El grupo relacionado con el diagnóstico ( GRD ) es un sistema para clasificar los casos hospitalarios en uno de los 467 grupos originales, [1] con el último grupo (codificado como 470 a v24, 999 a partir de entonces) siendo "No agrupable". Este sistema de clasificación fue desarrollado como un proyecto colaborativo por Robert B Fetter , PhD, de la Escuela de Administración de Yale , y John D. Thompson , MPH, de la Escuela de Salud Pública de Yale . [2]El sistema también se conoce como "los GRD" y su intención era identificar los "productos" que proporciona un hospital. Un ejemplo de un "producto" es una apendicectomía. El sistema se desarrolló en previsión de convencer al Congreso de que lo utilizara para el reembolso, en sustitución del reembolso "basado en los costos" que se había utilizado hasta ese momento. Los GRD son asignados por un programa "agrupador" basado en diagnósticos, procedimientos, edad, sexo, estado de alta y presencia de complicaciones o comorbilidades de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) . Los GRD se han utilizado en los EE. UU. Desde 1982 para determinar cuánto paga Medicare al hospital por cada "producto", ya que los pacientes de cada categoría son clínicamente similares y se espera que utilicen el mismo nivel de recursos hospitalarios. [3] Los GRD pueden agruparse en categorías de diagnóstico principales (MDC). Los DRG también son una práctica estándar para establecer reembolsos para otros reembolsos relacionados con Medicare, como a los proveedores de atención médica domiciliaria. [ cita requerida ]
Propósito
El objetivo original de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) era desarrollar un sistema de clasificación que identificara los "productos" que recibía el paciente. Desde la introducción de los GRD a principios de la década de 1980, la industria de la salud ha evolucionado y desarrollado una mayor demanda de un sistema de clasificación de pacientes que pueda cumplir su objetivo original con un mayor nivel de sofisticación y precisión. [4] Para satisfacer esas necesidades cambiantes, el objetivo del sistema DRG tuvo que ampliar su alcance.
Se han desarrollado varios sistemas GRD diferentes en los Estados Unidos. Incluyen: [5]
- Medicare DRG (CMS-DRG y MS-DRG)
- DRG refinados (R-DRG)
- Todos los GRD de pacientes (AP-DRG)
- DRG de gravedad (S-DRG)
- Todos los pacientes, GRD ajustados por gravedad (APS-DRG)
- Todos los GRD refinados por el paciente (APR-DRG)
- GRD refinados internacionalmente (IR-DRG)
Estadísticas
En 2003, los 10 principales GRD representaron casi el 30% de los ingresos hospitalarios agudos. [6] : 6
En 1991, los 10 GRD principales en general fueron: recién nacido normal ( parto vaginal ), insuficiencia cardíaca , psicosis , cesárea , recién nacido con problemas importantes, angina de pecho , trastornos cerebrovasculares específicos, neumonía y reemplazo de cadera / rodilla . Estos GRD representaron casi el 30 por ciento de todas las altas hospitalarias . [7]
En términos de variación geográfica, en 2011 los pagos hospitalarios variaron en 441 mercados laborales. [8]
Historia
El sistema fue creado a principios de la década de 1970 por Robert Barclay Fetter y John D. Thompson en la Universidad de Yale con el apoyo material de la antigua Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA), ahora llamados Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). [2] [9]
Los GRD se implementaron por primera vez en Nueva Jersey , comenzando en 1980 por iniciativa de la Comisionada de Salud de Nueva Jersey, Joanne Finley [6] : 13 con un pequeño número de hospitales divididos en tres grupos según sus posiciones presupuestarias - superávit, punto de equilibrio y déficit - antes de la imposición del pago DRG. [10] El experimento de Nueva Jersey continuó durante tres años, y cada año se agregaron cuadros adicionales de hospitales al número de instituciones hasta que todos los hospitales de Nueva Jersey se ocuparon de este posible sistema de pago . [10]
Los GRD se diseñaron para ser unidades homogéneas de actividad hospitalaria a las que se pudieran aplicar precios vinculantes. Un tema central en la defensa de los GRD fue que este sistema de reembolso, al restringir a los hospitales, obligaría a sus administradores a alterar el comportamiento de los médicos y cirujanos que componen su personal médico. Los hospitales se vieron obligados a abandonar el "mundo casi libre de riesgos del reembolso de costos" [11] y enfrentarse a las inciertas consecuencias financieras asociadas con la prestación de atención médica. [12] Los GRD se diseñaron para proporcionar información sobre patrones de práctica que los administradores pudieran utilizar para influir en el comportamiento individual de los médicos. [10]
Los GRD estaban destinados a describir todo tipo de pacientes en un entorno hospitalario de agudos. Los GRD abarcaron tanto a pacientes de edad avanzada como a poblaciones de recién nacidos, niños y adultos. [13]
El sistema de pago prospectivo implementado como GRD había sido diseñado para limitar la parte de los ingresos hospitalarios derivados del presupuesto del programa de Medicare. [10] En 1982, el Congreso de los EE. UU. Aprobó la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal con disposiciones para reformar el pago de Medicare, y en 1983, se aprobó una enmienda para usar los DRG para Medicare, [6] : 16 con HCFA (ahora CMS) manteniendo las definiciones .
