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Pancreaticoduodenectomía
Diagrama que muestra cómo el páncreas y el intestino se vuelven a unir después de una operación de Whipple CRUK 140.svg
El páncreas, el estómago y el intestino se vuelven a unir después de una duodenopancreatectomía.
Otros nombresPancreatoduodenectomía, [1] procedimiento de Whipple, procedimiento de Kausch-Whipple
ICD-9-CM52,7
MallaD016577

Una duodenopancreatectomía , también conocida como procedimiento de Whipple , es una operación quirúrgica mayor que se realiza con mayor frecuencia para extirpar tumores cancerosos de la cabeza del páncreas . [2] También se utiliza para el tratamiento de traumatismos pancreáticos o duodenales o pancreatitis crónica . [2] Debido al suministro de sangre compartido de los órganos del sistema gastrointestinal proximal, la extirpación quirúrgica de la cabeza del páncreas también requiere la extirpación del duodeno , el yeyuno proximal , la vesícula biliar y, ocasionalmente, parte del estómago . [2]

Anatomía involucrada en el procedimiento [ editar ]

El tejido extraído durante una pancreaticoduodenectomía.
Cirugía de Whipple

La técnica más común de una duodenopancreatectomía consiste en la extirpación en bloque del segmento distal (antro) del estómago, la primera y segunda porciones del duodeno, la cabeza del páncreas , el colédoco y la vesícula biliar . Los ganglios linfáticos del área a menudo también se extirpan durante la operación (linfadenectomía). Sin embargo, no todos los ganglios linfáticos se extirpan en el tipo más común de pancreaticoduodenectomía porque los estudios mostraron que los pacientes no se beneficiaron de la cirugía más extensa. [3]

Al comienzo del procedimiento, una vez que los cirujanos han tenido acceso al abdomen, se inspeccionan las superficies del peritoneo y el hígado en busca de una enfermedad que haya hecho metástasis. Este es un primer paso importante ya que la presencia de enfermedad metastásica activa es una contraindicación para realizar la operación.

El suministro vascular del páncreas proviene de la arteria celíaca a través de la arteria pancreaticoduodenal superior y la arteria mesentérica superior de la arteria pancreaticoduodenal inferior . Hay ramas adicionales más pequeñas que emite la arteria gástrica derecha, que también se deriva de la arteria celíaca.. El motivo de la extirpación del duodeno junto con la cabeza del páncreas es que comparten el mismo riego sanguíneo arterial (la arteria pancreaticoduodenal superior y la arteria pancreaticoduodenal inferior). Estas arterias atraviesan la cabeza del páncreas, por lo que se deben extirpar ambos órganos si se interrumpe el suministro único de sangre. Si solo se extrajera la cabeza del páncreas, se comprometería el flujo sanguíneo al duodeno, lo que provocaría una necrosis tisular .

Mientras que el suministro de sangre al hígado se deja intacto, se extrae el conducto colédoco . Esto significa que mientras el hígado se mantenga con un buen suministro de sangre, el cirujano debe realizar una nueva conexión para drenar la bilis producida en el hígado. Esto se hace al final de la cirugía. El cirujano hará una nueva unión entre el conducto pancreático y el yeyuno o el estómago. Durante la cirugía se realiza una colecistectomía para extirpar la vesícula biliar . Esta porción no se realiza en bloque, ya que la vesícula biliar se extrae por separado.

La anatomía cercana relevante que no se extrajo durante el procedimiento incluye las principales estructuras vasculares en el área: la vena porta , la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior , la vena cava inferior . Es importante considerar estas estructuras en esta operación, especialmente si se realiza para la resección de un tumor ubicado en la cabeza del páncreas. Si el tumor encierra (envuelve alrededor del 50% o más del vaso) la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior o la vena cava inferior, se considera irresecable debido a la falta de beneficio para el paciente de la operación, mientras que tiene un riesgo muy alto. [4] [5]Ocasionalmente, una porción de la vena mesentérica superior o la vena porta está adherida o inseparable del tumor. En este contexto, los cirujanos vasculares resecan la parte afectada del vaso y el vaso se repara mediante anastomosis de extremo a extremo, reparación de la pared lateral de la vena o un injerto de vena .

Indicaciones médicas [ editar ]

La duodenopancreatectomía se realiza con mayor frecuencia como tratamiento curativo para el cáncer periampular , que incluye cáncer del conducto biliar, duodeno o cabeza del páncreas. [6] La irrigación sanguínea compartida del páncreas, el duodeno y el conducto biliar común requiere la resección en bloque de estas múltiples estructuras. Otras indicaciones de la pancreatoduodenectomía incluyen pancreatitis crónica , tumores benignos de páncreas , cáncer metastásico de páncreas, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [7] y tumores del estroma gastrointestinal . [6]

Cáncer de páncreas [ editar ]

