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En el contexto de la atención médica en los Estados Unidos , una afección preexistente es una afección médica que comenzó antes de que entrara en vigencia el seguro médico de una persona . Antes de 2014, algunas pólizas de seguro no cubrirían gastos debido a condiciones preexistentes. Estas exclusiones de la industria de seguros estaban destinadas a hacer frente a la selección adversa de los clientes potenciales. Dichas exclusiones han sido prohibidas desde el 1 de enero de 2014 por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio .

Según la Kaiser Family Foundation , más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían afecciones preexistentes en 2016.

Definiciones

El Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh define una condición preexistente como una "condición médica que ocurrió antes de que entrara en vigencia un programa de beneficios para la salud". [1] J. James Rohack, presidente de la Asociación Médica Estadounidense , ha declarado en una entrevista de Fox News Sunday que las exclusiones, basadas en estas condiciones, funcionan como una forma de " racionamiento " de la atención médica. [2]

Las condiciones se pueden dividir en dos categorías más, según Lisa Smith de Investopedia : [3]

La mayoría de las compañías de seguros utilizan una de dos definiciones para identificar tales condiciones. Según la definición de "estándar objetivo", una afección preexistente es cualquier afección por la cual el paciente ya ha recibido asesoramiento o tratamiento médico antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico. Según la definición más amplia de "persona prudente", una afección preexistente es todo aquello para el que estaban presentes los síntomas y una persona prudente habría buscado tratamiento.

La definición que se puede utilizar a veces estaba regulada por las leyes estatales. Algunos estados requerían que las compañías de seguros usaran el estándar objetivo, mientras que otros requerían el estándar de persona prudente. Diez estados no especificaron ninguna de las dos definiciones, 21 exigieron el estándar de "persona prudente" y 18 exigieron el estándar de "objetivo". [4]

Según la Kaiser Family Foundation, más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían afecciones preexistentes en 2016 [5].

Regulación federal actual de EE. UU.

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Pub. L. 111-148) promulgada el 23 de marzo de 2010 [6]
  • Reforma inmediata: vigente a partir del 21 de junio de 2010 (90 días después de su promulgación)
    • Grupo nacional de alto riesgo para personas con una afección preexistente que no han estado aseguradas durante los 6 meses anteriores
      • La prima se fijará a una tasa estándar para una población estándar
      • La prima para las personas mayores se permite hasta 4 veces la prima para las personas más jóvenes
      • Se permite que la prima para los consumidores de tabaco sea hasta 1,5 veces la prima para los no consumidores de tabaco
  • Reforma inmediata: vigente a partir del 23 de septiembre de 2010 (6 meses después de su promulgación)
    • Planes de seguro de salud grupales y planes de seguro de salud individuales nuevos (sin derechos adquiridos ) [7]
      • Exclusiones por condiciones preexistentes prohibidas para niños menores de 19 años
  • Reforma retrasada por 4 años: efectiva a partir del 1 de enero de 2014
    • Planes de seguro médico individuales y grupales
      • Exclusiones de afecciones preexistentes prohibidas en todos los planes de seguro médico
      • Prohibir tratar los actos de violencia doméstica como una condición preexistente.
      • Período de espera para la inscripción en nuevos planes de seguro médico limitado a 90 días
    • Los planes de seguro médico existentes protegidos por derechos adquiridos deben prohibir las exclusiones por afecciones preexistentes antes del 1 de enero de 2014

