Historial médico
Los términos registro médico, registro de salud y cuadro médico se usan de manera intercambiable para describir la documentación sistemática del historial médico y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un proveedor de atención médica en particular. [1] Un registro médico incluye una variedad de tipos de "notas" ingresadas a lo largo del tiempo por profesionales de la salud., registro de observaciones y administración de medicamentos y terapias, órdenes para la administración de medicamentos y terapias, resultados de pruebas, radiografías, informes, etc. El mantenimiento de registros médicos completos y precisos es un requisito de los proveedores de atención médica y generalmente se aplica como un requisito previo de licencia o certificación.
Los términos se utilizan para los registros escritos (notas en papel), físicos (películas de imágenes) y digitales que existen para cada paciente individual y para el cuerpo de información que se encuentra en ellos.
Tradicionalmente, los registros médicos han sido compilados y mantenidos por proveedores de atención médica, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de registros de salud personales (PHR, por sus siglas en inglés) que son mantenidos por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros. [2] Este concepto está respaldado por entidades de la administración nacional de salud de EE . UU . [3] y por AHIMA, la Asociación Estadounidense de Administración de Información de Salud. [4]
Debido a que muchos consideran que la información en los registros médicos es información privada sensible cubierta por expectativas de privacidad, muchos aspectos éticos y legales están implicados en su mantenimiento, como el acceso de terceros y el almacenamiento y eliminación adecuados. [5] Aunque el equipo de almacenamiento de registros médicos generalmente es propiedad del proveedor de atención médica, en la mayoría de las jurisdicciones se considera que el registro real es propiedad del paciente, quien puede obtener copias si las solicita. [6]
La información contenida en el registro médico permite a los proveedores de atención médica determinar el historial médico del paciente y brindar atención informada. El registro médico sirve como depósito central para planificar la atención del paciente y documentar la comunicación entre el paciente y el proveedor de atención médica y los profesionales que contribuyen a la atención del paciente. Un objetivo cada vez mayor de la historia clínica es garantizar la documentación del cumplimiento de la normativa institucional, profesional o gubernamental.
El registro médico tradicional para la atención de pacientes hospitalizados puede incluir notas de admisión , notas de servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operativas , notas posoperatorias , notas de procedimiento , notas de parto, notas de posparto y notas de alta .
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