Una apendicectomía , también denominada apendicectomía , es una operación quirúrgica en la que se extrae el apéndice vermiforme (una parte del intestino). La apendicectomía se realiza normalmente como un procedimiento urgente o de emergencia para tratar la apendicitis aguda complicada . [1]
Apendectomía | |
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Otros nombres | Apendisectomía, apendicectomía |
Especialidad | Cirugía General |
Usos | Apendicitis |
Complicaciones | Infección, sangrado |
Acercarse | Laparoscópico , abierto |
La apendicectomía se puede realizar por vía laparoscópica (como cirugía mínimamente invasiva ) o como una operación abierta. [2] Durante la década de 2010, la práctica quirúrgica se ha movido cada vez más hacia la oferta rutinaria de apendicectomía laparoscópica; por ejemplo, en el Reino Unido, más del 95% de las apendicectomías en adultos se planifican como procedimientos laparoscópicos. [3] La laparoscopia se usa a menudo si el diagnóstico es dudoso o para dejar una cicatriz quirúrgica menos visible. La recuperación puede ser un poco más rápida después de la cirugía laparoscópica, aunque el procedimiento laparoscópico en sí es más costoso y requiere más recursos que la cirugía abierta y, por lo general, lleva más tiempo. La sepsis pélvica avanzada ocasionalmente requiere una laparotomía de la línea media inferior.
Tanto la apendicitis no complicada (no perforada) como la complicada (perforada) deben someterse a una intervención quirúrgica inmediata. [1] La diferencia en el tratamiento se produce después de la operación con respecto al tiempo que se administran los antibióticos. Para la apendicitis no complicada, los antibióticos deben continuarse hasta 24 horas después de la operación. Para la apendicitis complicada, los antibióticos deben continuarse entre 3 y 7 días. [1] Una apendicectomía de intervalo generalmente se realiza de 6 a 8 semanas después del tratamiento conservador con antibióticos para casos especiales, como la apendicitis perforada. [4] No se ha demostrado que el retraso de la apendicectomía 24 horas después del ingreso por síntomas de apendicitis aumente el riesgo de perforación u otras complicaciones. [5]
Procedimiento
En términos generales, el procedimiento para una apendicectomía abierta es:
- Los antibióticos se administran de inmediato si se observan signos de sepsis real (en la apendicitis, la sepsis y la bacteriemia generalmente solo ocurren en algún momento después de la ruptura, una vez que ha comenzado la peritonitis), o si existe una sospecha razonable de que el apéndice se ha roto (p. Ej., En las imágenes) o si se sospecha la aparición de peritonitis, que conducirá a una sepsis completa si no se trata rápidamente; de lo contrario, se administra una dosis única de antibióticos profilácticos por vía intravenosa inmediatamente antes de la cirugía. [6]
- Se induce anestesia general , con intubación endotraqueal y relajación muscular completa , y se coloca al paciente en decúbito supino . [6]
- Se prepara y cubre el abdomen y se examina bajo anestesia. [6]
- Si hay una masa, la incisión se realiza sobre la masa. De lo contrario, la incisión se realiza sobre la punta de McBurney (un tercio del camino desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo ), que representa la posición más común de la base del apéndice. [6]
- Se abren las distintas capas de la pared abdominal . Para preservar la integridad de la pared abdominal, la aponeurosis del oblicuo externo se divide a lo largo de la línea de sus fibras, al igual que el músculo oblicuo interno. Como los dos corren en ángulo recto entre sí, esto reduce el riesgo de una hernia incisional posterior . [6]
- Al entrar en el peritoneo , el apéndice se identifica, se moviliza y luego se liga y se divide en su base. [6]
- Algunos cirujanos optan por enterrar el muñón del apéndice invirtiéndolo para que apunte hacia el ciego . [6]
- Luego, cada capa de la pared abdominal se cierra por turno. [6]
- La piel se puede cerrar con grapas o puntos. [6]
- La herida está vendada.
- El paciente es llevado a la sala de recuperación.
