La fractura de Maisonneuve es una fractura en espiral del tercio proximal del peroné asociada con un desgarro de la sindesmosis tibiofibular distal y la membrana interósea . Existe una fractura asociada del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoides profundo del tobillo . Este tipo de lesión puede ser difícil de detectar. [1] [2]
Fractura de Maisonneuve | |
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Radiografía que muestra una fractura de Maisonneuve del peroné proximal. | |
Especialidad | Ortopedía |
Síntomas | Hinchazón alrededor de los lados medial y lateral de la articulación del tobillo, dolor durante la rotación externa del pie |
Complicaciones | Osteoartritis , parálisis del nervio peroneo |
Causas | Rotación externa del pie enérgica |
Factores de riesgo | Lesiones deportivas, caídas, accidentes automovilísticos |
Método de diagnóstico | Examen físico , radiografía , rayos X, tomografía computarizada , resonancia magnética , artroscopia |
Diagnóstico diferencial | Aislado sindesmosis tibioperonea lesión, aislado peroné de la fractura |
Tratamiento | Yeso ortopédico , ORIF , CRIF |
La fractura de Maisonneuve es típicamente el resultado de una fuerza rotativa externa excesiva que se aplica a los ligamentos deltoides y sindesmóticos. Debido a esto, la fractura de Maisonneuve se describe como una lesión por pronación - rotación externa según el sistema de clasificación de Lauge-Hansen . [3] También se clasifica como una fractura de tobillo de tipo C según el sistema de clasificación Danis-Weber . [4]
La fractura de Maisonneuve es similar a la fractura de Galeazzi en el sentido de que existe una importante rotura ligamentosa asociada a la fractura. [5] La fractura lleva el nombre del cirujano Jules Germain François Maisonneuve . [6]
Causa
La rotación externa enérgica de la articulación del tobillo es la principal causa de una fractura de Maisonneuve. [4] [7] Practicar deportes de alta intensidad o caerse puede aumentar el riesgo de desgarro del ligamento deltoides o causar una fractura por avulsión del maléolo medial debido a la rotación externa del pie. [4] [6] En algunos casos, los accidentes automovilísticos también pueden resultar en una fractura de Maisonneuve. [8]
Signos y síntomas
Los síntomas comunes de una fractura de Maisonneuve son dolor , hinchazón, sensibilidad y hematomas alrededor de la articulación del tobillo y la articulación tibiofibular inferior (o distal) . Más específicamente, como lesión por pronación-rotación externa, se espera dolor durante la rotación externa de la articulación del tobillo. Además, hay un rango de movimiento reducido del pie y una incapacidad para soportar peso debido al dolor en el tobillo. [4] [7] El dolor también se puede sentir alrededor de las caras medial y lateral del tobillo y, más raramente, alrededor de la articulación tibiofibular superior (o proximal) . [9] El daño al ligamento deltoides o la membrana interósea puede causar hemorragia alrededor de los tejidos circundantes, lo que resulta en un edema localizado . [8]
Como los ligamentos sindesmóticos son responsables de estabilizar la mortaja del tobillo y la articulación tibioastragalina , la interrupción de esta sindesmosis puede provocar una reducción del espacio entre la tibia distal , el peroné y el astrágalo . Un efecto a largo plazo de esto es la osteoartritis de tobillo dolorosa debido al contacto directo entre la tibia y el astrágalo. [10] [11]
Si una fractura de Maisonneuve no se trata, la inestabilidad de la articulación tibiotalar y el ligamento deltoides puede causar una deformidad en valgo del tobillo. Esto deja la articulación del tobillo en un estado de pronación crónica, caracterizado por una protuberancia del maléolo medial hacia el tejido subcutáneo . [11]
Fisiopatología
La fractura de Maisonneuve generalmente sigue un patrón específico de lesión. Los siguientes se describen como eventos posteriores que resultan en una fractura de Maisonneuve: [3] [4] [12]
- La rotación externa enérgica de la articulación del tobillo provoca el desgarro del ligamento deltoides profundo y / o una fractura por avulsión del maléolo medial.
- La mortaja del tobillo se somete a un torque excesivo , lo que rompe los ligamentos sindesmóticos y la cápsula articular anteromedial del tobillo .
- La energía rotativa se transfiere hacia arriba a lo largo de la membrana interósea, dañándola en el proceso.
