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Cirugía de hernia inguinal
Hernia inguinal derecha.JPG
Reparación quirúrgica abierta de una hernia inguinal derecha
Especialidadgastroenterología

La cirugía de hernia inguinal es una operación para reparar una debilidad en la pared abdominal que anormalmente permite que el contenido abdominal se deslice hacia un tubo estrecho llamado canal inguinal en la región de la ingle.

La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo para todos los tipos de hernias, ya que no mejorarán por sí solas; sin embargo, no todas requieren reparación inmediata. [1] [2] La cirugía electiva se ofrece a la mayoría de los pacientes teniendo en cuenta su nivel de dolor, malestar, grado de interrupción en la actividad normal, así como su nivel general de salud. [1] La cirugía de emergencia generalmente se reserva para pacientes con complicaciones potencialmente mortales de las hernias inguinales, como el encarcelamiento y el estrangulamiento. El encarcelamiento ocurre cuando la grasa intraabdominal o el intestino delgado se atascan dentro del canal y no pueden deslizarse hacia la cavidad abdominal por sí solos o con maniobras manuales.. Si no se trata, el encarcelamiento puede progresar a la estrangulación intestinal como resultado de la restricción del suministro de sangre al segmento atrapado del intestino delgado, lo que hace que esa parte muera. [3] Los resultados satisfactorios de la reparación generalmente se miden a través de las tasas de recurrencia de la hernia, el dolor y la calidad de vida posterior. [4]

La reparación quirúrgica de las hernias inguinales es una de las operaciones que se realizan con más frecuencia en todo el mundo y la cirugía que se realiza con más frecuencia en los Estados Unidos. Un total de 20 millones de casos de reparación de hernias inguinales y femorales se realizan cada año en todo el mundo con 800.000 casos en los EE. UU. A partir de 2003. El Reino Unido informa que se realizan alrededor de 70.000 casos cada año. [5] Las hernias inguinales representan casi el 75% de todas las hernias de la pared abdominal y el riesgo de por vida de una hernia inguinal en hombres y mujeres es de 27% y 3% respectivamente. Los hombres representan casi el 90% de todas las reparaciones realizadas y tienen una incidencia bimodalde hernias inguinales alcanzan su punto máximo al año de edad y nuevamente en los mayores de 40 años. Aunque las mujeres representan aproximadamente el 70% de las reparaciones de hernias femorales, las hernias inguinales indirectas siguen siendo el subtipo más común de hernias inguinales tanto en hombres como en mujeres. [6]

Indicaciones de cirugía [ editar ]

Las pautas de la sociedad recomiendan que las indicaciones para la cirugía tengan en cuenta la gravedad de los síntomas, el tipo de hernia, las cirugías previas, el tamaño de la hernia, el encarcelamiento del intestino (el intestino ya no puede regresar al abdomen) y la salud general general de la persona. [4] [1] [7] [8]

Reparación no urgente [ editar ]

La cirugía electiva se planifica para ayudar a aliviar los síntomas, respetar las preferencias de la persona y prevenir complicaciones futuras que puedan requerir una cirugía de emergencia. [9] [10]

La cirugía se ofrece a la mayoría de las personas que:

  • tiene síntomas que interfieren con su nivel normal de actividad. [7] [2]
  • tiene hernias que se vuelven cada vez más difíciles de reducir. [2] [7]
  • son mujeres, ya que a menudo es difícil clasificar el subtipo de hernia basándose solo en un examen. [2] [7]

Las hernias sintomáticas tienden a causar dolor o malestar en la región de la ingle que pueden aumentar con el esfuerzo y mejorar con el reposo. Un escroto inflamado dentro de los hombres puede coincidir con una sensación persistente de pesadez o malestar generalizado en la parte inferior del abdomen. La sensación de presión en la ingle tiende a ser más prominente al final del día, así como después de actividades extenuantes. Se pueden experimentar cambios en la sensibilidad a lo largo del escroto y la parte interna del muslo. [11]