Antiguo reglamento

La regulación de las exclusiones de enfermedades preexistentes en planes de seguro médico individuales (no grupales) y de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) en los Estados Unidos se dejó a los estados individuales de EE. UU. Como resultado de la Ley McCarran-Ferguson de 1945, que delegó los seguros regulación de los estados y la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA) que eximió a los planes de seguro médico para grupos grandes autoasegurados de la regulación estatal. Después de que, a principios de la década de 1990, la mayoría de los estados habían implementado algunos límites en las exclusiones de afecciones preexistentes por parte de planes de seguro médico para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados), la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico ( Kassebaum - KennedyLey) de 1996 (HIPAA) extendió algunos límites mínimos en las exclusiones de condiciones preexistentes para todos los planes de seguro médico grupal, incluidos los planes de seguro médico grupal grandes autoasegurados que cubren a la mitad de aquellos con seguro médico proporcionado por el empleador pero que están exentos del seguro médico estatal. regulación de seguros. [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Planes de seguro médico individuales (no grupales) [14] [15]
  • Período máximo de exclusión por afecciones preexistentes (establece que las cláusulas de eliminación permitidas excluyen permanentemente las afecciones preexistentes señaladas en cursiva y asterisco *)
    • 6 meses: Massachusetts , Oregon ; Nuevo México *
    • 9 meses: Washington ; Nueva Hampshire *
    • 12 meses: California , Idaho , Kentucky , Maine , Michigan , Nueva Jersey , Nueva York , Vermont ; Colorado *, Connecticut *, Maryland *, Misisipi *, Montana *, Carolina del Norte *, Dakota del Norte *, Ohio *, Pensilvania *, Rhode Island *, Dakota del Sur *, Utah *, Virginia *, Virginia Occidental *,Wyoming *
    • 18 meses: Minnesota
    • 2 años: Alabama *, Florida *, Georgia *, Illinois *, Iowa *, Kansas *, Carolina del Sur *, Tennessee *, Texas *, Wisconsin *
    • 3 años: Hawái *
    • 10 años: Indiana
    • ilimitado: Alaska *, Arizona *, Arkansas *, Delaware *, Distrito de Columbia *, Luisiana *, Misuri *, Nebraska *, Nevada *, Oklahoma *
    • Corredores de eliminación excluyendo permanentemente las condiciones preexistentes
      • prohibido: California , Idaho , Indiana , Kentucky , Maine , Massachusetts , Michigan , Minnesota , Nueva Jersey , Nueva York , Oregón , Vermont , Washington
      • permitido *: 37 otros estados y DC
  • Periodo de retrospectiva máximo para condiciones preexistentes
    • 3 meses: New Hampshire
    • 6 meses: Idaho , Kentucky , Massachusetts , Michigan , Minnesota , Nevada , Nueva Jersey , Nuevo México , Nueva York , Dakota del Norte , Ohio , Oregón , Utah , Washington , Wyoming
    • 12 meses: California , Colorado , Connecticut , Indiana , Louisiana , Maine , Maryland , Mississippi , Carolina del Norte , Dakota del Sur , Vermont , Virginia
    • 2 años: Florida , Illinois , Virginia Occidental
    • 3 años: Montana , Rhode Island ,
    • 5 años: Alabama , Arkansas , Delaware , Iowa , Pensilvania , Texas
    • ilimitado: Alaska , Arizona , Distrito de Columbia , Georgia , Hawái , Kansas , Missouri , Nebraska , Oklahoma , Carolina del Sur , Tennessee , Wisconsin
Planes de seguro médico para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) [16]
  • Período máximo de exclusión de condiciones preexistentes
    • 0 meses: Hawái , Maryland , Michigan
    • 3 meses: Kansas
    • 6 meses: California , Colorado , Massachusetts , Nueva Jersey , Nuevo México , Oregón , Rhode Island
    • 9 meses: Indiana , New Hampshire , Washington
    • 12 meses: 36 otros estados + DC
  • Periodo de retrospectiva máximo para condiciones preexistentes
    • 0 meses: Hawái , Maryland , Michigan
    • 3 meses: Kansas , New Hampshire
    • 6 meses: 45 otros estados + DC
Planes de seguro médico para grupos grandes (autoasegurados)
  • Período máximo de exclusión de condiciones preexistentes
    • 12 meses: 50 estados + DC
  • Periodo de retrospectiva máximo para condiciones preexistentes
    • 6 meses: 50 estados + DC

Se prohibieron las exclusiones por afecciones preexistentes para las personas elegibles para HIPAA (aquellas con 18 meses de cobertura continua ininterrumpida durante no más de 63 días y que provienen de un plan de seguro médico grupal).