En 1987, el estado de Nueva York aprobó una legislación que instituyó pagos basados en DRG para todos los pacientes que no tenían Medicare. Esta legislación requiere que el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS DOH) evalúe la aplicabilidad de los DRG de Medicare a una población que no tiene Medicare. Esta evaluación concluyó que los DRG de Medicare no eran adecuados para una población que no participa en Medicare. Sobre la base de esta evaluación, el NYS DOH celebró un acuerdo con 3M para investigar y desarrollar todas las modificaciones necesarias de DRG. Las modificaciones dieron como resultado el APDRG inicial, que se diferenciaba del DRG de Medicare en que brindaba apoyo para trasplantes, atención obstétrica de alto riesgo, trastornos nutricionales y pediatría junto con apoyo para otras poblaciones. Un desafío al trabajar con los agrupadores APDRG es que no existe un conjunto de datos / fórmulas comunes que se compartan en todos los estados como ocurre con CMS. Cada estado mantiene su propia información. [ cita requerida ]
La historia, el diseño y las reglas de clasificación del sistema DRG, así como su aplicación a los datos de alta del paciente y los procedimientos de actualización, se presentan en el Manual de definiciones de DRG de CMS (también conocido como el Manual de definiciones de DRG de Medicare y el Manual de Grouper ). Generalmente, aparece una nueva versión cada octubre. La versión 20.0 apareció en 2002. [ cita requerida ]
En 2007, el autor Rick Mayes describió los GRD como:
... la innovación de posguerra más influyente en el financiamiento médico: el sistema de pago prospectivo (PPS) de Medicare. La inflación médica en aumento inexorable y el profundo deterioro económico obligaron a los legisladores a fines de la década de 1970 a buscar una reforma radical de Medicare para evitar la insolvencia del programa. El Congreso y la administración Reagan finalmente recurrieron al único sistema de reembolso alternativo que analistas y académicos habían estudiado más que cualquier otro e incluso habían probado con aparente éxito en Nueva Jersey: el pago prospectivo con grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). En lugar de simplemente reembolsar a los hospitales los costos que cobraron por tratar a los pacientes de Medicare, el nuevo modelo pagó a los hospitales una tarifa predeterminada y fija basada en el diagnóstico del paciente. El cambio más significativo en la política de salud desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965 pasó prácticamente desapercibido para el público en general. Sin embargo, el cambio fue nada menos que revolucionario. Por primera vez, el gobierno federal tomó la delantera en su relación financiera con la industria hospitalaria. El nuevo sistema de pago prospectivo de Medicare con DRG provocó un cambio en el equilibrio del poder político y económico entre los proveedores de atención médica (hospitales y médicos) y aquellos que pagaron por ella, poder que los proveedores habían acumulado con éxito durante más de medio siglo. [14]
Uso basado en el estado de Estados Unidos
Los DRG se desarrollaron originalmente en Nueva Jersey antes de la adopción federal de Medicare en 1983. [6] : 16 Después de la adopción federal, el sistema fue adoptado por los estados, incluso en los sistemas de pago de Medicaid, y veinte estados utilizaron algún sistema basado en DRG en 1991 ; sin embargo, estos sistemas pueden tener sus propios ajustes únicos. [6] : 17
En 1992, Nueva Jersey derogó el sistema de pago DRG después de una controversia política. [6] : 21