La duodenopancreatectomía es la única intervención potencialmente curativa para los tumores malignos del páncreas . [8] Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas presentan enfermedad metastásica o irresecable localmente avanzada; [9] por tanto, sólo el 15-20% de los pacientes son candidatos para el procedimiento de Whipple. La cirugía puede seguir a la quimioterapia neoadyuvante , cuyo objetivo es reducir el tamaño del tumor y aumentar la probabilidad de una resección completa. [10] La muerte posoperatoria y las complicaciones asociadas con la duodenopancreatectomía se han vuelto menos comunes, con tasas de mortalidad posoperatoria que cayeron de 10 a 30% en la década de 1980 a menos de 5% en la década de 2000. [11]

Colangiocarcinoma [ editar ]

El colangiocarcinoma , o cáncer del conducto biliar , es una indicación para el procedimiento de Whipple cuando el cáncer está presente en el sistema biliar distal, generalmente el conducto biliar común que drena hacia el duodeno. Dependiendo de la ubicación y extensión del colangiocarcinoma, la resección quirúrgica curativa puede requerir hepatectomía o extirpación de parte del hígado, con pancreatoduodenectomía o sin esta. [12]

Pancreatitis crónica [ editar ]

El tratamiento de la pancreatitis crónica generalmente incluye el control del dolor y el tratamiento de la insuficiencia exocrina . El dolor abdominal intratable es la principal indicación quirúrgica para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica. [13] La extirpación de la cabeza del páncreas puede aliviar la obstrucción del conducto pancreático asociada con la pancreatitis crónica. [14]

Trauma [ editar ]

El daño al páncreas y al duodeno por traumatismo abdominal cerrado es poco común. En casos raros cuando se ha informado de este patrón de trauma, se ha visto como resultado de un cinturón de regazo en accidentes automovilísticos. [15] La pancreaticoduodenectomía se ha realizado cuando un traumatismo abdominal ha provocado hemorragia alrededor del páncreas y el duodeno, daño al conducto biliar común, fuga pancreática o sección transversal del duodeno. [16] Debido a la rareza de este procedimiento en el contexto de un trauma, no hay evidencia sólida con respecto a los resultados posoperatorios.

Contraindicaciones [ editar ]

Las contraindicaciones absolutas para el procedimiento son la enfermedad metastásica en la cavidad abdominal u órganos cercanos. Estos se encuentran con mayor frecuencia en el peritoneo, en el hígado y en el epiplón. Para determinar si hay metástasis, los cirujanos inspeccionarán el abdomen al comienzo del procedimiento después de tener acceso. Alternativamente, pueden realizar un procedimiento separado llamado laparoscopia de diagnóstico que implica la inserción de una pequeña cámara a través de una pequeña incisión para mirar dentro del abdomen. Esto puede evitarle al paciente la gran incisión abdominal que se produciría si se sometiera a la parte inicial de una pancreaticoduodenectomía que se canceló debido a una enfermedad metastásica.

Otras contraindicaciones incluyen el recubrimiento de los vasos principales (como la arteria celíaca, la vena cava inferior o la arteria mesentérica superior) como se mencionó anteriormente.

Consideraciones quirúrgicas [ editar ]

Pancreatoduodenectomía con preservación del píloro [ editar ]

Los ensayos clínicos no han podido demostrar los beneficios de supervivencia significativos de la pancreatectomía total , principalmente porque los pacientes que se someten a esta operación tienden a desarrollar una forma particularmente grave de diabetes mellitus llamada diabetes frágil . A veces, es posible que la pancreaticoyeyunostomía no se sostenga correctamente después de la finalización de la operación y la infección se puede propagar dentro del paciente. Esto puede dar lugar a otra operación poco después en la que se extrae el resto del páncreas (y, a veces, el bazo ) para evitar una mayor propagación de la infección y una posible morbilidad.. En los últimos años, la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro (también conocida como procedimiento Traverso-Longmire / PPPD) ha ido ganando popularidad, especialmente entre los cirujanos europeos. La principal ventaja de esta técnica es que , en teoría, el píloro y, por tanto, el vaciamiento gástrico normal, deberían conservarse. [17] Hay datos contradictorios sobre si la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro se asocia con una mayor probabilidad de vaciamiento gástrico. [18] [19]En la práctica, muestra una supervivencia a largo plazo similar a la de Whipple (pancreaticoduodenectomía + hemigastrectomía), pero los pacientes se benefician de una mejor recuperación de peso después de una PPPD, por lo que esto debe realizarse cuando el tumor no afecta al estómago ni a los ganglios linfáticos a lo largo de la las curvaturas gástricas no se agrandan. [19]

En comparación con el procedimiento estándar de Whipple, la técnica de duodenopancreatectomía con preservación del píloro se asocia con un tiempo de operación más corto y menos pérdida de sangre intraoperatoria, lo que requiere menos transfusión de sangre. Las complicaciones postoperatorias, la mortalidad hospitalaria y la supervivencia no difieren entre los dos métodos. [20] [21] [22]

Morbilidad y mortalidad [ editar ]

La duodenopancreatectomía se considera, según cualquier estándar, un procedimiento quirúrgico mayor.