Reparación urgente [ editar ]

Una hernia en la que el intestino delgado se ha encarcelado o estrangulado constituye una emergencia quirúrgica. Los síntomas incluyen: [9] [3] [11]

  • Fiebre
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor extremo en el área de la hernia.
  • Abultamiento de hernia caliente con enrojecimiento de la piel circundante
  • Ya no puede expulsar gases o heces

La reparación quirúrgica dentro de las 6 horas posteriores a los síntomas anteriores puede salvar la porción estrangulada del intestino. [2]

Contraindicaciones para la cirugía [ editar ]

La persona con la hernia debe tener la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida con sus médicos, ya que casi todos los procedimientos conllevan riesgos importantes. Los beneficios de la reparación de la hernia inguinal pueden verse eclipsados ​​por los riesgos, por lo que la reparación electiva ya no es lo mejor para una persona. Estos casos incluyen: [11] [2] [4]

  • Personas con condiciones médicas inestables.
  • La reparación con malla se retiene si una persona tiene una infección activa en la ingle o en el torrente sanguíneo.
  • La reparación electiva se retrasa en mujeres embarazadas hasta 4 semanas después del parto.

Además, ciertas afecciones médicas pueden evitar que las personas sean candidatas a tratamientos laparoscópicos para su reparación. Entre los ejemplos se incluyen: [9] [2] [4]

  • Personas que no pueden someterse a anestesia general.
  • Cirugía abdominal mayor abierta previa
  • Personas que tienen ascitis
  • Radioterapia previa a la pelvis
  • Una hernia compleja

Abordajes quirúrgicos [ editar ]

Las técnicas para reparar las hernias inguinales se dividen en dos categorías amplias denominadas "abiertas" y " laparoscópicas ". Los cirujanos adaptan su enfoque teniendo en cuenta factores como su propia experiencia con cualquiera de las técnicas, las características de la hernia en sí y las necesidades anestésicas de la persona. [9] [11]

El costo asociado con cualquiera de los enfoques varía mucho de una región a otra. Como ejemplo, el NHS del Reino Unido gasta £ 56 millones al año en la reparación de hernias inguinales, el 96% de las cuales se repararon mediante el enfoque de malla abierta, mientras que solo el 4% se realizó por laparoscopia. [5] Las directrices actualizadas publicadas por la Sociedad Internacional de Endohernia arrojan dudas sobre la amplitud de los estudios de comparación de costos debido en parte a la complejidad inherente al cálculo de costos entre instituciones. [ cita requerida ]La IES afirma que los costos hospitalarios y sociales son de hecho más bajos para las reparaciones laparoscópicas en comparación con los abordajes abiertos. Recomiendan el uso rutinario de instrumentos reutilizables, así como mejorar la competencia de los cirujanos para ayudar a reducir aún más los costos y el tiempo de permanencia en el quirófano. [12]

Reparación de hernia abierta [ editar ]

Todas las técnicas implican una incisión de aproximadamente 10 cm en la ingle. Una vez expuesto, el saco herniario se devuelve a la cavidad abdominal o se extirpa y la pared abdominal se refuerza muy a menudo con una malla . [3] Hay muchas técnicas que no utilizan malla y tienen sus propias situaciones en las que son preferibles. [13] [7]

Las reparaciones abiertas se clasifican en función de si se utiliza malla protésica o si se utiliza el propio tejido del paciente para reparar la debilidad. Las reparaciones protésicas permiten a los cirujanos reparar una hernia sin causar una tensión indebida en los tejidos circundantes mientras refuerzan la pared abdominal. Se ha demostrado que las reparaciones con tensión excesiva aumentan la probabilidad de que la hernia vuelva a aparecer. Las reparaciones que no utilizan malla protésica son opciones preferibles en pacientes con un riesgo de infección superior al promedio, como los casos en los que el intestino se ha estrangulado (pérdida de suministro de sangre debido a la constricción). [11]

