Un sistema de pago prospectivo ( PPS ) es un término utilizado para referirse a varias metodologías de pago para las cuales los medios para determinar el reembolso del seguro se basan en un pago predeterminado independientemente de la intensidad del servicio real prestado.
Incluye un sistema para pagar a los hospitales en base a precios predeterminados, de Medicare . Los pagos se basan normalmente en códigos proporcionados en la reclamación del seguro, como los siguientes: [1]
- Grupos relacionados con el diagnóstico para reclamaciones de pacientes hospitalizados
- Clasificación de pagos ambulatorios para reclamaciones hospitalarias de pacientes ambulatorios
- Terminología de procedimiento actual para otras reclamaciones de pacientes ambulatorios
El PPS fue establecido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como resultado de la Ley de Enmiendas al Seguro Social de 1983 , específicamente para abordar la costosa atención hospitalaria. Independientemente de los servicios prestados, el pago era de una tarifa establecida. La idea era alentar a los hospitales a reducir los precios de los costosos cuidados hospitalarios.
En 2000, CMS cambió el sistema de reembolso para la atención ambulatoria en los Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHC) para incluir un sistema de pago prospectivo para Medicaid y Medicare. [2] Bajo este sistema, los centros de salud reciben un pago fijo por visita por cualquier visita de un paciente con Medicaid, independientemente de la duración o la intensidad de la visita. La tasa por visita para Medicaid PPS es específica para la ubicación del centro de salud individual. La tasa se determina y actualiza mediante un proceso de contabilidad financiera realizado por las agencias estatales de Medicaid. Por el contrario, la tarifa de FQHC PPS para Medicare (anteriormente denominada Tarifa de reembolso todo incluido) se fija al mismo nivel en los diferentes centros de salud. [3] [4]
Además de los FQHC, otras entidades que brindan servicios ambulatorios a los pacientes de Medicaid, que también son pagados por una metodología PPS incluyen:
- Parecidos a FQHC ( centros de salud que no reciben una subvención federal bajo la sección 330 de la Ley de Servicios de Salud Pública , pero que por lo demás cumplen con los criterios para el estado de FQHC).
- Centros de salud del Servicio de Salud Indígena [5]
- Centros de salud rurales (en algunos estados, como California) [6]
Ver también
Referencias
- ^ "Resumen de los posibles sistemas de pago" . Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
- ^ Chris Koppen (enero de 2001). "Comprensión del sistema de pago prospectivo de Medicaid para los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC)" (PDF) . Consultado el 24 de diciembre de 2014 .
- ^ Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios. "Sistema de pago prospectivo de Medicaid" . Archivado desde el original el 7 de septiembre de 2008 . Consultado el 24 de diciembre de 2014 .
- ^ "Centros de salud con calificación federal: una descripción general" . Centro de Investigación y Transformación Sanitaria . 23 de julio de 2013. Archivado desde el original el 22 de octubre de 2014 . Consultado el 24 de diciembre de 2014 .
- ^ "Legislación del servicio de salud indígena" . Consultado el 24 de diciembre de 2014 .
- ^ "Asegurar pagos adicionales de Medi-Cal para clínicas en California" . Consultado el 24 de diciembre de 2014 .