Los planes de seguro médico individuales (no grupales) podrían excluir la cobertura de maternidad para una condición preexistente de embarazo. [2]

La Ley de Discriminación por Embarazo de 1978 prohibió a los planes de seguro de salud grupales patrocinados por empleadores con 15 o más empleados excluir la cobertura de maternidad para una condición preexistente de embarazo; esta prohibición se extendió a todos los planes de seguro médico grupal por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). [2]

Práctica y efecto

Los defensores de las normas sobre enfermedades preexistentes argumentan que niegan cruelmente a las personas que necesitan tratamiento. La portavoz de State Farm , KC Eynatten, ha dicho: "Nos dimos cuenta de que nuestra posición se basaba en sentimientos viscerales, no en cifras concretas ... nos dimos cuenta de que éramos parte de la razón por la que una mujer y sus hijos podrían no dejar a un abusador. Perdería su seguro. Y no queríamos formar parte de eso ". [17] Jerry Flanagan, director de pólizas de atención médica de Consumer Watchdog , ha declarado que "las compañías de seguros quieren primas sin ningún riesgo" y hacen todo lo posible "para llegar a obtener ganancias". [18]InsureMe, un sitio web de proveedores de cotizaciones de seguros, ha argumentado que aunque el seguro médico es básicamente para proteger a las personas de costos muy altos de atención médica, el sistema de seguro médico comercial no está jugando limpio y siempre está tratando de evitar riesgos para aumentar sus ganancias. . [19]

Algunas prácticas de algunas compañías de seguros de salud , como determinar que la violencia doméstica es una condición preexistente excluible, han sido calificadas de abusos por Maria Tchijov, coordinadora de nuevos medios de la Unión Internacional de Empleados de Servicios , y por un informe de la Oficina de Política de Salud Rural . [17] [20] [21]

La razón detrás de las cláusulas de condiciones preexistentes, según quienes defienden las pólizas, es que reducen el costo de la cobertura de seguro médico para quienes aún la reciben, lo que brinda a más personas la oportunidad de pagar un seguro en primer lugar. [17] [22] El San Francisco Chronicle ha informado que "[c] osts para aquellos con cobertura podrían aumentar porque las personas con mala salud que habían sido excluidas del grupo de seguros ahora estarían incluidas ... atención médica a la que no podían acceder antes ". [22] Senador Mike Enzi , republicano de Wyoming, ha votado para permitir que las compañías de seguros consideren la violencia doméstica como una condición preexistente y apoyó su voto diciendo que cubrir a esas personas podría elevar las primas de seguro hasta el punto en que impediría que otros la compren. Ha comentado que "si no tiene seguro, no importa qué servicios exija el estado". [17] [23]

Según el grupo de defensa con sede en California Consumer Watchdog , otras situaciones posibles que caen bajo cláusulas de condiciones preexistentes son condiciones crónicas como acné , hemorroides , uña hongo , alergias , amigdalitis , y juanetes , ocupaciones peligrosas como agente de policía , persona truco , prueba piloto , trabajador de circo y bombero , y embarazo y / o intención de adoptar . [18]

Comentario de legisladores

Según un blog de opinión libertaria de Reason.com de Peter Suderman, el ' Compromiso con Estados Unidos ' emitido por el Partido Republicano en septiembre de 2010 decía: "La atención médica debe ser accesible para todos, independientemente de las condiciones preexistentes o enfermedades pasadas ... . Haremos que sea ilegal que una compañía de seguros niegue cobertura a alguien con cobertura previa sobre la base de una condición preexistente ". [24] En un discurso del 3 de marzo de 2010, el presidente Barack Obama dijo que la cobertura negada a las personas con afecciones preexistentes es un problema grave que solo empeoraría sin reformas importantes. [25] En una visita de septiembre de 2010 a Falls Church, Virginia, residentes, Obama se refirió a una mujer con una afección ocular y una mujer con linfoma no Hodgkin como ejemplos personales en la audiencia de quienes se benefician de los cambios en las reglas de afecciones preexistentes. [26]

Opinión pública

Una encuesta de la revista Time -Abt SRBI a fines de julio de 2009 encontró que una gran mayoría de estadounidenses (80%) favorecía el requisito de que las compañías de seguros aseguren a las personas incluso si padecen afecciones preexistentes. [27]

En septiembre de 2009, el informe mensual Kaiser Health Tracking Poll decía: [28]

El apoyo más unánime y bipartidista del público se reserva para una propuesta para que el gobierno federal exija que las compañías de seguros de salud cubran a cualquier persona que solicite, incluso si tiene una condición preexistente. En general, ocho de cada diez respaldan la propuesta, incluido el 67 por ciento de los republicanos, el 80 por ciento de los políticos independientes y el 88 por ciento de los demócratas.