Un gran beneficio de este enfoque radica en su capacidad para adaptar la anestesia a las necesidades de una persona. A las personas se les puede administrar anestesia local , bloqueo espinal y anestesia general . [9] Se ha demostrado que la anestesia local causa menos dolor después de la cirugía, acorta los tiempos de operación, acorta los tiempos de recuperación y disminuye la necesidad de regresar al hospital. Sin embargo, las personas que se someten a anestesia general tienden a poder irse a casa más rápido y experimentan menos complicaciones. [14] [15] [2] La Sociedad Europea de Hernia recomienda el uso de anestesia local, especialmente para personas con afecciones médicas en curso. [4]

Reparaciones de malla abierta [ editar ]

Malla de polipropileno utilizada para la cirugía de hernia inguinal
Parche de hernia inguinal. Animación en la referencia.

Las reparaciones que utilizan malla suelen ser la primera recomendación para la gran mayoría de los pacientes, incluidos los que se someten a una reparación laparoscópica. [4] Los procedimientos que emplean malla son los que se realizan con mayor frecuencia, ya que han podido demostrar mejores resultados en comparación con las reparaciones sin malla. [11] Los enfoques que utilizan malla han demostrado un retorno más rápido a la actividad habitual, tasas más bajas de dolor persistente, estadías hospitalarias más cortas y una menor probabilidad de que la hernia reaparezca. [16] [4] [17] [18] [19] [20]

Las opciones de malla incluyen sintéticas o biológicas . La malla sintética ofrece la opción de utilizar variaciones de "peso pesado" y "ligeras" según el diámetro y el número de fibras de la malla. [21] Se ha demostrado que la malla liviana tiene menos complicaciones relacionadas con la malla en sí que sus contrapartes de peso pesado. [22] Además, se correlacionó con tasas más bajas de dolor crónico mientras compartía las mismas tasas de recurrencia de hernias en comparación con las opciones de peso pesado. [23] [24] [25] Esto ha llevado a la adopción de una malla liviana para minimizar la posibilidad de dolor crónico después de la cirugía. [11]La malla biológica está indicada en los casos en que el riesgo de infección es una preocupación importante, como los casos en los que el intestino se ha estrangulado. Tienden a tener menor resistencia a la tracción que sus contrapartes sintéticas, lo que las presta a tasas más altas de ruptura de la malla. [26]

Las mallas biológicas son cada vez más populares desde su primer uso en 1999 [27] y su posterior introducción en el mercado en 2003. Algunas mallas tienen un precio comparable al de gama alta de mallas sintéticas, siendo la más barata ($ 500) Surgisis-Biodesign, fabricada por Cook Grupo , elaborado a partir de la matriz extracelular de la submucosa del intestino delgado del cerdo . [28] Actualmente, existe una malla sintética totalmente absorbible, Tigr Matrix, fabricada por Novus Scientific , en el mercado estadounidense ( autorización 510 (k) de la Administración de Drogas y Alimentos ) [29] desde 2010 y en el mercado de la UE desde 2011. solo tiene una evidencia preclínica de 3 añosen ovejas . [30]

Se han utilizado mallas hechas de tela mosquitera , en copolímero de polietileno y polipropileno para pacientes de bajos ingresos en las zonas rurales de India y Ghana . [31] Cada pieza cuesta $ 0.01, 3700 veces más barata que una malla comercial equivalente. [32] [33] Dan resultados idénticos a los de las mallas comerciales en términos de infección y tasa de recurrencia a los 5 años. [32]

Técnica de Lichtenstein [ editar ]

La reparación sin tensión de Lichtenstein ha persistido como uno de los procedimientos realizados con más frecuencia en el mundo. La European Hernia Society recomienda que, en los casos en que esté indicado un abordaje abierto, se utilice la técnica de Lichtenstein como método preferido. [4] Estudios recientes han indicado que la fijación de la malla con el uso de pegamento adhesivo es más rápida y menos probable que cause dolor posoperatorio en comparación con la fijación mediante material de sutura. [34] [35] [36]

