas hernias pueden salir a través del anillo inguinal superficial y no pueden extenderse hacia el escroto .

Cuando un paciente sufre una hernia directa e indirecta simultánea en el mismo lado, el resultado se llama hernia en " pantalón " (porque parece un par de pantalones, con los vasos epigástricos en la entrepierna), y los defectos se pueden reparar por separado. o juntos.

Dado que las paredes abdominales se debilitan con la edad, las hernias directas tienden a ocurrir en personas de mediana edad y ancianos. Esto contrasta con las hernias indirectas que pueden ocurrir a cualquier edad, incluidos los jóvenes, ya que su etiología incluye un componente congénito donde el canal inguinal se deja más patente (en comparación con los individuos menos susceptibles a las hernias indirectas). [16] [17] Los factores de riesgo adicionales incluyen estreñimiento crónico, sobrepeso / obesidad, tos crónica, antecedentes familiares y episodios previos de hernias inguinales directas. [15]

Hernia inguinal indirecta [ editar ]

Ecografía de una hernia indirecta que contiene grasa, con testículo visto a la derecha.
Resonancia magnética ponderada en T2 del mismo caso (realizada con otro propósito), que también demuestra el contenido de grasa.
Reproducir medios
Ecografía que muestra una hernia inguinal indirecta [18]
Reproducir medios
Hernia inguinal encarcelada [19]

Una hernia inguinal indirecta es el resultado de la falla del cierre embrionario del anillo inguinal profundo después de que el testículo lo ha atravesado. Es la causa más común de hernia inguinal.

En el feto masculino, el peritoneo le da una capa al testículo a medida que pasa a través de este anillo, formando una conexión temporal llamada processus vaginalis . En el desarrollo normal, el proceso se borra una vez que el testículo desciende por completo. La capa permanente de peritoneo que permanece alrededor del testículo se llama túnica vaginal . El testículo permanece conectado a sus vasos sanguíneos y los conductos deferentes, que forman el cordón espermático y descienden por el canal inguinal hasta el escroto.

El anillo inguinal profundo, que es el comienzo del canal inguinal, permanece como una abertura en la fascia transversalis, que forma la pared interna fascial del cordón espermático. Cuando la abertura es más grande de lo necesario para el paso del cordón espermático, el escenario está listo para una hernia inguinal indirecta. La protuberancia del peritoneo a través del anillo inguinal interno puede considerarse una obliteración incompleta del proceso.

En una hernia inguinal indirecta, la protuberancia atraviesa el anillo inguinal profundo y se ubica lateral a la arteria epigástrica inferior. Por tanto, el tendón conjunto no se debilita.

Hay tres tipos principales

  • Bubonocele: en este caso la hernia está limitada en el canal inguinal.
  • Funicular: aquí el processus vaginalis se cierra en su extremo inferior justo por encima del epidídimo. El contenido del saco herniario se puede palpar por separado del testículo que se encuentra debajo de la hernia.
  • Completo (o escrotal): aquí el processus vaginalis es completamente patente. El saco herniario se continúa con la túnica vaginal del testículo. La hernia desciende hasta la parte inferior del escroto y es difícil diferenciar el testículo de la hernia.

En las mujeres, las hernias de la ingle son solo un 4% más comunes que en los hombres. La hernia inguinal indirecta sigue siendo la hernia inguinal más común en las mujeres. Si una mujer tiene una hernia inguinal indirecta, su anillo inguinal interno es permeable, lo cual es anormal para las mujeres. La protuberancia del peritoneo no se llama "processus vaginalis" en las mujeres, ya que esta estructura está relacionada con la migración del testículo al escroto. Es simplemente un saco herniario. El destino final del contenido de la hernia para una mujer es el labio mayor del mismo lado, y las hernias pueden agrandar un labio dramáticamente si se les permite progresar.

Imágenes médicas [ editar ]

Un médico puede diagnosticar una hernia inguinal, así como el tipo, a partir de la historia clínica y el examen físico . [20] Para confirmación o en casos inciertos, la ecografía médica es la primera opción de imagen, ya que puede detectar la hernia y evaluar sus cambios, por ejemplo, con presión, bipedestación y maniobra de Valsalva . [21]

Cuando se evalúa mediante ecografía o imágenes transversales con CT o MRI , el principal diferencial en el diagnóstico de hernias inguinales indirectas es la diferenciación de los lipomas del cordón espermático , ya que ambos pueden contener solo grasa y extenderse a lo largo del canal inguinal hasta el escroto. [22]

En la TC axial , los lipomas se originan en la parte inferior o lateral de la médula y se localizan dentro del músculo cremaster , mientras que las hernias inguinales se encuentran anteromedialmente a la médula y no son intramusculares. Los lipomas grandes pueden parecer casi indistinguibles ya que la grasa envuelve los límites anatómicos, pero no cambian de posición al toser o hacer esfuerzos. [22]

Diagnóstico diferencial [ editar ]

El diagnóstico diferencial de los síntomas de la hernia inguinal incluye principalmente las siguientes afecciones potenciales: [23]

