Derivación cerebral
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Derivación cerebral
Diagrama que muestra una derivación cerebral CRUK 052.svg
Un diagrama de una derivación cerebral típica
MallaD002557

Las derivaciones cerebrales se usan comúnmente para tratar la hidrocefalia , la inflamación del cerebro debido a la acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) . Si no se controla, el líquido cefalorraquídeo puede acumularse y provocar un aumento de la presión intracraneal (PIC) que puede provocar hematoma intracraneal , edema cerebral , tejido cerebral aplastado o hernia . [1] La derivación cerebral se puede utilizar para aliviar o prevenir estos problemas en pacientes que sufren de hidrocefalia u otras enfermedades relacionadas.

Las derivaciones pueden presentarse en una variedad de formas, pero la mayoría consisten en una carcasa de válvula conectada a un catéter, cuyo extremo generalmente se coloca en la cavidad peritoneal . Las principales diferencias entre las derivaciones suelen estar en los materiales utilizados para construirlas, los tipos de válvulas (si las hay) utilizadas y si la válvula es programable o no. [2]

Descripción

Tipos de válvulas

Derivación ventriculoperitoneal que va desde un ventrículo cerebral hasta la cavidad abdominal. Tomografía computarizada de la cabeza, 2016
Tipo de válvulaDescripción
DeltaDiseñado para evitar el drenaje excesivo. Permanece cerrado hasta que ICP alcanza un nivel predeterminado. Hojas del ventrículo con derivación más grandes que los ventrículos sin derivación . [3] [4]
Cilíndrico de media presiónPuede provocar un drenaje desigual de los ventrículos. [3]
Nulsen y SpitzContiene dos unidades de válvulas de bola conectadas con un resorte. No tiene un ajuste de presión ajustable. Primera válvula fabricada en serie utilizada para tratar la hidrocefalia en 1956. [5]
Spitz-HolterUtiliza ranuras en silicona para evitar fallas mecánicas. [6] [7]
Anti-sifónEvita el drenaje excesivo evitando el efecto sifón . El dispositivo se cierra cuando la presión dentro de la válvula se vuelve negativa con respecto a la presión ambiental. Evita el drenaje excesivo que puede ocurrir cuando un paciente se sienta, se pone de pie o cambia rápidamente de postura. [8]
SigmaLa válvula Sigma opera con un mecanismo de control de flujo a diferencia del sistema de control de presión de otras válvulas. El dispositivo puede regular los cambios en el flujo de LCR sin ser programado o cambiado quirúrgicamente. La primera iteración se introdujo en 1987. La válvula funcionaba en tres etapas para evitar el drenaje excesivo y insuficiente. [9]

Ubicación de la derivación

Radiografía de una derivación ventriculoperitoneal

La ubicación de la derivación la determina el neurocirujano según el tipo y la ubicación del bloqueo que causa la hidrocefalia. Todos los ventrículos cerebrales son candidatos para la derivación. El catéter se coloca con mayor frecuencia en el abdomen, pero otras ubicaciones incluyen el corazón y los pulmones. [10] Las derivaciones a menudo pueden recibir el nombre de la ruta utilizada por el neurocirujano. El extremo distal del catéter se puede ubicar en casi cualquier tejido con suficientes células epiteliales para absorber el LCR entrante. A continuación, se muestran algunos planes de enrutamiento comunes para derivaciones cerebrales.

Enrutamiento de derivación

RutaUbicación del drenaje de fluidos
Derivación ventrículo-peritoneal (derivación VP)Cavidad peritoneal
Derivación ventrículo-auricular (derivación VA)Aurícula derecha del corazón
Derivación ventrículo-pleural (derivación VPL)Cavidad pleural
Derivación ventrículo-cisternal (derivación VC)Cisterna magna
Derivación ventrículo-subgaleal (derivación SG)Espacio subgaleal
Derivación lumbar-peritoneal (derivación LP)Cavidad peritoneal

Una derivación subgaleal suele ser una medida temporal que se utiliza en bebés que son demasiado pequeños o prematuros para tolerar otros tipos de derivaciones. El cirujano forma un bolsillo debajo de la aponeurosis epicraneal (el espacio subgaleal) y permite que el LCR drene de los ventrículos, creando una hinchazón llena de líquido en el cuero cabelludo del bebé. Estas derivaciones normalmente se convierten en VP u otros tipos de derivación una vez que el bebé es lo suficientemente grande. [11]

Indicaciones

A continuación se muestra una breve lista de complicaciones conocidas que pueden llevar a que la hidrocefalia requiera derivación.