Técnica de conectar y parchear [ editar ]

La técnica sin tensión del tapón y el parche ha caído en desgracia debido a las tasas más altas de desplazamiento de la malla junto con su tendencia a irritar el tejido circundante. Esto ha llevado a la European Hernia Society a recomendar que la técnica no se utilice en la mayoría de los casos. [4]

Otras técnicas de reparación de malla abierta [ editar ]

Se han desarrollado una variedad de otras técnicas sin tensión e incluyen: [9] [11]

  • Sistema de malla de prolene (PHS)
  • Kugel (reparación preperitoneal) [37]
  • Stoppa
  • Trabucco (malla Hertra)
  • Wantz
  • Rutkow / Robbins
  • APP modificada

Reparaciones abiertas sin malla [ editar ]

Las técnicas en las que no se utiliza malla se denominan técnica de reparación de tejidos, técnica de sutura y técnica de tensión. Todos implican unir el tejido con suturas y son una alternativa viable cuando la colocación de la malla está contraindicada. [9] Estas situaciones se deben más comúnmente a preocupaciones de contaminación en los casos en que hay infecciones de la ingle, estrangulación o perforación del intestino. [11] [2]

Técnica Shouldice [ editar ]

La técnica de Shouldice es la reparación sin malla más eficaz, por lo que es uno de los métodos más utilizados. [16] Numerosos estudios han podido validar la conclusión de que los pacientes tienen tasas más bajas de recurrencia de hernias con la técnica de Shouldice en comparación con otras técnicas de reparación sin malla. [38] Sin embargo, este método experimenta con frecuencia procedimientos más prolongados y una estancia hospitalaria más larga. A pesar de ser la técnica superior sin malla, el método Shouldice da como resultado tasas mucho más altas de recurrencia de hernias en los pacientes en comparación con las reparaciones que utilizan malla. [4] [38]

Técnica de Bassini, primera sutura. 1. Aponeurosis musculi obliq. ext .; 2. Musculus obliquus internus; 3. Musculus transversalis; 4. Fascia transversalis; 5. Peritoneo; 6. Ligamentum inguinale.
Técnica de Bassini [ editar ]

La primera reparación eficaz de una hernia inguinal fue descrita por Edoardo Bassini en la década de 1880. [39] [40] En la técnica de Bassini, el tendón conjunto (formado por los extremos distales del transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos ) se aproxima al ligamento inguinal y se cierra. [41]

Otras técnicas abiertas sin malla [ editar ]

La técnica de Shouldice fue en sí misma una evolución de técnicas anteriores que habían avanzado mucho en el campo de la cirugía de hernia inguinal. Estas reparaciones clásicas abiertas sin malla incluyen: [11] [9]

  • Técnica McVay
  • Halsted
  • Maloney maldito
  • Maldita plicatura
  • Técnica de Desarda [42] Se sutura una tira de 1-2 cm de la aponeurosis del oblicuo externo por debajo del ligamento inguinal y por encima del arco muscular sin alterar su continuidad en ninguno de los extremos. [3] Esto brinda protección inmediata, por lo que no se requieren restricciones en las actividades. Se trata de una reparación muy sencilla sin mallas y sin tensiones basada en el principio fisiológico con muy pocas recurrencias y complicaciones. [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55]

Reparación laparoscópica [ editar ]

Sitios de puertos para la reparación de la hernia inguinal
Vista intraoperatoria por operación TEP. 1. Rama genital del nervio genitofemoral. 2. Lipoma preperitoneal y cordón espermático.