  • Hernia femoral
  • Epididimitis
  • Torsión testicular
  • Lipomas
  • Adenopatía inguinal ( inflamación de los ganglios linfáticos )
  • Absceso inguinal
  • Dilatación de la vena safena , llamada varix de safena
  • Aneurisma vascular o pseudoaneurisma
  • Hidrocele
  • Varicocele
  • Criptorquidia ( testículos no descendidos )

Gestión [ editar ]

Conservador [ editar ]

Actualmente, no existe ninguna recomendación médica sobre cómo manejar una condición de hernia inguinal en adultos, debido al hecho de que, hasta hace poco, [24] [25] solía recomendarse la cirugía electiva . La armadura de hernia está diseñada para contener una hernia inguinal reducible dentro del abdomen. No se considera que proporcione una cura, y si las almohadillas son duras y se entrometen en la abertura de la hernia, pueden causar cicatrices y agrandamiento de la abertura. Además, la mayoría de las cerchas con diseños más antiguos no pueden contener la hernia de manera eficaz en todo momento, porque sus almohadillas no permanecen en contacto permanente con la hernia. La variedad más moderna de trussestá hecho con almohadillas planas no intrusivas y viene con una garantía para sujetar la hernia de forma segura durante todas las actividades. Aunque todavía no hay pruebas de que dichos dispositivos puedan prevenir la progresión de una hernia inguinal, los usuarios han descrito que proporcionan una mayor confianza y comodidad al realizar tareas físicamente exigentes. [ cita requerida ] Un braguero también aumenta la probabilidad de complicaciones, que incluyen estrangulamiento de la hernia, atrofia del cordón espermático y atrofia de los márgenes fasciales. Esto permite que el defecto se agrande y dificulta la reparación posterior. [26] Es probable que su popularidad aumente, ya que muchas personas con hernias pequeñas e indoloras están retrasando la cirugía de hernia debido al riesgo desíndrome de dolor post-herniorrafia . [27] Los pantalones elásticos que usan los atletas también brindan un apoyo útil para las hernias más pequeñas.

Quirúrgico [ editar ]

Artículo principal: Cirugía de hernia inguinal
Incisión quirúrgica en la ingle después de una operación de hernia inguinal

La corrección quirúrgica de las hernias inguinales se llama reparación de hernia . No se recomienda en hernias mínimamente sintomáticas, por lo que se aconseja la espera vigilante , debido al riesgo de síndrome de dolor posherniorrafia . La cirugía se realiza comúnmente como cirugía ambulatoria . Existen varias estrategias quirúrgicas que pueden considerarse en la planificación de la reparación de una hernia inguinal. Estos incluyen la consideración del uso de malla (por ejemplo, sintética o biológica ), reparación abierta, uso de laparoscopia, tipo de anestesia (general o local), idoneidad de la reparación bilateral, etc. La laparoscopia se usa más comúnmente para casos que no son de emergencia, sin embargo, una reparación abierta mínimamente invasiva puede tener una menor incidencia de náuseas postoperatorias y dolor asociado con la malla. Durante la cirugía realizada bajo anestesia local, se le pedirá al paciente que tosa y se esfuerce durante el procedimiento para ayudar a demostrar que la reparación se realiza sin tensión ni sonido. [28]

El estreñimiento después de la reparación de la hernia da como resultado un esfuerzo para evacuar el intestino, lo que causa dolor y temor a que las suturas se rompan. La analgesia opioide empeora el estreñimiento. Promover una evacuación intestinal fácil es importante después de la operación.

Siempre se recomienda la corrección quirúrgica para las hernias inguinales en niños. [29]

La cirugía de emergencia para el encarcelamiento y el estrangulamiento conlleva un riesgo mucho mayor que los procedimientos "electivos" planificados. Sin embargo, el riesgo de encarcelamiento es bajo, evaluado en 0.2% por año. [30] Por otro lado, la cirugía tiene un riesgo de inguinodinia (10-12%), y esta es la razón por varones con síntomas mínimos se aconseja a la espera vigilante . [30] [31] Sin embargo, si experimentan molestias al realizar actividades físicas o las evitan habitualmente por temor al dolor, deben buscar una evaluación quirúrgica. [32] Para las pacientes femeninas, se recomienda la cirugía incluso para pacientes asintomáticos. [33]

Epidemiología [ editar ]

Una hernia inguinal directa es menos común (~ 25 a 30% de las hernias inguinales) y por lo general ocurre en hombres mayores de 40 años.

Los hombres tienen una incidencia 8 veces mayor de hernia inguinal que las mujeres. [34]

Ver también [ editar ]

  • Hernia de Birkett

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
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  • DeCS : D006552
  • Enfermedades DB : 6806
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000960
  • eMedicine : med / 2703 emerg / 251 ped / 2559
  • Hernia inguinal indirecta - Centro de salud de la Universidad de Connecticut
  • Medios relacionados con la hernia inguinal en Wikimedia Commons