La radioterapia intraoperatoria (IORT) es la radioterapia que se administra durante la cirugía directamente en el quirófano (por lo tanto, intraoperatoria ).
Radioterapia intraoperatoria | |
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Otros nombres | IORT |
ICD-9-CM | 92,4 |
Por lo general, se administran niveles terapéuticos de radiación al lecho del tumor mientras el área está expuesta durante la cirugía . IORT es típicamente un componente en el tratamiento multidisciplinar de localmente avanzado y recurrente del cáncer , en combinación con radiación de haz externo, la cirugía y la quimioterapia . Como tendencia creciente en los últimos años, el IORT también se puede utilizar en cánceres en etapas más tempranas, como el de próstata y el de mama .
Usos médicos
Se encontró que la IORT es útil y factible en el tratamiento multidisciplinario de muchos tumores sólidos, pero se necesitan más estudios para determinar el beneficio con mayor precisión. [1] Las experiencias de una sola institución han sugerido un papel de IORT, por ejemplo, en tumores cerebrales y metástasis cerebrales, cáncer rectal localmente avanzado y recidivante, cáncer de piel, sarcoma retroperitoneal, cáncer pancreático y neoplasias malignas ginecológicas y genitourinarias seleccionadas. Para las recidivas locales, la irradiación con IORT es, además de la braquiterapia, la única opción radioterapéutica si la EBRT repetida ya no es posible. Generalmente, la tolerancia tisular normal no permite un segundo ciclo de EBRT de dosis completa, incluso después de años. [2] [3]
Cáncer de mama
El 25 de julio de 2014, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido dio una recomendación provisional para el uso de TARGIT IORT con Intrabeam en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. [4] La actualización de 2015 de las directrices de la Asociación de Oncología Ginecológica (AGO), una comunidad autónoma de la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia (DGGG) y la Sociedad Alemana del Cáncer incluye TARGIT IORT durante la tumorectomía como una opción recomendada para mujeres con un T1, grado 1 o 2, cáncer de mama ER positivo. [5]
Razón fundamental
El fundamento de la IORT es administrar una dosis alta de radiación precisamente en el área objetivo con una exposición mínima de los tejidos circundantes que se desplazan o protegen durante la IORT. Las técnicas de radiación convencionales, como la radioterapia de haz externo (EBRT) después de la extirpación quirúrgica del tumor, tienen varios inconvenientes: El lecho tumoral donde se debe aplicar la dosis más alta a menudo se pasa por alto debido a la compleja localización de la cavidad de la herida, incluso cuando se utiliza la planificación de radioterapia moderna. . Además, el retraso habitual entre la extirpación quirúrgica del tumor y la EBRT puede permitir una repoblación de las células tumorales. Estos efectos potencialmente dañinos pueden evitarse administrando la radiación con mayor precisión a los tejidos objetivo, lo que conduce a la esterilización inmediata de las células tumorales residuales. Otro aspecto es que el líquido de la herida tiene un efecto estimulante sobre las células tumorales. Se encontró que la IORT inhibe los efectos estimulantes del líquido de la herida. [6]
Métodos
Se utilizan varios métodos para entregar IORT. La IORT se puede administrar mediante haces de electrones (IORT de electrones) , rayos X de ortovoltaje (250-300 kV) (IORT de rayos X), braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR-IORT) o de baja energía (50 kV) x -rayos (IORT de baja energía).
IORT de electrones
Si bien IORT se utilizó por primera vez en la práctica clínica en 1905, [7] [8] la era moderna de IORT comenzó con la introducción de IORT de electrones a mediados de la década de 1960 mediante el transporte de pacientes desde el quirófano después de que el tumor fuera extirpado al departamento de radiación para reciben su IORT de electrones. [9] [10] La IORT electrónica tiene la ventaja de poder controlar cuidadosamente la profundidad de penetración de la radiación mientras proporciona una dosis muy uniforme al lecho tumoral. Aplicada con energías en el rango de 3 MeV a 12 MeV, la IORT de electrones puede tratar a profundidades de hasta 4 cm en áreas tan grandes como 300 cm² (es decir, un círculo de 10 cm de diámetro) y toma solo de 1 a 3 minutos para administrar la dosis prescrita. dosis de radiación. Algunos hospitales construyeron salas de operaciones blindadas en las que se instaló un acelerador lineal convencional para administrar la radiación IORT. Esto eliminó la compleja logística involucrada con el transporte de pacientes, pero fue tan costoso que solo unos pocos hospitales pudieron utilizar este enfoque. El avance se produjo en 1997, con la introducción de un acelerador lineal móvil miniaturizado y autoprotegido (Mobetron, IntraOp Corporation, EE.UU.) [11] y un acelerador lineal móvil pero sin blindaje (Novac, Liac – SIT, Italia). Más de 75.000 pacientes han sido tratados con IORT de electrones, casi la mitad de ellos desde la introducción de la tecnología IORT de electrones móviles.