Hay dos métodos principales de reparación laparoscópica: reparación transabdominal preperitoneal ( TAPP ) y reparación totalmente extraperitoneal ( TEP ). Cuando la realiza un cirujano con experiencia en reparación de hernias, la reparación laparoscópica causa menos complicaciones que la de Lichtenstein, particularmente menos dolor crónico.. Sin embargo, si el cirujano tiene experiencia en cirugía laparoscópica general pero no en el tema específico de la cirugía laparoscópica de hernia, no se recomienda la reparación laparoscópica ya que causa más riesgo de recurrencia que Lichtenstein y también presenta riesgos de complicaciones graves, como lesión orgánica. De hecho, el abordaje TAPP debe atravesar el abdomen. Dicho todo esto, muchos cirujanos se están moviendo hacia metodologías laparoscópicas ya que causan incisiones más pequeñas, lo que resulta en menos sangrado, menos infecciones, recuperación más rápida, menor hospitalización y menor dolor crónico. [56] [57]

Cirugía laparoscópica con malla , en comparación con la cirugía con malla abierta
VentajasDesventajas
  • Recuperación más rápida [57] [58]
  • Menos dolor durante los primeros días [57]
  • Menos complicaciones posoperatorias [58]
como infecciones, hemorragias y seromas [57]
  • Menor riesgo de dolor crónico [57]
  • Necesita cirujano con mucha experiencia.

(> 200 operaciones / año) en reparaciones de hernia inguinal [ cita requerida ]

  • Mayor tiempo de funcionamiento [58]
  • Aumento de la recurrencia de hernias primarias si

cirujano sin suficiente experiencia [58]

Las tasas de recurrencia son idénticas cuando la laparoscopia la realiza un cirujano experimentado. [57] Cuando la realiza un cirujano con menos experiencia en la reparación del regazo de una hernia inguinal, la recurrencia es mayor que después de Lichtenstein. [59]

Manejo no quirúrgico [ editar ]

Los estudios han demostrado que los hombres cuyas hernias causan pocos o ningún síntoma pueden continuar demorando la cirugía de manera segura hasta el momento más conveniente para los pacientes y su equipo de atención médica. La investigación muestra que el riesgo de complicaciones de la hernia inguinal permanece por debajo del 1% dentro de la población. [60] [10] [1] [11] La espera vigilante requiere que los pacientes mantengan un cronograma de seguimiento estricto con los proveedores para monitorear el curso de su hernia en busca de cambios en los síntomas y se puede ofrecer de manera segura hasta por 2 años. [61] [3]

Los pacientes que eligen la espera vigilante eventualmente se someten a una reparación dentro de los cinco años, ya que el 25% experimentará una progresión de los síntomas, como un empeoramiento del dolor. Las discusiones sobre reparaciones electivas deben revisarse si el paciente comienza a evitar aspectos de su rutina normal debido a su hernia. [62] [63] [2] Después de 1 año, se estima que el 16% de los pacientes que inicialmente optaron por la espera vigilante eventualmente se someterán a cirugía. Además, el 54% y el 72% se someterán a reparación a los 5 años y 7,5 años respectivamente. [64] [7]

El uso de un truss es una opción no quirúrgica adicional para los hombres. Se asemeja a un suspensorio que utiliza una almohadilla para ejercer presión en el sitio de la hernia a fin de evitar la excursión del saco de la hernia. Tiene poca evidencia que respalde su uso rutinario y no se ha demostrado que prevenga complicaciones como el encarcelamiento (el intestino ya no puede deslizarse hacia el abdomen) o la estrangulación del intestino (constricción que causa la pérdida del suministro de sangre). Sin embargo, algunos pacientes informan un alivio de los síntomas cuando se utilizan.