- La fuerza da como resultado una fractura en espiral, a veces oblicua , en el cuello del peroné proximal.
En los casos en los que la cara anterior de la sindesmosis tibioperonea puede resistir el estrés mecánico, solo se produce una fractura oblicua del maléolo lateral . También puede ocurrir diástasis del maléolo lateral, en el que se desplaza posterolateralmente desde la tibia. [9]
Aunque la mayoría de los casos de Maisonneuve informan un mecanismo de lesión de pronación-rotación externa, los estudios clínicos han registrado casos de supinación -rotación externa como mecanismo de lesión. [6] Se han identificado grados leves o altos de flexión plantar antes de la supinación-rotación externa del pie en pacientes con fracturas proximales del peroné. [8]
Diagnóstico
El diagnóstico de una fractura de Maisonneuve requiere una combinación de antecedentes médicos , examen físico e imágenes radiográficas . [11] Los pacientes generalmente no informan dolor cerca del peroné proximal, por lo que el examen físico, como la palpación a lo largo del peroné, es eficaz para diferenciar una fractura de Maisonneuve de una lesión sindesmótica aislada. [4] Sentir dolor cerca del peroné proximal durante la palpación es una indicación positiva de una fractura de Maisonneuve. [12] La inestabilidad del tobillo a menudo se asocia con un peroné proximal dañado en una fractura de Maisonneuve, por lo que generalmente se les pregunta a los pacientes sobre el mecanismo de la lesión. Se examina la estabilidad de la mortaja para descartar la posibilidad de una fractura de peroné aislada. [6]
Las radiografías de tobillo se utilizan para detectar el ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea o del espacio libre medial. El espacio libre medial es el área entre el astrágalo del tobillo y el maléolo medial. La lesión del ligamento deltoides y los ligamentos sindesmóticos produce inestabilidad de la mortaja, lo que hace que el astrágalo se desplace lateralmente y ensanche el espacio libre medial. [4] [12] Un estudio clínico, realizado en 2006 y publicado en el Journal of Bone and Joint Surgery , encontró que el tamaño del espacio libre medial de un tobillo normal y un tobillo lesionado medía 4 milímetros y 5,4 milímetros de longitud, respectivamente. [11] Para confirmar el diagnóstico, se utilizan radiografías de toda la pierna para buscar fracturas del peroné proximal y ensanchamiento del espacio libre interóseo (o espacio libre tibiofibular). El espacio libre interóseo es el área entre el lado medial del peroné y el lado lateral de la tibia. Un estudio revisado por pares, publicado en Injury en 2004, encontró que un espacio libre interóseo mayor de 10 milímetros indica diástasis de los ligamentos sindesmóticos. [4]
Si es necesario, también se puede utilizar la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) para aclarar el diagnóstico. Las resonancias magnéticas pueden detectar daños en la membrana interósea o en el tubérculo tibial si se diagnostica una alta inestabilidad del tobillo. [8] [11] La artroscopia se puede utilizar para diagnosticar una lesión sindesmótica, pero a menudo no se recomienda debido a la dificultad operatoria. [13] Las radiografías de esfuerzo del tobillo se utilizan para evaluar la integridad del ligamento deltoides y la sindesmosis tibiofibular. [9] [13] El tamaño del espacio libre medial también se puede medir mediante radiografía de estrés. [11]
Clasificación
Una fractura de Maisonneuve puede ser una fractura simple o una fractura conminuta : [8] [14]
- Una fractura simple, en el caso de una fractura de Maisonneuve, solo se refiere a que el peroné se rompe en un lugar sin dañar los tejidos circundantes.
- Una fractura conminuta es cuando el hueso se rompe en más de dos lugares.
