La cirugía ortognática ( / ˌ ɔr theta ə ɡ n æ theta ɪ k / ); también conocida como cirugía correctiva de la mandíbula o simplemente cirugía de la mandíbula , es una cirugía diseñada para corregir las condiciones de la mandíbula y la parte inferior de la cara relacionadas con la estructura, el crecimiento, problemas de las vías respiratorias, incluida la apnea del sueño , trastornos de la ATM , problemas de maloclusión que surgen principalmente de desarmonías esqueléticas, otros problemas de ortodonciaproblemas de mordida dental que no pueden tratarse fácilmente con aparatos ortopédicos, así como la amplia gama de desequilibrios faciales, desarmonías, asimetrías y desproporciones donde se puede considerar la corrección para mejorar la estética facial [1] y la autoestima.
Cirugía ortognática | |
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ICD-9-CM | 76,6 |
Los orígenes de la cirugía ortognática se encuentran en la cirugía oral y las operaciones básicas relacionadas con la extirpación quirúrgica de dientes impactados o desplazados, especialmente cuando la ortodoncia lo indique para mejorar los tratamientos dentales de maloclusión y apiñamiento dental. Uno de los primeros casos publicados de cirugía ortognática fue el del Dr. Simon P. Hullihen en 1849.
Originalmente acuñado por Harold Hargis, fue más popularizado primero en Alemania y luego más famoso por Hugo Obwegeser, quien desarrolló la operación BSSO. Esta cirugía también se usa para tratar afecciones congénitas como el paladar hendido . [2] Por lo general, la cirugía se realiza a través de la boca, donde el hueso de la mandíbula se corta, mueve, modifica y realinea para corregir la maloclusión o la deformidad dentofacial . La palabra "osteotomía" significa la división del hueso mediante un corte quirúrgico.
La "osteotomía de la mandíbula", ya sea en la mandíbula superior o en la mandíbula inferior (y generalmente ambas) permite (típicamente) a un cirujano oral y maxilofacial alinear quirúrgicamente un arco de dientes, o el segmento de un arco dental con su maxilar asociado, en relación con otros segmentos de las arcadas dentarias. Al trabajar con ortodoncistas, la coordinación de los arcos dentales se ha dirigido principalmente a crear una oclusión funcional. Como tal, la cirugía ortognática se considera un procedimiento secundario que respalda un objetivo ortodóncico más fundamental.
Solo recientemente, y especialmente con la evolución de la cirugía oral y maxilofacial al establecerse como una especialidad médica primaria, a diferencia de su estatus a largo plazo como especialidad dental, la cirugía ortognática ha surgido cada vez más como un tratamiento primario para la apnea obstructiva del sueño. , así como para la proporcionalidad facial primaria o la corrección de simetría.
El uso principal de la cirugía para corregir la desproporción o la maloclusión de la mandíbula es poco común en la mayoría de los países debido al seguro médico privado y la financiación de los hospitales públicos y problemas de acceso a la salud. Un pequeño número de países en su mayoría financiados por los socialistas informan que los procedimientos de corrección de la mandíbula ocurren de una forma u otra en aproximadamente el 5% de la población general, pero esta cifra estaría en el extremo del servicio [3] [4] [5] presentando con deformidades dentofaciales como prognatismos maxilares, prognatismos mandibulares, mordidas abiertas, dificultad para masticar, dificultad para tragar, dolores por disfunción de la articulación temporomandibular , desgaste excesivo de los dientes y mentón retraído.