Cálculo de ejemplo
Paciente hipotético en el Hospital Genérico de San Francisco, CA, DRG 482, PROCEDIMIENTOS DE CADERA Y FEMUR EXCEPTO ARTICULACIÓN MAYOR SIN CC / MCC (2001) [15] : 8 | |
---|---|
Descripción | Valor |
Duración media de la estancia | 3.8 [16] |
Gran tasa relacionada con la mano de obra urbana | $ 2.809,18 |
Grandes áreas urbanas no laborales | $ 1,141.85 |
Índice de salario | 1.4193 |
Tasa federal estándar: trabajo * índice salarial + tasa no laboral | $ 5.128,92 |
Factor de peso relativo (RW) de DRG | 1.8128 |
Pago ponderado: Tasa federal estándar * DRG RW | $ 9.297,71 |
Pago de acciones desproporcionado (DSH) | 0,1413 |
Educación médica indirecta (IME) | 0.0744 |
Reembolso del costo total de valores atípicos | $ 0 |
Pago operativo total: Pago ponderado * (1 + IME + DSH) | $ 11.303,23 |
Cambios de DRG
Nombre | Versión | Fecha de inicio | Notas |
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MS-DRG | 25 | 1 de octubre de 2007 | Los números de grupo se volvieron a secuenciar, de modo que, por ejemplo, "Ungroupable" ya no es 470, pero ahora es 999. [ cita requerida ] Para diferenciarlo, los DRG recién resecuenciados ahora se conocen como MS-DRG. [ cita requerida ] Antes de la introducción de la versión 25, muchas clasificaciones de GRD de CMS se "emparejaban" para reflejar la presencia de complicaciones o comorbilidades (CC). Un refinamiento significativo de la versión 25 fue reemplazar este emparejamiento, en muchos casos, con un diseño trifurcado que creó un sistema escalonado de ausencia de CC, presencia de CC y un mayor nivel de presencia de CC principales. Como resultado de este cambio, la lista histórica de diagnósticos que calificaron para la membresía en la lista CC se redefinió sustancialmente y se reemplazó con una nueva lista CC estándar y una nueva lista CC principal. [ cita requerida ] Otro refinamiento de la planificación fue no numerar los GRD en una secuencia numérica estricta en comparación con las versiones anteriores. En el pasado, las clasificaciones de GRD recién creadas se agregarían al final de la lista. En la versión 25, existen lagunas dentro del sistema de numeración que permitirán modificaciones a lo largo del tiempo y también permitirán que los nuevos MS-DRG en el mismo sistema de carrocería se ubiquen más cerca en la secuencia numérica. [ cita requerida ] |
MS-DRG | 26 | 1 de octubre de 2008 | Un cambio principal: implementación de Condiciones Adquiridas en Hospitales (HAC). Ciertas afecciones ya no se consideran complicaciones si no estaban presentes en el momento de la admisión (POA), lo que provocará un reembolso reducido de Medicare por afecciones aparentemente causadas por el hospital. [ cita requerida ] |
MS-DRG | 27 | 1 de octubre de 2009 | Los cambios involucrados están relacionados principalmente con el subtipo del virus de la influenza A H1N1 . [ cita requerida ] |
MS-DRG | 31 | 1 de octubre de 2013 | |
MS-DRG | 32 | 1 de octubre de 2014 | |
MS-DRG | 33 | 1 de octubre de 2015 | Convierta de ICD-9-CM a ICD-10-CM. [17] |
MS-DRG | 34 | 1 de octubre de 2016 | Abordar los problemas de replicación de la CIE-10 introducidos en Grouper 33. [18] A partir de marzo de 2017, NTIS.gov ya no incluye el software MS-DRG, y Grouper 34 ahora se puede descargar directamente desde CMS. [19] La versión 34 se revisó dos veces para abordar los problemas de replicación, por lo que la versión final para el año fiscal 2017 fue la versión 34 R3. |