Numerosos estudios han demostrado que los hospitales donde se realiza una operación determinada con mayor frecuencia tienen mejores resultados generales (especialmente en el caso de procedimientos más complejos, como la pancreatoduodenectomía). Un estudio citado con frecuencia publicado en The New England Journal of Medicine encontró que las tasas de mortalidad operatoria son cuatro veces más altas (16,3 frente a 3,8%) en hospitales de bajo volumen (con un promedio de menos de una pancreaticoduodenectomía por año) que en hospitales de alto volumen (16 o más por año) hospitales. Incluso en hospitales de gran volumen, se ha encontrado que la morbilidad varía en un factor de casi cuatro, dependiendo de la cantidad de veces que el cirujano haya realizado el procedimiento anteriormente. [23]de Wilde y col. han informado reducciones de mortalidad estadísticamente significativas al mismo tiempo que la centralización del procedimiento en los Países Bajos. [24]

Un estudio informó que el riesgo real es 2,4 veces mayor que el riesgo informado en la literatura médica, con variaciones adicionales según el tipo de institución. [25]

Complicaciones posoperatorias [ editar ]

Tres de las complicaciones postoperatorias más comunes son: retraso en el vaciamiento gástrico, fuga biliar y fuga pancreática. El vaciamiento gástrico retardado, normalmente definido como la incapacidad para tolerar una dieta regular al final de la primera semana postoperatoria y el requerimiento de la colocación de una sonda nasogástrica, ocurre en aproximadamente el 17% de las operaciones. [26] [27]Durante la cirugía, se realiza una nueva conexión biliar (normalmente una anastomosis colédoco-yeyuno que conecta el colédoco y el yeyuno). Esta nueva conexión puede tener fugas en el 1-2% de las operaciones. Como esta complicación es bastante común, es normal en este procedimiento que el cirujano deje un drenaje colocado al final. Esto permite la detección de una fuga de bilis a través de bilirrubina elevada en el líquido drenado. La fuga pancreática o fístula pancreática, definida como líquido drenado después del tercer día posoperatorio que tiene un contenido de amilasa mayor o igual a 3 veces el límite superior de lo normal, ocurre en el 5-10% de las operaciones, [28] [29] aunque cambios en la definición de fístula puede incluir ahora una proporción mucho mayor de pacientes (más del 40%). [30]

Recuperación después de la cirugía [ editar ]

Inmediatamente después de la cirugía, se monitorea a los pacientes para verificar el retorno de la función intestinal y el drenaje apropiado del abdomen por succión cerrada.

Retorno de la función intestinal [ editar ]

El íleo , que se refiere a la obstrucción funcional o aperistaltismo del intestino, es una respuesta fisiológica a la cirugía abdominal, incluido el procedimiento de Whipple. [31] Si bien el íleo posoperatorio es típicamente autolimitado, el íleo posoperatorio prolongado ocurre cuando los pacientes desarrollan náuseas, distensión abdominal, dolor o intolerancia a los alimentos por vía oral. [32] Se toman varias medidas en el período posoperatorio inmediato para minimizar el íleo posoperatorio prolongado. Por lo general, se mantiene una sonda nasogástrica para succionar, para drenar el contenido gástrico e intestinal. Se recomienda la deambulación para estimular el retorno de la función intestinal. El uso de medicamentos opioides , que interfieren con la motilidad intestinal, es limitado.[33]

Historia [ editar ]

Este procedimiento fue descrito originalmente por Alessandro Codivilla , un cirujano italiano, en 1898. La primera resección de un cáncer periampular fue realizada por el cirujano alemán Walther Kausch en 1909 y descrita por él en 1912. A menudo se denomina procedimiento de Whipple o procedimiento de Whipple. , después del cirujano estadounidense Allen Whipple, quien ideó una versión mejorada de la cirugía en 1935 mientras estaba en el Columbia-Presbyterian Medical Center en Nueva York [34] y posteriormente propuso múltiples refinamientos a su técnica.

Nomenclatura [ editar ]

Fingerhut y col. argumentan que si bien los términos pancreatoduodenectomía y pancreatoduodenectomía a menudo se usan indistintamente en la literatura médica, el escrutinio de su etimología arroja diferentes definiciones para los dos términos. [1] Como resultado, los autores prefieren la pancreatoduodenectomía a la pancreatoduodenectomía para el nombre de este procedimiento, ya que estrictamente hablando, la pancreatoduodenectomía debe referirse a la resección del duodeno y el conducto pancreático en lugar del páncreas mismo. [1]

Ver también [ editar ]

  • Lista de cirugías por tipo

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

  • Aplicación Toronto Whipple Clinical Pathway Education - Aplicación de acceso abierto para la educación de pacientes y cuidadores
  • The Toronto Video Atlas de cirugía de hígado, páncreas y trasplantes - Video del procedimiento de Whipple
  • The Toronto Video Atlas of Liver, Pancreas and Transplant Surgery Módulo de educación para el paciente: video de educación para el paciente y la familia para el procedimiento de Whipple
  • "Pancreaticoduodenectomía de Whipple: un comentario histórico Adrian O'Sullivan - La descripción original de la operación de Whipple junto con un comentario moderno