Cada vez más, a medida que las personas son más capaces de autofinanciar la cirugía, han surgido sistemas de diseño y diagnóstico facial en 3D, así como nuevas operaciones que permiten una amplia gama de procedimientos de corrección de la mandíbula que se han vuelto fácilmente accesibles; en particular en la práctica quirúrgica maxilofacial privada. Estos procedimientos incluyen IMDO, SARME, GenioPaully, BIMAX personalizado y procedimientos PEEK personalizados. Estos procedimientos están reemplazando el papel tradicional de ciertas operaciones de cirugía ortognática que durante décadas han servido total y principalmente a fines dentales o de ortodoncia. [6]
Usos médicos
Se estima que casi el 5% de la población del Reino Unido o EE. UU. Presenta deformidades dentofaciales que no son susceptibles de tratamiento de ortodoncia que requiere cirugía ortognática como parte de su tratamiento definitivo. [7] [4] [5] La cirugía ortognática se puede utilizar para corregir:
- Discrepancias macroscópicas de la mandíbula (discrepancias anteroposterior, vertical o transversal) [8]
- Discrepancias esqueletofaciales asociadas con apnea del sueño documentada, defectos de las vías respiratorias y discrepancias de tejidos blandos
- Discrepancias esqueletofaciales asociadas con patología documentada de la articulación temporomandibular
Un maxilar superior o inferior con un crecimiento desproporcionado causa deformidades dentofaciales. Masticar se vuelve problemático y también puede causar dolor debido al esfuerzo del músculo y el hueso de la mandíbula. Las deformidades van desde la micrognatia , que es cuando la mandíbula no crece lo suficiente hacia adelante (sobremordida), y cuando la mandíbula crece demasiado, causando una mordida inferior; todos los cuales son incómodos. Además, se utiliza una osteotomía total del maxilar para tratar el "síndrome de la cara larga", conocido como mordida abierta escéptica, cara larga idiopática, cara hiperdivergente, hiperplasia alveolar maxilar total y exceso maxilar vertical. Antes de la cirugía, los cirujanos deben tomar radiografías de la mandíbula del paciente para determinar la deformidad y hacer un plan de procedimientos. [9] Las osteotomías de la mandíbula , o cirugías correctivas de la mandíbula, benefician a las personas que sufren de dificultad para masticar, tragar, dolores de ATM , desgaste excesivo de los dientes, mordidas abiertas, sobremordidas , mordidas inferiores o retroceso del mentón. [ cita requerida ] Las deformidades enumeradas anteriormente se pueden perfeccionar mediante una cirugía de osteotomía del maxilar o la mandíbula (lo que requiera la deformidad), que es realizada por un cirujano oral que se especializa en el trabajo con los maxilares superior e inferior. [10] La cirugía ortognática también está disponible como un tratamiento muy exitoso (90-100%) para la apnea obstructiva del sueño. [11]
- Labio leporino y paladar hendido
La cirugía ortognática es una opción de tratamiento bien establecida y ampliamente utilizada para el crecimiento insuficiente del maxilar en pacientes con una hendidura orofacial . [12] Existe cierto debate sobre el momento de los procedimientos ortognáticos, para maximizar el potencial de crecimiento natural del esqueleto facial. [13] Los resultados estéticos informados por el paciente de la cirugía ortognática para el labio leporino y el paladar hendido parecen ser de satisfacción general, [14] [15] a pesar de las complicaciones que puedan surgir. Un resultado potencialmente significativo a largo plazo de la cirugía ortognática es el crecimiento deficiente del maxilar debido a la formación de tejido cicatricial. [16] Una revisión sistemática de 2013 que comparó la cirugía ortognática tradicional con la osteogénesis por distracción maxilar encontró que la evidencia era de baja calidad; parecía que ambos procedimientos podrían ser efectivos, pero sugirió que la osteogénesis por distracción podría reducir la incidencia de recaídas a largo plazo. [17]
Riesgos
Aunque es poco frecuente, puede haber complicaciones como sangrado, hinchazón, infección, náuseas y vómitos. [18] Se informan tasas de infección de hasta 7% después de la cirugía ortognática; La profilaxis con antibióticos reduce el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico cuando los antibióticos se administran durante la cirugía y se continúan durante más de un día después de la operación. [19]
También puede haber algo de entumecimiento facial posoperatorio debido al daño a los nervios. [20] Los diagnósticos de daño nervioso consisten en: discriminación direccional de pinceladas (BSD), umbral de detección táctil (TD), discriminación de calor / frío (W / C) y discriminación aguda / contundente (S / B), pruebas electrofisiológicas (nervio mental reflejo de parpadeo (BR), estudio de conducción nerviosa (NCS) y umbrales de detección de frío (CDT) y cálido (WDT). [21] El nervio alveolar inferior , que es una rama del nervio mandibular , se debe identificar durante la cirugía y se debe trabajar alrededor con cuidado para minimizar el daño a los nervios . El entumecimiento puede ser temporal o, más raramente, permanente. [22] La recuperación del daño a los nervios generalmente ocurre dentro de los 3 meses posteriores a la reparación.
Cirugía
La cirugía ortognática la realiza un cirujano maxilofacial u oral o un cirujano plástico en colaboración con un ortodoncista . A menudo incluye aparatos ortopédicos antes y después de la cirugía y retenedores después de la extracción final de los aparatos ortopédicos. La cirugía ortognática a menudo es necesaria después de la reconstrucción del paladar hendido u otras anomalías craneofaciales importantes . La coordinación cuidadosa entre el cirujano y el ortodoncista es esencial para garantizar que los dientes encajen correctamente después de la cirugía.