Se pueden usar radiografías , tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para diagnosticar la extensión del daño de la fractura de Maisonneuve y determinar si se trata de una fractura simple o por conminución. [8] Durante el diagnóstico, también se puede concluir un patrón de lesión en supinación-rotación externa si hay una fractura aislada del tubérculo posterior de la tibia. [9]
Tratamiento
El tratamiento de una fractura de Maisonneuve tiene como objetivo: [6]
- Reducir el peroné proximal y el maléolo medial para lograr la estabilización
- Reparar la sindesmosis tibiofibular distal y el ligamento deltoides
- Restaurar la estabilidad de la mortaja del tobillo
El tratamiento se puede lograr por medios no quirúrgicos (o conservadores ) u operativos. Los principales tratamientos quirúrgicos para una fractura de Maisonneuve son la cirugía de reducción abierta y la cirugía de reducción cerrada , las cuales generalmente preceden a la fijación interna de la lesión. Estos procedimientos se conocen como Fijación Interna de Reducción Abierta (ORIF) y Fijación Interna de Reducción Cerrada (CRIF) . [6] [13]
Fijadores internos
Los tornillos sindesmóticos son los principales fijadores internos que se utilizan en las cirugías de una fractura de Maisonneuve. Se utilizan dos tipos principales de tornillos sindesmóticos: tornillos transindesmóticos (colocados al nivel de la sindesmosis) y tornillos supraindesmóticos (colocados por encima de la sindesmosis). [15]
En base a varios resultados clínicos, se recomienda fijar tornillos sindesmóticos al menos 1 centímetro proximal a la sindesmosis tibiofibular o 4 a 6 centímetros proximal a la línea de la articulación tibiotalar. [4] [16] Los análisis de cadáveres , de un estudio comparativo publicado en Foot & Ankle International en 1997, sugieren que la fijación con tornillos a 2 centímetros proximal a la línea de la articulación tibiotalar también es adecuada. [17] Los implantes biodegradables , como los tornillos bioabsorbibles, que no requieren extracción posoperatoria, pueden usarse como una alternativa a los herrajes metálicos. Sin embargo, los implantes biodegradables aún limitan la rotación del tobillo y la dorsiflexión del pie. [4] [6] [13]
Tratamiento no operatorio
En casos donde sólo los ligamentos posteriores de la sindesmosis tibioperonea están parcialmente dañados, el tratamiento no quirúrgico tal como a largo pierna de colada se recomienda durante al menos 6 semanas. [4] [18] Las técnicas de inmovilización, como el yeso, a menudo se combinan con las precauciones para no soportar peso. [11] [12] Gradualmente, los programas de rehabilitación con fisioterapia permiten a los pacientes soportar peso después de al menos 8 semanas de yeso posoperatorio. [12] Los cirujanos ortopédicos también administran estos tratamientos no quirúrgicos para los casos en los que el maléolo medial permanece intacto. [6]
Tratamiento operatorio
Fijación interna de reducción abierta (ORIF)
Por lo general, la cirugía de reducción abierta no se realiza al nivel del peroné proximal, ya que la disección cerca del extremo proximal puede tener el riesgo de cortar el nervio peroneo común . En su lugar, se recomienda reducir el peroné proximal al nivel de la sindesmosis tibiofibular distal. [6] [12] Se realiza una prueba de gancho, utilizando un gancho curvo, para evaluar la estabilidad del peroné. Si se detecta inestabilidad, se puede realizar una mayor distracción del peroné para reparar todo el hueso. Luego, el peroné se puede guiar hacia la muesca del peroné ubicada en la tibia, restaurando efectivamente su longitud. A continuación, se puede utilizar la rotación interna del pie para corregir la alineación anatómica. [12] [13]
Después de la reducción abierta, se suele realizar una fijación interna para estabilizar la mortaja del tobillo. Para tener en cuenta que el peroné distal está ligeramente posterior a la tibia distal, los orificios de perforación están en ángulo de 30 ° desde la cara anteromedial de la tibia hasta la cara posterolateral del peroné. [4] [12] [16] Los tornillos transindesmóticos pueden insertarse de esta manera para asegurar la fijación de la tibia. Pueden insertarse temporalmente tornillos supra-sindesmóticos adicionales, durante aproximadamente 3 a 6 meses, si la inestabilidad persiste después de la reducción del peroné. Para reducir el peroné y restaurar la mortaja del tobillo a su configuración anatómica adecuada, se mantiene la dorsiflexión parcial del pie antes de la fijación intraoperatoria con tornillos. Esto se debe a que, en una posición neutra o en dorsiflexión máxima del pie, la superficie troclear del astrágalo puede reducir la dorsiflexión posoperatoria máxima debido a la rigidez después de la fijación del tornillo. [9] [12]