Incisiones
La estandarización de una incisión no es una buena práctica cuando se realiza una apendicectomía dado que el apéndice es un órgano móvil. [6] Se debe realizar un examen físico antes de la operación y la incisión debe elegirse en función del punto de máxima sensibilidad a la palpación. [6]
Estas incisiones se colocan para la apendicectomía:
- Incisión de McBurney, también conocida como incisión de rejilla de hierro
- Incisión de Lanz
- Incisión de Rutherford Morison
- Incisión paramediana
Durante la última década, los resultados de las apendicectomías laparoscópicas se han comparado favorablemente con los de las apendicectomías abiertas debido a la disminución del dolor, menos complicaciones posoperatorias, hospitalización más corta, movilización más temprana, regreso más temprano al trabajo y mejor estética ; sin embargo, a pesar de estas ventajas, todavía se están haciendo esfuerzos para disminuir la incisión abdominal y las cicatrices visibles después de la laparoscopia. [7] Investigaciones recientes han llevado al desarrollo de la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES); sin embargo, es necesario superar numerosas dificultades antes de adoptar una aplicación clínica más amplia de NOTES, incluidas complicaciones como la apertura de vísceras huecas, suturas fallidas, falta de instrumentación completamente desarrollada y la necesidad de análisis de costo-beneficio confiables. [8]
Muchos cirujanos han intentado reducir la morbilidad por incisión y mejorar los resultados estéticos en la apendicectomía laparoscópica utilizando menos puertos y más pequeños. Kollmar y col. describió incisiones laparoscópicas en movimiento para ocultarlas en los camuflajes naturales como la línea del cabello suprapúbica para mejorar la estética. Además, los informes en la literatura indican que la apendicectomía minilaparoscópica con instrumentos de 2 ó 3 mm o incluso más pequeños junto con un puerto de 12 mm minimiza el dolor y mejora la estética. Más recientemente, estudios de Ates et al. y Roberts et al. han descrito variantes de una apendicectomía laparoscópica de puerto único con cabestrillo intracorpóreo con buenos resultados clínicos. [8]
Además, está aumentando la tendencia hacia la cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), utilizando un trocar umbilical multipuerto especial. [9] Con SILS, se obtiene una visión más convencional del campo de la cirugía en comparación con NOTES. El equipo utilizado para SILS es familiar para los cirujanos que ya realizan cirugía laparoscópica. Más importante aún, es fácil convertir SILS a laparoscopia convencional agregando algunos trócares; esta conversión a laparoscopia convencional se denomina 'rescate en puerto'. Se ha demostrado que SILS es factible, razonablemente seguro y cosméticamente ventajoso, en comparación con la laparoscopia estándar; sin embargo, esta nueva técnica involucra instrumentos especializados y es más difícil de aprender debido a la pérdida de triangulación, choque de instrumentos, cruce de instrumentos (triangulación cruzada) y falta de maniobrabilidad. [8] Existe el problema adicional de la disminución de la exposición y la carga financiera adicional de adquirir instrumentos coaxiales especiales articulados o curvos. SILS todavía está evolucionando y se está utilizando con éxito en muchos centros, pero queda mucho camino por recorrer antes de que se convierta en algo habitual. Esto limita su uso generalizado, especialmente en centros rurales o periféricos con recursos limitados. [8]
El embarazo
La apendicitis es el problema emergente relacionado con la cirugía general más común que surge durante el embarazo. Existe una elevación natural en el recuento de glóbulos blancos además de los cambios anatómicos del apéndice que ocurren durante el embarazo. [10] Estos hallazgos, además de los síntomas abdominales inespecíficos, dificultan el diagnóstico de la apendicitis. La apendicitis se desarrolla con mayor frecuencia en el segundo trimestre. [2] Si se desarrolla apendicitis en una mujer embarazada , generalmente se realiza una apendicectomía y no debe dañar al feto . [11] El riesgo de parto prematuro es de alrededor del 10%. [12] El riesgo de muerte fetal en el período perioperatorio después de una apendicectomía para la apendicitis aguda temprana es de 3 a 5%. El riesgo de muerte fetal es del 20% en la apendicitis perforada. [13]
Se ha debatido qué abordaje quirúrgico se prefiere durante el embarazo. En general, no hay un mayor riesgo de pérdida fetal o parto prematuro con el abordaje laparoscópico (AI) en comparación con el abordaje abierto (OA). Sin embargo, la AL se asoció con una estadía más corta en el hospital, así como con un menor riesgo de infección de la herida. [2]
El posicionamiento del paciente es de suma importancia para garantizar la seguridad del feto durante el procedimiento. Esto es especialmente importante durante el tercer trimestre debido al potencial de compresión de la vena cava inferior provocada por el agrandamiento del útero. Colocar al paciente en una posición de decúbito lateral izquierdo de 30 grados alivia esta presión y previene el sufrimiento fetal. [10]
Un área de preocupación relacionada con la LA durante el embarazo es el neumoperitoneo . Esto provoca un aumento de la presión intraabdominal, lo que conduce a una disminución del retorno venoso y, por tanto, a una disminución del gasto cardíaco. La disminución del gasto cardíaco puede provocar acidosis fetal y causar angustia. Sin embargo, un modelo de embarazo animal demostró que una presión de insuflación de 10-12 mmHg no demostró efectos adversos en el feto. SAGES (Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos) recomienda actualmente una presión de insuflación de 10-15 mmHg durante el embarazo. [2]
