La hernia cerebral es un efecto secundario potencialmente mortal de una presión muy alta dentro del cráneo que ocurre cuando una parte del cerebro se comprime a través de estructuras dentro del cráneo . El cerebro puede desplazarse a través de estructuras como la hoz del cerebro , la tienda del cerebelo e incluso a través del foramen magnum (el orificio en la base del cráneo a través del cual la médula espinal se conecta con el cerebro). La hernia puede ser causada por una serie de factores que causan un efecto de masa y aumentan la presión intracraneal (PIC): estos incluyen lesión cerebral traumática , hemorragia intracraneal otumor cerebral . [1]
Hernia cerebral | |
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Resonancia magnética que muestra una lesión debido a una hernia cerebral. | |
Especialidad | Neurología , neurocirugía |
La hernia también puede ocurrir en ausencia de PIC alta cuando ocurren lesiones masivas , como hematomas , en los bordes de los compartimentos cerebrales. En tales casos, la presión local aumenta en el lugar donde se produce la hernia, pero esta presión no se transmite al resto del cerebro y, por lo tanto, no se registra como un aumento de la PIC. [2]
Debido a que la hernia ejerce una presión extrema sobre partes del cerebro y, por lo tanto, corta el suministro de sangre a varias partes del cerebro, a menudo es fatal. Por lo tanto, se toman medidas extremas en entornos hospitalarios para prevenir la afección reduciendo la presión intracraneal o descomprimiendo (drenando) un hematoma que ejerce presión local sobre una parte del cerebro.
Signos y síntomas
La hernia cerebral se presenta con frecuencia con una postura anormal , [2] una posición característica de las extremidades indicativa de daño cerebral severo. Estos pacientes tienen un nivel de conciencia reducido , con puntuaciones de coma de Glasgow de tres a cinco. [2] Una o ambas pupilas pueden estar dilatadas y no contraerse en respuesta a la luz. [2] El vómito también puede ocurrir debido a la compresión del centro del vómito en el bulbo raquídeo . No son infrecuentes los dolores de cabeza intensos y las convulsiones como resultado del aumento de la presión intracraneal. Los síntomas cardiovasculares y pulmonares también pueden estar presentes a medida que el cerebro pierde función, pero también pueden estar asociados con hemorragias . Pueden incluir: hipertensión , depresión respiratoria , arritmia y en casos severos paro cardíaco . [3]
Causas
Las causas de la hernia cerebral incluyen: [4]
Diagnóstico
Clasificación
El tentorio es una extensión de la duramadre que separa el cerebelo del cerebro . Hay dos clases principales de hernias: supratentoriales e infratentoriales. Supratentorial se refiere a la hernia de estructuras que normalmente se encuentran por encima de la muesca tentorial , e infratentorial se refiere a estructuras que normalmente se encuentran debajo de ella. [6]
- Hernia supratentorial
- Uncal (transtentorial)
- Central
- Cingulate (subfalcino / transfalcino)
- Transcalvarial
- Tectal (posterior)
- Hernia infratentorial
- Hacia arriba (cerebeloso hacia arriba o transtentorial hacia arriba )
- Amigdalar (cerebeloso descendente)
Hernia uncal
En la hernia uncal, un subtipo común de hernia transtentorial, la parte más interna del lóbulo temporal , el uncus , se puede apretar tanto que se mueve hacia el tentorio y ejerce presión sobre el tronco del encéfalo , sobre todo el mesencéfalo. [7] El tentorio es una estructura dentro del cráneo formada por la duramadre de las meninges. El tejido se puede extraer de la corteza cerebral en un proceso llamado decorticación . [8]
El uncus puede apretar el nervio motor ocular común (también conocido como CN III), lo que puede afectar la entrada parasimpática del ojo en el lado del nervio afectado, lo que hace que la pupila del ojo afectado se dilate y no se contraiga en respuesta a la luz como debería. . La dilatación pupilar a menudo precede a los efectos motores somáticos de la compresión del III par craneal denominada parálisis del nervio motor ocular común o parálisis del tercer par. Esta parálisis se presenta como una desviación del ojo hacia una posición "hacia abajo y hacia afuera" debido a la pérdida de inervación de todos los músculos de la motilidad ocular, excepto el recto lateral (inervado por el nervio abducens (también conocido como CN VI) y el oblicuo superior (inervado por el nervio troclear). también conocido como CN IV). Los síntomas ocurren en este orden porque las fibras parasimpáticas rodean las fibras motoras del CN III y, por lo tanto, se comprimen primero. [ cita requerida ]
La compresión de la arteria cerebral posterior ipsolateral dará lugar a isquemia de la corteza visual primaria ipsolateral y déficit del campo visual contralateral en ambos ojos ( hemianopsia homónima contralateral ).