Planificación
La planificación de la cirugía generalmente implica la participación de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos orales y maxilofaciales, ortodoncistas y, ocasionalmente, un terapeuta del habla y el lenguaje. Aunque depende del motivo de la cirugía, trabajar con un terapeuta del habla y del lenguaje con anticipación puede ayudar a minimizar las posibles recaídas. La cirugía generalmente resulta en un cambio notable en la cara del paciente; En ocasiones, se requiere una evaluación psicológica para evaluar la necesidad de cirugía del paciente y su efecto previsto en el paciente. Se toman radiografías y fotografías para ayudar en la planificación. También existe un software avanzado que puede predecir la forma de la cara del paciente después de la cirugía, [23] [24] [25] [26] [27] que es útil para la planificación y también para explicar la cirugía al paciente y a la familia del paciente. . [28] Se debe tener mucho cuidado durante la fase de planificación para maximizar la permeabilidad de las vías respiratorias.
La ortodoncia es un componente fundamental de la cirugía ortognática. Tradicionalmente, la fase de ortodoncia prequirúrgica puede durar hasta un año y se realiza con brackets metálicos convencionales. [29] Sin embargo, en estos días existen nuevos enfoques y paradigmas que incluyen la cirugía primero [30] y el uso de ortodoncia con alineadores transparentes (como Invisalign) [31] [32]
Osteotomía sagital dividida
Este procedimiento se utiliza para corregir mandíbula retrusión y prognatismo mandibular (sobre y debajo de mordida). Primero, se hace un corte horizontal en el lado interno de la rama mandibulae , que se extiende anteralmente a la porción anterior de la rama ascendente . Luego, el corte se realiza en sentido inferior en la rama ascendente hasta la rama descendente , extendiéndose hasta el borde lateral de la mandíbula en el área entre el primer y el segundo molar . En este momento, se realiza un corte vertical que se extiende por debajo del cuerpo de la mandíbula , hasta el borde inferior de la mandíbula . Todos los cortes se hacen en el medio del hueso, donde está presente la médula ósea . Luego, se inserta un cincel en los cortes preexistentes y se golpea suavemente en todas las áreas para dividir la mandíbula del lado izquierdo y derecho. Desde aquí, la mandíbula se puede mover hacia adelante o hacia atrás. Si se desliza hacia atrás, el segmento distal debe recortarse para proporcionar espacio para deslizar la mandíbula hacia atrás. Por último, la mandíbula se estabiliza mediante tornillos estabilizadores que se insertan extraoralmente. Luego, la mandíbula se cierra con alambre durante aproximadamente 4 a 5 semanas. [33]
Osteotomía de genioplastia (intraoral)
Este procedimiento se utiliza para el avance (movimiento hacia adelante) o la retracción (movimiento hacia atrás) del mentón. Primero, se hacen incisiones desde el primer premolar hasta el primer premolar , exponiendo la mandíbula . Luego, el tejido blando de la mandíbula se separa del hueso; hecho pelando los tejidos adheridos. Luego se hace una incisión horizontal inferior a los primeros premolares , bilateralmente, donde se hacen cortes óseos (osteotomías) verticalmente hacia abajo, extendiéndose hasta el borde inferior de la mandíbula , separando así los segmentos óseos de la mandíbula. Los segmentos óseos se estabilizan con placas de titanio; no es necesaria ninguna fijación (unión de la mandíbula). Si está indicado el avance del mentón, existen productos inertes disponibles para implantar en la mandíbula, utilizando tornillos de titanio, sin pasar por cortes óseos. [34] [35]
GenioPaully
Esta es una osteotomía de caja modificada del mentón, diseñada para agarrar deliberadamente los músculos geniohioideos emparejados , que de otro modo no se realizarían con el procedimiento de genioplastia normal, para tirar deliberadamente del hioides y la epiglotis hacia adelante. El uso de GenioPaully es común con los procedimientos IMDO y BIMAX personalizados para curar deliberadamente a un paciente de apnea obstructiva del sueño .
Osteotomía de rápida expansión palatina
Cuando un paciente tiene un maxilar constreñido (forma ovalada) , pero una mandíbula normal , muchos ortodoncistas solicitan una expansión palatina rápida . Consiste en que el cirujano realiza cortes horizontales en el tablero lateral del maxilar , extendiéndose anteralmente hasta el borde inferior de la cavidad nasal . En este momento, se utiliza un cincel diseñado para el tabique nasal para separar el maxilar de la base del cráneo . Luego, se usa un cincel pterigoideo, que es un cincel curvo, en el lado izquierdo y derecho del maxilar para separar los paladares pterigoideos. Se debe tener cuidado de no dañar la arteria palatina inferior. Antes del procedimiento, el ortodoncista tiene un aparato ortopédico unido a los dientes superiores , bilateralmente, que se extiende sobre el paladar con un accesorio para que el cirujano pueda usar un tornillo hexagonal para colocarlo en el dispositivo para empujar de anterior a posterior y comenzar a esparcirse. los segmentos óseos. [33] La expansión del maxilar puede tardar hasta 8 semanas con el cirujano haciendo avanzar el bloqueo hexagonal expansor, de lado (← →), una vez a la semana.