Recuperación
Un estudio de 2010 encontró que la estadía hospitalaria promedio para las personas con apendicitis en los Estados Unidos fue de 1.8 días. Para las personas con un apéndice perforado (roto), la duración promedio de la estadía fue de 5.2 días. [14]
El tiempo de recuperación de la operación varía de persona a persona. Algunos tardan hasta tres semanas antes de estar completamente activos; para otros, puede ser cuestión de días. En el caso de una operación laparoscópica, el paciente tiene tres cicatrices engrapadas de aproximadamente una pulgada (2.5 cm) de largo, entre el ombligo y la línea del vello púbico. Cuando se ha realizado una apendicectomía abierta, el paciente tiene una cicatriz de 2 a 3 pulgadas (5 a 7,5 cm), que inicialmente estará muy magullada. [15]
Complicaciones
Una de las complicaciones postoperatorias más comunes asociadas con una apendicectomía es el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico (ISQ). [16] Los signos y síntomas indicativos de una ISQ superficial son enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad alrededor de la incisión y es más probable que surjan en el día 4 o 5 del posoperatorio. Estos síntomas a menudo preceden al drenaje de líquido de la incisión. La sensibilidad que se extiende más allá del enrojecimiento que rodea la incisión, además del desarrollo de vesículas o ampollas cutáneas, puede ser indicativo de una ISQ profunda. [dieciséis]
Los pacientes con apendicitis complicada (apendicitis perforada) tienen más probabilidades de desarrollar SSI, absceso abdominal o absceso pélvico durante el período posoperatorio. Originalmente se pensó que la colocación de un drenaje abdominal reducía el riesgo de estas complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no se ha encontrado que los drenajes abdominales jueguen un papel significativo en la reducción de las ISQ y han llevado a una mayor duración de la estadía en el hospital además de un mayor costo de la operación. [17]
Frecuencia
Aproximadamente 327.000 apendicectomías se realizaron durante las estancias hospitalarias en los EE. UU. En 2011, una tasa de 10,5 procedimientos por cada 10.000 habitantes. Las apendicectomías representaron el 2,1% de todos los procedimientos de quirófano en 2011. [18]
Historia
La primera apendicectomía exitosa registrada fue realizada en septiembre de 1731 por el cirujano inglés William Cookesley en Abraham Pike, un deshollinador. [19] [20] El segundo fue el 6 de diciembre de 1735, en el Hospital St. George de Londres, cuando el cirujano francés Claudius Amyand describió la presencia de un apéndice perforado dentro del saco herniario inguinal de un niño de 11 años. [5] Al parecer, el órgano había sido perforado por un alfiler que se había tragado el niño. El paciente, Hanvil Andersen, se recuperó y fue dado de alta un mes después. [21]
Harry Hancock realizó la primera cirugía abdominal por apendicitis en 1848, pero no extirpó el apéndice. [22] En 1889 en la ciudad de Nueva York, Charles McBurney describió con precisión la presentación y patogenia de la apendicitis y desarrolló la enseñanza de que una apendicectomía temprana era el mejor tratamiento para evitar la perforación y la peritonitis .
Se han producido algunos casos de autoapendicectomías. Evan O'Neill Kane intentó uno en 1921, pero la operación fue completada por sus asistentes. Otro fue Leonid Rogozov , quien tuvo que operarse él mismo ya que era el único médico en una remota base antártica. [23] [24]
El 13 de septiembre de 1980, Kurt Semm realizó la primera apendicectomía laparoscópica abriendo el camino para una aplicación mucho más amplia de la cirugía mínimamente invasiva. [25] [26]
Costo
Estados Unidos
Si bien la apendicectomía es un procedimiento quirúrgico estándar, se ha descubierto que su costo varía considerablemente en los Estados Unidos. Un estudio de 2012 analizó datos de 2009 de casi 20,000 pacientes adultos tratados por apendicitis en hospitales de California. Los investigadores examinaron "solo episodios sin complicaciones de apendicitis aguda" que incluían "visitas para pacientes de 18 a 59 años con hospitalización que duraron menos de cuatro días con altas rutinarias al hogar". El cargo más bajo por la eliminación de un apéndice fue de $ 1,529 y el más alto de $ 182,955, casi 120 veces mayor. El cargo promedio fue de $ 33,611. [27] [28] Si bien el estudio se limitó a California, los investigadores indicaron que los resultados eran aplicables en cualquier lugar de los Estados Unidos. Muchos pacientes, pero no todos, están cubiertos por algún tipo de seguro médico. [29]
Un estudio de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica encontró que en 2010, el costo promedio de una estadía en los Estados Unidos que involucraba apendicitis fue de $ 7,800. Para estadías donde se rompió el apéndice, el costo promedio fue de $ 12,800. La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital estaban cubiertos por un seguro privado. [14]
Ver también
- Lista de cirugías por tipo
Referencias
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enlaces externos
- Apendicectomía abierta: video del procedimiento quirúrgico
- Video de apendicectomía laparoscópica (incluye presentación de caso)
- Apendicectomía abierta y laparoscópica, apendicectomía
- Un video del procedimiento
- Otro video del procedimiento (o requiere Windows Media Player y no se carga en Firefox 1.5; o se usa con cualquier reproductor que pueda reproducir archivos .wmv)
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