Otro hallazgo importante es un signo de localización falso , la denominada muesca de Kernohan , que resulta de la compresión del pilar cerebral contralateral [9] que contiene fibras del tracto corticoespinal descendente y algunas corticobulbares . Esto conduce a hemiparesia ipsolateral en referencia a la hernia y hemiparesia contralateral en referencia al pilar cerebral.
Con el aumento de la presión y la progresión de la hernia, habrá distorsión del tronco encefálico que conducirá a hemorragias de Duret (desgarro de pequeños vasos en el parénquima ) en las zonas mediana y paramediana del mesencéfalo y la protuberancia . La rotura de estos vasos provoca hemorragias lineales o en forma de llama. La alteración del tronco encefálico puede provocar una postura descorticada , depresión del centro respiratorio y la muerte. Otras posibilidades que resultan de la distorsión del tronco encefálico incluyen letargo , frecuencia cardíaca lenta y dilatación de la pupila . [8]
La hernia uncal puede avanzar a una hernia central. [6] El síndrome del uncus deslizante representa una hernia uncal sin alteración del nivel de conciencia y otras secuelas mencionadas anteriormente.
Hernia central
En la hernia central , el diencéfalo y partes de los lóbulos temporales de ambos hemisferios cerebrales se aprietan a través de una muesca en la tienda del cerebelo . [7] [10] La hernia transtentorial puede ocurrir cuando el cerebro se mueve hacia arriba o hacia abajo a través del tentorio, lo que se denomina hernia transtentorial ascendente y descendente, respectivamente; sin embargo, la hernia descendente es mucho más común. [1] La hernia hacia abajo puede estirar las ramas de la arteria basilar (arterias pontinas), provocando que se desgarren y sangren, lo que se conoce como hemorragia de Duret . El resultado suele ser fatal. [10] Otros síntomas de este tipo de hernia incluyen pupilas pequeñas y fijas con [11] parálisis del movimiento ocular hacia arriba que da la apariencia característica de "ojos al atardecer". También se encuentra en estos pacientes, a menudo como una complicación terminal, el desarrollo de diabetes insípida debido a la compresión del tallo hipofisario. Radiográficamente, la hernia descendente se caracteriza por la obliteración de la cisterna supraselar de la hernia del lóbulo temporal al hiato tentorial con compresión asociada en los pedúnculos cerebrales. La hernia hacia arriba, por otro lado, puede caracterizarse radiográficamente por la obliteración de la cisterna cuadrigémina. Se sabe que el síndrome de hipotensión intracraneal imita una hernia transtentorial descendente.
Hernia cingulada
En la hernia cingulada o subfalcina , el tipo más común, la parte más interna del lóbulo frontal se raspa debajo de parte de la hoz del cerebro , la duramadre en la parte superior de la cabeza entre los dos hemisferios del cerebro . [7] [12] La hernia cingulada puede ser causada cuando un hemisferio se hincha y empuja la circunvolución cingulada por la hoz del cerebro. [6] Esto no ejerce tanta presión sobre el tronco encefálico como los otros tipos de hernia, pero puede interferir con los vasos sanguíneos en los lóbulos frontales que están cerca del sitio de la lesión (arteria cerebral anterior), o puede progresar a hernia central. [7] La interferencia con el suministro de sangre puede causar aumentos peligrosos en la PIC que pueden conducir a formas más peligrosas de hernia. [13] Los síntomas de la hernia cingulada no están bien definidos. [13] Por lo general, además de la hernia uncal, la hernia cingulada puede presentarse con una postura anormal y coma . [6] Con frecuencia se cree que la hernia cingulada es un precursor de otros tipos de hernia. [13]
Hernia transcalvarial
En la hernia transcalvarial , el cerebro se aprieta a través de una fractura o un sitio quirúrgico en el cráneo. [6] También llamada "hernia externa", este tipo de hernia puede ocurrir durante la craniectomía , una cirugía en la que se extrae un colgajo del cráneo, la región del cerebro que sobresale evita que la parte del cráneo sea reemplazada durante la operación. [1]
Hernia ascendente
El aumento de la presión en la fosa posterior puede hacer que el cerebelo se mueva hacia arriba a través de la abertura tentorial hacia arriba , o una hernia cerebelosa . [7] El mesencéfalo se empuja hacia arriba a través de la muesca tentorial. Esto también se conoce como hernia transtentorial ascendente, ya que ocurre a través de la tienda del cerebelo.