DiagnósticosDescripciónIncidencia
Hidrocefalia congénitaUna amplia gama de anomalías genéticas que pueden provocar hidrocefalia al nacer.0,04-0,08% [12]
TumorVarios tumores diferentes pueden provocar un bloqueo del LCR si se encuentran en determinadas áreas. Algunas de estas áreas incluyen los ventrículos lateral o tercero, la fosa posterior y los tumores intraespinales. Los tumores pueden ser malignos o benignos. [13]Desconocido
Hidrocefalia poshemorrágicaEl sangrado hacia los ventrículos del cerebro, especialmente en la infancia, puede provocar un bloqueo del drenaje de LCR y causar hidrocefalia.
Espina bífidaEspecíficamente, el mielomeningocele de espina bífida puede causar el desarrollo de hidrocefalia porque el cerebelo bloqueará el flujo de LCR en el desarrollo de la malformación de Chiari II..125% [14]
Estenosis acueductal congénitaUn trastorno genético que puede provocar deformaciones del sistema nervioso. El defecto se asocia comúnmente con retraso mental, pulgares abducidos y paraplejía espástica. [12]0,003% [12]
CraneosinostosisLa craneosinostosis ocurre cuando las suturas del cráneo se cierran demasiado pronto. El resultado de la fusión de múltiples suturas antes de que el cerebro deje de crecer es un aumento de la PIC que conduce a la hidrocefalia. [15]0,05% [16]
Hidrocefalia posmeningíticaLa inflamación y las cicatrices causadas por la meningitis pueden inhibir la absorción de LCR.
Síndrome de Dandy-WalkerLos pacientes suelen presentar una deformidad quística del cuarto ventrículo, hipoplasia del vermis cerebeloso y agrandamiento de la fosa posterior. La afección es una enfermedad genéticamente hereditaria. [17]0,003% [18]
Quiste aracnoideoDefecto causado cuando el LCR forma una colección que queda atrapada en las membranas aracnoideas. El quiste resultante puede bloquear el flujo normal de líquido cefalorraquídeo del cerebro y provocar hidrocefalia y otros defectos. Las ubicaciones más comunes de un quiste aracnoideo son la fosa media y la fosa posterior. Los síntomas más comunes son náuseas y vértigo. [19]0,05% [20]
Hipertensión intracraneal idiopáticaTrastorno neurológico poco común que afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas, la mayoría de las cuales son mujeres en edad fértil. La IIH produce un aumento de la presión intracraneal y puede provocar una pérdida permanente de la visión.
Hidrocefalia de presión normal , también conocida como síndrome de Hakim-AdamsEl exceso de líquido cefalorraquídeo (LCR) se produce en los ventrículos y con una presión de líquido cefalorraquídeo normal o ligeramente elevada

Complicaciones

Hay una serie de complicaciones asociadas con la colocación de una derivación. Muchas de estas complicaciones ocurren durante la infancia y cesan una vez que el paciente alcanza la edad adulta. Muchas de las complicaciones observadas en los pacientes requieren una revisión inmediata de la derivación (el reemplazo o la reprogramación de la derivación ya existente). Los síntomas comunes a menudo se parecen a la nueva aparición de hidrocefalia, como dolores de cabeza, náuseas, vómitos, visión doble y alteración de la conciencia. Esto puede resultar en daño a la memoria a corto plazo de un individuo. [10] Además, en la población pediátrica, se ha estimado que la tasa de falla de la derivación 2 años después de la implantación es tan alta como 50%. [21]

Infección

La infección es una complicación común que normalmente afecta a los pacientes pediátricos porque aún no han desarrollado inmunidad a varias enfermedades diferentes. Normalmente, la incidencia de infección disminuye a medida que el paciente envejece y el cuerpo gana inmunidad a varios agentes infecciosos. [10] La infección de la derivación es un problema común y puede ocurrir hasta en 27% de los pacientes con una derivación. La infección puede provocar defectos cognitivos a largo plazo, problemas neurológicos y, en algunos casos, la muerte. Los agentes microbianos comunes para la infección de la derivación incluyen Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus y Candida albicans. Otros factores que conducen a la infección de la derivación incluyen la inserción de la derivación a una edad temprana (<6 meses) y el tipo de hidrocefalia que se está tratando. No existe una fuerte correlación entre la infección y el tipo de derivación. [22] Los síntomas de una infección de la derivación son muy similares a los que se observan en la hidrocefalia, pero también pueden incluir fiebre y recuentos elevados de glóbulos blancos. [23]