Complicaciones y pronóstico [ editar ]

Las complicaciones de la reparación de la hernia inguinal son inusuales y el procedimiento en su conjunto demuestra ser relativamente seguro para la mayoría de los pacientes. Los riesgos inherentes a casi todos los procedimientos quirúrgicos incluyen: [1]

  • sangrado
  • infección
  • colecciones de fluidos
  • daño a las estructuras circundantes, como los vasos sanguíneos, los nervios o la vejiga
  • retención urinaria que requiere un catéter

Los riesgos que son específicos de las reparaciones de hernias inguinales incluyen cosas como: [1] [7] [11]

  • recurrencia de la hernia
  • deterioro de la actividad sexual, como dolor genital o eyaculatorio [65]
  • en los hombres, lesión del tubo que transporta los espermatozoides desde el testículo al pene
  • en los hombres, hematomas e hinchazón del escroto
  • dolor regional crónico (también conocido como inguinodinia posherniorrafia o dolor inguinal posoperatorio crónico)

Síndrome de dolor posterior a la herniorrafia [ editar ]

La inguinodinia posherniorrafia es una afección en la que entre el 10 y el 12% de los pacientes experimentan dolor severo después de la reparación de una hernia inguinal, debido a una combinación compleja de diferentes formas de señales de dolor . [66] [67] [68] Puede ocurrir con cualquier técnica de reparación de hernia inguinal y, si no responde a los analgésicos, a menudo se requiere una intervención quirúrgica adicional. [69] La extracción de la malla implantada, en combinación con la bisección de los nervios regionales , se realiza comúnmente para abordar estos casos. [70] [71] [72] Sigue habiendo discusiones entre los cirujanos sobre la utilidad de las resecciones planificadas de nervios regionales como un intento de prevenir su ocurrencia.[72] [73]

Tasas de mortalidad [ editar ]

Se demostró que las tasas de mortalidad de los procedimientos electivos no urgentes eran del 0,1% y de alrededor del 3% para los procedimientos realizados con urgencia. [74] [2] Además de la reparación urgente, los factores de riesgo que también se relacionaron con un aumento de la mortalidad incluyeron ser mujer, requerir una reparación de hernia femoral y edad avanzada. [75] [76] [77]

Seguimiento [ editar ]

Al despertar de la anestesia, se monitorea a los pacientes para determinar su capacidad para beber líquidos, producir orina y su capacidad para caminar después de la cirugía. La mayoría de los pacientes pueden regresar a casa una vez que se cumplen esas condiciones. [7] No es raro que los pacientes experimenten dolor residual durante un par de días después de la cirugía. [78] [13] Se anima a los pacientes a hacer grandes esfuerzos para levantarse y caminar el día después de la cirugía. [68] La mayoría de los pacientes pueden reanudar su rutina normal de la vida diaria dentro de una semana, como conducir, ducharse, levantar objetos ligeros, así como la actividad sexual. [1] Rara vez son necesarias largas ausencias laborales y la duración de los días de enfermedad suele depender de las respectivas políticas de empleo.[68] [2]

En general, no se recomienda administrar antibióticos como profilaxis después de la reparación electiva de una hernia inguinal. Sin embargo, la tasa de infección de la herida determina el uso apropiado de los antibióticos. [79]

El desarrollo posoperatorio de cualquiera de los siguientes debe justificar la notificación oportuna por teléfono: [13] [7]

  • fiebre superior a 39 ° C / 101 ° F
  • hinchazón progresiva del sitio quirúrgico
  • dolor severo
  • náuseas o vómitos recurrentes
  • empeoramiento del enrojecimiento alrededor de las incisiones
  • drenaje de pus de las incisiones
  • dificultad o falta de producción de orina
  • dificultad para respirar de nueva aparición

Prevención y detección [ editar ]

La mayoría de las hernias inguinales indirectas en la pared abdominal no se pueden prevenir. Las hernias inguinales directas se pueden prevenir manteniendo un peso saludable, absteniéndose de fumar, evitando el esfuerzo durante las deposiciones y manteniendo las técnicas adecuadas para levantar objetos pesados. [7] [1] No hay evidencia que indique que los médicos deban realizar exámenes de rutina para detectar hernias inguinales asintomáticas durante las visitas de los pacientes. [80]

Referencias [ editar ]

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