MS-DRG | 35 | 1 de octubre de 2017 | Los MS-DRG 984 a 986 se eliminaron y reasignaron a 987 a 989. [20] Los códigos de diagnóstico relacionados con la ingestión de gotas para los ojos pasaron de los DRG 124-125 (Otros trastornos del ojo) a 917-918 (Envenenamiento y efectos tóxicos de las drogas). [21] Problema de Grouper 34 abordado en relación con el séptimo carácter de los códigos de diagnóstico de prótesis / implantes en la serie T85.8 que indica "encuentro inicial", "encuentro posterior" y "secuela". [22] Numerosos otros cambios ". [23] |
Internacional
Los GRD y sistemas similares se han expandido internacionalmente; por ejemplo, en Europa algunos países importaron el esquema de Estados Unidos o Australia, y en otros casos se desarrollaron de forma independiente. [24] En Inglaterra, existe un conjunto similar de códigos llamados Grupos de recursos de salud. [25] : 199 A partir de 2018, países asiáticos como Corea del Sur, Japón y Tailandia tienen una adopción limitada de los GRD. [26]
Ver también
- Índice de mezcla de casos
- Código de diagnóstico
- Clasificación médica
- Grupo de pacientes ambulatorios , similar al DRG pero para atención ambulatoria
- Riesgo de mortalidad (ROM)
- Gravedad de la enfermedad (SOI)
- Pago por rendimiento
Referencias
- ^ Mistichelli, Judith Diagnosis Related Groups (DRG) y el sistema de pago prospectivo: pronóstico de las implicaciones sociales
- ^ a b Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD (1980) Definición de combinación de casos por grupos relacionados con el diagnóstico. Atención médica 18 (2): 1–53
- ^ Fetter RB, Freeman JL (1986) Grupos relacionados con el diagnóstico: gestión de la línea de productos dentro de los hospitales. Academy of Management Review 11 (1): 41–54
- ^ Baker JJ (2002) Sistema de pago de Medicare para pacientes hospitalizados: grupos relacionados con el diagnóstico. Journal of Health Care Finance 28 (3): 1–13
- ^ "Manuales de definiciones" . support.3mhis.com .
- ^ a b c d e f Kimberly, John; Pouvourville, Gerard de; d'Aunno, Thomas; D'Aunno, Thomas A. (18 de diciembre de 2008). "Orígenes de los GRD en Estados Unidos: una historia técnica, política y cultural" . La globalización de la innovación gerencial en el cuidado de la salud . Prensa de la Universidad de Cambridge. ISBN 9780521885003.
- ^ "Diagnósticos y procedimientos más frecuentes de GRD, por estado de seguro" . Agencia de Investigación y Políticas de Atención de la Salud . Consultado el 22 de abril de 2006 .
- ^ Ajuste geográfico en el pago de Medicare: Fase I: Mejora de la precisión, segunda edición . Comité de Factores de Ajuste Geográfico en Medicare. Prensa de Academias Nacionales (EE. UU.). 2011-06-01.CS1 maint: otros ( enlace )
- ^ Bielby, Judy A. (marzo de 2010). "Evolución de los GRD" . Diario de Ahima . La Asociación Estadounidense de Gestión de la Información de Salud . Consultado el 30 de agosto de 2016 .
- ^ a b c d Hsiao, William C .; Sapolsky, Harvey M .; Dunn, Daniel L .; Weiner, Sanford L. (1 de enero de 1986). "Lecciones del sistema de pago DRG de Nueva Jersey" . Asuntos de salud . 5 (2): 32–43. doi : 10.1377 / hlthaff.5.2.32 . ISSN 0278-2715 . PMID 3091466 .
- ^ Eastaugh, SR (1999). "Gestionar el riesgo en un mundo de riesgo". Journal of Health Care Finance . 25 (3): 10–16. ISSN 1078-6767 . PMID 10094052 .
- ^ Kuntz L, Scholtes S, Vera A (2008) Volatilidad de peso de costo de DRG y rendimiento hospitalario. O Espectro 30 (2): 331-354
- ^ Nancy Bateman (2012). El negocio de la gestión de enfermeras: un conjunto de herramientas para el éxito . ISBN 9780826155733.