Tratamiento de las infecciones de la derivación

El tratamiento de una infección de la derivación de LCR generalmente incluye la extracción de la derivación y la colocación de un reservorio ventricular temporal hasta que se resuelva la infección. [24] [25] Hay cuatro métodos principales para tratar las infecciones de la derivación ventriculoperitoneal (VP): (1) antibióticos; (2) eliminación de la derivación infectada con reemplazo inmediato; (3) externalización de la derivación con eventual reemplazo; (4) extracción de la derivación infectada con colocación de drenaje ventricular externo (EVD) y eventual reinserción de la derivación. El último método es el mejor con una tasa de éxito superior al 95%. [26]

Tratamiento médico de la infección de la derivación

El tratamiento empírico inicial para la infección de la derivación del LCR debe incluir una cobertura amplia que incluya bacilos aerobios gramnegativos, incluidas pseudomonas y microorganismos grampositivos, como Staph aureus y estafilococos coagulasa negativos, como una combinación de ceftazidima y vancomicina. Algunos médicos agregan aminoglucósidos parenterales o intratecales para proporcionar una mejor cobertura de pseudomonas, aunque la eficacia de esto no está clara en este momento. El meropenem y el aztreonam son opciones adicionales que son eficaces contra las infecciones bacterianas gramnegativas. [27]

Tratamiento quirúrgico de la infección de la derivación

Para evaluar el beneficio de la extirpación quirúrgica de la derivación o la externalización seguida de la extirpación, Wong et al. compararon dos grupos: uno con tratamiento médico solo y otro con tratamiento médico y quirúrgico simultáneamente. Se estudiaron 28 pacientes con infección tras la implantación de una derivación ventriculoperitoneal durante un período de 8 años en su centro neuroquirúrgico. 17 de estos pacientes fueron tratados con extracción de derivación o externalización seguida de extracción además de antibióticos por vía intravenosa, mientras que los otros 11 fueron tratados con antibióticos por vía intravenosa solamente. El grupo que recibió tanto la extirpación quirúrgica de la derivación como los antibióticos mostró una menor mortalidad: 19% frente al 42% (p = 0,231). A pesar de que estos resultados no son estadísticamente significativos, Wong et al. sugieren el manejo de las infecciones de la derivación VP mediante tratamiento médico y quirúrgico. [28]

Un análisis de 17 estudios publicados durante los últimos 30 años sobre niños con infecciones de la derivación del LCR reveló que el tratamiento con la extracción de la derivación y con antibióticos trató con éxito el 88% de las 244 infecciones, mientras que la terapia con antibióticos por sí sola trató con éxito la infección de la derivación del LCR en solo el 33% de 230 infecciones. [25] [29]

Si bien los métodos quirúrgicos típicos para tratar las infecciones de la derivación VP implican la extracción y reimplantación de la derivación, se han utilizado con éxito diferentes tipos de operaciones en pacientes seleccionados. Steinbok y col. trató un caso de infecciones recurrentes de la derivación VP en un paciente eccematoso con una derivación ventriculo-subgaleal durante dos meses hasta que el eccema cicatrizó por completo. Este tipo de derivación les permitió evitar la zona de piel enferma que actuaba como fuente de infección. [26] Jones y col. han tratado a 4 pacientes con hidrocefalia no comunicante que sufrieron infecciones de la derivación VP con extracción de la derivación y tercera ventriculostomía. Estos pacientes se curaron de la infección y no requirieron reinserción de la derivación, lo que demuestra la efectividad de este procedimiento en este tipo de pacientes. [30]

Obstrucción

Otra causa principal de falla de la derivación es el bloqueo de la derivación en el extremo proximal o distal. En el extremo proximal, la válvula de derivación puede bloquearse debido a la acumulación de exceso de proteína en el LCR. La proteína adicional se acumulará en el punto de drenaje y obstruirá lentamente la válvula. La derivación también puede bloquearse en el extremo distal si la derivación se extrae de la cavidad abdominal (en el caso de las derivaciones VP) o por una acumulación de proteínas similar. Otras causas de bloqueo son el drenaje excesivo y el síndrome del ventrículo hendido. [10]

Sobre drenaje

El drenaje excesivo se produce cuando una derivación no se ha diseñado adecuadamente para un paciente en particular. El sobredrenaje puede dar lugar a diversas complicaciones, algunas de las cuales se destacan a continuación.