Hernia amigdalar
En la hernia amigdalina , también llamada hernia cerebelosa descendente , [6] hernia transforaminal, o "coning", las amígdalas cerebelosas se mueven hacia abajo a través del foramen magnum, posiblemente causando compresión de la parte inferior del tronco del encéfalo y la médula espinal cervical superior al pasar por el foramen magnum. [7] El aumento de la presión sobre el tronco encefálico puede provocar una disfunción de los centros del cerebro responsables de controlar la función respiratoria y cardíaca. Los signos más comunes son dolor de cabeza intratable, inclinación de la cabeza y rigidez del cuello debido a la impactación amigdalar. El nivel de conciencia puede disminuir y también dar lugar a una parálisis flácida. La inestabilidad de la presión arterial también es evidente en estos pacientes. [11]
La hernia amigdalina del cerebelo también se conoce como malformación de Chiari (CM), o anteriormente malformación de Arnold-Chiari (MCA). Hay cuatro tipos de malformación de Chiari y representan procesos de enfermedad muy diferentes con diferentes síntomas y pronóstico. Estas afecciones se pueden encontrar en pacientes asintomáticos como un hallazgo incidental o pueden ser tan graves que pongan en peligro la vida. Esta afección ahora está siendo diagnosticada con mayor frecuencia por radiólogos, ya que más pacientes se someten a resonancias magnéticas de la cabeza, especialmente una resonancia magnética en posición vertical, que es más del doble de sensible para detectar esta afección. [14] La ectopia de amígdalas cerebelosas (CTE) es un término utilizado por los radiólogos para describir las amígdalas del cerebelo que son "bajas" pero que no cumplen con los criterios radiográficos para su definición como una malformación de Chiari. La definición radiográfica aceptada actualmente para una malformación de Chiari es que las amígdalas cerebelosas se encuentran al menos 5 mm por debajo del nivel del foramen magnum. Algunos médicos han informado que algunos pacientes parecen experimentar síntomas consistentes con una malformación de Chiari sin evidencia radiográfica de hernia amigdalina. A veces, estos pacientes se describen con un 'Chiari [tipo] 0'.
Hay muchas causas sospechosas de hernia amigdalina que incluyen: fosa posterior disminuida o malformada (la parte inferior trasera del cráneo) que no proporciona suficiente espacio para el cerebelo; hidrocefalia o volumen anormal de LCR que empuja las amígdalas hacia afuera; o tensión dural tirando del cerebro caudalmente. Se pueden asociar trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers Danlos .
Para una evaluación adicional de la hernia amigdalina, se utilizan estudios de flujo CINE. Este tipo de resonancia magnética examina el flujo de LCR en la articulación cráneo-cervical. Para las personas que experimentan síntomas pero sin evidencia clara de resonancia magnética, especialmente si los síntomas mejoran en posición supina y empeoran al estar de pie / erguidos, una resonancia magnética en posición vertical puede ser útil. [2]
Tratamiento
El tratamiento incluye la extirpación de la masa etiológica y la craniectomía descompresiva . La hernia cerebral puede causar una discapacidad grave o la muerte. De hecho, cuando la hernia es visible en una tomografía computarizada , el pronóstico de una recuperación significativa de la función neurológica es malo. [2] El paciente puede quedar paralizado del mismo lado que la lesión que causa la presión, o el daño a partes del cerebro causado por la hernia puede causar parálisis en el lado opuesto a la lesión. [10] El daño al mesencéfalo , que contiene la red de activación reticular que regula la conciencia , dará lugar a coma . [10] El daño a los centros cardiorrespiratorios del bulbo raquídeo provocará un paro respiratorio y (secundariamente) un paro cardíaco . [10] Se está investigando el uso de agentes neuroprotectores durante el período postraumático prolongado de hipersensibilidad cerebral asociada con el síndrome. [dieciséis]
Ver también
- Síndrome del segundo impacto
Referencias
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