Ver también

  • Plan de seguro para enfermedades preexistentes

Referencias

  1. ^ "Terminología de facturación" . Pittsburgh: Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC). 2010. Archivado desde el original el 3 de octubre de 2010 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  2. ↑ a b c Jacobson, Louis (18 de agosto de 2009). "¿El embarazo es una 'condición preexistente'? Sí, para algunos" . PolitiFact.com . Consultado el 17 de enero de 2010 .
  3. ^ Smith, Lisa (16 de febrero de 2009). "Seguro médico: pago de condiciones preexistentes" . Investopedia . Consultado el 17 de enero de 2010 .
  4. ^ "Reglas de portabilidad de mercado individual (no aplicable a personas elegibles de HIPAA)" . 21 de julio de 2014 . Consultado el 8 de marzo de 2019 .
  5. ^ Julie Rovner (11 de octubre de 2018). "REVISIÓN DE HECHOS: ¿Quién tiene razón sobre las protecciones para condiciones preexistentes?" . NPR.org . Consultado el 12 de octubre de 2018 .
  6. ^ "Comparación lado a lado de las principales propuestas de reforma del sistema de salud" (PDF) . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . 22 de marzo de 2010.
  7. ^ Departamento de salud y servicios humanos de Estados Unidos (28 de junio de 2010). "Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible; Requisitos para los Planes de Salud Grupales y Emisores de Seguros de Salud bajo la Ley de Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible relacionados con las Exclusiones de Condiciones Preexistentes, Límites de por Vida y Anuales, Rescisiones y Protecciones del Paciente; Regla Final y Regla Propuesta" . Registro Federal . 75 (123): 37187–37241 . Consultado el 26 de julio de 2010 .
  8. ^ Gabel, Jon; Liston, Derek; Jensen, Gail; Marsteller, Jill (primavera de 1994). "El panorama del seguro médico en 1993: algunas buenas noticias poco comunes" (PDF) . Asuntos de salud . 13 (1): 327–336. doi : 10.1377 / hlthaff.13.1.327 . PMID 8188152 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .  
  9. ^ Kassebaum, Nancy Landon; Kennedy, Edward M .; et al. (21 de agosto de 1996). "Ley Pública 104-191. Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA)" (PDF) . Washington, DC: Oficina de Imprenta del Gobierno . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  10. ^ Atchkinson, Brian K .; Fox, Daniel M. (mayo-junio de 1997). "La política de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico" (PDF) . Asuntos de salud . 16 (3): 146–150. doi : 10.1377 / hlthaff.16.3.146 . PMID 9141331 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .  
  11. ^ Nichols, Len M .; Blumberg, Linda J. (mayo a junio de 1998). "¿Un tipo diferente de 'nuevo federalismo'? La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996" (PDF) . Asuntos de salud . 17 (3): 25–42. doi : 10.1377 / hlthaff.17.3.25 . PMID 9637965 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .  
  12. ^ Pollitz, Karen; Tapay, Nicole; Hadley, Elizabeth; Specht, Jalena (julio-agosto de 2000). "Experiencia temprana con el 'nuevo federalismo' en la regulación de los seguros de salud" (PDF) . Asuntos de salud . 19 (4): 7-22. doi : 10.1377 / hlthaff.19.4.7 . PMID 10916957 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .  
  13. ^ Gabel, Jon R .; Jensen, Gail A .; Hawkins, Samantha (marzo-abril de 2009). "Autoseguro en tiempos de crecimiento y retroceso de la atención administrada" (PDF) . Asuntos de salud . 22 (2): 202–210. doi : 10.1377 / hlthaff.22.2.202 . PMID 12674423 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .  
  14. ^ Instituto de políticas de salud de Georgetown (enero de 2010). "Reglas de portabilidad del mercado individual (no se aplica a las personas elegibles de HIPAA), enero de 2010" . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . Consultado el 31 de marzo de 2010 .