Por lo general, puede ocurrir uno de dos tipos de drenaje excesivo. Primero, cuando el LCR se drena demasiado rápido, puede ocurrir una condición conocida como acumulación de líquido extraaxial. En esta condición, el cerebro colapsa sobre sí mismo, lo que resulta en la acumulación de LCR o sangre alrededor del cerebro. Esto puede causar daño cerebral severo al comprimir el cerebro. Además, puede desarrollarse un hematoma subdural . La acumulación de líquido extraaxial se puede tratar de tres formas diferentes según la gravedad de la afección. Por lo general, la derivación se reemplazará o reprogramará para liberar menos LCR y se drenará el líquido recolectado alrededor del cerebro. La segunda condición conocida como síndrome del ventrículo de hendidura ocurre cuando el LCR se sobredrena lentamente, durante varios años. A continuación, se muestra más información sobre el síndrome del ventrículo con hendidura. [10] [31]

Malformación de Chiari I

Estudios recientes han demostrado que el drenaje excesivo de LCR debido a la derivación puede conducir a una malformación de Chiari I adquirida . [32] Anteriormente se pensaba que la malformación de Chiari I era el resultado de un defecto congénito, pero nuevos estudios han demostrado que el drenaje excesivo de las derivaciones cistoperitoneales utilizadas para tratar los quistes aracnoideos puede conducir al desarrollo de hacinamiento de la fosa posterior y hernia amigdalina , esta última. de la cual es la definición clásica de Malformación de Chiari I. Los síntomas comunes incluyen dolores de cabeza importantes, pérdida de audición, fatiga, debilidad muscular y pérdida de la función del cerebelo. [33]

Síndrome del ventrículo hendido

El síndrome del ventrículo de hendidura es un trastorno poco común asociado con pacientes con derivación, pero da lugar a un gran número de revisiones de la derivación. La afección generalmente ocurre varios años después de la implantación de la derivación. Los síntomas más comunes son similares al mal funcionamiento normal de la derivación, pero existen varias diferencias clave. En primer lugar, los síntomas suelen ser cíclicos y aparecerán y luego desaparecerán varias veces a lo largo de la vida. En segundo lugar, los síntomas pueden aliviarse acostándose boca abajo. En el caso de un mal funcionamiento de la derivación, ni el tiempo ni la posición postural afectarán los síntomas. [34]

A menudo, se cree que la afección ocurre durante un período en el que el sobredrenaje y el crecimiento del cerebro ocurren simultáneamente. En este caso, el cerebro llena el espacio intraventricular, dejando colapsados ​​los ventrículos. Además, la distensibilidad del cerebro disminuirá, lo que evita que los ventrículos se agranden, lo que reduce la posibilidad de curar el síndrome. Los ventrículos colapsados ​​también pueden bloquear la válvula de derivación, provocando una obstrucción. Dado que los efectos del síndrome del ventrículo hendido son irreversibles, se necesita un cuidado constante para controlar la afección. [31] [32]

Hemorragia intraventricular

Una hemorragia intraventricular puede ocurrir en cualquier momento durante o después de la inserción o revisión de una derivación. También se han descrito hemorragias intraparenquimatosas de naturaleza multifocal en la población pediátrica después de una derivación ventriculoperitoneal. [35] La hemorragia puede causar un deterioro en la función de la derivación que puede conducir a graves deficiencias neurológicas. [32] Los estudios han demostrado que la hemorragia intraventricular puede ocurrir en casi el 31% de las revisiones de la derivación. [36]

Resultados y pronóstico

  • Cicatrización de heridas quirúrgicas para una derivación ventrículo-peritoneal (derivación VP)

  • Herida en la cabeza al día 6

  • Herida abdominal al día 12

  • Herida en la cabeza el día 15, puntos retirados

  • Herida en el vientre al día 15, sin suturas

Eliminación de derivaciones

Aunque ha habido muchos casos de pacientes que han alcanzado la "independencia de la derivación", no existe un acuerdo común en el que los médicos puedan estar de acuerdo en que un paciente pueda sobrevivir sin una derivación. Otro problema con la extracción de la derivación es que es muy difícil discernir cuándo un paciente puede ser independiente de la derivación sin condiciones muy específicas. La extirpación general de la derivación es un procedimiento poco común pero no desconocido. [37]

Ver también

  • Drenaje ventricular externo

Referencias

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