IORT de rayos X
Los primeros practicantes de IORT trataron principalmente las neoplasias malignas abdominales utilizando rayos X superficiales (75-125 kV) y rayos X posteriores de ortovoltaje (hasta 300 kV de energía) antes del advenimiento de la tecnología que permitía electrones de alta energía. Durante los primeros 75 años, la IORT de rayos X se utilizó principalmente como paliativo, pero hubo algunos informes anecdóticos de sobrevivientes a largo plazo. A principios de la década de 1980, cuando el uso de IORT de electrones estaba aumentando y mostraba resultados prometedores para ciertas indicaciones, un puñado de hospitales instalaron unidades de otro voltaje en quirófanos ligeramente blindados para ver si este enfoque de menor costo podía lograr resultados comparables a los de IORT de electrones. Este enfoque era menos costoso que construir un quirófano blindado para una unidad IORT de electrones y eliminó la logística involucrada con el transporte de pacientes. Sin embargo, tenía varios problemas que limitaban su atractivo. La IORT de rayos X tiene una baja uniformidad de dosis en función de la profundidad de penetración, la radiación no se detiene a una profundidad predefinida, sino que continúa depositando radiación en las estructuras subyacentes y puede dañar las estructuras óseas si se aplica una dosis demasiado alta está entregado. A pesar de su uso prolongado (desde la década de 1930), menos de 1000 pacientes han sido tratados con este enfoque y ya no se ofrece en la mayoría de los centros. [12]
HDR-IORT
Esta técnica se desarrolló a fines de la década de 1980 en un intento de combinar las ventajas dosimétricas de la braquiterapia de alta tasa de dosis con los desafíos de tratar algunas superficies anatómicas complejas con IORT. Tiene la ventaja de ser más económico que los sistemas IORT de electrones dedicados, ya que muchos centros de radiación ya tienen un sistema HDR que se puede transportar al quirófano cuando se necesita HDR-IORT. HDR-IORT también puede tratar superficies muy grandes y contorneadas. Sin embargo, requiere un quirófano blindado o una habitación blindada en el complejo del quirófano para entregar el HDR-IORT. [13] La profundidad de penetración es muy limitada, típicamente de ½ cm a 1 cm de profundidad, a veces requiere una cirugía extensa debido a la penetración limitada de la radiación. Los tratamientos tienden a durar 40 minutos o más, lo que resulta en un mayor tiempo de quirófano, más anestesia y una mayor pérdida de sangre en comparación con la IORT de electrones. Hay alrededor de 10 a 20 centros activos que utilizan HDR-IORT para enfermedades localmente avanzadas y recurrentes, y aproximadamente 2000 pacientes han recibido este tratamiento, principalmente para cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello y cáncer ginecológico.
IORT de baja energía (50 kV)
Intrabeam, [14] ( Carl Zeiss AG , Alemania) recibió la aprobación de la FDA y la CE en 1999 y es una fuente de rayos X móvil en miniatura que emite radiación de rayos X de baja energía (máx. 50 kV) en distribución isotrópica. Debido a la mayor densidad de ionización causada por la radiación de rayos X suaves en el tejido, la efectividad biológica relativa (RBE) de los rayos X de baja energía en las células tumorales es mayor en comparación con los rayos X de alta energía o los rayos gamma que son entregado por aceleradores lineales. [15] La radiación que producen los sistemas de radiación móviles de baja energía tiene un alcance limitado. Por este motivo, las paredes convencionales se consideran suficientes para detener la dispersión de radiación producida en el quirófano y no son necesarias medidas adicionales de protección radiológica. Esto hace que la IORT sea accesible para más hospitales. La radioterapia intraoperatoria dirigida es una técnica de IORT de baja energía. La evaluación de los resultados a largo plazo en pacientes que fueron tratadas con TARGIT-IORT para el cáncer de mama confirmó que es tan eficaz como la radioterapia de haz externo de toda la mama para controlar el cáncer, y también reduce las muertes por otras causas [16] como se muestra en un gran ensayo clínico internacional aleatorizado publicado en British Medical Journal . [17]
Ver también
Referencias
- ^ Mirnezami, Reza; Chang, George J .; Das, Prajnan; Chandrakumaran, Kandiah; Tekkis, París; Darzi, Ara; Mirnezami, Alexander H. (marzo de 2013). "Radioterapia intraoperatoria en cáncer colorrectal: revisión sistemática y metaanálisis de técnicas, resultados a largo plazo y complicaciones" . Oncología quirúrgica . 22 (1): 22–35. doi : 10.1016 / j.suronc.2012.11.001 . PMC 4663079 . PMID 23270946 .
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enlaces externos
- Radioterapia intraoperatoria Cancer Treatment Centers of America
- Radioterapia interna, cancer.org
- Radioterapia intraoperatoria Mayo Clinic
- un acelerador lineal de electrones móviles para IORT
- Informe del Grupo de Trabajo No. 72 del Comité de IORT de Radioterapia de la AAPM