  15. ^ Instituto de políticas de salud de Georgetown (enero de 2010). "Reglas de cobertura no grupal para personas elegibles para HIPAA, enero de 2010" . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . Consultado el 31 de marzo de 2010 .
  16. ^ Instituto de políticas de salud de Georgetown (enero de 2010). "Reglas de exclusión de condiciones preexistentes del mercado de seguros de salud para grupos pequeños, enero de 2010" . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . Consultado el 31 de marzo de 2010 .
  17. ↑ a b c d Grim, Brian (14 de septiembre de 2009). "Cuando ser golpeado por tu marido es una condición preexistente" . El Huffington Post . Consultado el 19 de septiembre de 2009 .
  18. ↑ a b Hilzenrath, David S. (19 de septiembre de 2009). "Acné, embarazo entre condiciones descalificantes" . The Washington Post . pag. A3 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  19. ^ "Trucos de seguros de salud a tener en cuenta" . allinsuranceinfo.org. 2007 . Consultado el 20 de enero de 2010 .
  20. ^ Johnson, Rhonda M. (30 de agosto de 2000). "Respuesta de salud rural a la violencia doméstica: cuestiones de política y práctica" . Washington, DC: Oficina de Política de Salud Rural . Archivado desde el original el 25 de abril de 2009 . Consultado el 15 de septiembre de 2009 .
  21. ^ Tchijov, Maria (11 de septiembre de 2009). "¿La violencia doméstica es una 'condición preexistente'?" . Blog de SEIU . Sindicato Internacional de Empleados de Servicios . Archivado desde el original el 16 de septiembre de 2009 . Consultado el 15 de septiembre de 2009 .
  22. ↑ a b Ricardo Alonso-Zaldivar; Trevor Tompson (17 de noviembre de 2009). "Los estadounidenses temen los hallazgos de la encuesta sobre los costos de la ley de salud" . Crónica de San Francisco . Consultado el 16 de enero de 2010 .[ enlace muerto ]
  23. ^ Alonso-Zaldivar, Ricardo; Tompson, Trevor (17 de noviembre de 2009). "Los estadounidenses temen los hallazgos de la encuesta sobre los costos de la ley de salud" . Crónica de San Francisco . Pres asociado). pag. A118 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  24. ^ Suderman, Peter (blog de opinión) (23 de septiembre de 2010). "Lo que el GOP's Pledge tiene en común con ObamaCare" . Golpea y corre . Razón . Consultado el 23 de septiembre de 2010 .
  25. ^ "Texto del discurso de salud del presidente Obama" . 3 de marzo de 2010 . Consultado el 15 de septiembre de 2018 .
  26. ^ Aizenman, Carolina del Norte; Kornblut, Anne E. (23 de septiembre de 2010). "Obama vuelve a tocón por la asistencia sanitaria" . The Washington Post .
  27. ^ "Revista TIME / Abt SRBI - encuesta del 27 al 28 de julio de 2009" (PDF) . Nueva York: SRBI. 29 de julio de 2009 . Consultado el 21 de septiembre de 2009 .
  28. ^ "Encuesta de seguimiento de salud de Kaiser — septiembre de 2009: opinión pública sobre cuestiones de salud" (PDF) . Washington, DC: Fundación de la Familia Kaiser . 29 de septiembre de 2009 . Consultado el 16 de enero de 2010 .

Lectura adicional

  • Timm, Jane C. (23 de octubre de 2018). "Verificación de hechos: Trump afirma que el Partido Republicano está protegiendo a las personas con afecciones preexistentes. La evidencia dice lo contrario" . NBC News . Consultado el 8 de marzo de 2019 .
  • Pear, Robert (6 de febrero de 2019). "Los demócratas se unen para comenzar a presionar para proteger la cobertura de condiciones preexistentes" . The New York Times . Consultado el 8 de marzo de 2019 .

https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html