La evaluación de la gravedad de las lesiones sindesmóticas se puede realizar con detección fluoroscópica . [13] La guía bajo fluoroscopia también puede ayudar con la fijación con tornillos sindesmóticos. [4] La restauración de la cápsula articular anteromedial del tobillo se puede lograr con técnicas de sutura . [7] [9]
Fijación interna de reducción cerrada (CRIF)
La cirugía de reducción cerrada no requiere disección o incisiones en la pierna para operar. Se aplica con mayor frecuencia en los casos en que la fractura de Maisonneuve solo ha dañado de forma importante la porción anterior de los ligamentos sindesmóticos. [6] Es decir, la bisagra posterior del tobillo aún está estable y el pie se puede rotar internamente mediante tracción para restaurar la longitud del hueso del peroné. [4] En el posoperatorio se aplica un yeso de pierna larga o de pierna corta para mantener esta alineación. [12]
En general, se recomienda que las fracturas del maleolar medial no requieran intervención quirúrgica si la reducción cerrada es suficiente para restaurar la longitud del hueso. De lo contrario, las grandes fracturas del maleolar medial se pueden reparar con tornillos transindesmóticos, agujas en forma de 8 o agujas de Kirschner . [6] Para las fracturas del maleolar medial más pequeñas, la reparación con una banda tensora de alambre es suficiente. [9]
Complicaciones
Retrasar el diagnóstico y el tratamiento puede provocar complicaciones intraoperatorias. En un caso de un estudio clínico, realizado en 2000 y publicado en Orthopaedics , la inserción de un tornillo superindesmótico provocó que el maléolo lateral se desplazara más lateralmente; fue necesaria la posterior extracción del tornillo. [7]
Las complicaciones que pueden ocurrir en el posoperatorio incluyen:
- el desarrollo de osteoartritis alrededor de la articulación del tobillo. [11]
- el desarrollo de parálisis del nervio peroneo después de un daño en el nervio peroneo común. [12]
- calcificación extraósea ("fuera del hueso") de los vasos o tejidos que rodean la articulación tibiofibular. [7]
Complicaciones del hardware quirúrgico
Los tornillos colocados incorrectamente pueden potencialmente hacer contacto con las superficies articulares , lo que puede causar calcificación alrededor del área afectada. La rotura de tornillos también puede causar dolor en estas áreas. [4]
La extracción posoperatoria del hardware puede causar problemas como infección , rigidez articular o diástasis si la fijación no fue lo suficientemente larga. [13] En áreas donde la rigidez residual ha persistido, los pacientes pueden informar sentir dolor o una sensación de dolor leve. [9] En general, se recomienda que la extracción del hardware se realice entre 6 y 12 semanas después de la fijación interna para permitir que la sindesmosis tibiofibular cicatrice correctamente. [6] [12] Los tornillos sindesmóticos deben retirarse antes del entrenamiento de rehabilitación; soportar peso sin la extracción previa de la tornillería puede provocar rigidez en el tobillo debido a la reducción de la dorsiflexión del pie y la posible rotura del tornillo. [4]
Seguimiento posoperatorio
Se realizan seguimientos posoperatorios para garantizar que el tratamiento haya producido resultados satisfactorios, como comprobar si se ha producido una reducción incorrecta de cualquiera de las estructuras asociadas en una fractura de Maisonneuve. [13] [19] Los seguimientos se pueden realizar de 6 meses a 2 años después de la cirugía y son aplicables tanto para tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos. [4] [9]
Epidemiología
Se desconocen las tasas de incidencia exactas , pero se cree que la fractura de Maisonneuve representa el 5% de todas las lesiones de tobillo tratadas mediante cirugía. [9] [18] La fractura de Maisonneuve se ha informado en pacientes de entre 17 y 19 años de edad y hasta de 42 a 70 años. [7] [9] [11] La lesión se observa principalmente en pacientes masculinos. Un artículo clínico sobre estudios realizados entre 2014 y 2019, publicado en Orthopaedic Surgery en 2020, informó que el 78% de los pacientes ingresados con una fractura de Maisonneuve eran hombres. [8]
Las lesiones deportivas son el factor de riesgo más común de causar una fractura de Maisonneuve. Las lesiones relacionadas con el deporte se asociaron con el 50% de todos los casos de fractura de Maisonneuve examinados en un estudio clínico. [4] La comorbilidad de la fractura de Maisonneuve y otras condiciones de salud, como hipertensión , obesidad y artritis psoriásica , se han identificado en las historias clínicas de los pacientes. [4] [6]
Referencias
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enlaces externos
- Imágenes MedPix sobre fractura de Maisonneuve
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