- ^ Mayes, Rick (enero de 2007). "Los orígenes, desarrollo y aprobación del revolucionario sistema de pago prospectivo de Medicare" (resumen) . Revista de Historia de la Medicina y Ciencias Afines . Prensa de la Universidad de Oxford. 62 (1): 21–55. doi : 10.1093 / jhmas / jrj038 . ISSN 1468-4373 . PMID 16467485 . S2CID 11465036 . Consultado el 6 de abril de 2009 .
- ^ "Sistema de pago prospectivo de hospitales de Medicare: cómo se calculan y actualizan las tasas de DRG" (PDF) . Oficina del Inspector General: Oficina de Evaluación e Inspecciones. Archivado (PDF) desde el original el 4 de abril de 2019.
- ^ De Detalles para el título: Regla final del año fiscal 2018, Aviso de corrección y Tablas de avisos Tabla 5.
- ^ Centros de servicios de Medicare y Medicaid (18 de agosto de 2015). "Proyecto de conversión ICD-10 MS-DRG" .
- ^ Centros de servicios de Medicare y Medicaid. "Federal Register Vol. 81, No. 162 Lunes, 22 de agosto de 2016" (PDF) .
- ^ "Reunión del Comité de Coordinación y Mantenimiento del CMS ICD-10 del 7 de marzo de 2017" (PDF) .
- ^ Centros de servicios de Medicare y Medicaid. "Federal Register Vol. 82, No. 155 Lunes, 14 de agosto de 2017" (PDF) .
- ^ Centros de servicios de Medicare y Medicaid. "Federal Register Vol. 82, No. 155 Lunes, 14 de agosto de 2017" (PDF) .
- ^ Centros de servicios de Medicare y Medicaid. "Federal Register Vol. 82, No. 155 Lunes, 14 de agosto de 2017" (PDF) .
- ^ Centros de servicios de Medicare y Medicaid. "Federal Register Vol. 82, No. 155 Lunes, 14 de agosto de 2017" (PDF) .
- ^ Quentin, Wilm; Tan, Siok Swan; Calle, Andrew; Serdén, Lisbeth; O'Reilly, Jacqueline; O Zeynep; Mateus, Céu; Kobel, Conrad; Häkkinen, Unto (7 de junio de 2013). "Grupos relacionados con el diagnóstico en Europa: ¿avanzando hacia la transparencia, la eficiencia y la calidad en los hospitales?" . BMJ . 346 : f3197. doi : 10.1136 / bmj.f3197 . ISSN 1756-1833 . PMID 23747967 . S2CID 78293 .
- ^ "Grupos relacionados con el diagnóstico en Europa (2011)" . www.euro.who.int . 2017-03-18 . Consultado el 14 de junio de 2019 .
- ^ Annear, Peter Leslie; Kwon, Soonman; Lorenzoni, Luca; Duckett, Stephen; Huntington, Dale; Langenbrunner, John C .; Murakami, Yuki; Shon, Changwoo; Xu, Ke (1 de julio de 2018). "Caminos hacia los sistemas de pago hospitalarios basados en DRG en Japón, Corea y Tailandia". Health Policy (Amsterdam, Países Bajos) . 122 (7): 707–713. doi : 10.1016 / j.healthpol.2018.04.013 . ISSN 1872-6054 . PMID 29754969 .
enlaces externos
- Sitio web oficial de CMS
- Sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados agudos de CMS
- Códigos DRG para el año fiscal 2005, también denominados versión 23
- Códigos DRG para el año fiscal 2010, también denominados versión 27
- Software MS-DRG Grouper versión 35 (FY2018), PC y Mainframe, compatible con las versiones 16-35
- Proyecto de costo y utilización de la atención médica (el motor de búsqueda se puede utilizar para encontrar el Manual de definiciones)
- Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ) .
- Definición de DRG .
- Diagnósticos y procedimientos más frecuentes para los GRD .
- Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y el programa Medicare : implicaciones para la tecnología médica (formato PDF). Un documento de 1983 encontrado en la sección "CyberCemetery: OTA Legacy" del departamento de Documentos del Gobierno de Bibliotecas de la Universidad del Norte de Texas.
- Mayes, Rick, "Los orígenes, el desarrollo y la aprobación del revolucionario sistema de pago prospectivo de Medicare" Revista de Historia de la Medicina y Ciencias Afines Volumen 62, Número 1, enero de 2007, págs. 21–55