Post operacion
Después de la cirugía ortognática, a menudo se requiere que los pacientes se adhieran a una dieta totalmente líquida durante un tiempo. La pérdida de peso por falta de apetito y la dieta líquida es común. El tiempo de recuperación normal puede variar desde unas pocas semanas para una cirugía menor hasta un año para una cirugía más complicada. Para algunas cirugías, el dolor puede ser mínimo debido a daños menores en los nervios y falta de sensibilidad. Los médicos recetarán analgésicos y antibióticos profilácticos al paciente. A menudo hay una gran cantidad de hinchazón alrededor del área de la mandíbula y, en algunos casos, hematomas. La mayor parte de la hinchazón desaparecerá en las primeras semanas, pero algunas pueden permanecer durante algunos meses.
Recuperación
Todas las osteotomías dentofaciales requieren un tiempo de cicatrización inicial de 2 a 6 semanas y la cicatrización secundaria (consolidación ósea completa y remodelación ósea) tarda 2 a 4 meses más. En ocasiones, la mandíbula se inmoviliza (movimiento restringido por alambres o elásticos) durante aproximadamente 1 a 4 semanas. Sin embargo, la mandíbula aún requerirá de dos a tres meses para una curación adecuada. Por último, si se insertaron tornillos en la mandíbula, el hueso generalmente crecerá sobre ellos durante el período de curación de dos a tres meses. Los pacientes tampoco pueden conducir ni operar vehículos o maquinaria grande durante el consumo de analgésicos, que generalmente se toman durante seis a ocho días después de la cirugía, dependiendo del dolor experimentado. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes deben cumplir con ciertas instrucciones de prevención de infecciones, como la limpieza diaria y el consumo de antibióticos . La limpieza de la boca siempre debe realizarse independientemente de la cirugía para asegurar dientes sanos y fuertes. Los pacientes pueden regresar al trabajo de 2 a 6 semanas después de la cirugía, pero deben seguir las reglas específicas para la recuperación durante aproximadamente 8 semanas. [36]
Historia
Las osteotomías de mandíbula y maxilar se remontan a la década de 1940. Se utilizaron para corregir deformidades dentofaciales como una maloclusión y un prognatismo . [37] Se han realizado avances en los procedimientos y en la anestesia utilizada. En 1985, las osteotomías de la mandíbula y el maxilar se utilizaron eficazmente para corregir deformidades más extremas, como el retroceso del mentón, y para aliviar el dolor del trastorno de la articulación temporomandibular (ATM).
Antes de 1991, algunos pacientes sometidos a una osteotomía dentofacial todavía tenían terceros molares (muelas del juicio) y se los extrajeron durante la cirugía. Se utilizó un estudio extenso realizado por el Dr. M Lacy y el Dr. R Colcleugh para identificar las amenazas de combinar las dos cirugías con 83 pacientes del período de 1987 y 1991. Los pacientes fueron revisados y divididos en dos grupos; los que tenían y los que no tenían sus terceros molares extraídos durante la osteotomía dentofacial. El estudio mostró que el 73% de los pacientes desarrollaron una infección del hardware insertado en la mandíbula cuando se les extrajeron los terceros molares durante una osteotomía. Los datos indicaron que realizar la osteotomía y la extracción del tercer molar al mismo tiempo aumenta enormemente las posibilidades de que se desarrolle una infección. [38]
Los avances en las técnicas quirúrgicas permiten a los cirujanos realizar la cirugía bajo anestesia local con la ayuda de sedación intravenosa . El Dr. Raffaini introdujo esta técnica en 2002 después de un estudio de cuatro años realizado con anestesia local y la ayuda de sedación intravenosa. Antes de esto, los cirujanos sedarían completamente a los pacientes, hospitalizándolos poco después de la cirugía para una recuperación de 2-3 días, específicamente de la anestesia . Los avances permiten a los cirujanos expandir el uso de una osteotomía en más partes de la mandíbula con un tiempo de recuperación más rápido, menos dolor y sin hospitalización, lo que hace que la cirugía sea más efectiva con respecto al tiempo y la recuperación. [39] El procedimiento, que se usa estrictamente para una deformidad y movilización mandibular (mandíbula) , ha avanzado desde procedimientos similares y muy efectivos realizados desde 1985. El procedimiento original de osteotomía mandibular y maxilar aún permanece casi sin cambios, ya que es el más simple y sigue siendo el más eficaz para la corrección de deformidades dentofaciales.
Ver también
- Cirugía Oral y Maxilofacial
- Brackets dentales
- Patología oral y maxilofacial
Referencias
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